ASEMPTOMATİK DONANMA DALGIÇLARINDA HİPERBARİK ORTAMDA OLUŞABİLECEK SEREBRAL PATOLOJİLERİN MRG İLE İNCELENMESİ VE NORMAL BİREYLER İLE KARŞILAŞTIRILMASI

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Şef: Uzm. Dr. Bülent Öner ASEMPTOMATİK DONANMA DALGIÇLARINDA HİPERBARİK ORTAMDA OLUŞABİLECEK SEREBRAL PATOLOJİLERİN MRG İLE İNCELENMESİ VE NORMAL BİREYLER İLE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. İclal ERDEM İSTANBUL 2005

2 ÖNSÖZ İnsanın yaşamı boyunca eğitim ve öğrenme sürecinin bitmeyeceğini prensip edinen ve bunu bizlere de öğreten, mesleki konulardaki bilgilerini ve yaşama dair deneyimlerini büyük bir sabırla aktaran, bilgilerinden faydalandığım değerli hocam ve klinik şefim Rad. Dr. Bülent Öner e, Uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, medikal ve sosyal açılardan çok şey öğrendiğim şef yardımcılarımız Rad. Dr. Mahmut Beşer ve Rad.Dr.M.Emin Zeybek e, İhtisas sürem boyunca bilgi ve birikimlerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzman doktorlarına, yine ihtisas sürem boyunca beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan doktor arkadaşlarıma, MRG eğitim dönemimde bana farklı bir klinik bakış kazandıran başta değerli klinik şefleri Prof.Dr.Eşref Kızılkaya olmak üzere GATA Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği tüm çalışanlarına, Bilgi tecrübelerinden yararlandığım ve tez çalışmam boyunca katkı ve desteklerinden dolayı GATA Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği nden Yrd.Doç.Dr.Hakan Mutlu ya ve GATA Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Su Altı Hekimliği Kliniği Servis Şefi Doç.Dr.Şenol Yıldız a, Meslek eğitimim boyunca desteğini yanında hissettiğim, bugünlere gelmemde büyük payı olan sevgili aileme sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. İclal ERDEM

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... 1 GİRİŞ... 3 GENEL BİLGİLER...4-22 MATERYAL VE METOD...23-24 BULGULAR...25-31 OLGULARDAN ÖRNEKLER...32-36 TARTIŞMA...37-43 SONUÇLAR...44-45 ÖZET...46-47 KAYNAKLAR...48-52

4 1-GİRİŞ Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bir çok anatomik yapının olduğu gibi santral sinir sistemi görüntülenmesinde de üstün bir yöntemdir. Diğer görüntüleme yöntemlerine göre yumuşak doku rezolüsyonunun üstünlüğü, iyonizan radyasyon içermemesi ve hasta pozisyonunu değiştirmeden kesit planının değiştirilebilmesi, yani multiplanar görüntüleme gibi avantajları olan MRG, görüntüleme yöntemleri arasında ön sıralarda yer almaktadır. Son yıllarda popülaritesi gittikçe artan SCUBA (self-contained underwater breathing apparatus) ile dalmanın insan vücudu üzerindeki en çok bilinen uzun dönem zararlı etkileri disbarik osteonekroz, işitme kaybı ve genellikle dekompresyon hastalığı sonrası oluşan kalıcı nörolojik defisittir. Fakat dekompresyon hasarı olmadan da beyin, spinal kord, iç kulak, retina ve akciğerin küçük hava yollarında subklinik hasar oluşabileceği hakkında bilimsel çevrelerce birtakım hipotezler ortaya atılmıştır (1). Bizim çalışmamızda, dekompresyon hastalığı geçirmemiş ve nörolojik semptomu olmayan asemptomatik donanma dalgıçlarında MRG yöntemini kullanarak hiperbarik ortamda uzun sürede oluşabilecek olası subklinik serebral patolojileri araştırmak, prevalansını saptamak ve normal bireyler ile karşılaştırma yapılarak literatüre katkıda bulunmak amaçlanmıştır.

5 2-GENEL BİLGİLER 2.1 TARİHÇE 1650'lerde Von Guericke etkin bir biçimde çalışan ilk pompayı imal ettikten 20 yıl sonra Robert Boyle deney hayvanları üzerinde basıncın etkilerini inceledi. Bu çalışmalarının sonucunda ilk kez dekompresyon hastalığı olarak tanımlayabileceğimiz sonuçlara ulaştı. Basınç odasında dalış yaptırdığı ve sonra yüzeye getirdiği bir yılanın gözünde kabarcık oluşumunu farketti. Boyle, bu kabarcıkların yalnızca gözün sıvı bölümünde olmadığını, yılanın kanında ve sıvı içeren tüm dokularında geliştiğini ve hayvanın bu kabarcıklardan ciddi bir biçimde etkilendiğini de bildirdi. İnsanlarda ilk dekompresyon hastalığı 1841'de Fransa'da Triger'in tasarladığı bir basınçlı tünel işinde görüldü. Yedi saatlik çalışma sonunda 2 işçide ortaya çıkan ağrı yakınmaları, Triger'in bildirdiğine göre ağrıyan alkol uygulanması ile hafifledi. Benzer tedavinin yakın zamanlara kadar süngercilerimiz arasında da yaygın olarak kullanılması dikkat çekicidir. 1854'de Pol ve Watelle, tanık oldukları olguları da ele alarak bu hastalığa bir açıklama getirmeye çalıştılar ve ilk kez tünel işçilerinin çalıştıkları derinliğe, dip zamanına, çıkış hızına ve dekompresyon zamanına dikkat çektiler. 1857'de Hoppe-Seyler, Boyle'nin deneylerini tekrarladı ve büyük damarlar içinde kabarcıkların oluştuğunu, kalbin çalışmasının bozulduğunu farketti. Tünel işçilerinde görülen ani ölümlerin damar içinde gelişen bu tarz bir kabarcığa bağlı olabileceğini ileri sürdü. Hastalık halinde rekompresyonu yani tekrar basınç altına alınmayı ilk öneren de bu araştırmacıdır. "Kezon hastalığı" veya "basınçlı hava hastalığı" deyimleri ilk kez 1873'de Smith tarafından kullanıldı. Bu araştırmacı hastalığın bir çok belirtisini kapsamlı bir biçimde tanımladı. 1878'e gelindiğinde ise basınç fizyolojisinin babası sayılan Paul Bert, hastalığın fizik temelini, oluşum mekanizmasını, tedavi prensiplerini günümüzde de kabul ettiğimiz biçimde tanımladı. Bert ayrıca çeşitli yüzdelerde oksijen solutularak dekompresyonun kısaltılabileceğini, hastalık

6 geliştiğinde ise basınç altında oksijen solutularak iyileşme sağlanabileceğini ortaya koydu. 1900'lerin başına kadar dekompresyon hastalığının mekanizması tam olarak kavranmış olsa da kezon işçileri ve dalgıçların dalış prosedürleri hakkında yaygın bir belirsizlik bulunuyordu. 1908 yılında John Scott Haldane "kritik aşırı doyma oranı hipotezini" geliştirerek ilk dalış tablolarını oluşturdu. Günümüzde kullanılan bir çok dalış tablosunun oluşturulma yöntemi temel olarak bu çalışmaya dayanmaktadır (49). 2.2 DALIŞ VE ÇEVRESEL ETKİLEŞİM - GENEL BAKIŞ Atmosferdeki gazların kombine ve eşit bir şekilde dağılımı, zaman içerisinde vücudun alıştığı bir çevre basıncının oluşmasına neden olur. Deniz seviyesinde, bu basınç 1 atmosfer absolü (ATA) olarak kabul edilir (1). Derine inildikçe bu basınç artar. Deniz seviyesinde 1 ATA lık basınçta 0,8 ATA kısmi basıncı olan nitrojenin, derine inildikçe kısmi basıncı yükselir. Vücudun alıştığı çevre basıncında dokularda da 0,8 ATA lık nitrojen bulunmaktadır. Gazlarla ilgili doğa kanunlarına göre, dalışa geçildiğinde vücut, yüksek basınca maruz kalırsa, aradaki basınç farkından dolayı nitrojen dokulara geçmeye başlar. Eğer derinde yeterince kalınırsa dokular nitrojene doyar ve dokularda nitrojen çözünür. Bu halde yüzeye çıkılırsa, solunum havasındaki nitrojen basıncı düştüğünden dokular aşırı doyar. Yüksek miktardaki nitrojen, solunum yolu ile dışarı atılamadan vücut içinde serbest kabarcık haline geçer. İnsan vücudunda kabarcıklar teorik olarak hücreler içinde, hücreler arasında veya damar içinde bulunabilir. Bu kabarcıklar bulundukları bölgelerde mekanik hasarlar oluşturabilirler veya harekete geçirdikleri ikincil biyokimyasal olaylarla zararlar verirler. Eğer hücre içinde kabarcık gelişirse mekanik yolla hasar oluşturması da kolaydır. Kabarcığın genişlemesiyle hücre şişer ve patlayarak ortadan kalkar. Özellikle sinir hücreleri gibi önemli işlevlere sahip hücrelerin bu yolla ölümü fonksiyon kaybına yol açar. Ancak pratikte bu yolla kabarcık oluşumu sık değildir. Damar içinde oluşan kabarcık diğer bölgelere göre öncelik taşır. Kabarcıkların damar içinde oluşması daha kolaydır. Venöz yapılar içindeki kabarcıklar damarı tıkadığında kan birikerek dokulardan uzaklaşamaz ve zamanla basıncı artarak damarın dışına sızar. Bu etki altında kalan dokularda ödem ve yer yer kanamalar görülür. Özellikle omurilik hasarları bu yolla oluşur. Arterler tıkandığında ise iskemi, hipoksi ve ödem olur. Bunun

7 yanı sıra hücreler tarafından yabancı cisim olarak algılanan bu kabarcıklar pıhtılaşma faktörlerini harekete geçirir ve damar içinde tıkaç oluşturur (49). Oluşan bu inflamatuar cevap sonucu dokularda ekstravazasyon olur ve sirkülasyonda değişikliklere yol açarak ödem, skarlaşma ve beyin, spinal kord ve proçese dahil olan diğer dokularda uzun dönem hasara neden olur (1). Bu fizyolojik proçeslerin en önemli manifestasyonları dekompresyon hastalığı (Decompression Sickness- DCS) ve alveolar rüptür veya arteryel gaz embolisine sekonder serebral hava embolisidir. Bu iki durum, prezentasyonları benzer şekilde olduğundan, dekompresyon hastalığı (Decompression Ilness- DCI) olarak bilinir ve benzer şekilde tedavi edilir (oksijen ve hava ya da helyum karışımı kombinasyonu kullanılarak bir kamarada rekompresyon yapılır). Yakın zamanda, dekompresyon hastalığının gözle görülür bir belirtisi olmadan da kabarcıkların subklinik değişikliklere yol açabileceği fikri belirmiştir. Bu durum, disbarik osteonekroz vakalarının ve işitme güçlüğü tanısı alan ticari dalgıçların sayısındaki artış sayesinde gözler önüne serilmiştir. Eğlence veya spor amacıyla SCUBA dalışı yapan dalgıçlar beyin, spinal kord, göz ve akciğerleri etkileyen bu latent semptomlar açısından risk altında olabilir. Sessiz kabarcıklar Robert Boyle un dekompresyondan sonra bir yılanın gözünde gözlediği gaz kabarcığını tarif etmesinden bu yana dekompresyonla oluşan gaz kabarcıkları konusunda bir çok çalışma yapılmıştır. Günümüzde dekompresyon hastalığı ile, vücutta oluşan gaz kabarcıkları arasında direk ya da dolaylı olarak ilişki olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca, bugün dalışlardan sonra dekompresyon hastalığı belirtisine neden olmaksızın da gaz kabarcığı oluştuğu bilinmektedir (49). Görünürde herhangi bir probleme neden olmayan bu kabarcıklar ilk kez 1942 yılında sessiz kabarcıklar olarak Behnke tarafından tanımlanmıştır. Spencer ve Campbell ise 1968 yılında, doppler ile 10 metre derinlikte 12 saat kaldıktan sonra 20 saniye içinde yüzeye gelen gönüllü insanların venlerinde herhangi bir belirtiye neden olmayan kabarcıklar saptamıştır. Günümüzde bir kabarcığın saptanabilmesi için en az 80 mikron büyüklükte olması gerektiği bilinmektedir. Son yıllarda Doppler yöntemi ile kabarcık tespiti, sportif ve bilimsel dalışlarda dalış profilinin güvenliğini değerlendirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Normalde venöz yapılardan gelen kandaki kabarcıklar akciğerlerde filtre edilerek ortadan kalkarlar. Ancak kabarcık miktarı çok fazla ise vasküler yapıları

8 tıkayarak basınç artışına yol açabilir. Bu kalbin sağ yarısında ve pulmoner arterde de basınç artışına neden olur. Bu durumda kan ve içindeki kabarcıklar akciğer kapillerlerine girmeden de normalde kapalı olan geçitlerin açılmasıyla pulmoner venlere ve oradan arteryel sisteme dahil olur. Yine küçük boyutlu kabarcıklar da bu filtreden kurtularak kalbin sol yarısına gelebilir. Ventriküloseptal veya atrial septal defekti olanlar veya foramen ovale durumlarında da kabarcıklar kolayca akciğer filtresini by-pass ederek vücuda dağılabilirler. Kabarcıkların sağ kalbe ulaşması ve vücuda dağılması sonucunda dekompresyon hastalığı veya end organda subklinik doku hasarları gerçekleşebilir. 2.2 HİPERBARİK TERMİNOLOJİ VE FİZİK Dalma kişinin yüksek basınçlı bir ortamda gaz soluma riskine maruz kalmasına neden olur. Dalış terminolojisi ve fiziğin temel olarak bakısı, klinisyeni hiperbarik maruziyetin bazı önemli tarafları ile tanıştırır. Deniz seviyesinde, vücut 1 ATA basınca maruz kalır. Bu 760 milimetre civa (mmhg) veya 33 feet deniz suyu (FSW) olarak da ifade edilebilir. 1 ATA olan normal atmosfer basıncı diğer basınçların ölçüldüğü bir referans noktasıdır. Sistolik kan basıncı olarak saptanan 120 mmhg aslında çevre basıncın 120 mmhg üzerindeki bir basıncı, yani 880 mmhg yı ifade eder. Son olarak ifade edilen ve gauge basıncı olarak nitelenen basınç, gerçek basınçtan sabit olan 1 ATA basıncın çıkarılması ile bulunur. Aynı fikirden yola çıkılarak, bir dalgıcın derinlik ölçümünün deniz seviyesinde 0 veya 1 ATA ya da 33 FSW (10 metre) olduğu söylenebilir. Suyun 33 feet altında iken bu basınç 2 ATA olacak ve suyun her 33 feet derinliğine inildiğinde 1 ATA artacaktır. 2.3 DALIŞTA BOYLE KANUNU Vücuttaki organların basınç değişimlerine verdikleri cevap, o organda hava olup olmadığına ve var ise organda kapalı bir alanda tutulup tutulmadığına bağlıdır. Katı ve sıvılar sıkıştırılabilir olmadığından dolayı, sıvı dolu bir alan veya solid organlar basınç değişimlerinde şekil değiştirmezler. Bununla birlikte, gazların hacmi ile mutlak basınç arasında ters orantı olduğunu söyleyen Boyle kanununa göre, elastik duvarları olan hava ile dolu bir alan, şekil değiştirir. Örneğin, yüzeyde yani 1 ATA basınçta 1 kübik foot hava ile dolu bir balon 33 FSW derinliğe, yani 2 ATA basınca getirildiğinde büzüşecek

9 ve yarım kübik foot hacminde, 99 FSW derinlik yani 4 ATA basınca getirildiğinde dörtte bir kübik foot hacminde olacaktır. Öte yandan, vücuttaki birçok dokuda gaz dolu alanlar, hacimlerini değiştirecek sınırlı kapasiteye sahiptir. Orta kulak ve akciğer buna örnektir. Bu hacim değişiklikleri bu alandaki gazın miktarında, basınç değişimlerini karşılayabilecek değişikliklere izin verildiği sürece bir sorun teşkil etmez. Dalgıçlara yüzeye çıktıklarında nefes verme (pulmoner alveollerdeki hava dalgıç suyun yüzeyine çıktıkça genişler) ve derine inildiğinde kulaklarını temizlemelerinin (orta kulağa gaz ekleme) öğretilmesinin nedenleri bunlardır. Bu denge kurulamadığı takdirde, dokular zarar görür ve barotravmaya maruz kalınır; kulakta hava sıkışması ve akciğerde arteryel gaz embolisi (AGE) ile sonuçlanan alveol rüptürü gerçekleşir. 2.4 DİĞER KANUNLAR Dalışla ilgili olan diğer önemli fizik prensipler Henry ve Dalton kanunlarıdır. Henry kanunu uyarınca sabit sıcaklık altında sıvıda çözünen gazın miktarı, o gazın parsiyel basıncı ile doğru orantılıdır. Dalton kanununa göre bir gazın basıncının mevcut tüm gazların basınçlarının toplamına eşittir. Bu kanunlar dekompresyon hastalığını anlamak için temeldir. Dalış sırasında olduğu gibi derine inildiğinde, yükselen basınç yüzeyde olandan daha fazla nitrojenin dokulara geçmesine neden olur. Gazların sıvılarda çözünmesini etkileyen yalnızca kısmi basıncı değildir. Gazın ve sıvının cinsi, ortam sıcaklığı, çözünme katsayısı bu olay üzerinde etkilidir. Ancak dekompresyon olayında kişinin vücut sıcaklığı sabit kabul edilirse, çözünen gaz (nitrojen) ve çözündüğü ortamın (insan dokuları) değişmez olduğu varsayılırsa, değişken faktör gazın kısmi basıncı yani dalış derinliğidir. Ayrıca bu işlem zamana bağlıdır. Bu nedenle dalış süresi de önemlidir. Yeterli miktarda nitrojen çözündüğü durumda dalgıç yüzeye çok çabuk çıkarsa, gazın fazlası aşamalı olarak akciğerlerden atılma şansı bulamaz. Daha sonra bu çözünmüş nitrojen kanda ve dokularda gaz fazına (kabarcık) geçecektir. Bu kabarcıklar dekompresyon hastalığı olarak adlandırılan klinik duruma yol açabilir. Basıncın yüksek olduğu yani hiperbarik durumlar, sualtı arkeolojisinde ve yapı ve tünel projelerinde, hiperbarik oksijen tedavi ünitelerinde ve havacılıkta oluşabilir. Pilotlar da dalgıçlara benzer bu duruma maruz kalırlar. Fakat burada olay ters yönde gerçekleşir: İnişe geçildiğinde, basınç ve nitrojen satürasyonundaki artışa bağlı olarak kabarcıklar oluşur. Eğlence amaçlı yapılan scuba dalışı hiperbarik maruziyetin en sık tipidir ve son 10 yılda bu spora duyulan ilgi artmış ve halen giderek artmaktadır.

10 2.5 DALMANIN UZUN DÖNEM ETKİLERİ Ticari ve eğlence amaçlı dalış konusunda, dalmanın potansiyel riskleri hakkında halkı eğitmek amacıyla çeşitli seminerler düzenlenmiştir (2). Geçen birçok yıl boyunca tıbbi literatürde, dalmanın potansiyel kronik uzun dönem zararlı etkileri olduğu ortaya atılmış olmasına karşın, osteonekroz ve işitme kaybından başka bu risklerin hangileri olduğu konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır. Veriler, dalmanın beyin, spinal kord (Figür 2,3), iç kulak,retina ve akciğerin küçük hava yollarında subklinik hasarlar oluşturabileceğini belirtmektedir(1). Diğer bazı çalışmalar, pulmoner ve bilişsel fonksiyonlarda da anlamlı derecede azalma olduğunu öne sürmektedir. 2.5.1 Patent Foramen Ovale Venöz dolaşımdan patent foramen ovale aracılığı ile arteryel dolaşıma geçen gaz kabarcıkları, arteryel gaz embolisine bağlı ani ve akut nörolojik belirti ve bulgulara yol açabilirler. Foramen ovale, fetal kalpte interatrial septumdaki açıklık olup, fetal hayatta gereklidir. patenttir. Bu durum umbilikal korddaki oksijenize kanın transferi için Doğumdan sonra sağ ve sol kalpteki basınç farkına bağlı olarak tamamen kapanır. Foramen ovalenin patent kalması ostium sekundum tipi atriyal septal defekt olarak adlandırılır (3). En sık rastlanan konjenital kalp defektlerinden biridir (4). Bu durumda açıklık, kanın sağdan sola şantına neden olabilir ancak genellikle yüksek basınçlı olan sol taraftan düşük basınçlı sağ tarafa şant meydana gelir. Genellikle soldan sağa şantların çok kötü etkileri olmasa da, sağdan sola şantlar yeterince büyük olduklarında, düşük arteryel oksijen basıncına neden olarak ekzersiz kapasitesinin ciddi bir biçimde kısıtlanmasına neden olurlar. Dalgıçlarda, dekompresyon sırasında venöz dolaşımda oluşan gaz kabarcıklarının paradoksik embolizasyon riski vardır (6). İntraatrial şantlar, kardiyak siklusun değişik fazlarında iki yönlü olabilir. Bazı uzmanlar geniş atriyal septal defektlerin dalmaya kontraendikasyon oluşturduğunu savunur. Ek olarak, birçok dalgıçın kulaklarını dengeleyebilmek için yaptıkları valsalva manevrası, venöz basıncı sağdan sola şantın oluşabileceği düzeye dek yükseltebilir (7). Böylece akciğerleden filtre edilmeyen gaz kabarcıkları arteryel sirkülasyona taşınmış olur.

11 Temple Üniversitesi kardiyoloji bölümünden Dr. Fred Bove un, dalmanın zararlı etkileri hakkında yaptığı metaanalizde (5), 2,5 milyon dalgıç arasından 1400 dekompresyon hastalığı (%0.05) vakası olması, dekompresyon hastalığının nadir bir durum olduğunu ve patent foramen ovale olan dalgıçlarda ise risk oranının 3 kat arttığını göstermektedir. Günümüzde, patent foramen ovaleyi ekarte etmek için tüm dalgıçlara patent ekokardiyogram yapılmasının gerekliliğine karar verecek yeterli bilgi henüz yoktur. Eğer dalgıç semptomatikse, kontrastlı ekokardiyografi yapılmalıdır. Kontrastlı ekokardiyografi, şantı saptamada renkli doppler ile yapılan transtorasik ekokardiyografiye üstündür. 2.5.2 Disbarik osteonekroz Bu yüzyılın başlarında tünel ve köprü yapım işlerinde binlerce insan çalıştı. Buralarda havanın kuru tutulması amacıyla komprese hava kullanıldı. Radyolojik olarak eklem dejenerasyonu olarak tanımlanan kalça ve omuz eklemi patolojileri ilk kez bu grupta rapor edilmiştir. Bu durumun sinsi seyredişi nedeni ile, hastalarda saptanandan çok önce ciddi kemik hasarı oluşur. 1972 de Edmonds ve Thomas (8) dalgıçlarda %50 oranında disbarik osteonekroz saptamışlardır. Yıllar içerisinde eklem ağrısı nedeni ile tedavi edilen hastalarda, disbarik osteonekroz geliştiğini görmüşlerdir. Ancak halen disbarik osteonekrozun radyolojik tanısı standardize edilmediğinden, Edmonds ve Thomas ile diğer bazı araştırmacıların sonuçları hakkında soru işaretleri vardır. Disbarik osteonekroz, muhtemelen gaz embolisine bağlı olarak kemiğin vasküler yapılarının obstrüksiyonu sonucu kemikte oluşan infarkt alanları ile karakterize bir durumdur. Bu durumun, çok sık yüksek basınca maruz kalma, çıkış sırasındaki yetersiz dekompresyon, uygunsuz tedavi edilmiş dekompresyon hastalığının (DCI) ve dekompresyon hastalığının (DCS) bir geç manifestasyonu olduğu kabul edilir. Erken teşhis radyogramlar (9), sintigrafi(10) ve son zamanlarda ulltrasonografi (11) ile mümkün olmaktadır. 2.5.3 Otolojik Etkileri Dalgıçlarda sağırlık prevalansının daha yüksek olduğu teorisi bazı çevrelerce ortaya atılmıştır. Molvaer and Albrektsen (12) ve Talmi (13) dalgıçlarda ve kontrol grubunda odyometrik testler yapmışlar, her iki çalışmada da dalgıçlarda kontrol

12 grubu ile karşılaştırıldığında daha yüksek oranda işitme kaybı olduğunu bulmuşlardır. Molvaer in yaptığı diğer bir çalışmaya göre (14) dalgıçlarda işitme eşik değerlerinin daha yüksek fakat duyma kaybının kontrol grubuna oranla daha fazla olduğu saptanmıştır. Bazı dalgıçların akut barotravmadan sonra ani işitme kaybına uğradığı bilinmektedir. Molvaer in ulaştığı sonuç profesyonel dalmanın, yüksek frekanslı işitmede daha hızlı kayba yol açtığıdır. Ayrıca sigaranın bu durumu agreve ettiği de bu çalışmada ortaya konmuştur. Yine Molvaer in çalışmasında (15) kohlea ve vestibül hasarı açısından dalmanın risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Herhangi bir olay olmaksızın gelişen yavaş başlangıçlı sağırlığın dalmanın uzun dönem etkisi olduğu kabul edilir. Bununla birlikte kompresyon sırasında çembere hızla giren gaz, dalış aletlerindeki gaz sirkülasyonu, aşırı gürültü çıkaran su altı gereçlerinin kullanılması ve nadiren de su altı patlamaları dalgıçlardaki sağırlığın tipik nedenlerindendir. Buna karşın, küçük ve tekrarlayıcı epizodlar da aynı etkiyi yaratabilir. 2.5.4 Pulmoner fonksiyon Dalgıçların vital kapasitelerinin dalgıç olmayanlara oranla daha fazla olduğu düşünülürdü. Fakat bu teori Thorsem ve arkadaşlarının (16) yaptığı bir çalışma ile çürütülmüştür. 152 satürasyon dalgıcı ve 106 kişiden oluşan kontrol grubu ile yapılan çalışmada, iki grup arasında akciğer fonksiyon parametrelerinde farklılıklar saptanmıştır. Bu değişiklikler tek bir satürasyon dalışından sonra ortaya çıkan küçük hava yolu disfonksiyonu ve akciğer fonksiyonunda geçici değişiklikler ile uyumludur. Bu çalışmada azalmış pulmoner fonksiyon ile geçmiş dalıştaki maruziyet arasında saptanan birliktelik, dalmanın pulmoner fonksiyon üzerine uzun dönemde kümülatif etkisi olduğunu akla getirir. Vital kapasitedeki bu değişiklik dalgıcın genel sağlığı üzerinde çok az etki etmesine rağmen, Lehnigk ve arkadaşlarınınki (17) gibi yakın zamanlı çalışmalarda, dalgıçlarda hava yolu daralmasına bağlı hava akımında bir miktar obstrüksiyon olduğu görülmüştür. Akciğer difüzyon kapasitesinin yaş ile birlikte azaldığı ve bu sürecin dalgıçlarda daha hızlı ilerleyebileceği düşünülmektedir. Bu konudaki ilk çalışmalar, derine dalma ile sınırlıydı ki bu durumda dalma sonrası pulmoner difüzyondaki azalma anlamlı derecede olmayabilir veya bu durum kendiliğinden birkaç haftada geriye döner. Pulmoner difüzyon kapasitesindeki düşüş ayrıca ekzersiz kapasitesi ile de ilişkilidir. Bu durumun klinik açıdan bir anlamı olmayıp, fonksiyonel açıdan önem taşır.

13 2.5.5 Nörolojik etki Sinir sisteminde tutulumlar tutulan organa ve bölgeye bağlı olarak değişir. Yapılan dalışın türü ve sayısının da tutulumu etkilediği bazı çevrelerce belirtilmiştir (54). Beyin tutulumlarının omurilik tutulumlarına oranla daha seyrek olduğu kabul edilir. Mekanizma arterlerin kabarcıklarla tıkanması ve bunların beslediği alanın zarar görmesi şeklindedir. Genellikle hemiplejiler, görme bozuklukları, şiddetli başağrısı, hafıza kaybı, kişilik değişimleri, psikiyatrik bozukluklar, nöbet ve ölüm görülebilir (1). Serebellum etkilenmişse konuşma bozuklukları, denge kusurları, ayakta durmada güçlük, titremeler görülür. Bazı durumlarda merkezi sinir sistemi korunurken periferik sinirlerin tutulduğu görülür. Sinir kılıfları içinde oluşan kabarcıklar bu sinirlere zarar vererek ilgili alanda fonksiyon kaybına yol açarlar. Yapılan bazı çalışmalarda evok potensiyelleri (EP), kognitif, hafıza ve spinal kord fonksiyonlarında anlamlı istatistiki deviasyonlar göstermiştir (18-23) fakat eşlik eden klinik bir hastalık gösterilememiştir. Sağlıklı görünen ve halen dalış yapan bir dalgıçta posterior tibial sensör-ep de gecikmiş P40 cevabı bu duruma örnek olarak gösterilebilir. Dekompresyon hastalığı sırasında ve sonrasında evoke cevaplarının kullanıldığı bir çalışmada (18) evoke cevaplarında değişiklikler olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte dekompresyon hastalığı öyküsü olmayan dalgıçlarla ilgili yapılan çok az çalışma vardır. Todnem ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada (19), 40 hava ve satürasyon dalgıcı ile 100 kontrol grubu hastasına nörolojik muayene yapılmış ve dalgıçlarda kontrol grubuna oranla daha fazla genel sinir sistemi yakınmaları veya anormal nörolojik bulgulara rastlanmıştır. En belirgin olan semptomlar konsantrasyon güçlüğü ile uzun ve kısa dönem hafıza bozukluğu olarak saptanmıştır. Dalgıçlarda anormal bulguların büyük bir çoğunun distal spinal kord veya sinir kökü disfonksiyonu ve polinöropati ile uyumlu olarak bulunmuştur. Genel nörolojik semptom ve bulguların dalma miktarı, dekompresyon hastalığının prevalansı ve yaştan bağımsız olduğu sonucuna varılmıştır. Peters, Levin, ve Kelly (20) DCI öyküsü olan ve santral sinir sistemi yakınmaları bulunan 10 dalgıcı incelemişler. Bunlardan sekizinde kanıtlanmış nörolojik defisit ve beraberinde multipl supraspinal lezyon saptamışlardır. Bu nörolojik hasarı

14 olan dalgıçların yedisinde yapılan nöropsikiyatrik testlerin sonucunda, ciddi defisit oluştuğu ortaya çıkmıştır. Bu bulgular diffüz ve multipl santral sinir sistemi lezyonlarının dekompresyon hastalığına sekonder oluştuğunu akla getirir. Ayrıca dalış kazalarının uzun dönem etkilerini değerlendirmede titiz bir nörolojik ve nöropsikolojik muayenenin önemini göstermektedir. Palmer, Calder ve Hughes tarafından yapılmış bir çalışmada (21), dekompresyon hastalığında subklinik düzeyde anlamlı hasar oluştuğu ileri sürülmüştür. Kaza sonucu exitus olmuş sekiz profesyonel ve üç amatör dalgıcın spinal kordları histopatolojik olarak incelenmiş ve spinal kordlarda anterior, lateral ve posterior kolonları tutan dejenerasyon bulunmuştur. Ayrıca bir dalgıçta afferent fiberlerde dejenerasyon tespit edilmiştir. Morild ve Mork un yakın zamanlı çalışmasında (22), ependimal hasar olduğu da ortaya konmuştur. Beyindeki ventriküllerin duvarını döşeyen ve beyin-omirilik sıvısının (BOS) yapımı ve dolaşımını kontrol eden ependimal hücrelerde hasar olması, bu proçesin aksamasına, beynin motor, duyusal, hafıza ve bilişsel fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. BOS dinamiğinin engellenmesi de ventriküllerdeki ependimal hücrelerin kaybına neden olabilir. Bu araştırmacılar, dalgıçları ve kontrol grubunu karşılaştırmışlar ve her iki grupta da ortalama ependimal hücre kaybı saptanıp karşılaştırılmıştır. Dalgıçlarda kontrol grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla ependima kaybı olduğu ortaya çıkmıştır. Spor dalgıçları ile kontrol grubunda ise belirgin bir fark saptanmamıştır. Dalgıçlar sportif ve profesyonel olarak ikiye ayrıldığında ise saturasyon deneyimi olmayan profesyonel dalgıçlarda ependimal hücre kaybının anlamlı olarak fazla olduğu ortaya çıkmıştır. Mork ve arkadaşlarının yaptığı başka bir araştırmada (23), postmortem histopatolojik ve immünositokimyasal çalışmalarda spinal kordda dejenerasyon, nekroz veya skar oluşumuna ait ipucuna rastlanmamıştır. On amatör ve on profesyonel dalgıç, spinal kordda subakut veya kronik değişikliklerin varlığı açısından araştırılmıştır. Sonuçta spor çevrelerinde dalmanın uzun dönem etkileri aydınlatılması gereken bir konu olarak kalmıştır. David Elliot a göre detaylı araştırmalara rağmen, dekompresyon olayı yaşamamış olan sağlıklı dalgıçlarda dalmaya devam etmeyecek derecede bir defisit ortaya konamamıştır (24).

15 Dalgıçlarda, standart ve dikkatli bir nörolojik muayene, uzun dönem etkileri araştıran çalışmaların temeli olmuştur. Todnem ve arkadaşları (25) 156 dalgıç ve 100 dalgıç olmayan kontrol grubu bireylerini karşılaştırmışlardır. Ancak bu çalışmada muayenelerin öykü alındıktan sonra yapılması çalışmanın tarafsızlığı konusunda şüphe uyandırmıştır. Dalgıçlarda yorgunluk, irritabilite, labilite ve konsantrasyon veya hafıza problemleri yaşayanların bu semptomları dekompresyon kusuru olarak sayılmıştır. Çarpıntı, kabızlık-diyare, aşırı terleme, cinsel disfonksiyon gibi otonom sinir sistemi yakınmaları da dekompresyon hastalığının kanıtı olarak düşünülmüştür. Artmış pozisyonel tremor, modifiye romberg bulgusu, ayaklarda his kaybı gibi fizik muayene bulguları pozitif kabul edilmiş, spesifik bir sendrom saptanmamış ancak tüm semptom ve bulgular numeratik olarak skorlandığında kontrol grubuna oranla dalgıçlarda istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek skorlar elde edilmiştir. Todnem ve meslektaşlarının (19) ticari saturasyon dalgıçlarında yaptığı çalışmada nörolojik muayene bulguları dalış derinliği ile korrele bulunmuş, hava ve saturasyon dalışı ve DCS ile karşılaştırıldığında daha anlamlı sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışma derine dalmanın dalgıçların sinir sistemi üzerine uzun dönem etkileri olduğunu akla getirebilir. Todnem ve Vearnes (26) kronik nörolojik problemleri olan dalgıçlar üzerinde retrospektif bir çalışma yapmışlardır. Derine dalmanın hemen sonrasında 18 dalgıcın 5 inde ataksik bulgular ve anormal EEG sonuçları alınmıştır. Altmış dört dalgıçta derin dalış öncesi ve sonrası yapılan nöropsikilojik testte otonomik aktivitede düşüş (%48), artmış el titremesi (%27), uzaysal hafızada kayıp ve azalmış parmak koordinasyonu (%8) dalış sonrasında tespit edilmiştir. Kırk dalgıcın son derin dalışlarından bir yıl sonra yapılan takip çalışmasında dalgıçların konsantrasyon problemleri, el ve ayaklarda parestezi yakınmaları olasılığı kontrol grubuna oranla daha fazla bulunmuştur. Derin dalıştan sonra iki dalgıçta nöbet, birinde geçici iskemik atak ve birinde geçici global amnezi olmuş. Nöropsikometrik değişiklikler Edmonds ve Hayward (63) bir grup abalone dalgıcı ve bir grup balıkçı üzerinde nöropsikolojik testler yapmışlar ve dekompresyon stresine maruz kaldıkları halde dalgıçlarda kognitif bozukluğa rastlamamışlardır. Bununla birlikte, bir başka çalışmada bir önceki çalışmaya aykırı bir şekilde, Edmonds (28), abalone

16 dalgıçlarının demans veya punç sarhoşluğu da denilen düşük entelektüel kapasite sendromu geliştirdiğini göstermiştir. Vaernes ve arkadaşları (29) altmış dört derin saturasyon dalgıcı (DSD grubu) ve otuz iki henüz dalmaya başlamış kontrol grubu dalgıçları ile yaptığı çalışmada, DSD grubu dalgıçların %20 sinde derine dalma sonrası tremor, uzaysal hafıza, dikkat durumu gibi nöropsikiyatrik parametrelerde hafif-orta dereceli (%10) bir kayıp olduğunu saptamışlardır. Bir yıl sonraki kontrolde dikkat haricindeki semptomlarda daha herhangi bir iyileşme gözlenmemiştir. Bu araştırmacılar yaptıkları kapsamlı nörolojik muayenenin standart nörolojik muayenelerle saptanamayacak derecede hafif patolojik süreçlerin varlığını gösterdiğini ortaya atmışlardır. Diğer çalışmalar (30,31) dekompresyon hastalığı yaşayan sağlıklı görünümlü dalgıçlarda kognitif fonksiyonlarda zayıflık olduğunu öne sürmüşlerdir. Dekompresyon hastalığı yaşamayan diğerlerinde hafıza ve sözlü muhakeme yetilerinde zayıflama belirtileri olduğunu fakat bunların dalmaya değil ileri yaşa bağlanabileceğini söylemişlerdir. Sonuç olarak, dalgıçlarda nöropsikometrik değişikliklerle ilişkili kuvvetli kanıtlar olmasa da düzgün bir şekilde yapılandırılmış uzun süreli kontrollü bir çalışma ile doğrulanmasına ihtiyaç olduğu söylenmiştir. 2.5.6 Diğer sistemik etkiler Polkinhorne (32), Scholz[33], Day[34], Kania[35] ve Holden (36) dalgıçlarda okuler değişiklikler bulmuşlardır. Doran (37) tarafından karaciğer enzimlerinde değişiklikler, Maehle ve Stuhr (38) tarafından kalp etkileri, Ahl'en, Iverson, Risberg, Volden, Aarstet ve arkadaşları (39) tarafından da kutanöz etkileri belgelenmiştir. 2.5.7 Hücresel Değişiklikler Fox (40) hava dalgıçları (n=77) ve helyum-oksijen dalgıçlarından (n=76) oluşan iki grup dalgıç ile petrol kulesi işçileri (n=75) ve diğer endüstri çalışanlarından oluşan iki grubu karşılaştırmıştır. Yüz elli üç dalgıçtan altısında (%3.9) bölünen lenfositlerin küçük bir bölümünde yapısal anormallik tespit edilmiştir. Bu anormal hücrelerin yarattığı riskler bilinmez iken bazılarının içerdiği defektler nedeni ile mitoz sırasında hücre ölümü gerçekleştiğini görmüşlerdir. Hücrelerdeki yapısal sapmalar

17 iyonizan radyasyondakilere benzer şekilde olup, hava ve mikst gaz dalgıçlarında bu anormallikler tespit edimli, kontrol grubunda ise bu tür hasara rastlanmamıştır. 2.6 Nörolojik görüntüleme 2.6.1 MRG MRG araştırmacılara dalgıçlarda santral sinir sistemini (SSS) incelemek için ek bir gereç olmuştur. MRG ile, doku hasarının göstergesi olan yüksek sinyal intensiteli odaklar rapor edilmiş ve SSS hasarını belirlemek için büyük bir potansiyelinin olduğu düşünülmüştür. İlk kez Norveçli araştırmacı Todnem ve arkadaşları (41) tarafından dekompresyon hastalığını araştırmak için kullanılmış ve dalgıçların %33 ünde yüksek sinyal intansite değişimleri saptanmıştır. Brubakk (42) ve Rinck ve arkadaşları (43) tarafından yapılan benzer çalışmalar da bu bulguları desteklemiştir. 2.6.2 Tomografi Tek fotonlu emisyon tomografisinin (SPECT) ve 99m HMPAO nun serebral gaz embolizminde kullanımı ilk kez Adkisson ve arkadaşları (44) tarafından olmuştur. O zamandan günümüze kadar akut dekompresyon hastalığını takiben kullanılmaktadır. 2.6.3 Elektrofizyoloji Spontan elektroensefalogram (EEG) (45) ve evok potansiyelleri akut dekompresyon hastalığın yakınması olan kişilere uygulanmıştır. Diagnostik anormallik kriterlerinin oldukça dikkatli bir şekilde tanımlanmış ve prosedürlerin titizlikle yürütülmesine rağmen patolojinin en iyi belirtecidirler. Todnem ve arkadaşlarının yaptığı geniş kapsamlı bir çalışmada (41), dalgıçların %18 inde ve kontrol grubunun % 5 inde keskin potansiyeller ve özellikle temporal bölgelerde fokal yavaş dalgaların bulunduğu anormal EEG bulguları saptanmıştır (P = 0.003). Anormal EEG bulguları ile saturasyon dalışı (P=0.0006) ve dekompresyon hastalığı prevalansı (P = 0.0102) ilişkisi anlamlı bulunmuştur. Saturasyon dalgıçlarında, dekompresyon hastalığı olmasa dahi daha sıklıkla anormal EEG ye rastlanmıştır. Bu bulgularla araştırmacılar, derin su dalgıçlarının periyodik sağlık muayenelerinde EEG nin kullanılması gerektiğini savunmaktadırlar.

18 2.7 Normal beyin anatomisi 2.7.1 Serebral hemisferler Serebral hemisferler frontal, paryetal, oksipital ve temporal loblardan oluşur. Frontal lob ile paryetal lobu santral sulkus (Rolandik), paryetal lob oksipital lobdan paryetooksipital sulkus ve temporal lob ile frontal ve paryetal lobları lateral (Silviyan) fissür ayırır. Frontal lobun en önemli kesimi motor korteks olan presantral girustur. süperior ve dış kesiminde süperior, orta ve inferior giruslar izlenirken, medial yüzünde korpus kallozuma komşu singulat girus ve inferiorda girus rektus bulunur. Paryetal lob, duyusal korteks olarak da bilinen postsantral girus, supramarjinal girus ve angular girustan oluşur. Yüzeyde süperior ve inferior paryetal lobüller interparyetal sulkus ile ayrılırken, medial yüzde küneat ve preküneat giruslar bulunur. Temporal lob, konuşma, işitme ve hafızadan sorumludur. Yüzeyde süperior, orta ve inferior temporal giruslar izlenir. Alt kesiminde parahipokampal girus ve hemen üzerinde hipokampus yer alır. Oksipital lob başlıca görme fonksiyonunu üstlenmiştir. Apekste kalkarin sulkus ve hemen üzerinde küneat ve kalkarin giruslar yer alır. Diensefalon talamus ve hipotalamustan oluşur. Talamus işitme ve görme fonksiyonları ile ilişkili medial ve lateral genikülat nükleusları içerir. Her iki lateral ventriküllerin lateral komşuluğunda olan talamusları orta hatta massa intermedia bağlar. Hipotalamus otonom fonksiyonların yerine getirilmesini sağlar. Üçüncü ventrikül tabanında optik kiazma ve suprasellar sisternlerin üzerinde bulunur. İnfundibulum ile hipofiz bezine bağlanır (46). 2.7.2 Beyin Sapı Orta beyne farklılaşan mezensefalon red nukleus, substansiya nigra ve aqueduktus silviusu içerir. Okülomotor ve troklear sinirleri bu kesimden çıkar. Motor ve duysal beyaz cevher yolakları orta beyinden geçer. Mezensefalonun tektum ve tegmentum olmak üzere iki kısmı vardır. Tektum akuaduktun arkasında kalır.

19 Süperior ve inferior kollikülüslerin bulunduğu quadrigeminal plate den oluşur. Tegmentum beyaz cevher yolaklarını, red nukleusu, üçüncü ve dördüncü kranyal sinir çekirdeklerini ve periakueduktal beyaz cevheri içerir. Substansiya nigra tegmentumun ön sınırını oluşturur. Tegmentumun önünde serebrsl pedinküller bulunur. Metensefalon pons ve serebelluma farklılaşır. Pons V, VI, VII ve VIII kafa çiftlerinin çekirdeklerini içerir. Pontin beyaz cevher yolakları yüz ve vücut kesimlerine duysal ve motor uyarıları iletir. Ponsda ayrıca retiküler aktive edici sistem olarak da bilinen ve hayati fonksiyonlara sahip majör bağlantı alanlarını da barındırır. Myelensefalondan medulla (bulbus) meydana gelir. Medullada IX, X, XI, XII. kafa çiftlerinin çekirdekleri bulunur. Ponsa benzer şekilde motor ve duysal lifleri içerir. Medulla ön kesiminde paramedyan alanda yoğunlaşma gösteren motor liflerden oluşan alan piramis olarak bilinirken, orta kesimde nükleus olivarius yer alır (46). 2.7.3 Serebellum Serebellum beyin sapının arkasında, infratentoryal alanda bulunur. Kısaca lateral ve santral kesimleri bulunan serebellar hemisferler ile inferior ve süperior vermisten oluştuğu söylenebilir. Süperior vermis ön kesiminde santral lobül ve lingula yer alırken, inferior vermis inferiorunda nodulus, uvula, piramid ve tüber ayırt edilebilir. Vermis üst kesiminde culmen, declive ve folium yer alır. Süperolateralde flokkulus bulunur. İnferolateralde serebellar tonsiller yer alır. Serebellum gri cevheri içerisinde fastigial, globose, emboliform ve dentat nükleuslar bulunur. bunların içerisinde en fark edilebilir olanı dentat nukleustur. Serebellumu beyin sapına bağlayan üç ana beyaz cevher yapısı dikkati çeker. Süperior serebellar pedinkül (brachium conjunctiva) orta beyin yapılarını, orta serebellar pedinkül ponsu, inferior serebellar pedinkül (restiform body) medullayı serebelluma bağlar (46,47). 2.7.4 Korpus kallozum Her iki hemisferi birbirine bağlayan beyaz cevher yapısıdır. Korpus kallozumun bölümleri önden arkaya doğru rostrum, genu, korpus ve spleniumdur. Korpus kallozum dışında orta hattı kateden beyaz cevher oluşumları anterior ve posterior komissür ile lamina terminalistir (47). 2.7.5 Derin gri cevher- nükleuslar

20 İç kapsül komşuluğundaki medial gri cevher globus pallidustur. Globus pallidusun lateralinde putamen yer alır. Kaudat nükleus başı lateral ventrikül frontal hornu komşuluğunda ve globus pallidusun önünde yer alır. Kaudat nükleusu korpusu globus pallidus üzerinden lateral ventriküle paralel olarak arkaya uzanır ve kuyruk kesimi amigdala yakınında sonlanır. Globus pallidus ve putamene lentiform nükleus ve globus pallidus, putamen, kaudat nükleus ve amigdalaya korpus striatum adı verilir. Bazal ganglion adı verilen bu oluşumların asıl fonksiyonu koordinasyon ve detay hareketlerinin yapılmasını sağlamaktır. Talamuslar üçüncü ventrikülün her iki yanında yer alır. Görme ve işitme fonksiyonlarını üstlenen medial ve lateral genikulat nukleuslar talamus posterior kesiminde bulunur. talamusun posterior uzanımlarına pulvinar denir. Posteriorunda ambient sistern yer alır. Talamusları orta hatta massa intermedia bağlar (47). 2.7.6 Ventriküler sistem Santral sinir sistemindeki beyin omurilik sıvısının (BOS) volümü yaklaşık 150 ml dir. Bunun 75 ml si spinal kord çevresinde, 25 ml si ventriküler sistemde ve 50 ml si sulkuslar ve bazal sisternlerde bulunur. BOS miktarı yaşla artar. BOS üretimi ve absorpsiyonunda araknoid villuslar görev yapar. Lateral ventriküllerde BOS koroid pleksusta üretilir ve buradan foramen monrolar aracılığı ile üçüncü ventriküle geçer. Buradan akuaduktus Sylvius ile dördüncü ventriküle geçer. Posterior kesimlerdeki foramen Luschka ve Magendie ile sisternlere ve servikal subaraknoid mesafeye geçer. İntratekal spinal kompartman boyunca kaudale doğru ilerler (48). 2.8 Vasküler anatomi SSS kanlanmasını iki arteriyal trunkustan alır: Vertebral arter ve internal karotid arter. Posterior fossa kanlanması vertebral arterler aracılığı ile olur. Vertebral arter subclavian arterin bir dalıdır ve posterior inferior serebellar arterler vertebral arterlerin son dalıdır. PICA nın dalları dördüncü ventrikülün koroid pelxusunu oluşturur. İki taraftaki vertebral arterlerin pontomeduller bileşkede birleşmesiyle basiller arter oluşur. Basiller arter bir çift posterior cerebral artere (PCA) bölünerek son bulur. Baziller arterin ilk dalı anterior inferior serebellar arterler (AICA) dir. Medullanın üst ve ponsun alt kısımlarını aynı zamanda da orta serebellar pedünkülleri besleyen perforan dalllar verir. VII. ve VIII. CN ve flokkulusu besler. Superior serebellar arter (SCA) baziller arterin son dalıdır. Vermisin ve serebellar

21 hemisferlerin süperior yüzeylerini, cerebellar derin ak madde ile dentate nukleusu beslerler (50). Karotid sistem, iki internal karotid arterden oluşur. İnternal carotid arter temporal kemiğin petröz parçasındaki karotid kanala girer. Kavernöz sinüs içinde yerleşir. İCA nın birtakım segmentleri vardır. Bunlar; 1)Carotid bulbus 2)Cervikal segment 3)Petröz segment 4)Cavernöz segment 5)İntradural (intraserebral,supraklinoid) segmenttir. İCA nın ilk iki segmenti extracraniel, üçüncüsü intraosseoz ve son ikisi de kavernöz ve supraklinoid (intrakraniel) segmentlerdir (50). Willis poligonu Willis poligonu diensefalonun ventral yüzeyini çevreleyen arterleri birbirine bağlayan bir poligondur. Willis poligonunu iki İCA, her iki ACA nın A1 segmentleri, ACoA, her iki PCoA lar, her iki PCA nın horizontal (P1) segmentleri ve basiler arter oluşturur. İCA, ACA, ACoA ve bunların dalları anterior sirkülasyon; basiler bifürkasyon, PCA ve PCoA lar posterior sirkülasyon olarak adlanırlar (50). Serebral arterler Distal internal carotid arter genellikle ACA ve MCA lara bölünerek sonlanır. PCA tipik olarak basiler a. den çıkar. Nadiren İCA dan da çıkabilir. Anterior cerebral aa (ACA) terminal İCA dallarından küçük olanıdır. ACA nın birçok önemli dalı vardır. Horizontal (A1) segment: A1 segmenti ACA nın orijinden ACoA ile birleşimine kadar sürer. Medial lentikülostriat arterler olarak adlandırılan derin perforan dalları genellikle kaudat nükleusun başı ve internal kapsülün ön bacağını besler. A2 segmenti ACA nın ACoA ile birleşiminden perikallozal ve kallozomarjinal arterlere kadardır. A2 segment süperiorda interhemisferik fissür içerisinde seyrederken iki ana ACA terminal dalları olan perikallozal ve kallozomarjinal arterlere ayrılır. ACA nın kortikal (A3) dalı medial hemisferik yüzeyleri ve konveksiteleri örten küçük bir süperior alanı besler. Ancak son çalışmalar hemisferik ACA nın vasküler dağılımının oldukça farklı olduğunu göstermiştir. Anterior komünikan arter (ACoA) teknik olarak ACA nın gerçek bir dalı olmayıp Willis poligonunun bir parçasıdır. ACA ve ACoA tek bir complex olarak kabul edilirler. ACoA nın küçük perforan daları vardır.

22 Hipotalamus, fornix, anterior kommissür, septum pellucidum, paraolfaktor girus, subkallosal bölge ve cingulat girusun anterior bölgesini besler. Middle cerebral arter (MCA) terminal İCA dallarından büyük olanıdır. MCA da küçük majör segmentlere ayrılır. Horizontal (M1) segmenti İCA bifürkasyonundaki orijininden silvian fisssürdeki bi veya trifürkasyona kadar sürer. Lateral lentikülostriat arterler olarak adlandırılan derin perforan dalları başlıca lentiform nukleusu ve kaudat nukleusla internal kapsülün bir bölümünü besler. MCA genusunda iki insular (M2) dala ayrılır. Sonra insuladan laterale geçer ve ardından da silvian fissurdan çıkar. MCA nın silviyan fissürden çıktıktan sonraki dalları operkular (M3) segmenttir. Klasik olarak serebral korteksin çoğunu ve akmaddeyi besler (50). Posterior cerebral arter (PCA) birçok durumda baziller arter bifurkasyonundan orijin alır. Prekomünikan (P1 veya Pedinküler) segment kısa bir segment olup PCA nın baziller bifurkasyonundaki orijininden PCoA ile birleşimine kadardır. Bu segmentten çıkan dallar diensefalon ve orta beynin pineal glandı ve üçüncü ventrikülün tela koroideasını besler. Ambient (P2) segmenti PCA PCoA bileşkesinden başlar ve posterior talamus ile lateral ventrikül koroid pleksusunu besler. Kuadrigeminal (P3) segmenti orta beynin arkasında kuadrigeminal plate sisterninde seyreder. Temporal lobun inferiorunu, interhemisferik yüzeyin posterior 1/3 ünü, oksipital pol ve görme korteksini, korpus kallozumun spleniumunu besler(50). Venöz anatomi Serebral venöz sistem dural sinüslerden ve yüzeyel kortikal ve derin venlerden oluşur. Superior sagital sinüs falks serebrinin konveks kenarı boyunca orta hatta yerleşir. Krista gallide başlar. Serebral hemisfer venler, diploik, meningeal ve parietal venleri alır. İnferior sagital sinüs falks serebrinin serbest inferior ucunda başlar, galen venine katılarak straight sinüs oluşturur. Straight sinüs falks serebri ve tentorium serebelliden duranın konfluensiyle sarılıdır. Straight sinüs süperior sagital sinüs ile birleşip konfluens sinüsü oluşturmak üzere arkaya ve aşağıya doğru seyreder. Transvers sinüs konfluens sinuumdan tentorium serebellinin ucu boyunca laterale seyreder. Sigmoid sinüs transvers sinüsün devamıdır. Temporal kemikte mastoid bölümde S şeklinde bir sulkus içinde aşağıya ve mediale doğru kıvrılır. Süperior bulbus inferior jugular vene girer. Kavernöz sinüs sella tursikanın ve sfenoidal kemiğin korpusun her iki yanında lokalizedir. Dura materin meningeal ve

23 periosteal tabakaları arasında yerleşmiştir. İnternal karotid arter ve abdusens sinir bu sinüslerden geçer. Okulomotor, troklear, oftalmik, maksiller sinirler öne bu sinüslerin lateral duvarından geçer. Süperior oftalmik veni alır. Galen veni (great cerebral vein) korpus kallosumun spleniumu altından posteriora doğru kıvrılan belirgin bir venöz kanaldır. Galen veni ile inferior sagital sinüs birleşerek straight sinüsü oluşturur(50). 2.9 SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN TRAVMAYA CEVABI - REACTIVE GLİOZİS Büyük damarların çevresi ve meninkslerin dışında, parenkimde destek doku görevini glial hücreler yapar. Bunlardan gri ve beyaz cevherde bulunan astrositler tamir ve skar oluşumundan yani gliozisten sorumludur. Gliozis etiolojisi ne olursa olsun, santral sinir sistemi hasarının en önemli histopatolojik belirtecidir. Astrositler travmaya hipertrofi ve hiperplazi ile cevap verirler. Astrositik proliferasyon ve gliozisi başlatan faktörler henüz tam kesinliğe ulaşmamakla birlikte, büyüme faktörleri olaydan sorumlu tutulan başlıca ajanlardır (51).

24 3- MATERYAL VE METOD Şubat 2005 ve Ekim 2005 tarihleri arasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Radyoloji Servisi MRG ünitesine başvuran 113 donanma dalgıcı ve herhangi bir nedenle MRG çektirmek için başvuran hastalardan kontrol grubu olarak yaş grubu uyumlu olan 65 kişi, prospektif olarak değerlendirmeye alındı. Çalışma dışı bırakılan hastalar: 1. Diabet, hipertansiyonu ve kardiovasküler şikâyetleri olan hastalar, sigara ve alkol kullanan, başka nedenlerle beyin damar hastalığı geçirmiş hastalar 2. Vücudunda kalp pili, metalik protez, metalik dikiş gibi materyaller bulunan ya da kapalı alan korkusu bulunanlar 3. Çalışmayı kabul etmeyen hastalar. Çalışmaya dahil olan hastalar: 1. Dekompresyon hastalığı geçirmemiş, sigara ve alkol bağımlılığı olmayan, daha öncesinde başka nedenlerle beyin damar hastalığı geçirmemiş, multipl skleroz veya kardiyovasküler hastalık şüphesi taşımayan sağlıklı donanma dalgıçları. 2. Yapılacak çalışma ile ilgili detaylı bilgi verildikten sonra aydınlatılmış onam formunu imzalayanlar. Seçilen vakalardan 1,5 Tesla MR cihazında (Magnetom Vision, Siemens, Erlangen-Almanya) süpin pozisyonda, head array koil kullanılarak aksiyal planda SE T1, TSE T2 ve FLAIR görüntüler elde edildi. Alınan MR görüntüleri değerlendirilerek ve gerekli olan hastalarda ek kesitler alınarak tespit edilen serebral patolojiler istatistiksel yöntemler kullanılarak karşılaştırıldı. Hastalara dalış öyküleri ile ilgili bir form verilerek dalışa başlama ve bitiş yılı, toplam dalış sayısı, günlük dalış sayısı, daldıkları maksimum derinlik ve en sık daldıkları derinlik bilgileri edinildi. İstatistik Verilerin istatistiki analizi SPSS 11 for windows programında yapıldı. Univariate karşılaştırmalar için ki kare, Fisher kesin ki kare ve student t testi, multivariate analiz için lojistik regresyon testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi olarak

25 p<0.05 alındı. Kullanılan testlerde hata payı %5 olarak kabul edildi. Bunların dışında crosstab yani çarpraz tablolarla, frekans tablolarıyla, descriptivelerle araştırmamızı destekleyerek, means tablolarıyla ortalama, mimimum-maksimum değerleri, standart sapmalar gibi veri değerleri gözlemlendi.

26 4- BULGULAR Bu çalışma kapsamına yaşları 21 ile 49 arasında değişen tamamı erkek ve tümü sıcak su dalgıcı olan 81 SAT, 10 SAS ve 22 birinci sınıf dalgıç (BSD) olmak üzere toplam 113 dalgıç ve herhangi bir nedenle MRG ünitesine başvuran yaşları 20 ile 49 arasında değişen 65 gönüllü erkek birey kontrol grubu olarak alındı. Yaş ortalaması dalgıçlarda 34,53 ± 5,9 ve kontrol grubunda 33,1 ± 9 idi. Çalışmaya alınan olgularla ilgili değerler tablolarla ve şekillerle gösterildi. Olguların lipid profiline bakıldı. Lipid profili normal değerleri kolesterol için 125-240, HDL için 45-70, LDL için 65-160 ve TG için 50-150 olarak alındı. Tablo 1: Vaka ve kontrol gruplarının yaşlarının karşılaştırılması Yaş vaka ort 34,53 SS 5,9 kontrol ort 33,1 P SS 9,0 0.21 Grupların yaş dağılımları arasında anlamlı fark bulunmamaktadır. (p>0.05) Tablo 2: Vaka grubunun dalış öyküsü ile ilgili ortalama değerleri ort SS Kaç yıl daldığı 12,1 yıl 6,0 yıl Toplam daiış sayısı 858,5 486,7 Günlük dalış sayısı 2,3 1,0 Daldıkları maksimum derinlik 176,0 FSW 59,5 FSW En sık daldıkları derinlik 40,8 FSW 28,6 FSW Dalgıçların ortalama dalgıçlık yapma süreleri 12,1 ± 6 (maksimum 26 yıl, minimum 1 yıl, mean 14 yıl), ortalama toplamda dalış sayıları 858,5 ± 486,7

27 (maksimum 2100, minimum 100, median 900), günlük ortalama dalış sayısı haftada 2,3 ± 1,0 (maksimum günde 2, minimum ayda 1, median haftada 3), daldıkları maksimum derinlik ortalama 176 ± 59,5 FSW (maksimum 360 FSW, minimum 120 FSW, median 150 FSW) ve ortalama en sık daldıkları derinlik 40,8 ± 28,6 (maksimum 170 FSW, minimum 20 FSW, median 21) olarak bulunmuştur. Tablo 3: Vaka ve kontrol grubunda MRG deki hiperintens odakların karşılaştırılması vaka n 87 26 yok var kontrol n 58 7 %77 %23 P %89 %11 0.04 113 dalgıcın 26 sında ve 65 kontrol vakasının 7 sinde MRG de hiperintens gliotik odaklara rastlandı. Yapılan istatistiksel analizde vaka grubunda hiperintens gliotik odak sıklığı anlamlı derecede daha fazla bulundu. (p<0.05) Şekil 1: Vaka ve kontrol grubunda MRG deki hiperintens odak oranlarının yüzde olarak karşılaştırılması 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 hiperintens odak var hiperintens odak yok vaka kontrol Tablo 4: Yaş ile MRG deki hiperintens gliotik odak varlığı arasındaki ilişki Hiperintens odak yok var n 145 33 Ortalama yaş 33,50 36,27 SS 7,34 6,60 p 0,048