VULVAR KOLPOSKOPI Dr. Teksen ÇAMLIBEL (") ÖZET Vulvar kolposkopi, jinekolojinin yeni sahalarından biridir. Bu yayında vulvar kolposkopinin endikasyonları, tekniği ve kullanılan manevraları tartışıldı. Servikal ve vulvar lezyonların kolposkopik farklılıkları açıklandı ve VIN lezyonunun karakteristikleri incelendi. SUMMARY vuıvar colposcopy is a relatively new field in gynecology. In this paper, we discussed indications, maneuvers and technic of vulvar coı.. poscopy. Differences between cervical and vulvar lesions explained and characteristics of VIN discussed. Kolposkop, aşağı genital traktın büyütülerek incelenmesini sağlayan güçlü bir medikal dürbündür. İcadından bu yana, en major kullanım sahası serviks uteri olmuştur. Son yıllarda vagina! ve vulvar in situ lezyonların artması dolayısıyla, 'bu bölgelerde de kullanımı popüler hale gelmiştir. Kolposkopide gözle görülebilen lezyonlar 7 ile 21 ke'z arası büyütülerek daha yakından incelenir ve bu sırada lezyonun kontur ve yüz-ey özellikleri ve varsa damarlanmasındaki anormallikler inspekte edilerek, patolojisi hakkında bilgi elde edilebilir. Kolposkopi esnasında daha sonra belirteceğimiz bazı pros~dürlerle bu inspeksiyon işi kolay.. laştırılır. Çıplak gözle görülemeyen bazı lezyonlar da incelenebilir hale (" )' Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anaıhillm Dalı Baş~ kanı. 287
ZEYNEP KAMİL TIP BÜL TENi getirilir. Bu şekilde jinekolog, bilinçli bir şekilde biopsi alabilir. Bilindiği gibi, vulva, ancak lokal anestezi ile biopsi alınabilen b1r yerdir, çok sayıda biopsi almak muayenehane şartlarında pratik değildir. Kolposkop sadece en kötü gibi görünen yerleri belirleyerek reprezantatif hiopsilerin alınmasını mümkün kılar. Vulvar lezyonlar genellikle multipl ve geniş alanlan kapsadığından, reprezantatif biopsi alınması çok önemlidir. ENDi,KASVONLARI 1 - Servikal/Vaginal/Vulvar intraepitelyel neoplaziler (CIN, VaIN, VIN) : Son yıllarda çok önem kazanan aşağı genital trakt intraepitelyel lezyonları genellikle multipldir ve her üç sahada da aynı anda bulunabilir. Batı ülkelerinde cinsel özgürlüğün artmasına bağlı olarak adeta epidenıik hal alan bu lezyonlar, ülkemizde de tanınmaya!başlanmıştır. Alt genital traktta mevcut olan bir intraepitelyel neoplazi (IN) halinde, diğer sahalar ve bu arada vulva da kolposkopik olarak incelenerek subklinik bir VIN mevcudiyeti aranmalıdır. Ayrıca hasta bir VIN veya invasiz vulva kanseri dolayısıyla tedavi edilmişse, en az 5 yıl süreyle kolposkopik takibe alınmalıdır. 2 -. Vulvar Semptomlar : Ağrı, yanma, tahriş ve kaşıntı gibi şikayet~ lerin varlığında bir lezyon görülemezse, vulva kolposkopla taranmalıdır. Lezyon varsa kolposkopla başka yerlerde başka lezyonların mevcudiyeti araştırılmalıdır. 8 ~. Vulvada Pigmente Lezyonlar: Her türlü renkli (kırmızı, beyaz, siyah, kahverengi vs.) vulvar lezyon, biopsi edilmeden önce sı~ nırlarının tespiti ve başka subklinik lezyonların varlığı açısından kolposkopi gerekebilir. 4 - Lezyon Sınırlarının Tedaviden önce Belirlenmesi: Vulvar lezyonlarda, normal gibi görünen çevre dokuda da subklinik tutulma olabileceği için kolposkopi yapılarak, eksize edilmesi gerekli cilt sınırları belirlenir. Bu işlem postoperatif lokal nükslerin azalmasında önemli rol oynar. Vulvar lezyonların laser ile tedavisi sırasında da, kolposkopik kontrolle laser ışını gönderilir ve gerekli yerlerin koteri~asyonu sağlanır. 5 - Tedaviye Cevap Vermeyen Kondiloma Akuminata: Son yıllarda, 288 (1). Bu bazı kon<lilom vakalarında maligniteye geçiş gözlenmiştir yüzden medikal tedaviye cevap vermeyen vakalarda, kolposkop
CAMLIBEL ile en anormal görünenlerinden biopsi alınıp tanı konması.uygun olur (Resim 10). VULVAR KALPOS 1 KOPI TEKNiGi Kolposkopi, vaginal, vulvar veya servikal olsun aynı temel pren.. sipleri içermekle beraber vulvar kolposkopi servikal'e nazaran bazı farklılıklar gösterir. Kolposkopiden önce, vulva, çıplak gözle inspekte edilir. Bu inspek.. siyonda gözlenen lezyonlar hatırda tutularak, kolposkopla incelemede ağırlık verilmelidir. Daha sonra, vulva, fizyolojik serumla silinerek üze.. rindeki debris, akıntı gibi materyal temizlenir. Bunu takiben, servikste olduğu gibi % 3'lük asetik asit solusyonu vulvaya tatbik edilir. Asetik asit bir nükleer boyadır, nükleer yoğunluğun çok olduğu preinvaziv ve invaziv lezyonlar, çevre dokuya göre daha beyaza boyanır. Asetik asite batırılmış, bir pamuk, silme değil balote etme tarzında vulvaya uygulanarak bu işlem yapılır. Asetik asit, vulvada, özellikle keratinize bölgelerde, lezyonu boyayıncaya kadar 1~3 dakika geçer. Kolposkopist, bu süreyi beklemelidir. Servikste ise bu zaman çok daha kısadır (2). Asetik asit, çıplak gözle veya kolposkopla görülemeyen ıezyonlan beyaza boyayarak görünür hale geçirir ve incelenip biopsi alınmasına imkan sağlar (Resim 1). Normalde beyaz olmayıp, asetik asitle beyazlaşan lezyonlara Aset.a..beyaz epitel denmektedir. Kolposkopla tüm vulva, klitoristen başlanıp, saat ibresi yönünde labium majus, muıus, fourchette, perineal ve perlanal cilt de dahil olmak üzere inspekte edilir. Görünen lezyonlar, yapılacak bir vulvar haritada işaretlenir. Kolposkopla lezyonlar saptandıktan sonra yapılacak önemli bir prosedür de distal vajinaya lugol applikasyonudur. Lugol vajinal epiteli koyu kahverengiye, vulvar epiteli ise çok açık kahverengine boyayarak vulva/vagina! sınırı belirler ve bu sınıra yakın vuıvar lezyonlann vajinaya yapılması hakkında fikir verir. Ayrıca, gözden kaçabilen distaj vajinal lezyonlar da bu sayede farkedilebllir (Resim 2). Aynı prosedür, ameliyathanede de, operasyondan hemen önce uygulanıp, yapılacak eksizyonun sınırlarının tespitine yardımcı olur. Toluidihe mavisi (TM) de vulvada kullanılan bir boyadır. Para... keratotik lezyonlar., TM ile maviye boyanır ve asetik asitle yıkanınca bu mavilik kaybolmaz. TM, lezyonu boyayıp kontur, yüzey ve vaskuler özellikleri kaybettirdiğinden, kolposkopik incelemede kullanılmamak~ tadır. 289
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ!\ESiM : 1 a - b -- Bir v»lvar in situ kııninom vakasımn aı;etik asitten :ıoro:a JıeUrg;n hale gelmesi 290
CAMLIBEL HESİM : 2 - Vaginal lugol applikas!)"'onu ile görünür hale gelen agimıl ı:ntraepiteliel neoplazi (okla işaretli) VULVAR KOLPOSKOPiDE G ÖRÜLEN EPİTEL LEZYONLARININ ÖZELLl:KLERI 1 - Aseto-beyaz Epitel: Asetik asit uygulamasından sonra beyaz renk olan lezyonlardır, genellikle sınırları belirgin, yüzeyleri düz veya pürtüklü ve kabarık taı zdadır. VIN veya invaziv kanserde bu tür lezyonlar görülür. Genellikle multipldir ve gözle görülemeyecek kadar küçük olabilirler (Resim 8). Servikal kolposkopide lezyo.. nun beyazlığı, patolojik tanıya paralel olarak artar. Yani daha beyaz lezyonlarda daha ileri safhda bir CIN (Cervical Intraepi~ teliel Neoplasia) mevcuttur. Vulvada ise bu her zaman doğru değildir. Her aseto-beyaz epitelden biopsi alınmalıdır. Vulvaya uygulanan eksizyonel veya laser cerrahisinden 'son~ ra, bazen çok.. küçük, asemptomatik beyaz noktalar görülür (Re.. sim 4). Bunlar keratoza tekabül eder. Vulvar clistrofilerde,. özellikle a.trofik distrofide, asetik asitten sonra beyaza boyama olabilir. Fakat lezyonun çevreden ka- 291
ZEYNEP - KAMİL TIP BÜLTENİ RESİM :.3 ~ Vulva-vaginal "Sınıra yakın aseto-beyaz epitel, VIN III'e tekabül etmektedir 292 RESIM: 4 - Yalancı aseto-ıbeyıaz epitel
ÇA.MllBEL bank olınaması ve sınırlarının banz değil diffüz olması ayırıcı tanıyı koydurur. Yine de reprezantatif bir biopsi alınması uygun olur (Resim 5). i 1 :ı, RESİM : 5 ~ Atrofik distrofide, sınırları belirsiz ve kabarık olmayan beyaz epitel 2 ~- Noktalı Görünüm (Punctuation) : Epitelde oluşan ve giderek bil yüyen preinvaziv ve invaziv lezyonlar, subepiteldeki kapilerleri yüzeye yaklaştırarak noktalı görünüme sebebiyet verebilirler. Kapilerler yüzeye dik olarak yaklaşırlarsa bu görünüm ortaya çıkar. Servikste sıklıkla görülen bu kapiler olayı, vulvada, özellikle labium majuslarda nadiren izlenir. Mevcudiyeti halinde ise genel~ likle VIN'ı gösterdiğinden biopsi alınmalıdır. Kalın bir keratin tabakasının olmadığı labium minusların iç yüzeyinde, vestibul ve urethrada ise daha sıklıkla rastlanır (Resbn 6 (3). 3 ~- Mozaik Görünüm (Mosaic) : Kapilerlerin yüzeye tanjansiyel olarak itilmesi sonunda oluşur. Servikste sıklıkla görülür, vulvada ise çok nadirdir (Resim 7). 4 --- Anormal Kapiler Dallanma (Abnormal Vessels) : Vücuttaki nor~ mal kapiler dallanma, bir ağaç gibi kalından inceye doğrudur. İnvaziv lezyonlarda ise, lezyonun hızla büyümesi ile oluşan neo- 293
ZEYNEP ı<amil TIP BÜl TEN\ RES!M' G - Noktalı göriinüm olan bir iııtraepitelicl neoplarl RESİM : 7 ~ Servikste bir mozaik görlintin:ııli 294
ÇAMLIBEL vaskularizasyon ve düzensiz büyüme nedeniyle, çok anormal şekilli damarlar oluşur. Saç tokası, virgül, soru işareti, spagetti gibi şekilıeri andıran - - bu damarlar, invaziv ve mikroinvaziv lez.. yonlarda görünürler. Bu tür anormal damarlara da servikse na.. zaran vulvada daha seyrek rastlanır (Resim 8). HE.SİM : 8 - Anormal dallanmalar ve çizgi, saç tokası gibi şekillerde olan damarlanma. Bu vakada mikro invaziv kanser ~ejvouttur. - Mozaik ve noktalı görününı1erde, kapilerler arası distans art.. tıkça patoloji ağırlaşır. Biopsinin, bu distansın en çok olduğu yerlerden alınması gerekir. Çıplak gözle bu durumun farkına varmak mümkün değildir. Vulvada yapılan laser cerrahisinden son... ra, epitelde, paralel sıralar halinde noktalı görünüm izlenebilir, bu granülasyon dokusuna tekabül eder. Yukarıda belir~tiğimiz kolposkopik lezyonların tanınabilmesi, ayı.. rıcı tanının konulabilmesi ve en kötü görünen yerin seçimi, kolpos.. kopistin, sık sık kolposkopi yapıp formda kalmasıyla mümkün olabilir. Başlangıçta her kolposkopist multipl biopsiler alıp kendi gözlemleriyle, 295
ZEYNEP ~ KAMiL TIP B0LTENI patoloji raporlarını karşılaştırarak bir öz.eğitim ve öz-eleştiri yapmalı ve 'bu eğitimin sonunda rutin kolposkopiye başlanmalıdır. Son yıllarda VIN, özellikle Batı ülkelerinde epidemik boyutlara ulaşmıştır. Çoğunlukla genç kadınlarda görülen bu lezyonların, vulva estetiğini bozmadan, yani multipl lokal eksizyonlar veya vulvektomi gibi radikal çözümlere başvurmadan tedavi edilm esi gereği doğmuştur. Bunu laser cerrahisi mümkün kılmıştır ve bu yüzden VIN tedavisinde ilk tercih olarak ortaya çıkmıştır (Resim 9). Laser sadece kolposkopik kontrol altında kullanılabilir ve bu da vulvar kolposkopinin jinekcr loglar tarafından sıklıkla yapılıp iyice bilinmesi g ereken bir prosedür haline gelmesi zorunluluğunu vurgulamaktadır. RESİM : 9 ~ Lazerle koterize edilmiş tumıa:dan iyileşmektedir. bir multipl VIN. Tüm bölge hemen hiç skar oluş~ 296
CAMLIBEL RESİM : 10 ~ Bu miltipl kondilom vakam-da okla işaretli olandan biopsi alınmalıdır SONUÇ Vulvar lezyonlar, genellikle biopsiyi gerektirir. Multipl ve yaygın lezyonlarda, iyi eğitilmiş bir jinekolog tarafından kullanılan kolposkop, ayırıcı tanıda ve reprezantatif biopsilerin alınmasında hekin1e yar.. dımcı olur ve laser tedavisini n1ümkün kılar. Kolposkopi hiçbir zaman biopsiye alternatif olarak görülınemeli ve özellikle üzerinde iyi bir tec.. rübe ediinlmeden kullanılman1alıdır. KAYNAKLAR J Coppleson, M. c;ynecologic Oncology, Volume 1, Page ;329, Churchill Livinstone, rnsı. 0 Tmvnscn<l, D. E. : Examinnig the Yulva and vagina Contempornry, OB/GYN. 161~166. J an:aary 11)84. ~ ;3 Kolstad, P., Stafl, A. : Atlas of Colposcopy, l'niversity Park Prcss, 1982. 297