Research Article Türk Aile Hek Derg 2008; 12(4): 198-202 doi:10.2399/tahd.08.198 www.turkailehekderg.org Aile hekimli i poliklini inde dispeptik hastalarda Helicobacter pylori s kl Prevalence of Helicobacter pylori among dyspeptic patients in family medicine outpatient clinic Ahmet Ferit Erdo an 1, nci Turan 1, Çi dem Gereklio lu 1, Kutlu Abac 1 Özet Summary Amaç: Aile hekimli i poliklini ine dispeptik yak nmalarla baflvuran eriflkinlerde C14 üre nefes testi ile Helicobacter pylori s kl n saptamak. Yöntem: 15 Mart 2007-15 Mart 2008 tarihleri aras nda Baflkent Üniversitesi Adana Hastanesi Aile Hekimli i Poliklini ine dispeptik yak nmalar ile ilk kez baflvuran, erken endoskopi endikasyonu olmayan, daha önce eradikasyon tedavisi almam fl, C14 üre nefes testi yap lan 252 hastan n dosyalar retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Helicobacter pylori enfeksiyonu s kl kad nlarda %62.7, erkeklerde %66.3 idi; enfeksiyon s kl ile cinsiyet aras nda anlaml bir iliflki yoktu (p=0.570). Enfeksiyon 30-39 yafl grubunda daha yayg nd. Yafl gruplar ile Helicobacter pylori s kl aras ndaki iliflki istatistiksel olarak anlaml yd (p=0.020). Sonuç: Dispeptik hastalarda altta yatan baz nedenler (peptik ülser v.b.) Helicobacter pylori enfeksiyonu ile iliflkilidir. Dispepsi tedavisinde Helicobacter pylori enfeksiyonu dikkate al nmal d r. C14 üre nefes testi aile hekimli inde güvenle kullan labilecek noninvaziv bir testtir. Anahtar sözcükler: Aile hekimli i, dispepsi, Helicobacter pylori, C14 üre nefes testi. Objective: To determine the prevalance of Helicobacter pylori using C14 urea breath test among adult patients who attended the family medicine outpatient clinic. Methods: The files of 252 patients who had urea C14 test among those attending the Baflkent University Adana Hospital Family Medicine outpatient clinic between March 2007 and March 2008 with dyspepsia for the first time and having no treatment and no indication for endoscopy, were reviewed retrospectively. Results: Helicobacter pylori prevalance was found %62.7 and %66.3 among female and male patients respectively. We did not find a correlation between Helicobacter pylori prevalance and sex (p=0.570). The infection was more prevalant between ages 30 and 39. There was a correlation between the prevalance of Helicobacter pylori and age groups (p=0.020). Conclusions: Some of the underlying causes of dyspepsia (peptic ulcus etc.) are related to Helicobacter pylori infection. Thus Helicobacter pylori infection must be taken into account when planning the medical therapy. C14 urea breath test is a noninvasive method which can be used safely in family medicine practice. Key words: Family medicine, dyspepsia, Helicobacter pylori, C14 urea breath test. Dispepsi önemli ölçüde sa l k hizmeti kullan m - na neden olan yayg n klinik bir sorundur. 1 Dispepsinin bat toplumlar nda y ll k prevalans %25 dir ve tüm birinci basamak muayenelerinin %2-5 ini oluflturur. 2 Latince de dys zor, zorluk, kötü, pepsis ise piflirmek, sindirmek anlam na gelir. Dispepsi hasta taraf ndan tan mlanmas da, hekim taraf ndan anlafl lmas da güç bir sorundur. 3 Dispepsinin belirtilerinin müphem olmas, bu belirtilerin ve tan ölçütlerinin gözden geçirilmesini zo- 198 1) Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman, Ankara 2008 Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
runlu k lm flt r. 1999 da Fonksiyonel Gastroduodenal Hastal klar Komitesinin Roma II ölçütlerine göre dispepsi; üst kar n bölgesindeki a r ya da rahats zl k hissidir. A r orta hattad r; sa ya da sol üst kar ndan kaynaklanan a r n n dispepsi ile iliflkili olmad düflünülür. 4 Dispepsilerin organik neden saptanamayan %50-60 fonksiyonel ya da non-ülser dispepsi olarak adland r l r. Peptik ülser (%15-25) ve gastroözefagial röflü (%5-15) gibi yap sal (organik) durumlar da s kl kla dispepsi ile iliflkilidir. Gastrik ve özefagial kanserler dispepsiye yol açan ciddi organik nedenlerdir ancak bunlar n oran %2 den azd r. Di er organik nedenler ise nadiren görülür. 5 Son 20 y lda sindirim hastal klar n nedenine yönelik bilgiler önemli derecede de iflmifltir. 6 1982 de Helicobacter pylori yi kültürde üreten Warren ve Marshall gastrit ve ülserle iliflkisini ortaya koydular; 7 izleyen epidemiyolojik araflt rmalar bu bakterinin mide kanseri ve MALT lenfoma ile iliflkisini de gösterdi. 6 Avrupa Helicobacter Pylori Çal flma Grubu (EHPSG) nun 2000 y l Maastrich II. Konsensus Raporu flu durumlarda eradikasyon tedavisini önerir: Duodenal ülser ve mide ülseri MALT lenfoma Atrofik gastrit Mide kanseri rezeksiyonu sonras Mide kanserli kiflilerin birinci derece yak nlar Hasta iste i 8 Dispeptik hastalar n en fazla 1/3 ünde peptik ülser vard r. Peptik ülser d fl dispepside H. pylori eradikasyonunun yarar ile ilgili kabul edilmifl bir görüfl yoktur. Bu durumda hastalar n 1/3 ünde verilen eradikasyon tedavisi rasyoneldir. 9 Dispepsi tedavisinde 5 de iflik strateji uygulan r; her birjinin avantaj ve dezavantajlar vard r. Bunlar; 1. Bafllang çta endoskopi yap l r. 2. Bafllang çta ampirik asit süpresyonu uygulan r. 3. H. pylori tan testi yap l r. H. pylori saptananlara eradikasyon uygulan r (test et tedavi et). 4. H. pylori tan testi yap lmaks z n, ampirik eradikasyon uygulan r. 5. H. pylori testi yap l r. H. pylori saptananlara endoskopi yap l r. 5 H. pylori enfeksiyonu tan s invaziv (endoskopi ve biyopsi) ya da noninvaziv tekniklerle (seroloji, üre nefes testi ya da d flk da H. pylori antijeninin saptanmas v. b.) konabilir. 10 Birinci basamak hekimlerinin de katk da bulunduklar 2005 Maastrich III. Konsensus Raporu üre nefes testinin tan da ve eradikasyonun etkinli ini de erlendirmede kullan labilece ini, pratik oldu unu, do rulu unun %95 in üzerinde oldu unu bildirmifltir. Rapor, üre testini H. pylori prevalans n n %20 yi aflt toplumlar için önermektedir. 11 Üre nefes testi H. pylori nin salg lad üreaz enziminin üreyi CO2 ve amonya a parçalamas na dayan r. Hasta radyoaktif C14 iflaretli üre kapsüllerini içer, midede kolonize olan H. pylori üreyi parçalar. Ortaya ç kan CO2 dolafl ma kar fl r ve solunan hava ile d flar at l r. Hastan n üfledi i kartufl analizörde incelenerek H. pylori araflt r - l r. 12 Testin maliyeti yaklafl k 55 dolard r. Çal flmam zda test et tedavi et ilkesi 5 ile de erlendirilen dispeptik hastalarda H. pylori s kl n C14 üre nefes testi ile saptad k. Gereç ve Yöntem 15 Mart 2007 15 Mart 2008 tarihleri aras nda Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Merkezi Aile Hekimli i Poliklini ine baflvuran dispeptik ve C14 üre nefes testi yap lm fl eriflkinlerin dosyalar retrospektif olarak incelendi. Üst kar ndan kaynakland düflünülen a r ve rahats zl k hissi dispepsi olarak kabul edildi. 4 Çal flmaya al nma ölçütleri; 1. Bir aydan uzun süren dispepsi, 2. Daha önce eradikasyon tedavisi almam fl olma, 3. Erken endoskopi endikasyonu olmamas, 4. Kad n hastalar n gebelik ya da süt verme döneminde olmamas idi. Erken endoskopi endikasyonlar flöyle s ralanabilir: 55 yafl ndan sonra ortaya ç kan dispepsi, Alarm göstergelerinin varl ; (kilo kayb, kusma, disfaji, anoreksi, anemi), Yüksek risk varl ; (ikiden fazla birinci derece akrabada mide kanseri. 13 Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say 4 2008 199
C14 üre nefes testi, nükleer t p bölümünde yap ld. Test, sadece son bir ayda herhangi bir antibiyotik ya da Tablo 1. Dispepside yafl ortalamas ve H. pylori s kl n n cinsiyet da l m bizmut, son 15 gündür de proton pompa inhibitörü, H2 reseptör antagonisti kullanmayanlara uyguland. Nefes testi, alt saatlik açl takiben 37 kbq (1μ Ci) C14 içeren üre (HeliCap TM) kapsülünü 50 ml su ile alan hasta 10 dakika sonra Heliprob a üfletilerek yap ld ve afla daki gibi de erlendirildi: Grade 0 (d< 25 cpm): enfeksiyon yok Grade 1 (d= 25-50 cpm): flüpheli Grade 2 (d>50 cpm): enfeksiyon var fiüpheli test sonuçlar çal flma d fl b rak ld. Sonuçlar SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 11.5 ile incelendi. Say sal de iflkenler t testi, kategorik de iflkenler Pearson ki-kare testi ile de erlendirildi. Anlaml l k düzeyi olarak p<0.05 kabul edildi. Kad n Erkek Toplam p (n=166) (n=86) (n=252) Yafl ortalamas ± sd* 37.0±13.1 37.5±11.4 37.2±12.5 0.753** H. pylori (+) %(n) 62.7 (104) 66.3 (57) 63.9 (161) 0.570*** *standart sapma, **t testi, ***Pearson ki-kare testi Tablo 2. Dispepside H. pylori s kl n n yafl gruplar na da l m Yafl grubu H. pylori (+) H. pylori (-) p % (n) % (n) <30 53.2 (41) 46.8 (36) 0.020 * 30-39 75.3 (58) 24.7 (19) 40-49 69.2 (36) 30.8 (16) 50 + 56.5 (26) 43.5 (20) Bulgular Belirtilen tarihler aras nda incelenen 252 hastan n yafl ortalamas 37.2±12.5 (17-80) y ld, %65.9 u (n=166) kad nd. Kad nlar n yafl ortalamas 37.0, erkeklerinki 37.5 y l idi (Tablo 1). ki cins aras ndaki yafl ortalamas fark istatistiksel olarak anlaml de ildi (p=0.753). H. pylori pozitifli i oran dispepsi ile baflvuran kad nlarda %62.7 iken erkeklerde %66.3 idi. H. pylori pozitifli i erkeklerde daha yüksek olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlaml de ildi (p=0.570) (Tablo 2). Tüm hastalardaki H. pylori pozitifli i oran %63.9 idi. H. pylori s kl n n yafl gruplar na göre da l m Tablo 2 de gösterilmifltir. H. pylori pozitifli i en s k 30-39 yafl grubunda görülürken, 50 yafl ve üzerinde azalmakta idi. Yafl gruplar ile H. pylori s kl aras ndaki iliflki istatistiksel olarak anlaml idi (p=0.020). Tart flma EHPSG nin Maastrich 2000 tarihli II. Konsensus Raporu birinci basamakta, alarm semptomlar olmayan dispepside H. pylori tan s nda ve eradikasyonun etkinli inin gösterilmesinde üre nefes testinin kullan m n önermifltir. 8 Peptik ülserin büyük ölçüde H. pylori enfeksiyonu ile iliflkili olmas ve H. pylori eradikasyonunun peptik Toplam 63.9 (161) 36.1 (91) * Pearson ki-kare testi ülser prevalans n azaltmas, test et tedavi et stratejisinin güncel k lavuzlarda yer almas n sa lam flt r. 5 Çal flmam zda dispeptik hastalarda C14 üre nefes testi ile H. pylori s kl %63.9 bulundu. Özden ve ark. n n 2002 de ülke genelinde birinci basamaktaki dispeptik olgularda C13 üre nefes testi ile H. pylori prevalans n araflt rd klar çal flmada Adana bölgesinde bu oran %80.2 idi. 14 Türkiye de eriflkin popülasyonda H. pylori s kl n üre nefes testi ile araflt ran TURHEP (Helicobacter Pylori Prevalans s ) çal flmas nda ise oran %82.0 idi. 15 Dünyada H. pylori prevalans n gösteren haritalarda Türkiye % 70 s kl k alan ndad r. 16 Türkölmez ve ark. Ankara da gastrik yak nmalar nedeniyle C14 üre nefes testi istenen 1567 hastada H. pylori s kl n %68.0 bulmufllard. 17 Erdo an ve ark. Adana da Aile Hekimli i Poliklini- i ne dispepsi ile baflvuranlarda d flk antijen testi ile H. pylori pozitifli ini %60.0 buldular. 18 stanbul da, Aile Hekimli i Poliklini i ne check-up amac yla baflvuranlarda, H. pylori s kl ELISA testi ile %50.8 bulunmufltu. 19 Çal flmam zda saptanan H. pylori s kl ülkemizdeki prevalans çal flmalar ndan daha düflüktür. Ancak hastanedeki çal flmalar n sonuçlar ile benzerlik göstermektedir. 17-19 200 Erdo an AF ve ark. Aile hekimli i poliklini inde dispeptik hastalarda Helicobacter pylori s kl
Poliklini imize baflvuranlar n tamam sa l k güvencesine sahip, ço unlukla kentsel bölgede yaflayan, sosyo-ekonomik düzeyi orta ve üzerindeki kiflilerdir. Sosyo-ekonomik durum (özellikle çocukluk ça ndaki), genetik özellikler, hijyenik koflullar, ailenin yaflam al flkanl klar H. pylori nin farkl populasyonlardaki da l m n etkilemektedir. 20,21 Poliklini imizde saptanan H. pylori s kl n n düflük olmas, hastalar m z n sosyo-ekonomik durumu ile aç klanabilir. Ayr ca ilimizde gastroenterit vakalar nda nidazol türevi antibiyotiklerin s k receteleniyor olmas H. pylori s kl - n n azalmas nda etkili olabilir. Sekiz Avrupa ülkesindeki dispeptik hastalarda H. pylori enfeksiyonunu araflt ran çal flma ülkeleri H. pylori s kl - na göre üçe ayr lm flt r: 1. Yüksek düzey (Çekoslavakya %60-70, talya %71, spanya %50-60, Polonya %85) 2. Orta düzey ( sveç?, ngiltere %50) 3. Düflük düzey (Hollanda %25, Danimarka %30). 22 Üre nefes testinin maliyeti yüksektir. H. pylori nin saptanarak eradike edilmesi bazen tam, bazen k smi iyileflme sa lamaktad r. Baflar l eradikasyon kimi hastada asit süpresyonu ihtiyac n azaltarak uzun vadeli tedavi maliyetini düflürmektedir. Hastalar n yaflam kalitesini art rmas ve hastal a ba l ifl kay plar n azaltmas nedeniyle test et tedavi et stratejisi uygun bir yaklafl m olabilir. Sonuç H. pylori dispeptik hastalarda s k görülmektedir. Dispeptik hastalarda altta yatan nedenler (peptik ülser v.b.) H. pylori enfeksiyonu ile iliflkilidir. Alarm göstergeleri olmayan dispeptik hastalarda test et tedavi et uygun bir strateji olabilir. Özgüllü ü, duyarl l yüksek, pratik ve noninvaziv bir yöntem olan C14 üre nefes testi H. pylori enfeksiyonunun saptanmas nda birinci basamakta kullan labilir. Çal flmam zdaki H. pylori s kl ; (%63.9) Avrupa daki yüksek oranl ülkeler ile benzerlik göstermektedir. Çal flmam zda H. pylori enfeksiyonu ile cinsiyet aras nda anlaml iliflki bulunmad. Dispeptik hastalarda H. pylori s kl n n araflt r ld de iflik çal flmalarda da 23-25 cinsiyetle H. pylori s kl aras nda anlaml bir iliflki yoktu. Türkölmez ve ark. n n çal flmas nda cinsiyetle H. pylori enfeksiyonu aras nda istatistiksel bir iliflki bulunmad. 17 Genel popülasyonda, H. pylori enfeksiyonunun s kl n n kad n ve erkeklerde eflit oldu unu ortaya koyan çal flmalar n yan s ra, erkek olman n bu enfeksiyona yakalanmak aç s ndan risk oluflturdu unu ileri süren epidemiyolojik çal flmalar da bulunmaktad r. 26 Çal flmam zda, H. pylori s kl yaflla de ifliyordu: Enfeksiyonun en yayg n oldu u grup 30-39 yafl aral idi. H. pylori s kl 50 yafl ndan sonra azal yordu. Türkölmez ve ark. 17 çal flmas nda H. pylori s kl 20-50 yafl aras nda plato çizerken, 50 yafl ndan sonra bizim sonuçlar m za benzer flekilde azal yordu. Çin de H. pylori prevalans n n ve risk faktörlerinin C13 üre nefes testiyle araflt r ld çal flmada H. pylori en s k 30-39 yafl grubunda saptanm fl olup oran %67.25 di: 27 Asemptomatik popülasyonu kapsayan bu çal flmada da H. pylori s kl na en fazla 30-39 yafl grubunda raslanmas sonuçlar m zla benzerlik göstermektedir. Kaynaklar 1. Shaw IS, Valori RM, Charlett A, McNulty CAM. Limited impact on endoscopy demand from a primary care based test and treat dyspepsia management strategy: The results randomised controlled trial. British J General Practice 2006; 369-74. 2. Talley NJ. Dyspepsia. Management guidelines for the millenium. Gut 2002; 50: 72-8. 3. Özden A, Sivri B. Dyspepsia. Dyspepsia da. Ed. Özden A. Ankara, Türk Gastroenteroloji Vakf Yay nlar. Ajans-Türk Bas n ve Bas m A.fi, 1996; 1-8. 4. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GNJ. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45: 1137-42. 5. Bazaldua OV, Schneider FD. Evaluation and Management of Dyspepsia. American Family Physican 1999; 6: 1773-87. 6. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. The New England Journal of Medicine 2002; 347: 1175-86. 7. Lynch NA. Helicobacter pylori and ulcers: a paradigm revised. http://www.org/opar/pylori/pylori. html. adresinden 8/05/2003 tarihinde eriflilmifltir. 8. Malfertheiner P, Megraud F, O Morain C ve ark. & The European Helicobacter pylori Study Groups. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection The Maastrich II 2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-80. 9. Kaday fc A. Fonksiyonel dispepsi ve tedavisi. Triad 2000; 2: 41-6. 10. Yaylal OT, Y lmaz MF, K raç FS, De irmencio lu S, Akbulut M. Scintigraphic evaluation of gallbladder motor functions in H. pylori positive and negative patients in the stomach with dyspepsia. World J Gastroenterol 2008; 14: 1406-10. 11. Malfertheiner P, Megraud F, O Morain C ve ark. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastrich III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772-81. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say 4 2008 201
12. Balon H, Gold CA, Dworkin HJ, McCormick VA, Freitas JE. Procedure guideline for carbon-14-urea breath test. The Journal of Nuclear Medicine 1998; 39: 2012-14. 13. Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005; 54: 40-5. 14. Özden A. Helicobacter pylori. Gastroenteroloji de. Ed. Özden A. 1. Bask. Ankara, Türk Gastroenteroloji Vakf Yay nlar, 2002; 113-26. 15. Özayd n ANG. Türkiye de Helicobacter pylori prevalans çal flmas sonucu- TURHEP çal flmas. Panel II. Hepato-Gastroenteroloji Kongresi, 2005. 16. Helicobacter Foundation 2006. Epidemiology http://www.helico.com/h_epidemiology.html. adresinden 08.07.2008 de eriflilmifltir. 17. Türkölmez S, Cay r D, Aydo an F, Korkmaz M. The relationship of Helicobacter pylori positivity with age, sex, and ABO / rhesus blood groups in patients with gastrointestinal complaints in Turkey. Helicobacter 2007;12: 244-50. 18. Erdo an AF. Dispeptik yak nmalar olan hastalarda Helicobacter pylori enfeksiyonunun Helicobacter pylori stool antigen ile saptanmas ve tedavinin etkinli inin de erlendirilmesi. Uzmanl k tezi. Tez dan flman Bozdemir N. Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i AD. Adana, 2003. 19. Turfaner N, Süt N, Kaypmaz A, Sipahio lu F. Cerrahpafla T p Fakültesi Aile Hekimli i Check-up Poliklini ine baflvuran hastalarda Helicobacter pylori s kl ve bunu etkileyen faktörler. Cerrahpafla T p Dergisi 2006; 37: 1-4. 20. Everhart J E. Recent devolopments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterology Clinics of North America 2000; 29: 559-79. 21. Malatya HM, El-Kasanbany A, Graham DY, Miller CC. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: a follow of study from infancy to adulthood. Lancet 2002; 359: 931-35. 22. de Wit N J, Merdive J, Seifert B, Cardin F, Rubin G. Guidelines on the management of H. pylori in primary care: development of an implementation strategy. Family Practice 2000; 17: 27-32. 23. Todorovic M. Helicobacter pylori infection in adult Seychellois with upper gastrointestinal segment symptoms. SMDJ 1999; 6: 24-6. 24- Abahussain EA, Hasan FAM, Nicholls PJ. Dyspepsia and Helicobacter pylori infection: analysis of 200 Kuwaiti patients referred for endoscopy. Annals of Saudi Medicine 1998; 18: 502-4. 25. Shah MK, Shah SH, Fruchtman PK. Helicobacter pylori. NCMJ 2001; 62: 197-201. 26. Duynhoven YTH, de Jonge R. Transmission of helicobacter pylori: A role for food? Bulletin of the World Health Organization 2001; 79: 455-60. 27. Shi R, Xu S, Zhang H ve ark. Prevalence and risk factors for Helicobacter pylori infection in Chinese populations. Helicobacter 2008; 13: 157-65. Gelifl tarihi: 18.04.2008 Kabul tarihi: 19.09.2008 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Uz. Dr. Ahmet Ferit Erdo an Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Merkezi Dadalo lu Mah. Serinevler 39. Sok. No: 6 Yüre ir 01250 Adana Tel: (0322) 327 27 27 Fax: (0322) 327 12 76 e-posta: aerdogan38@hotmail.com 202 Erdo an AF ve ark. Aile hekimli i poliklini inde dispeptik hastalarda Helicobacter pylori s kl