Prof. Dr. Tanju ÖZKA Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalý, Bursa Çocuk gastroenteroloji polikliniklerine baþvuruda en sýk rastlanan yakýnmalar konstipasyon (%10-25), büyüme ve aðýrlýk artýmý yetersizliði (%20), karýn aðrýsý, kronik diyare, GIS hemoraji ve rektal kanama (%15) ve kusma (%10) dýr. Konstipasyon Konstipasyon, kolondaki içeriðin dýþarý atýlmasýnda yetersizliðe yol açan dýþkýlama güçlüðü ve gecikmesi durumudur. Çocuklarda fonksiyonel konstipasyon Roma kriterlerine göre 3 ayýn üzerinde süreyle barsak hareketlerinin güçleþmesi ile birlikte, sert-büyük volümlü ve haftada 3 ten daha az dýþkýlama olarak tanýmlanýr. Konstipasyonun mekanizmasý tam bilinmemektedir. Etyo patogenezde rektal mukozanýn biriken gaitanýn giderek artmasýyla duyarlýlýðýný kaybetmesi, azalan sensoronöral uyarýlar ve internal anal sfinkter kontraksiyonunu oluþturan sensöronöral ileti sisteminde bozukluk suçlanmaktadýr. Duyarlýlýðýn giderek azalmasý ile biriken gaita enkoprozis þeklinde atýlýr, dýþkýlama kontrolü kaybolmuþtur. Konstipasyon kronikleþtikçe rektumun tam olarak boþalmamasý sonucu rektumda gaita artýklarý kalýr. Klinik deðerlendirme Öykü: Hastada organik nedenlerin çoðu öyküyle ayýrt edilebilir. Baþlangýç yaþý dikkate alýnmalýdýr; mekonyum pasaj zamaný, barsak hareketleri sýklýðý ve özelliði, yeterli sývý, hacimli besin (lif ve posa) alýp almadýðý, beslenme yetersizliði olup olmadýðý, inek sütü proteini ile karþýlaþma yaþý; kabýzlýðýn beslenmedeki deðiþikliklerle iliþkisi sorgulanmalýdýr. Çocuk veya ailede alerji öyküsü, Hirschuprung hastalýðý öyküsü araþtýrýlmalýdýr. Fizik muayene: Karýnda fekal kitle, gerginlik, gaz ve barsak hareketleri, bölgenin inspeksiyon ve rektal tuþe ile deðerlendirilerek inflamasyon, fissür, anüsün antertor yerleþimi; sfinkter tonüsü ve rektumda fekal kitlerin saptanmasý gibi lokal muayene bulgularý yaný sýra sistemik muayenede; büyüme-geliþmenin deðerlendirilmesi, nöromotor sistem muayenesi dahil tüm sistem muayeneleri tanýda önemlidir. Laboratuar testleri: Hemogram, tiroid fonksiyonlarý, idrar muayene ve kültürleri, radyolojik tetkikler, menometrik tetkikler ter testi, Celiac testleri yapýlabilir. Konstipasyon semptomlarý ve ilgili bulgular: Karýn aðrýsý, distansiyon, gaz, anoreksi kusma, kanla bulaþýk dýþkýlama, yaþa göre huzursuzluk veya gaita 24

kaçýrma, anal fissürler, rektal prolapsus, üriner sistem enfeksiyon ve problemleri. Ýlk geliþte tedavi: Beslenme ve tuvalet eðitimi Hipertonik fosfat enema (temizlenene dek) 12 h arayla 3 kez Oral PEG 3350 1 gr/kg/gün 250 cc su içinde, Mineral oil 1-4 cc/kg/gün Daha sonra tedavi: Laksatifler: Dýþký yumuþatýcý (yutabilen > 12 ay çocuk mineral oil, PEG 3350), osmotik ajanlar (laktuloz, milk of magnezi), stimülasyon serna alkaloidleri (seçilmiþ olgularda) Biofeedback tedavi Büyüme yetersizliði Aðýrlýk artýmýnda yetersizlik vücut aðýrlýðýnýn 5 persentil altýnda olmasý ve/veya boya göre aðýrlýðýn %80< olmasý veya vücut aðýrlýðýnýn 2 Sd altýnda olmasý anlamýna gelir. Büyüme yetersizliði ve malnütrisyon ilintili kavramlardýr. Büyüme yetersizliði, malnutrisyonun ana bulgusudur ve önce aðýrlýk artýmýnda yetersizlik olarak kendini gösterir. Sindirim sistemi kronik hastalýklarý sýklýkla malnütrisyon ve büyüme yetersizliðine yol açar. Uygunsuz kalori alýmý, malabsorbsiyon veya artmýþ kalori gereksiniminin sonucudur. Büyüme ve beslenmenin deðerlendirilmesinde önerilen 6 temel prensip; 1. Antropometrik ölçümler 2. Klinik muayene: Özel besin eksiklikleri ile ilgili anomalilerin araþtýrýlmasý 3. Biyokimyasal tetkikler 4. Vücut kompozisyonlarý (kemik yoðunluðu, yað oraný gibi) 5. Alýnan besinin ölçülmesi (RDA TMI) 6. Fonksiyonel testler (kas gücü, kardiyak, görme, sinir fonksiyon.vb.) Aðýrlýk artýmýnda yetersizliði olan çocuðun deðerlendirilmesinde anamnez ve antropometrik ölçümleri kapsayan fizik muayene esas noktalardýr. Barker hipotezi intrauterin ve erken süt çocukluðundaki çevresel koþullardaki sorunlarýn geç dönemdeki hastalýklardaki sorumluluðunu açýklar. Buna göre fetal veya erken süt çocuðu büyümesindeki yetersizliðin kronik eriþkin dejeneratif hastalýklara yol açtýðý bildirilmektedir. Çocuðun deðerlendirilmesiyle organik nedeni düþündürecek bir bulgu saptanmamýþsa, kemik yaþý normal ise çocuðun diyeter alýmý, davranýþ sorunlarý, psikolojik bozukluk ve sosyoekonomik nedenler irdelenir. Diyeter alýmýnda anne sütü alým süresi; formüla, inek sütü, yoðurt, tahýl alým zaman ve özelliði; kusma, ishal veya kabýzla iliþkili olup olmadýðý deðerlendirilir. Psikomotor geliþim, alerji öyküsü, sindirim sistemi yakýnmalarý gözden geçirilir. Örneðin doðumdan beri olan aðýrlýk artýmý yetersizliði ve eþlik eden yaðlý-ishal tipi dýþkýlama, sýk tekrarlayan diyare veya solunum yolu enfeksiyonlarý kistik fibrozise iþaret eder. Sütten kesilme döneminde tahýllarý almasý ile baþlayan sindirim sistemi yakýnmasý ile aðýrlýk yetersizliði, Celiac hastalýðýný düþündürür. Laboratuar testleri ancak deðerlendirmede yardýmcýdýr, anamnez ve fizik muayene yerini tutamaz. Tedavide; malnütrisyona yaklaþýlýrken çocuðun maximum oral alýmý göz önüne alýnarak kalori-makro ve mikrobesleyici miktarý artýrýlýr. Aðýrlýk veya büyüme artýmý yetersizliðinde çocuðun longitudinal izlemi hem taný, hem izlem, hem de tedavi açýsýndan önem taþýr. Klinik tablonun geri dönüþümü durumun ciddiyetini; baþlama yaþý, eþlik eden hastalýklar, uygun beslenmeyi saðlayan ve sürdüren çevresel faktörlere baðýmlýlýk gösterir. Tekrarlayan karýn aðrýsý Çocuk vizitinde þikayetlerin %5 ini oluþturan karýn aðrýsý olgularýnýn %70 i fonksiyonel, %30 u 25

organik nedenlerle oluþur. 3 aylýk periyodda, en az 3 atak halinde periumblikal veya orta hatta lokalize aðrýdýr. Tüm pediatrik yaþ gruplarýnda gastorintestinal kökenli aðrýya neden olan patolojik durumlar içinde inek sütü protein allerjileri, laktoz intoleransý, konstipasyon en sýk baþvuru nedenleridir (%20). Diðer nedenler peptik hastalýk (%15), GÖR (%5-10), kolelitiazis (%3) ailesel Akdeniz ateþi ve pankreatittir. Kronik abdominal karýn aðrýsýnýn çocuklarda %10-15 oranýnda görüldüðü bildirilmektedir. Yemeklerle iliþkili olmayan fonksiyonel aðrýda çocuk aktivitesini devam ettirebilirken organik nedenle aðrýda aktivitesi kesmesi ve gece ve/veya sabah aðrýyla uyanmasý tipiktir. Pediatrik Roma grubu kronik karýn aðrýsýný klinik bulgulara göre kategorize etmektedir: 1. Ýzole paroksismal abdominal aðrý 2. Dispepsi ile birlikte aðrý 3. Barsak hareketlerinde deðiþimle birlikte aðrý 4. Abdominal migren Organik nedenli aðrýya dispepsi dýþýnda ekstraintestinal bulgular (yorgunluk, ateþ, baþaðrýsý, döküntü, anemi, aðýrlýk kaybý, büyüme geliþme yetersizliði, artralji gibi) eþlik eder. Fonksiyonel veya organik kökenli karýn aðrýlarýnda ailesel öykü mutlaka sorgulanmaktadýr. Yaklaþým ve tedavi etyolojiye yöneliktir. GIS kanamalarý Lokalizasyonuna göre üst (Treitz baðý proksimalinde) veya alt (Treitz baðý distalinde) olarak belirlenir. Büyuk çocuklarda üst GIS kanamalarý hematemez ve melena þeklinde bulgu verirken, süt çocuklarýnda üst GIS kanamasýnda hýzlý transit nedeni ile rektal kanamaya benzer görülebilir (Tablo 1). Tanýda; anamnez ile kanamanýn yeri-miktarýniteliði-zamanlamasý önem taþýr. Örneðin rektal kanamada; sert dýþkýlama + az miktarda kan --anal fissür yumuþak dýþký + az miktarda kan --allerjik kolit normal dýþký orta miktarda kan --polip normal dýþký-jelatinöz kan + aðrý --intusepsiyon normal dýþký-fazla miktarda kan + aðrý yok --Meckel divertikülünü düþündürür. Fizik muayenede; özellikle fazla miktarda kanamalarda vital bulgularýn deðerlendirilmesi, büyüme-geliþmenin deðerlendirilmesi, cilt ve muköz membran, sistemlerin muayenesi, ayrýca mutlaka rektal muayene yapýlmalýdýr. Tedavi yaklaþýmý Etyolojiye göre deðiþir. Üst GIS kanamasýnda genel durum stabilitasyonu ve gerekirse resusitasyon ilk basamaktýr. Uygun sývý ve gerekirse kan-kan ürünleri replasmanýyla kardiyovasküler sistem desteklenir. de konstipasyona yönelik, alerjik kolitte protein hidrolizatlarý ile beslenme düzenlenmesi, infeksiyöz ve inflamatuar nedenlerde antibiotik ve antiinflamatuar tedavi; Meckel-intusepsiyon, Hirschuprung ve malrotasyonda cerrahi tedavi yapýlýr. Kronik diyare Hastaneye baþvuran pediatrik olgularýn 1/100 ünü oluþturur. 3-4 haftadan uzun süren diyare olarak tanýmlanýr. Etyoloji yaþa göre deðiþkenlik gösterir. Süt çocuklarýnda en sýk nedeni inek sütü proteini allerjisidir. Konjenital transport defektleri, karbonhidrat metabolizma ve lipid metabolizma enzim eksiklikleri, elektrolit salgýlama kusurlarý (klorid-kaybettiren diyare) daha nadir nedenlerdir. Süt çocuklarýnda görülen giardia oldukça sýktýr. Okul çaðýnda iþe irritabl barsak ve akiz laktaz eksikliði eksikliði oldukça sýktýr (Tablo 2). 26

Malabsorbsiyon Sindirim ve emilimin azalmasýna baðlý olarak geliþir ve büyüme yetersizliði ile sonuçlanýr. Yað ve 1 AT, kolonik bakterilerce parçalanmadýklarý için luminal besin kaybý ve endojen protein kaybýnýn en iyi markerlarýdýr. Celiac hastalýðýnda mukozal defekt malabsorbsiyon nedeni iken kistik fibrozda (K.F) pankreatik sindirim enzimleri yetersizliði malabsorbsiyona yol açar (Tablo 3). Tablo 1 Üst GIS kanama nedenleri Yenidoðan Yutulan anne kaný Yenidoðanýn hemorajik gastriti Koagülasyon bozukluðu Vitamin K eksikliði ekrotizan enterokolit Vasküler anomali Alt GIS kanama nedenleri Yenidoðan EC Koagülopati Hirschuprung hast. Volvulus-malrotasyon Okul Çocuðu Enf.kolit Meckel HÜS H.S purpura Taný: Anamnez, dýþkýnýn nitelendirilmesi, diyeter alým, ilgili semptom ve büyümenin deðerlendirilmesi önemlidir. Laboratuar: Ýlk taramada kan sayýmý, vs, albumin, D-ksiloz testi, dýþký parazit ve hücre incelemesi, dýþkýda yað ve steatokrit, ph ve indirgen madde bakýsý yapýlýr. Pankreatik yetmezlikte ^ fekal elastaz ve v serum tripsinojen saptanýr. Ayýrýcý testler: Kantitatif dýþký yað analizi, Süt çocuðu ve okul öncesi çocukluðu Gastrit Özofajit Süt/soya protein intoleransý Gastroduodenal ülser Varis Ýntestinal duplikasyon Vasküler anomali Süt Çocuðu Alerjik proktokolit Infeksiyöz kolit Intestinal sepsiyon Meckel divertikülü Intest.duplikasyon Adölesan Inf.kolit Hemoroid Vaskülitis sendromlarý Tablo 2. Kronik diyare etyolojisi Süt Çocuðu Ýnek sütü protein duyarlýlýðý Soya protein duyarlýlýðý Kong.transport defekt. Mikrovillus inklüzyon Okul Öncesi Irrýtabl barsak sendromu Giardia Sorbitol-fruktoz aþýrý alýmý Celiac hastalýðý Okul Çaðý Irrýtabl barsak sendromu Akkiz laktaz eksikliði Enkoprozis 27

Tablo 3. K.F ve Celiac hastalýðý karþýlaþtýrýlmasý Özellik Defekt Kalitatif dýþký yaðý Kantitatif dýþký yaðý D-ksilöz (mg%) Serum tripsinojen ve fekal elastaz Ter klorür (meq/lt) Celiac antikor Endoskopi Celiac Mukozal ^ serbest yað asidi CFA <95% <20 <60 ^ EMA anti-ttg Villöz düzleþme, inflamasyon K.F. Intraluminal ^ nötral yað CFA<<95% >20 v > 60 ter testi, celiac seroloji ve endoskopik biyopsileri kapsar. Tedavi: Etyolojiye yöneliktir. Gastroözofageal reflu ve kusma 3 aydan küçük bebeklerin %50 sini etkileyip 1 yaþýnda %5-10 ile sýnýrlanýr. GÖR mide içeriðinin retrograd pasajýdýr. GÖR hastalýðý ile, semptomatik ve komplike reflu vurgulanýr. Klinik tablo: Reflu hastalýðýnýn, mutlu tükrük saçma dan ayýrt edilmesi gerekir. Hastalýk, 4-5 ayda en sýk görülüp 12-24 ayda <<18 ayda %90>> genellikle iyileþir. Büyük çocuk ve adölesanda belirgin bulgu heartburn iken; süt çocuklarý mamayý reddetme, beslenme sýrasý ve sonrasý huzursuzluk, büyüme ve aðýrlýk artýþýnda yetersizlik, solunum sistemi ile ilgili bulgular veya direngen demir eksikliði anemisi gösterebilirler. Taný: Ayrýntýlý anamnez ve fizik muayene genellikle taný ve tedavi için yeterlidir. Özofagus ph monitorizasyonu ancak sessiz, atipik semptomlar varlýðýnda veya tedaviye yanýtý izlemek için gereklidir (sadece asit refluyu gösterir). Sintigrafi pulmoner regurjitasyonu (alkalen refluda hassastýr); endoskopi ise özofagitisi tanýmlamada kullanýlýr. Tedavide: Beslenmenin az-sýk-yoðun içerikli olarak düzenlenmesi ve büyük bebeklerde sol yan pozisyon ve baþýn elevasyonu önerilir. Asit supresyon tedavisi, protikinetikler medikal tedavi ajanlarýdýr. Cerrahi ancak tedaiye refrakter, hayatý tehdit edici komplikasyonlarda tartýþýlmalýdýr. Sonuç olarak GERH, çocuklarda ampirik tedavi edilebilen, yoðun testlere çoðu zaman gerek olmayan ve kendiliðinden düzelebilen bir durumdur. Kaynaklar 1. Walker W, Goulet O, Kleinman R. Pediatric Gastrointestinal Disease. B.C Decker, 2004. 2. Green, Thomas Just the Facts in Pediatrics, 2004, p:305-331. 3. Berman S. Pediatric Decision Making, Mosby, 1996. 4. Walker, utrition in Pediatrics, B.C Decker, Londra, 2003. 28