A CASE WITH WOLFRAM (DIDMOAD) SYNDROME AND ORAL FINDINGS (A CASE REPORT) Hasan HATİPOĞLU* & Müjgan GÜNGÖR HATİPOĞLU* & Özden KANSU** * Dumlupınar Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi Hastanesi, Diş Hekimliği Birimi, Kütahya, Türkiye **Hacettepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji ABD, Ankara, Türkiye ABSTRACT Wolfram Syndrome is an unusual, congenital, multi system disorder. Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, optic atrophy and deafness are most observable symptoms. Neurological, urinary tract and psychiatric disorders are the other common symptoms. Diabetes mellitus and optic atrophy are usually the first findings. In this case report we present 20 year old-male patient, that was have Wolfram syndrome. Oral clinical and radiological findings were presented. Key Words: Wolfram Syndrome, DIDMOAD, oral findings ÖZET WOLFRAM (DIDMOAD) SENDROMU BULUNAN BİR OLGUDAKİ ORAL BULGULAR (OLGU BİLDİRİMİ) Wolfram Sendromu, nadir görülen konjenital, birçok sistemi etkileyebilen sendromdur. Diabetes mellitus, diabetes insipidus, optik atrofi ve sağırlık ile karakterizedir. Hastalarda nörolojik rahatsızlıklar ile üriner sistem rahatsızlıkları ve psikolojik rahatsızlıklar da izlenir. Diabetes mellitus ve optik atrofi ilk ortaya çıkan bulgulardır. Bu olgu raporunda 20 yaşındaki Wolfram sendromlu erkek hastanın klinik ve radyografik ağız bulguları sunulmaktadır. Anahtar Kelimeler: Wolfram sendromu, DIDMOAD, oral bulgular 1.GİRİŞ Wolfram (DIDMOAD) sendromu, Diabetes Mellitus (DM), Diabetes Insipidus (DI), optik atrofi ve sağırlık ile karakterizedir. Ayrıca hastalarda nörolojik, psikolojik ve üriner sistem rahatsızlıkları da görülebilmektedir [1, 2]. Literatürde, Wolfram sendromu ile değişik tıp alanlarında yapılan birçok olgu sunumu mevcuttur. Ancak yapılan literatür araştırmasında dental ve oral bulguları ortaya koyan bir yayının varlığına rastlanılmamıştır. Bu vaka raporunda, Wolfram (DIDMOAD) sendromu bulunan 20 yaşındaki bir erkek hastada mevcut oral bulgular incelenmiş ve tartışılmıştır. 2.OLGU SUNUMU Çocuk Esirgeme Kurumu yurdunda kalan ve 20 yaşında olan erkek hasta, dişlerinin kontrol edilmesi amacıyla Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine getirilmiştir. Mental retardasyon nedeniyle hastayla yeterli 135
iletişim kurulamamış, sistemik rahatsızlıkları ve hastalığının seyri ile ilgili bilgiler dosyasından elde edilmiştir. Aynı hastalığa sahip 23 yaşındaki ağabeyinin ex olduğu; anne-babanın, çocuklarını sosyo-ekonomik durumları nedeniyle yetiştirme yurduna gönderdiği öğrenilmiştir. Hastamız, DM nedeniyle insülin kullanmaktadır. DI için ise, ilk dönemlerde (1 yıl kadar) ilaç kullanmış, ancak daha sonra bu ilaç kesilmiştir. Her iki gözde görme duyusunda azalmanın yanı sıra işitme kaybının olduğu da öğrenilmiştir. Ayrıca yapılan nörolojik muayenede de bulguların normal olduğu görülmüştür. Hasta da Poliklonal Ig yükselmesinin hasta da mevcut kronik anemiyle uyumlu olduğu bildirilmiştir. Yapılan ekstraoral muayenede, hastanın atipik yüz görünümünde ve saçlarının belirgin olarak yoğun ve kuru olduğu izlenmiş, ayrıca el ve ayak parmaklarında da brakidaktili bir yapı görülmüştür. (Resim 1-2) Resim 1. Hastanın ellerinin görünümü 136
Resim 2. Hastanın ayaklarının görünümü Dudaklarının aşırı kuru görünümde ve ağız köşelerinde angular cheilitisler olduğu dikkati çekmiştir. Diğer taraftan üst anterior dişlerin eksikliği nedeniyle alt çenesinin pseudo- prognatik görünümde olduğu belirlenmiştir (Resim 3). Resim 3. Hastanın ekstraoral ve intraoral görünü 137
Hastanın intraoral muayenesinde ise çekimler nedeniyle fazla sayıda diş eksikliği görülmüştür. Ağız hijyeninin kötü olduğu ve bazı bölgelerde dişetinde kızarıklıklar ve ödem bulunduğu saptanmıştır. Ağızda dişlerin mevcut olduğu ve tümünde de yaygın ve derin çürükler bulunduğu gözlenmiştir. Hastadan alınan panoramik radyograf incelendiğinde, dişlerin boyutlarının küçük olduğu ve kole bölgelerinden boğumlandığı görülmüştür. Üst sol 2.premolar, ve 2.molar dişleri, sağ 2. premolar, 1.molar dişleri; sağ alt santral, lateral dişlerinde pulpa odası ve kanallarının daraldığı, sağ alt 2.premolar dişinin kökünde de periapikal patoloji saptanmıştır. Üst sağ 1. premolar ve 1.molar bölgesi alveol kemiğinde başlangıç düzeyinde, sol kanin ve 2. premolar dişleri çevresinde ise daha şiddetli horizontal ve vertikal kemik kayıpları gözlenmiştir (Resim 4). Resim4.Hastanın panoramik radyografının görünümü 3.TARTIŞMA Wolfram sendromu, nadir görülen vücutta birçok sistemi etkileyebilen, mitokondriyal ve nukleer gen bozukluğundan köken aldığı düşünülen otozomal resesif geçiş gösteren herediter bir sendromdur [1]. Sendrom ilk kez 1938 yılında ailesel juvenil başlangıçlı DM ve optik atrofi ile kombine olarak tanımlanmıştır [1]. Bu sendrom juvenil başlangıçlı insüline bağımlı diyabet hastalarında 1/150 oranında olduğu görülmektedir. İnsidansı İngiltere de 1/770.000 ve Kuzey Amerika da ise 1/100.000 dir [3]. Sendromunun patogenezi bilinmemektedir. Yapılan araştırmalarda bu rahatsızlığının geninin 4p 16.1 de yerleşim aldığı görülmüştür [4]. Son zamanlarda sunulan vakalarda mitokondri ile ilişkisi rapor edilmiştir [5, 6, 7]; bu konuyla ilgili çalışmalar halen devam etmektedir. Sunulan vaka raporlarında anormal mitokondri morfolojisi ve mitokondrial DNA farklılıkları mevcuttur. DM ve sağırlık patogenezi nokta mutasyonlar ile görülmektedir. Etkilenen doku ve organlar yüksek metabolik aktivite ve dolayısıyla yüksek miktarda ATP ye gereksinim duymaktadır. Dişetinde de mitokondrial DNA silinmesini ortaya çıkaran raporlar mevcuttur [6]. Olgumuzda bu sendromun karakteristik bulgularından olan DM, DI, optik atrofi ve sağırlık vardı. Hastamızın atipik yüz ifadesi, el ve ayaklarında görülen brakidaktili Zen ve ark. [7], saç yapısı da Rötig ve ark. [8] sundukları vakalarla benzerlik göstermektedir. 138
Hastamızda kronik anemi de bulunmaktaydı. Anemi bulunan bireylerde sıklıkla angular cheilitis, aftöz ülserler, disfaji, mukozal eritemler, erozyonlar, genel yorgunluk, baş dönmesi ortaya çıkmaktadır [9]. Hastamızda aneminin bulgularından olan angular cheilitis, dudak yüzey yapısı değişiklikleri ve dil de papilla yapısı değişikliklerine rastlanılmıştır. Hastamızda, ağız mukozasının oldukça kuru bir yapıda olduğu izlenmiştir. Xerostomi (ağız kuruluğu) ilerleyen yaş, anemi, avitaminoz, dehidratasyon, stres, kollajen vasküller hastalıklar, Sjögren sendromu [9] ve diabet [10, 11] gibi rahatsızlıklarda görülmektedir Hastamızda diabetin mevcudiyeti ve aneminin varlığı, mevcut ağız kuruluğu ile ilişkili olabileceği izlenimini oluşturmuştur. Kötü ağız hijyeni ve DM nedeniyle, gingival ve periodontal hastalıklar da artış olabileceği bilinmekte, diabetin sadece hastalığın prevelansını ve şiddetini değil aynı zamanda periodontal hastalığın ilerlemesini de etkileyebileceği öngörülmektedir [10]. Diabeti bulunan hastalarda çürük aktivitesinin de artabileceği belirtilmiştir [11]. Bu artışın tükürük miktarının azalmasına ve/veya tükürük veya dişeti oluğu sıvısı (DOS) nda artmış glukoz konsantrasyonlarına bağlı olduğu düşünülmektedir [11]. Bizim vakamızda da çürüklerin ve diş kayıplarının ağız kuruluğu ve kötü ağız hijyeniyle ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Vakamızda, dişlerde görülen şekil bozukluklarının ve pulpal daralmaya neden olan kalsifikasyonların bu sendromla ilişkisi hakkında kesin bir sonuca varılamamıştır. Bu konuyla ilgili yapılan literatür taramasında diş ve çene yapısı ile ilgili bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu konu da kesin yargıya varabilmek için, ayrıntılı ve geniş hasta popülasyonunun değerlendirmeye alındığı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 139
KAYNAKLAR [1] Internet: OMIM, In: Online Mendelian Inheritance in Man. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?cmd=entry&id=222300 (2007) [2] Swift, R.G., Sadler, D.B., Swift, M., Psychiatric findings in Wolfram syndrome homozygotes, Lancet, 336: 667-669 (1990). [3] Barrett, T.G., Bundey, S.E., Macleod, A.F., Neurodegeneration and diabetes: UK nationwide study of Wolfram (DIDMOAD) syndrome, Lancet, 2;346 (8988): 1458-63 (1995). [4] Hardy, C., Khanim, F., Torres, R., Scott-Brown M., Seller A, Poulton J., Collier D., Kirk J., Polymeropoulos M., Latif F., Barrett T., Clinical and molecular genetic analysis of 19 Wolfram syndrome kindreds demonstrating a wide spectrum of mutations in WFS1, Am J Hum Genet., 65(5):1279-90 (1999). [5] Bu, X., Rotter, J.I., Wolfram syndrome: a mitochondrial-mediated disorder?, Lancet, 4;342 (8871):598-600 (1993). [6] Sugano, N., Kawamoto, K., Numazaki, H., Murai, S., Ito, K., Detection of mitochondrial DNA mutations in human gingival tissues, J. Oral Sci., 42 (4):221-223 (2000). [7] Zen, P.R., Pinto, L.L., Schwartz, I.V., Barrett, T.G., Paskulin, G., Report of a Brazilian patient with Wolfram Syndrome, J. Pediatr (Rio J)., 78(6): 529-32 (2002). [8] Rotig, A., Cormier, V., Chatelain, P., Francois, R., Saudubray, J.M., Rustin, P., Munnich, A., Deletion of mitochondrial DNA in a case of early-onset diabetes mellitus, optic atrophy, and deafness (Wolfram syndrome, MIM 222300), J. Clin. Invest., 91(3): 1095-8 (1993). [9] Langlais, R.P., Miller, C.S., Color Atlas of Common Oral Diseases, Lea & Febiger, Philadelphia/London, 46-47 (1992). [10] Mealey, B., Periodontal Medicine, Rose, F.L., Mealey B.L., Genco, R..J., Cohen, W.D., B.C. Decker Inc., Toronto, 121-150 (1999). [11] Terezhalmy, G. T., Internal Medicine for Dentistry, 2 nd edition, Kaye, D., Rose, L.F., The C.V.Mosby Company, St Louis, 1153-1154 (1990). 140