Çocuk ve Erişkinlerde Aşılama

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri No: 71 Çocuk ve Erişkinlerde Aşılama Editörler Prof. Dr. Necla AKKAYA Prof. Dr. Yıldız CAMCIOĞLU Prof. Dr. Emel GÜR Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK 17 Yazar Katılımıyla 2010 İSTANBUL

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri No: 71 Çocuk ve Erişkinlerde Aşılama Editörler: Prof. Dr. Necla AKKAYA, Prof. Dr. Yıldız CAMCIOĞLU, Prof. Dr. Emel GÜR, Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK 2010 Bu kitabın bütün hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonuna içeriğinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabın tamamı ya da bir bölümü yazılı izin alınmaksızın elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, çoğaltılamaz ve yayınlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi koşuluyla alıntı yapılabilir. Birinci Basım Kasım 2010 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Prof. Dr. Barış İLERİGELEN Doç. Dr. M. Rıza ALTIPARMAK Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Prof. Dr. Salim ÇALIŞKAN Doç. Dr. Oktay DEMİRKIRAN Prof. Dr. A. Merih DOBRUCALI Prof. Dr. Nur Ahmet ERÖZENCİ Prof. Dr. Ertuğrul GAZİOĞLU Prof. Dr. Meral E. KIZILTAN Prof. Dr. Emel GÜR Prof. Dr. Haşim MUTLU Prof. Dr. Gül ÖNGEN Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Sabahattin SAİP Prof. Dr. Hakkı Oktay SEYMEN Prof. Dr. Öner SÜZER Kardiyoloji Anabilim Dalı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Dermatoloji Anabilim Dalı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı Genel Cerrahi Anabilim Dalı Nöroloji Anabilim Dalı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Nöroloji Anabilim Dalı Fizyoloji Anabilim Dalı Farmakoloji Anabilim Dalı Baskı öncesi hazırlık Kapak tasarımı Baskı ve Cilt Doyuran Matbaası Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Cağaloğlu / İstanbul Tel.: (0212) 527 59 47 - Faks: (0212) 528 22 91

Bilimsel Katkıda Bulunan Öğretim Üye ve Yardımcıları Prof. Dr. Lale SEVER İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Necla AKÇAKAYA İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ahmet ARVAS İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Salim ÇALIŞKAN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Gülbin GÖKÇAY İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. İnci YILDIZ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Emel GÜR İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr Yıldız CAMCIOĞLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Haluk ÇOKUĞRAŞ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Ali MERT İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Fehmi TABAK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Neşe SALTOĞLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Uz. Dr. Bilgül METE İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Uz. Dr. Mücahit YEMİŞEN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Uz. Dr. İlker İnanç BALKAN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Reşat ÖZARAS İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 4

İÇİNDEKİLER Aşılama ve Prensipleri... 9 Prof. Dr. Necla AKÇAKAYA Dünyada ve Türkiye de Çocukluk Çağında Aşılama.13 Prof. Dr. Ahmet ARVAS Aşı Uygulamalarında Kaçırılmış Aşı Fırsatı ve Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler... 23 Prof. Dr. Gülbin GÖKÇAY Adolesanlarda Aşılama... 29 Prof. Dr. Emel GÜR Özel Durumlarda Aşılama... 39 Prof. Dr. Yıldız CAMCIOĞLU H1N1 Enfeksiyonu Deneyimimiz ve Aşılama... 45 Prof. Dr. Haluk ÇOKUĞRAŞ Pnömokok Aşıları... 53 Prof. Dr. Yıldız CAMCIOĞLU Erişkinlerde Bağışıklama... 65 Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK 5

Hepatit A / B Aşıları ve İmmunoprofilaksi... 91 Prof. Dr. Ali MERT Grip (İnfluenza) Aşısı...111 Dr. Rıdvan KARA ALİ, Prof. Dr. Fehmi TABAK Pnomokok Aşıları... 125 Prof. Dr. Reşat ÖZARAS Difteri-Tetanoz-Boğmaca, Meningokok, BCG, Tifo ve Şarbon Aşıları... 129 Uzm. Dr. Bilgül METE HPV, Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Sarı humma, Suçiçeği, Zona aşıları... 141 Uzm. Dr. Mücahit YEMİŞEN Özel Gruplarda Aşılama... 155 Prof. Dr. Neşe SALTOĞLU Maruziyet Sonrası İmmunoprofilaksi... 171 Uzm. Dr. İlker İnanç BALKAN 6

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Çocuk ve Erişkinlerde Aşılama AŞILAMA VE PRENSİPLERİ Prof. Dr. Necla AKÇAKAYA Enfeksiyon hastalıklarından korunma immünizasyon (aktif, pasif) veya koruyucu tıp uygulamaları (korunma, yayılımın önlenmesi) ile sağlanır. Aşılama hastalıklardan korumada en etkin ve ucuz yöntemdir. Sağlıklı birey ve sağlıklı toplum yaratır. Ülkemizde ve dünyada kullanılmakta olan aşılar emniyetli, etkindir. Ancak yan etkilerinin de olduğu unutulmamalıdır. Aşı çalışmaları (lisans öncesi en az 10 yıl) Faz I, II, III ve IV aşamalarından sonra kullanıma sunulur. Bu dönemde aşının koruma düzeyi, dozları, bağışıklık süresi, yan etkileri saptanır. Aşı etkin ve emniyetli ise ruhsat alabilir. ABD de 1960 lardan beri Aşılama (immünizasyon) Uygulama Tavsiye Komitesi (ACIP) ve Infeksiyon Hastalıkları Amerikan Akademisi Pediatri Komitesi (Red book komitesi) tarafından yapılan öneriler aşı uygulamasında etkindir. 1986 dan beri de Milli Çocuk Aşı Yan Etki Merkezi (NCVIA) aşı yan etkilerini bildirmektedir. Aynı yıldan itibaren Milli Aşı Tavsiye Komitesi (NVAC), milli aşı programını, aşı araştırmaları geliştirme, üretim ve kullanım koordinasyonunu sağlamaktadır. ABD de aşı hazırlanması ve uygulanması için çeşitli bilgi kaynakları kullanılmaktadır. Bunlar, haftalık morbidite, mortalite raporları, muayenehane verileri, Red Book, erişkin immünizasyon, seyahat immünizasyon uygulamaları, bulaşıcı hastalık verileri, lokal veya eyalet sağlık verileri, koruyucu hekimlik verileri gibi çok sayıda bilgi kaynağı kullanılmaktadır. Ülkemizde ise ihbarı mecburi hastalıklar Sağlık Bakanlığına yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığına ait birimlerdeki aşılama oranları da gene Sağlık Bakanlığına bildirilmekte ve bunlar değerlendirilmektedir. Üniversite, 7

Prof. Dr. Necla AKÇAKAYA özel sektör, hastane, muayenehanelere ait veriler olmamdığından hastalıkların ülkemiz için riskleri, çok iyi bilinmemektedir. Türkiye de çok merkezli epidemiyolojik çalışmalar olmadığı ve tüm aşılamaya ait veriler (çocuk, erişkin aşılama sonuçları) tespit edilemediği için aşılama, yan etkileri, etkileri açısından kesin veriler mevcut değildir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığına bağlı hastane ve sağlık ocaklarında Sağlık Bakanlığının aşı takvimi, Üniversitelerde Çocuk Enfeksiyon ve Sosyal Pediatri doktorlarının ortaklaşa hazırladıkları aşı takviminin veya Sağlık Bakanlığının aşı takvimi uygulanmaktadır. Muayenehane, özel hastane ve özel polikliniklerde de doktorlar istedikleri aşı takvimini uygulamaktadırlar. Ülkemizde 1980 den beri genişletişmiş bağışıklama adı altında tüm çocuklar Sağlık Bakanlı tarafından hazırlanan aşı programı ile ücretsiz aşılanmaktadırlar. Aşılama da dikkat edilmesi gereken hususlar; aşı uygulayacak ve uygulanacak alan konağın sağlıklı olması, doktorun görevli olduğu yerde çocukların muayene edildikten sonra aşılanmaları, kitlesel aşılamalarda ise sağlık personelinin majör hastalık semptomları ateş, kusma, öksürük, ishal vs. hakkında bilgi alınarak uygulanması gerekir. Bebekler yeni doğan döneminden itibaren immün cevap oluştururlar. Bebeklerde pasif edinilen antikorlar immün cevabı baskılar (maternal antikor, IVIG). Prematürelerde doz azaltılmaz. Ancak Hepatit B aşısı 2.000 gr üzerindeki bebeklere veya bebek 2 aylık olunca uygulanır. OPV yeni doğana hastaneden çıkana kadar yapılmaz. Çocuklara aşılar vaktinden önce yapılmamalıdır. Ancak doz aralıklarının uzaması immün cevabı bozmaz. Aşılar kuluçka döneminde yapılırsa kızamık, kuduz gibi hastalıklarda koruma sağlar. Bağışıklığın oluşması için belirli bir süre gereklidir. Aşı tekrarı immün cevabın tam ve uzun süreli olmasını sağlar. Birçok aşı aynı anda farklı enjektörle, farklı yerlere yapılabilir. Ticari olarak hazırlanmış birden fazla aşı aynı enjektörle aynı yerden yapılabilir. Canlı 2 virüs aşısı arasında en az 3 gün ara olmalıdır. IVIG tedavisi görenlere canlı virüs aşı 3 ay sonra uygulanmalıdır. Canlı aşılardan en az 3 hafta sonra IVIG uygulanmalıdır. Aşı uygulamasına bağlı yan etki de önemlidir. Aşılamadan sonra erken veya geç yan etkiler görülebilir. CDC nin 2000 VAERS (aşı yan etki rapor verisi) raporuna göre 10.000 dozda 1 yan etki bildirilmiştir. Yan etki nedeniyle ABD de kaldırılan aşılar oral polio (pralitik polio), oral rotavirüs aşısı (intussusepaion) dur. Yan 8

Aşılama ve Prensipleri etkiye thimerosol (preservatif), jelatin (stabilizatör), yumurta, lateks, antibiyotikler (basitrasin, neomycin) yol açmaktadır. Yan etkiler olarak erken anafilaktik reaksiyon (aşılamadan sonraki 30 dakikada olur), lokal şişlik, F. Konvilsiyon, trombositopeni, geçici artrit, G. Barre, periferik nörit, ansefalit, paralitik polio, hatta ölüm görülebilir. KAYNAKLAR: 1) Orenstein W.A, Pickering L.K. Immunization Practices in Kleigman R.M, Behrman R.E, Jenson H.B, Stanton B.F. Nelson textbook of Pediatrics 18th ed. Saunders 2007 p: 1058 1084 2) Active immunization in Pickering L.K. Red book 2006 report of the comittee an infectious Disease 2006 p: 9 9

10

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Çocuk ve Erişkinlerde Aşılama DÜNYADA VE TÜRKİYE DE ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AŞILAMA Prof. Dr. Ahmet ARVAS (*) Yerkürede her yıl beş yaş altında 8 milyon çocuk ölmekte, ölümlerin %90 ı gelişmekte olan ülkelerde olmakta ve ölümlerin 2/3 ü enfeksiyon hastalıkları nedeniyle olmaktadır. Her yıl pnömoniden 1.5 milyon, ishalden 1.3 milyon, sıtmadan 750 bin ve kızamıktan 165 bin çocuk kaybedilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1974 yılında geliştirilen Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) kapsamındaki aşılarla (BCG, difteri-boğmaca-tetanoz (DBT), çocuk felci (OPV), kızamık, Hepatit B (Hep B), Hemophylus influenzae type b (Hib); son iki aşı daha sonraki yıllarda eklenmiştir) her yıl 2.5 milyon çocuk ölümü engellenmektedir. Pnömokok ve rotavirus gibi yeni aşıların yaygın uygulanmasıyla 1.5 milyon çocuk ölümü önlenebilecektir. Buna karşılık sıtmadan bir milyon, tüberkülozdan 300 bin ve AIDS ten 500 bin çocuk ölmektedir ve ne yazıkki bu enfeksiyonlara karşı aşı henüz mevcut değildir (en erken üretilmesi beklenen aşı sıtma için olup, 2012 de üretimi planlanmaktadır). Bugün için dünyada her yıl doğan çocukların %20 sine (24 milyon) GBP kapsamındaki aşılar tam olarak yapılamamaktadır. Aşılama oranları şöyledir: BCG:%89, kızamık:%83, DBT3/OPV3:%82, HepB3:%69, Hib:%38. Aşılama oranlarının tüm dünyada en az %90 düzeyine gelmemesi nedeniyle bugün çocuk felci henüz eradike edilememektedir. Üstelik importe (ithal) vahşi virus nakli ile endemik olmayan ülkelerde de çocuk felci salgınları * İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Sosyal Pediatri Bilim Dalı 11

Prof. Dr. Ahmet Arvas görülmektedir: Son olarak Nisan 2010 da Tacikistan da polio salgını ortaya çıkmış ve bugüne kadar 460 çocuk felci olgusu rapor edilmiştir. Aynı durum kızamık için de söz konusudur. Kızamık yetersiz aşılama nedeniyle Avrupa da henüz elemine edilememiştir: Ör; Bulgaristan da Nisan 2009-Temmuz 2010 arasında Romanlarda 23.800 kızamık olgusu ortayaçıkmış, 24 ölüm rapor edilmiştir. Aşılama ile dünya önemli kazanımlar da elde etmiştir: 1. 2000-2008 arasında etkin kampanyalar sonucu kızamığa bağlı ölümler %78 azalmıştır (733 binden 164 bine) 2000-2010 arası kızamık mortalitesini %90 azaltmak hedefi tutmuştur, ancak aşılama ihmal edilirse 2010-13 arası ölümlerin hızla artması olasılığı mevcuttur (2013 te 500 bin ölüm??). 2. Polio 6 DSÖ bölgesinin üçünde eradike edilmiş, sadece 4 ülkede (Hindistan, Afganistan, Pakistan, Nijerya) endemik kalmıştır (1988 de 125 ülke endemikti). 3. 2000 yılında 135 ülke neonatal tetanozu (NT) elemine etti. 2004 NT ölümleri 128 bine düştü (1988 de 790 bindi). 2020 yılı hedefleri Çocuk felci eradike edilecek Tüm ülkelerde kızamık elemine edilecek (2010 da 53 Avrupa bölgesi ülkenin 30 unda eleminasyon hedefi tutturulamadı) Maternal ve neonatal tetanoz elemine edilecek Hib, PCV, HPV, RV gibi yeni aşıların aşı takvimine dahil edildiği gelişmekte olan ülke sayısı artacak Sıtma, Tbc ve AIDS e karşı aşı üretilip kullanılmaya başlanacak Ülkemizde son yıllarda bağışıklamada önemli başarılar elde edilmiştir. Ulusal aşı takviminde bulunan aşılarla aşılanma oranları %90 ın üzerine 12

Dünyada ve Türkiye de Çocukluk Çağında Aşılama çıkmıştır. Sağlık Bakanlığının 2009 verilerine göre aşılanma oranları BCG de %94, 3 doz DBT ve polio da %99, 3 doz HepB de %96, Kızamık-kızamıkcıkkabakulak (KKK) da %97 dir. 2008 den deri uygulanan ÜÇ DOZ 5 li aşı (DaBT/ Hib/IPV) da oran %96, 2 doz KKK da oran %88 dir.yüksek aşılama oranları sayesinde her yıl 40-50 bin çocuğun ölmesi engellenmiş olmaktadır. Etkin bağışıklama sayesinde vahşi virusa bağlı çocuk felci 1998 den beri görülmemektedir ve 2010 yılı sonunda yerli virusa bağlı kızamık hastalığının elemine edilmesi hedeflenmektedir (Bulgaristan daki kızamık salgını sonrası Edirne de bebeklerde az sayıda ithal virusa bağlı kızamık hastalığı görüldü). Sağlık Bakanlığının raporuna göre 2008 de aşı ile önlenebilir olgu sayıları kızamık (4) (2009 da da 4 olgu), tetanoz (14), neonatal tetanoz (7), boğmaca (21), Hepatit B (5849), difteri (0), tüberküloz (17.600) dır. Çocukluk çağında bağışıklama için düzenlenen ulusal aşı takvimleri dinamik olup başta hastalık yükü olmak üzere maliyet-etkinlik, sürdürülebilir kaynak sağlanması gibi bir çok etmenlere bağlı olmak üzere değişkenlik gösterebilmektedir. Türkiye de en son 2008 de önce beşli aşı (DaBT/IPV/Hib) ve sonra konjuge pnömokok aşısı (KPA-7) ulusal aşı takvimine alınmıştır. Başta ABD olmak üzere birçok AB ülkelerinde, Avustralya ve bazı Latin Amerika ülkelerinde çocukluk çağında değişik doz ve zamanda uygulanmakta olan rotavirus, konjuge meningokok (monovalan veya tetravalan), suçiçeği, influenza, Hepatit A, HPV ve Tdap aşıları halihazırda ulusal aşı takvimimizde yer almamaktadır (Tablo1, 2). Konjuge pnömokok aşısı Pürülan menenjit, bakteriyemi/sepsis gibi invazif, otit, pnömoni ve sinüzit gibi noninvazif hastalıklara neden olan S. Pneumonia (pnömokok) yılda yaklaşık 800 bin çocuğun ölümüne yol açmaktadır. 2000 yılında uygulamaya başlanan 7 değerlikli (valan) konjuge pnömokok aşısı (KPA-7: 4,6B,9V,14,18C,19F,23F serotiplerini içerir) Dünya Sağlık Örgütü nün gelişmekte olan ülkelerde de uygulanması gerekliliğine karar vermesinden sonra artan bir hızla ülke aşı takvimlerine girmeye başlamıştır ve 2010 yılında 49 ülkenin aşı programında 13

Prof. Dr. Ahmet Arvas yer almaktadır. KPA-7 uygulamasıyla invazif pnömokok hastalığı (İPH) gelişmiş ülkelerde önemli ölçüde azalmaya başlamış, KPA-7 sonrası ABD de <5 yaşta İPH %94, >5 yaşta %25 azalmış, aşı sonrası penisilin direnci %28.9 dan %19.5 e düşmüştür. Aynı ülkede pnömoni %11, akut otit media (AOM) %42.7 ve tüp takılması %23 azalmıştır. Finlandiya da aşı serotipine bağlı AOM %57, herhangi bir etkene bağlı AOM %34 azalmış, herhangi bir etkene bağlı pnömoni Afrika da %25, Finlandiya da ise %20 azalmıştır. Genel olarak KPA-7 sonrası 5 yaş altında İPH insidansı gelişmiş ülkelerde 10/100.000 in altına inmiştir. KPA-7 aşısı çocuklarda nazofarengiyal taşıyıcılığı azaltmakta, dolayısıyla toplumsal bağışıklamayı (herd immünite) artırmaktadır. KPA-7 uygulama öncesi ve sonrası ülkemizde sürveyans çalışmaları yeterli değildir. Yapılan çalışmalarda çocuklarda nazofarengiyal pnömokok taşıyıcılığı %4.2-28 arasında değişmektedir. Tahmini hesaplamalara göre ülkemizde her yıl yaklaşık 250 pürülan menenjit, 2500 bakteriyemi/sepsis, 250 bin pnömoni ve 2.5 milyon AOM olgusu beklenmektedir. Tablo 1. Ulusal aşı takvimi - 2010 Doğumda HepB1 1. ay HepB2 2. ay BCG, DBT/IPV/Hib1,KPA1 4. ay DBT/IPV/Hib2,KPA2 6. ay DBT/IPV/Hib3,HepB3,OPV1,KPA3 12. ay KKK1, KPAR 18-24. ay DBT/IPV/HibR, OPV2 1. sınıf Td, OPV3, KKKR 8. sınıf Td 14

Dünyada ve Türkiye de Çocukluk Çağında Aşılama Tablo 2. Genişletilmiş aşı takvimindeki diğer aşılar Aşı Primer Rapel rotavirus 2, 4, 6 ay influenza 6 ay (yıllık) Suçiçeği 12-15 ay 4-6 yaş HepA 12 ay 2.doz: 6-12 ay sonra MCV 2, 4, 6 ay 12-15.ay MCV4 2-55 yaş (tek doz) Tdap 11-12 y veya 13-18 yaş HPV 9. yaştan sonra (3 doz) R :rapel, MCV :konjuge meningokok aşısı, MCV4 :tetravalan konjuge meningokok aşısı, Tdap :tetanoz-difteri-asellüler boğmaca aşısı, HPV :human papillomavirus aşısı PCV7 PCV10 PCV13 ABD %86 %88 %92 Avrupa %74 %84 %89 Afrika %67 %81 %87 Latin Amerika %65 %81 %87 Asya %43 %66 %73 Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışmada pürülan menenjitin en sık etkenleri sırayla N. Menenjitis (%56.5), S. Pnömonia (%22.5) ve Hemofilus influenza tip b (Hib) (%20.5) dir. 2008 sonrası ise sürveyansta hiçbir olguda Hib menenjiti saptanmamaıştır. KPA-7 aşı öncesi İPH da serotip dağlımını araştıran çok merkezli bir başka çalışmada da en sık pnömokok etkenleri sırayla; 19F,6B,14,19A ve 3 olarak saptanmıştır. Aşı etkinlikleri aşağıdaki gibidir: 0-2 yaş: KPA-7:%68 KPA-10:%76 KPA-13:%83 0-5 yaş: KPA-7:%58 KPA-10:%70 KPA-13:%84 0-17 yaş: KPA-7:%50 KPA-10:%64 KPA-13:%78 15

Prof. Dr. Ahmet Arvas Görüldüğü gibi bu araştırmalar KPA-7 nin yerine diğer KPA aşılarının uygulanması gerekliliğini ortaya koymaktadır. 2011 ulusal aşı takvimimizde bu aşılardan birinin KPA-7 yerine geçmesi beklenmektedir. KPA-10 daki serotipler: KPA-7 içeriğine ek olarak 1,5,7F; KPA-13: 1,5,7F,3,6A,19A içermektedir. Her iki aşının KPA-7 ile eşdeğer immünojenitesi (ELISA ve OPA değerleriyle), etkinliği, güvenirliği, diğer aşılarla birlikte uygulanabilirliği, farmakoekonomik çalışmalarla maliyet etkinliği birçok çalışmalarla gösterilmiştir. Her iki aşı KPA-7 gibi 3+1 doz olarak uygulanmaktadır. AAP ve ACIP KPA-13 ü aşı şemasında herhangi bir aşamada KPA-7 yerine uygulanabileceğini önermektedir. KPA-10 için aynı tip bir uygulamayı önerecek yeterli veriler henüz bulunmamaktadır, primer ve pekiştirme doz olarak 4 kez verilmesi şimdilik daha uygun görülmektedir. Sağlık bakanlığı KPA-10 için 2 yaşına, KPA-13 için 5 yaşına dek ruhsat vermiş bulunmaktadır. Her yıl dünyada rotavirusa gastroenteritine (RVGE) bağlı 527 bin ölüm görülmekte ve bunun ¾ ünden fazlası Asya ve Afrika ülkelerinde gerçekleşmektedir. Coğrafik bölgelere, mevsimlere ve epidemilere bağlı değişkenlik göstermekle birlikte en sık görülen RV serotipleri; G1P8 (%64), G2P4 (%12), G3P8 (%3), G4P8 (%9) ve G9P8 (%3) tür. 2005-2006 yılları arasında ülkemizde yapılan 4 merkezli bir çalışmada 5 yaş altı GE in %53 nedeni RV olup olguların %83.8 i 2 yaşın altında bulunmuştur. Serotip dağılımı şöyledir: G1P[8]:%76, G2P[4]:%12.8, G9[P8]: %3.9. Ülkemiz dahil 90 ın üzerinde ülkede lisansı olan ve 22 ülkenin aşı takviminde bulunan rotavirus aşılarının iki ticari şekli bulunmaktadır: rotarix ve rotateq. Her iki aşı ağır RVGE yi önlemede %95.8-%100, her hangi bir GE den hastaneye yatışı önlemede %58.9-75 etkin bulunmuştur. Rotarix (GSK): 2 ve 4. aylarda olmak üzere 2 doz uygulanır. İlk doz en erken 6.hafta, en geç 14. hafta (Avrupa da: 12. h), son doz en geç 8.ay (Avrupa da: 24 h). İki doz aralığı en erken 4 haftadır. Rotateq (MSD): 2,4 ve 6. aylarda 3 doz uygulanır, doz uygulamada dikkat edilecek özellikleri rotarix gibidir. 16

Dünyada ve Türkiye de Çocukluk Çağında Aşılama Her iki aşı sonrası sürveyans çalışmalarında invajinasyon görülme sıklığı genel olarak toplumda rastlanılan orandan fazla değildir. Rotavirus aşısı ulusal aşı takvimimizde yer almamaktadır. Doz başı 7 doların altındaki bir maliyetin gelişmekte olan ülkelerde aşı uygulaması için maliyet-etkin olduğu gösterilmiştir. Konjuge meningokok aşısı Halen İngiltere, Galler, İrlanda, İspanya, Kanada ve Belçika gibi ülkelerde mono valan konjuge meningokok C aşısı süt çocuklarında primer (2 veya 3 doz) ve pekiştirme dozu olarak kullanılmaktadır. İnvazif meningokok hastalık sıklığını oldukça azalttığı görülmüştür. Meningokok serotip dağılımı ülkelere göre değişkenlik göstermektedir. Ör; ABD de grup B,C,Y; Avrupa da grup B,C; Afrika da A,C,W; Asya da A,C yaygındır. Ülkemizde yapılan ve devam eden çok merkezli çalışmada çocuklarda pürülan menenjitin en sık etkeni olan N. Meningitis (%41) in serogrup dağılımı şöyledir: serogrup B (%35.1), W-135 (%17.6), A (%8.3). Grup B ye karşı konjuge aşı çalışmaları (Novartis firmasının revers teknoloji ile hazırladığı B konjuge aşısının Faz III çalışmaları devam etmektedir) henüz tamamlanmamıştır. Tetravalan konjuge meningokok aşıları (MCV4; A,C,W,Y) lisans almıştır. Ancak 2 yaşından sonra 55 yaşa dek risk gruplarında tek doz olarak uygulanmaktadır. Küçük süt çocuklarında da MCV4 ün immünojenitesi yüksek bulunmakla birlikte halen bu yaş grubunda önerilebilir durumda değildir. Kaynaklar 1. World Health Organization. State of the world s vaccines and immunization (third edition). WHO, 2009. 2. World Health Organization. WHO vaccine-preventable disease. monitoring system. 2009 global summary. Immunization, vaccines and biologicals. WHO, 2009. 3. Global immunization data. WHO, October 2009. Available at: http://www.who.int/ immunization monitoring/data/en/. Access:18.10.2010. 4. World Health Organization. World Health Statistics 2010. Available at: http:// www.who.int/whosis/whostat/en_whs10_full.pdf. Access:08.17.2010. 17

Prof. Dr. Ahmet Arvas 5. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2008. Available at: http://www.saglik.gov.tr / TR / Genel / BelgeGoster.aspx? F6E10F8892433CFFF88F742D0D711251F98E2B0DB37EDA76. Access: 07.1.2010. 6. Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010;375:1969-87. 7. Dinleyici EC, Yargic ZA. Pneumococcal conjugated vaccinees: impact of PCV-7 anv new achiements in post vaccine area. Expert Rev Vaccines, 2008;7:1367-94. 8. Ozdemir B, Beyazova U, Camurdan AD, et al. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in healthy Turkish infants. J Infect, 2008;56:332-9. 9. Pyrmula R, Kriz P, Kaliskova E, et al. Effect of vaccination with pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to Haemophylus influenzae-derivated protein D on nasophryngeal carriage of Streptococcus pneumoniae and Haemophylus influenzae in children under 2 years of age. Vaccine, 2009;28:71-8. 10. Ceyhan M, et al. Poster sunum, WSPID Kongresi, Boines Aires, Arjantin, 2009. 11. Ceyhan M, Yıldırım I, Sheppard CL, George RC. Pneumococcal serotypes causing pediatric meningitis in Turkey: application a new technology in the investigation of cases negative by conventional culture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010;29:289-93. 12. Ceyhan M, Yıldırım I, Balmer P, et al. A prospective study of etiology of childhood acute bacterial meningitis, Turkey. Emerg Infect Dis, 2008;14:1089-96. 13. Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B,et al. Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophylus influenzae protein D conjugate vaccine (PHİD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pediatr Infect Dis J, 2009;28(4 Suppl):S66-76. 14. Anderson WC, Philip J, Gregory T, Kellner JD. Pharmacoeconomic evaluation of 10-and 13-valent pneumococcal vaccines. Vaccine, 2010;28:5485-90. 15. Munos MK, Walker CL, Black RE. The effect of rotavirus vaccine on diarhhoea mortality. Int J Epidemiol, 2010;39 (Suppl 1):i56-62. 16. Ceyhan M, Alhan E, Salman N, et al. Multicenter prospective study on the burden of rotavirus gastroenteritis in Turkey, 2005-2006: a-hospital based study. J Infect Dis, 2009;200(Suppl 1):S234-8. 17. Vesikari T, Karvonen A, Ferrante SA, Ciarlet M. Efficacy of the pentavalent rotavirus vaccine, Rotateq(R), in Finnish infants up to 3 years of age: the Finnish Extension Study. Eur J Pediatr, 2010, June 18. 18

Dünyada ve Türkiye de Çocukluk Çağında Aşılama 18. Vesikari T. Rotavirus vaccines. Scand J Infect Dis, 2008;40:691-5. 19. Cortese MM, Parashar UD; Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Imuunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2009;58(RR-2):1-25. 20. Black S, Klein NP, Shah J, et al. Immunogenicity and tolerability of a quadrivalent meningococcal glycoconjugate vaccine in children 2-10 years of age. Vaccine, 2010;28:657-63. 21. Pace D, Pollard AJ, Messonier NE. Quadrivalent meningococcal conjugated vaccines. Vaccine 2009;27(Suppl 2):B30-41. 22. Borrow R, Miller E. Long-tem protection in children with meningococcal C conjugated vaccination: lessons learned. Experd Rev Vaccines, 2006;5:851-7. 23. Licensure of a meningococcal conjugate vaccine (Menveo) and guidance for use:advisory Committee od Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR, 2010, 59:273. 24. Snape MD, Perrett KP, Ford KJ, et al. immunogenicity of tetravalent meningococcal vaccine in infants. a randomized controlled trials. JAMA, 2008;299:174-84. 19

20

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Çocuk ve Erişkinlerde Aşılama AŞI UYGULAMALARINDA KAÇIRILMIŞ AŞI FIRSATI VE AŞI SONRASI İSTENMEYEN ETKİLER Prof. Dr. Gülbin GÖKÇAY (*) Kaçırılmış aşı fırsatı Herhangi bir nedenle hastaneye getirilmiş aşısı eksik ancak aşılanabilir durumda olan bir çocuğun aşılanmadan evine gönderilmesi kaçırılmış aşı fırsatı olarak tanımlanır. Çok sorunları olan aileler çocuklarını aşıya getirmek için zaman bulamazlar, kaçırılmış aşı fırsatı düşük sosyo-ekonomik sınıftaki çocukların aşılanması için önemlidir. Kaçırılmış aşı fırsatını önlemek için aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir: Sağlık kurumuna her hangi bir nedenle başvuran her çocuğun aşılanma durumu kontrol edilmeli. Eve gönderilecek kadar iyi olan her çocuğun eksik aşıları eve gönderilmeden önce tamamlanmalı Gerçek olmayan aşı kontrendikasyonlarından (Tablo 1) kaçınılmalıdır. İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sosyal Pediatri Bilim Dalı. 21

Prof. Dr. Gülbin GÖKÇAY Tablo 1. Gerçek olmayan aşı kontrendikasyonları Aşağıdaki durumlar aşı olmaya engel değildir: Prematürelik Antibiyotik kullanıyor olmak Yumurta alerjisi İshal Nezle, hafif ateş gibi durumlar Büyüme-gelişme geriliği Astım ve benzeri alerjik sorunlar Febril konvülziyon geçirme öyküsü Lokal kortikosteroid tedavisi Kesin olmayan kızamık, boğmaca, kızamıkçık öyküsü İlerleyici özellikte olmayan nörolojik hastalıklar Aşı uygulamaları, ilaç kullanımından farklıdır. Çünkü ilaç hasta bir çocuğa iyileşmesi için verilir, aşı ise sağlıklı bir çocuğa sağlığının devamı için uygulanır. Bu nedenle aşıların istenmeyen etkileri konusunda her zaman daha hassas olunmuştur. Aşılar en başarılı toplum sağlığı uygulamalarındandır. Birçok hastalığın kökünün kazınmasını sağlamaktadır. Günümüzde aşılar konusunda hızlı gelişmeler yaşanmakta ve yeni aşılar, çocuklarda uygulanmak üzere piyasaya sürülmektedir. Aşılar uzun araştırmalar sonucu kullanıma sunulmaktadır. Bir aşının üretim aşamaları Tablo 2 de belirtildiği gibi dört fazda yer alır. Tablo 2. Aşı üretimindeki fazlar Faz 1: Az sayıda (20-80) sağlıklı gönüllü erişkin üzerinde aşının güvenilirliği ve etkinliği denenir. Faz 2: Önerilen biçimde uygulanacak aşının etkinliğini göstermeye yönelik çalışmalar. Genellikle 100-200 kişi üzerinde denenir. Aşının uygulanma sıklığı ve doz ayarı yapılır. Bu dönemde aşının uygulanacağı nüfusa yönelik çalışmalar da yapılır. Faz 3: Aşının daha geniş bir toplulukta önerilen doz ve biçimde uygulanmasının kısa ve uzun dönem etkileri izlenir. Bu süre ortalama beş yıl sürer. Faz 3 ün sonunda aşıya lisans verilir ve aşı kullanıma sunulur. 22

Aşı Uygulamalarında Kaçırılmış Aşı Fırsatı ve Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler Faz 4: Bu fazda kullanıma sunulan aşının güvenliği izlenir bu konuda veri toplamak için sistemler oluşturulur. Uzun yıllardır kullanılan bir aşının doğal olarak faz 4 aşaması daha fazla bilgi içerir. Yeni kullanıma sunulan bir aşının ise faz 4 süresi daha kısadır. Faz 4 de aşı sonrası istenmeyen etkiler konusunda bilgi toplanır. Bu bilgiler nedensellik açısından değerlendirilir. Bu istenmeyen etkilerin büyük bir kısmı tesadüfi birliktelikten kaynaklanır. Aşı uygulaması sonrası gelişen bir sorunu nedensellik açısından değerlendirirken Tablo 3 de belirtilen bilimsel ölçütler gözönüne alınmalıdır. Tablo 3: Aşının bir soruna neden olmasını belirlemede kullanılan bilimsel ölçütler Aşı yan etkisi daima etkene maruz kalındıktan sonra ortaya çıkmalı Doz arttıkça yan etki gelişme riski artmalı Doku kültürleri ve hayvan modellerinde aşı yan etkisi-etken ilişkisi gösterilmeli Yan etki ve aşıya özgü semptomlar ve laboratuvar bulguları olmalı Toplumda görülme sıklığından daha fazla oranda görülmeli Birçok farklı çalışmada aynı sonuçlar bulunmalı Aşı sonrası istenmeyen etkiler (ASİE) Aşı uygulamalarının başarısı için aşı sonrası gelişen istenmeyen etkilerin yakında izlenmesi önemlidir. Ülkemizde aşı sonrası istenmeyen etkiler bildirilmesi gereken durumlardır. Bir sağlık personelinin aşı sonrası istenmeyen etkiler ile karşılaştığında yapması gerekenler Şekil 1 de özetlenmiştir. Aşı sonrası istenmeyen etkilerin izlenmesi Aşıların kullanıma sunulduktan sonra istenmeyen etkilerinin izlenmesi, güvenli aşı uygulamaları için vazgeçilmez bir etmendir. Günümüzde aktif ve pasif olmak üzere iki izlem yöntemi kullanılmaktadır. 23

Prof. Dr. Gülbin GÖKÇAY Aktif izleme sistemi kohort çalışmalar şeklinde olabilir. Aşılanan çocuklar aşı ve sağlık kuruluşlarının kayıtlarından yararlanarak aşıya bağlı yan etkiler yönünden izlenebilir. Yan etki olarak kabul edilen olaylarla aşılama tarihleri arasındaki ilişki incelenir. Bildirilmeyen yan etki oranı çok azdır. İzlem kolaydır. Bu yöntemde kapsamlı ve ayrıntılı bilgiler elde edilebilir. Relatif risk, insidans hesaplanabilir. Ancak pahalı olduğu için izlenebilen kişi sayısı sınırlıdır. Bu nedenle nadir görülen yan etkiler belirlenemeyebilir. Pasif izleme yönteminde ise sağlık çalışanları aşı uygulamaları sonrasında kişileri izler ve gördükleri yan etkileri kendileri gönülllü olarak bildirirler. Bu yöntem daha ucuz ve basittir. Bilgi alınan topluluk sınırlı değildir. Çok geniş bir bilgi birikimi elde edilebilir. Ancak elde edilen bilgiler kişilere ve zaman göre değişkenlik gösterebilir. Yanlış ve eksik bildirimler olabilir. Bunlar da bazı olayların daha fazla diğerlerinin daha az bildirilmesine neden olabilir. Ülkemizde pasif izleme yöntemi kullanılmaktadır (Şekil 2). Her iki yöntemin ortak olumsuz yönü spesifik olmamalarıdır. Belirlenen olay, aşı dışında aynı zamanda gelişen başka bir nedene bağlı gelişmiş olabilir. Bu nedenle de aşılama sonrasında gelişen olaylarda nedensellik ilişkisinin bulunması aşı ile olay arasında biyolojik bir ilişkinin ortaya koyulması gereklidir. Şüpheli bir olayla karşılaşıldığında önce bu olayın toplumda görülme sıklığına bakmak gereklidir. Toplumda nadir görülen ve her aşı uygulandıktan sonra ortaya çıkan yan etkilerin aşıya bağlı olma olasılığı çok yüksektir. Aşı sonrası istenmeyen etkileri en aza indirmek için aşı uygulamasının prensiplere uygun yapılması önemlidir. Bunun için aşının saklanmasından uygulanmasına kadar dikkat edilmesi gereken kurallar vardır. Aşılar buzdolabında saklanmalı, ancak sıvı aşıların donmamasına dikkat edilmelidir. Aşı dolabına karışıklığa yol açmaması için aşı dışında başka bir ilaç konmamalıdır. Aşılar üretici firma tarafından belirtilen şekilde sulandırılmalı ve uygulanmalıdır. Aşılama öncesi ailelere tarama soruları sorularak (Tablo 4) istenmeyen bir etkiye yol açacak durumlar belirlenmelidir. Aşı uygulanırken çocuklar uygun şekilde sabit duruma getirilmeli, kişi ayakta dururken aşı uygulanmamalıdır. Aşı uygulandıktan sonra bir süre kişinin sağlık kurumundan uzaklaşmaması 24