T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz KASIK FITIĞI ONARIMINDA VİDEOSKOPİK TOTAL EKSTRAABDOMİNAL PREPERİTONEAL(TEP) YÖNTEM İLE AĞ ÖRME ONARIM(MOLONEY DARN) YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Dr. Tahir MUTLU İstanbul 2008 1

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz KASIK FITIĞI ONARIMINDA VİDEOSKOPİK TOTAL EKSTRAABDOMİNAL PREPERİTONEAL(TEP) YÖNTEM İLE AĞ ÖRME ONARIM(MOLONEY DARN) YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI GENEL CERRAHİ Uzmanlık Tezi Dr. Tahir MUTLU Tez Danışmanı: Doç. Dr. Soykan ARIKAN İstanbul 2008 I

TEŞEKKÜR Hastanemizin gerek SSK, gerek SB döneminde her zaman çok sayıda acil ve elektif vakaların toplandığı bir referans merkezi olma özelliğini gözeterek, bol vaka görüp eşsiz klinik deneyim kazanmamızı, bunun yanında toplam kalite yönetimi- ve akreditasyon çalışma ve eğitimlerini uygulama ve benimsetme ısrarıyla sürekli yenilenme ve iyileşme yönünde motivasyon kazanmamızı sağlayan başhekimimiz Op.Dr.Özgür Yiğit şahsında hastane yönetimimize, Çok sayıda uzman ve asistan kadrosu bulunan dört ayrı Genel Cerrahi kliniği arasında birlik, beraberlik ilkesini vurgulayarak gözeten Klinik Şefimiz Op.Dr.Arslan Kaygusuz a, Yoğun çalışma temposu içinde olayların akışına kapılıp, sadece alaylı kalmamız için, klasik bilgileri özümsememizi, bilimsel gelişmeleri sürekli takip etmemizi ısrarla hatırlatarak ufkumuzun geniş olmasını sağlayan Klinik Şef Vekilimiz Doç.Dr.Soykan Arıkan a, Başta bu çalışmanın itici gücü Op.Dr. Hasan Bektaş olmak üzere, pratik yönden yetişmemizde büyük emekleri olan uzmanlarımız Op.Dr.Nurhan Gözcü, Op.Dr. Feyzullah Ersöz, Op.Dr. M.Emin Güneş ve Op.Dr.Serkan Sarı ağabeylerime, Çalışmanın istatistik analizine iyi niyetle yardımcı olan Dr. Sevim Purisa ya, Pek çok zorluğu birlikte göğüslediğimiz, asistan arkadaşlarım Dr. Erdem Şentatar, Dr. Özhan Özcan ve Dr. Dinçer Altınok a, Gerilere bakınca tıbba ve hekimliğe yönelmeme neden olan anneme, veterinerlik uygulamalarına beni katarak, daha çocukluğumda beni cerrahiye heveslendiren babama, Genel Cerrahiyi bu ölçüde sevdiren başta Prof.Dr. Atilla Engin olmak üzere Gazi Ü. T.F. Genel Cerrahi ABD öğretim üyelerine, Bunaltıcı çalışma temposu ve nöbetlerde desteğini esirgemeyen fedakar hemşirelerimize, Her zaman yakın desteğini hissettiğim eşime, Teşekkürlerimi sunarım. Sağ olun, var olun!... Dr.Tahir Mutlu II

İÇİNDEKİLER İÇ KAPAK TEŞEKKÜR İÇİNDEKİLER TEZ ÖZETİ Sayfa I II III IV 1.GİRİŞ ve AMAÇ 1 2.GENEL BİLGİLER 2.1 İnguinal Herni Tanımı 2 2.2 Tarihçe 3 2.3.İnguinal Bölge Anatomisi 10 2.4 Etiyopatogenez 38 2.5 Epidemiyolojisi 43 2.6 İnguinal Fıtıkların Sınıflandırılması 44 2.6.1 Nyhus sınıflaması 44 2.6.2 Gilbert sınıflaması 45 2.6.3 Bendavid Sınıflaması 46 2.7 Klinik özellikler,muayene,tanı yöntemleri 47 2.8 Kasık Fıtıklarının Tedavisi 51 2.8.1 Fıtık Onarımı İlkeleri 51 2.8.2 Başlıca Fıtık Onarım Yöntemleri: 52 2.8.2.1 Bassini, Shouldice, 53 Mc.Vay, Lichtenstein 54 Stoppa yöntemi 56 2.8.2.2 Ağ Örme Tamir(Moloney Darn) 58 2.8.2.3 Video-Laparaskopik onarımlar ve TEP 60 2..9. Fıtık Ameliyatlarının Komplikasyonları 66 2.10 Fıtık Onarımında Nüksler 68 3.GEREÇ VE YÖNTEM 76 4.BULGULAR 78 5.TARTIŞMA 82 6.SONUÇ 88 7.KAYNAKLAR 90 III

TEZ ÖZETİ Fıtık ameliyatları genel cerrahi pratiğinde önemli yer tutan uygulamalardır. Fıtık sorunun nedenleri anatomi, fizyopatoloji yönlerinden yeterince aydınlatılmış, ancak çözümüne yönelik ideal yöntem henüz bulunamamıştır. Bu nedenle birçok ameliyat yöntemi uygulanmakta, birbirine üstünlükleri iddia edilmekte, bir taraftan sürekli yeni yöntemler geliştirilmektedir. Bu alanda yeni gelişmelerden biri de Videoskopik TEP yöntemidir. Minimal invazif olması, ameliyat sonrası ağrı azlığı, erken mobilizasyon, erken işe dönüş ve daha yüksek hasta memnuniyeti avantajlı yönleridir. Öte yandan, teknoloji bağımlı,pahalı, öğrenilmesi ve uygulaması zor bir yöntem oluşu dezavantajlarındandır. Geliştirilen yöntemlerden Lichtenstein in onlay mesh yöntemi son 20 yıldan beri düşük nüks oranları, öğrenilme ve uygulama kolaylığı gibi avantajlarıyla öne çıkmış ve halen en revaçta olan yöntemdir. AÖT yöntemi de aynı Lichtenstein e yakın sonuçlarına karşılık daha düşük maliyet nedeniyle süreden beri bu yöntemle birlikte ülkemizde yaygınlaşmış ve alternatifi olarak benimsenmiştir. AÖT ve TEP yöntemleri farklı avantajlarıyla Lictenstein onlay mesh yöntemine rekabet etmektedir. Her ikisi için de Lichtenstein yöntemi ile karşılaştırma araştırmaları yapılmakta ama birbiriyle kıyaslama çalışmaları pek yapılmamaktadır. Bu nedenlerle hastanemizde halen en çok uygulanmakta olan AÖT yöntemi ile yeni gelişen ve gelecek vadeden TEP yöntemi bu çalışmada karşılaştırılmıştır. Fıtık onarımının halen başlıca ölçütü olan Nüks yönünden istatistiksel anlam ifade eden fark saptanmamıştır. Nüks ölçütünün önemini korumakla birlikte tek başına fıtık onarımının başarısını değerlendirmede yetersiz kaldığı anlaşılmaktadır. Ameliyat sonrası ağrı ve kronik ağrı da önemli parametreler olup, TEP yöntemi bu yönlerden avantalı bulunmuş, özellikle kronik ağrı yönünden istatistiksel olarak anlamlı farkı, üstünlüğü ortaya çıkmıştır. Hasta memnuniyeti ve erken işe dönüş gibi avantajlar da bir anlamda TEP yönteminin maliyet dezavantajını telafi etmektedir. TEP yöntemi, uygulaması zor, karmaşık bir yöntem olup, yüksek komplikasyon riski öngörülmekte iken, alışmamızda hem TEP,hem de AÖT yönteminde komplikasyon oranlarına toplamda fark saptanmamış ve sonuçlar geniş kapsamlı yayınlarla uyumlu bulunmuştur. Sadece AÖT grubunda geç dönemde Kronik ağrı fazlalığına bağlı daha yüksek komplikasyon oranı saptanmıştır. Sonuçta TEP yöntemi ile AÖT yöntemi birbirine benzer sonuçları olan iki farklı yöntem olarak karşımızda durmaktadır. AÖT yöntemi, öğrenilmesi ve uygulaması kolay, basit ve ucuz bir yöntem iken, TEP yöntemi öğrenilmesi ve uygulaması daha zor ve zaman alıcı olan, ameliyat sonrası daha az ağrı, daha yüksek hasta konforu gibi avantajlar sunan yöntem olarak görünmektedir. IV

1.GİRİŞ ve AMAÇ İnguinal bölgede çeşitli faktörlerin etkisi ile fasia transversalisin zayıfdefektif bir yerinden periton kesesi ile beraber abdominal organların dışarıya doğru protruzyonu ile oluşan kasık fıtığı; genel cerrahi pratiğinde önemli bir yer tutmakta ve en sık yapılan ameliyatların başında yer almaktadır. Antik çağlardan beri hekimlerin uğraş alanına girmiş, ve çözümüne yönelik çabalar sarfedilmiş, anlaşılması ve tedavisi ile ilgili büyük mesafeler alınmış olmakla birlikte, halen ideal yönteme ulaşılamamıştır. Birbirine üstünlüğü iddia edile gelen çok sayıda ameliyat yönteminin varlığına karşın; nüks, kronik ağrı-duyu kusurları, testis atrofisi eskiye göre ciddi azalışla birlikte devam etmekte oluşu son noktaya gelinmediğinin açık göstergesidir. Bu nedenlere bu alanda daha iyiyi arama çabaları devam edecektir. Bu süreçte yeni gelişmelerden biri de,videoskopik Total Ekstraabdominal Preperitoneal(TEP) yöntem olup, minimal invazif olması, az ağrılı, düşük nüks oranlı ve yüksek hasta memnuniyetli olması gibi özellikleri nedeniyle ideale yakın ve gelecek vaad eden yöntem olarak sunulmaktadır. Hastanemizde sınırlı olarak uygulanmaktayken uygulamasını yaygınlaştırıp, hali hazırda en sık uygulanan Ağ Örme Tamir(Moloney Darn) yöntemiyle karşılaştırılması, varsa üstünlüğünün gösterilmesi amacıyla yapılan prospektif çalışma bu tezin konusu olmuştur. 1

2.1 Tanımlar: Tıpta Hernia(Latince Yırtık, Yunanca Çıkıntı) olarak adlandırılan fıtık, bir organın içinde bulunduğu kavitenin duvarından dışarı çıkması olarak tanımlanır.(1) http://gensurg.co.uk/ (http://gensurg.cu.uk/, http://health.allrefer.com) Protruze olmuş organ yada doku batın içine iade edilebiliyorsa reduktabl, geri gönderilemiyorsa irreduktabl ya da inkarsere olarak tanımlanır. Ayrıca, içerdiği organda kan dolaşımı bozukluğu varsa strangule herni olarak değerlendirilir. Herni kesesinin bir duvarının sigmoid kolon, mesane veya çekum gibi içi boş organlardan biri tarafından oluşturulmasına sliding herni ad verilir. Sliding fıtıklar inguinal fıtıkların %2-3'ünü oluşturur. Sağa göre sol tarafta 4-5 kat daha sıktır. Fıtık kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu fıtıklara Littre fıtığı denir. Barsağın sadece bir duvarının fıtık orifisinden çıkmasına Richter fıtığı denir. Eğer herni kesesi içinde inkarsere iki barsak urvesi mevcutsa buna Maydle hernisi denir, W eklinde bir görünüm oluşturur. Herninin karın ön duvarında rektus kasının lateralinden (Linea semilunaris)ortaya çıkmasına Spiegel hernisi denir. Nadiren kasık fıtıklarındaki kese inguinal kanal yolu yerine abdominal duvarın katları arasında bulunur. Bu durumdaki herni "interparietal herni" adını alır. Herni kesesinde Appendiks bulunması durumuna Amyand herni denir. (1,2,3,4,5,6,7) 2

2.2 TARİHÇE: (1,3,5,6,7,8,9) Fıtık oluşumunda dik postürün de suçlandığına bakılırsa, kasık fıtığı, ayakları üzerinde dik durmaya çalıştığından beri insan oğlunun sorunudur denilebilir. Tarihte insanoğlu bu soruna yönelik çeşitli çareler aramıştır. Bu arayış sürecinde gelişen yöntem ve yaklaşımları hakkıyla kavrayabilmek, bu yolun başlıca kilometre taşlarını, tarihsel gelişimini bilmeden mümkün değildir. Fıtık ile ilgili bilinen en eski kaynak eski bir Mısır papirüsüdür (Ebers-papuris M.Ö. 1550). Bu kaynakta diyet ve dışardan basınç(kasık bağ) uygulanması önerilmektedir. Hatta bazı antropologlara göre bazı firavun mumyalarında iyileşmiş fıtık ameliyatı izi bulunmaktadır. Fenikelilerin yaptığı bir insan heykelciğinde ilkel kasık bağının kullanıldığı görülmektedir. Kasık fıtığının cerrahi tedavisine ait ilk bilgiler Hipokrat (M.Ö.460-370) tarafından verilmiştir. Aynı dönemde yaşamış olan Praxagoras (M.Ö. 335),Caelius Auretianus (M.Ö. 350) da boğulmuş fıtıkların özel tedavisinden bahsetmişlerdir. Roma da Yunanlı bir göçmen olarak yaşamış olan Celsus (M.Ö 25-M.S 50) İskenderiye antik Helen tıp geleneğini Roma ya taşımıştır. Hidrosel ve fıtık ayırımında transillüminasyonu kullanmıştır. Roma tıp okulu temsilcisi olan Celsus fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında şunları yazmıştır: Kasık veya skrotuma derin bir insizyon yapılır. Fıtık kesesi açılır. İçindekiler karın boşluğuna geri itilir. Fıtık kesesi çıkartılır kanayan damarlar bitkisel bağlar ile bağlanır. Ameliyat yarasına sirke dökülerek skatrizasyon elde edilir. Yunan yazar Aegina lı Paul(İ.S 700), inkomplet inguinal herni ve komplet inguinal herniyi birbirinden oldukça iyi bir şekilde ayırarak tarif etmiştir. Ayrıca peritonun, yırtılmadan esneyerek fıtık kesesi oluştuğunu ve cerrahi tedavisinde de bu kesenin kordon ve testis ile birlikte çıkarılması(kastrasyon) gerekliliğinden bahsetmiştir. Bu yöntem 1000 yıl sonrası bile Avrupa da Royal Operasyon gibi iddialı bir adla uygulanmıştır. Sepsis ve nüks başlıca problemler olarak kalsa da, bu zamana kadar fıtığı tanıma, ayrıcı tanısını yapmanın yanında, cerrahi tedavisinde herniektomi, ligasyon, hemostaz konusunda ciddi bilgi birikimi oluşmuştur. Ancak, Roma İmparatorluğunun barbar istilasıyla yıkılıp(m.s.417), yerini Katolik Roma ya bırakmasıyla Avrupa skolastizmin hakim olduğu karanlık orta çağa girmiş, bilimsel gelişme 3

durmuş,gerilemiş, antik çağ eserleri yakılıp yok edilmiş, yeni atılım Rönesans sonrasına kalmıştır. Bu arada bilimin meşalesi doğuya İslam dünyasına geçmiş, antik dönemin bilimsel birikimi İslam dünyasında tercüme edilmiş, değerlendirilip geliştirilmiştir. Avrupa da cerrahi berberlere kalırken, doğuda İbn-i Sina(980-1037) nın ciddi çabalarıyla cerrahların, tıp okullarından hekimler arasından yetişmesi prensibini devlet katında kabul ettirmiş, okulunda Hacı Abbas tarafından fıtık ameliyatları yapılmıştır. İbn-i Sina fıtık muayenesinde enteroseli omentoselden ayırmada oskultasyonu kullanmıştır. Razi(850-932) cerrahi dikişlerde katgüt kullanmayı geliştirmiştir. İbn-i Sina nın çağdaşı El Zehravi(936-1013) bu alanda kilit isimdir. Avrupalılarca adı en sık Albucasis ve Alzahawi olmak üzere değişik şekillerde anılmış olan Abu El Kasım Halefi bin Abbas El Zehravi İslami dönem İspanyası Endülüste, buranın bilimsel açıdan en parlak döneminde yaşamış ve El Zehra şehri hastanesinde hekimlik cerrahlık yapmıştır. Antik çağ ve İslami dönem tıbbi birikimini 30 ciltlik El-Taşrif eserinde toplamış, bu eserin son üç cildini Kitab ül Cerrahiye adıyla cerrahiye ayırmıştır. Burada fıtık tedavisinden, değişik koter özelliklerinden ve koterizasyondan, damarların pensle tutulup bağlanmalarına kadar pek çok bilgi verilmiştir. El Zehravi eserlerinde antik Greko-Romen hekimlerden yaptığı alıntıları ve kaynakları belirtirken, sonradan kendi eserini kaynak belirtmeden kopyalayanlarca intihal ile suçlanmıştır. Ancak, hem Avrupa da hem de doğuda İslam dünyasında temel kaynaklar arasında kalmıştır. Türkiye de ilk Türk cerrahi kitabının yazarı olarak tanınan Amasyalı Sabuncuoğlu Şerafettin'dir. 1465 te Fatih Sultan Mehmet e sunulmak üzere yazdığı eserinde El Zehravini nin eserini temel alıp, sonraki buluşları ve kendi görüşlerini ekleyip geniş kapsamlı ve özenli bir eser hazırlamış, Arapça Farsça modasına karşı çıkarak bu dilleri çok iyi bildiği halde ısrarla Türkçe yazarak ilk Türkçe cerrahi kitabını ortaya koymuştur. Bu eserde fıtık ameliyatlarından, koter özelliklerinden,değişik damar kesilerinden, pensle damar tutulup bağlanmasından bahsedilmiştir. 1829 da Şanizade Ataullah boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında bilgiler vermiştir. Fıtık cerrahisinde çığır açan gelişmeler ancak Lister in1867de aseptik cerrahi kurallarını koymasından sonra başlamıştır. Bu anlatılanları özetleyecek olursak: Ameliyat fıtık kesesinin testisle birlikte veya daha az oranda ayrı olarak eksizyonuna ve sekonder iyileşmeye bırakılmasından ibarettir. İlave olarak 4

kese boynu ve damarlar bağlanır. Yara dağlanarak, kızgın yağ veya sirke gibi maddeler dökülerek sekonder iyileşme beklenir, yeterli skatris dokusunun oluşup nüksü önlemesi ümit edilirdi. Bu arada alınan sonuçlar iyi değildir. Erken dönemde oluşan kanama ve enfeksiyon ciddi sorunlardır. Mortalitede en önemli nedenler sepsis, peritonit ve kanamadır. Hasta bunları atlatıp, yaşayabilirse bile şifa bulma olasılığı düşüktür. Bir yıl içerisinde nüks oranı %30-40, birkaç yıl sonra %100 idi.bu nedenlerle hekim hassasiyeti taşıyan cerrahlar, olabildiğince konservatif kalmayı kasık bağı kullanmak gibi paliyatif önlemleri tercih etmiş, ameliyattan kaçınmışlardır. Mesela Sir Astler Cooper inguinal herni ameliyatı için tek endikasyonun strangulasyon olduğunu söylemiş ve uzun yıllar elektif inguinal herni onarımı yapılmamıştır. Lister in başlattığı, Asepsi ve Antisepsi uygulamalarının gelişmesi ve Anatomi alanındaki hızlı gelişmelerden, ağrı ve kanama kontrolünün gelişmesinden sonra ancak bu olumsuz durum değişmiş ve modern fıtık cerrahisi dönemine gelinmiştir. 1791 ve 1815 yılları arası anatomi altın çağlarını yaşamıştır. İnguinal kanal detayları ile tarif edilmiştir. Bu arada birçok cerrah kasık fıtığı ve kasık fıtığı anatomisi çalışmalarına katkıda bulunmuştur ve bazılarının adları eponim olarak takdirle anılmaktadır. En önemli katkılar Cooper, Anson, Mc.Vay ve Fruchaud tarafından yapılmıştır. 1793 yılında Gimbernant Lakuner Ligaman ı tanımlamış ve strangule femoral fıtıklarda bunun kesilmesini tavsiye etmiştir. 1814 de Scarpa, sliding herniyi; Hasselbach kendi adı ile anılan üçgeni tanımlamıştır. Cooper iki volümden oluşan bir başyapıtta(1804-1807), kasık fıtığını ilk kez doğru bir şekilde tanımlamış ve resmetmiştir. Endopelvik ve Transvers Fasiaları adlandırmış, ve şimdi Cooper Ligamanı denilen İliopektineal Ligaman ı tanımlamıştır. Henri Frichaud(1894-1960), fıtık anatomisine bütün kasık fıtıklarını tek etyolojide toplayan Miyopektineal Açıklık kavramını kazandıran anatomist cerrahtır. Daha sonra Stoppa nın adıyla popularize olan Dev Meşle Preperitoneal Onarım tekniği esin kaynağı, fikir babasıdır. Marcy 1878 yılında fıtık kesesinin ligasyonunun ve genişlemiş inguinal halkanın kapatılmasının fıtık tamirindeki önemini vurgulamıştır. Marcy Lister'in öğrencisi olup, asepsi antisepsi kurallarını kasık fıtığı ameliyatında ilk uygulayan cerrahtır. Yaşadığı dönem ve yer nedeniyle Anatomi ve Antisepsi gibi iki büyük gelişmeyi yakalama şansına ulaşan ve kasık alanına özel ilgisiyle Bassini, geliştirdiği ameliyat yaklaşımı 5

ve ilkelerinin önceki dönemlere üstünlüğü nedeniyle modern fıtık cerrahisinin babası kabul edilmiştir. Bassini 1884 de tarif ettiği orijinal onarım yöntemi ile günümüzde fıtık onarımı için önerilen ve yaygın olarak kullanılan temel ilkeleri ortaya koymuştur. Bassini erişkin fıtığında temel problemin inguinal kanal tabanındaki zafiyet olduğunu saptamış ve indirekt fıtıklarda fıtık kesesinin periton boşluğuna en yakın yerinden bağlanıp,eksizyonunu ayrıca buna ilaveten İnguinal ligamanı ile Üç Katman(Fasia Transversalis, M.Transversus Abdominis aponevrozu,m.obliquus İnternus aponevrozu)dan geçilen tek-tek suturlerle Klasik Bassini onarımını tanımlamıştır. Bu temel onarım yönteminden gidilerek günümüze kadar inguinal fıtık onarımı için çeşitli metotlar geliştirilmiştir 1942 yılında McVay, Cooper ligamanını kullanarak yeni bir fıtık tamir yöntem geliştirmiştir. Bassini tekniğinde kullanılan İnguinal ligamandan yerine daha sağlam olan Cooper ligamanını kullanmayı ve böylece Femoral herninin de önleneceğini öne sürmüştür Edvard Early Shouldice Kanada nın taşrası Tornhill-Ontario da 1940 larda İkinci Dünya Savaşı yıllarında, sonradan Shouldice Herni Merkezi olarak popüler olacak klinikte ekibiyle birlikte kendi orijinal tekniğiyle binlerce başarılı herni ameliyatı gerçekleştirerek dünya çapında ün kazanmıştır. Shouldice, Bassini tamirinde inguinal taban girişinde oluşabilecek olan gerginliği azaltan, dolayısıyla daha az ağrılı, daha düşük nüks oranlı ve daha fizyolojik olan fasya transversalisi kendi üzerinde iki kat yaparak güçlendiren yöntemi tarif etti. Orijinal teknikte orta tabakada gümüş tellerin kullanıldığı daha az gerilimli dört katmanlı yöntem uygulanmıştır. Shouldice nin aponevrotik tamir yöntemi çok tatminkar oldu ve Modern Bassini niteliği kazandı. Ancak her ne kadar bu yöntemle düşük bir nüks oranı verildiyse de özellikle büyük fıtıklarda ve nüks fıtıkların onarımında hastanın sadece kendi dokularını kullanarak yeterli sonuç alınamadığı görülmüştür.. William Stewart Halsted ilk kez 1889'da Halsted I olarak anılan bir metodu bildirmiştir. Bu yöntemde arka duvardaki defektif alan, kordon dışarıda kalacak şekilde Eksternal Oblik kas aponeurozları ile kapatılarak onarılmıştır. Öncekilerden daha başarılı olmadığı gibi iskemik orşit riski yüksek olmuştur. Halsted ayrıca gerginliği azaltmak amacıyla rektus kası aponevrozuna releksasyon insizyonunu ilk yapan kişidir 1880'de Billroth herni probleminin, zarar görmüş dokuların suni replasmanı ile çözülebileceğini ileri sürmüş tür. Greft ile onarımda önce pediküllü Eksternal Oblik Kas 6

aponörozu kullanılmış, bunun başarısız olması üzerine Fasia Lata dan pediküllü veya pedikülsüz greftler denenmiştir. 1958'de Usher ve ekibi Polymer meşleri kullanm ve çok başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Ancak meşli onarım yöntemini popularize eden geliştirdiği özgün teknikle kendi adıyla Lichtenstein olmuştur. Bu teknikte Tendon Conjoint ile İnguinal ligaman arasına, kordonu saracak şekilde çentik açılmış prolen meş uygulanır ve bu yapılara gerilim oluşturmayacak şekilde suturlerle tespitlenir. Lichtenstein yöntemi 1960 lardan beri uyulanmış olmakla birlikte, gerek önemi 1980 lerin sonunda anlaşılmıştır. Bu zamana kadar cerrahlar standart Bassini yöntemini veya Shouldice yöntemini tercih etmiş, meş kullanımına nüks fıtıklar gibi, dokuların destek için çok yetersiz olduğunu düşündüklerinde başvurmuşlardır. Meş yapılan onarıma destek olarak konmuş, ancak gerginlik devam ettiği sürece nüksü azaltmadığı sonradan anlaşılmıştır. Lichtensten ın 1987 ve sonrasında binlerce vakayı kapsayan sonuçlarını yayınlamasından sonra arka duvarın desteklenmesinden sonra en nemli prensip olan Tension-free gerilimsiz onarımın önemi anlaşılmış, bu zamana kadar daha çok nüks herni onarım yöntemi olarak algılanmış olan yöntem primer herni onarımında da tercih edilir olmuştur. Tension-free onarım anlayışı yerleşirken, yıllar önce geliştirilmiş olmasına karşın Bassini-Shouldice yöntemlerinin gerisinde kalan Moloney Darn(Posterior Wall Darn-Arka Duvar Ağ Örme) yöntemi için de yeni bir dönem başlamıştır. İnguinal kanal arka duvarında defektlerin Ağ Örme Onarım (AÖO) ile tamiri ilk defa 1918'de Handley tarafından önerilmiştir. 1921 de Gallie ve Le Mesurier, 1937'de Oglivie ve 1941 de Maingot ipek dikişler ile inguinal kanal arka duvarının ağ örme tekniği ile tamir etmişlerdir. Haxton 1945 de İnguinal herni tamirinde naylon dikiş kullanmayı tavsiye etmiştir. Moloney 1948 de naylon iki kat ağ örme tekniği uyguladığı 230 olguyu sunmuştur. 1958 ve 1972 de yaptığı yayınlarla yöntemi tekrar-tekrar gündeme getirmiş ve sonuçta yöntem onun adıyla özdeşleşmiştir. Leacock ve Rowley bu teknikle ameliyat ettikleri olguları 1962 de yayınlamışlar, 1972 de Kinmoth naylon ile 186 olguluk ağ örerek yaptığı modifikasyonu yayınlamıştır. Kasık fıtıklarında posrerior yaklaşım ilk kez Thomas Annandale tarafından 1876 da yapılmıştır. Annandale sadece fıtık kesesi ligasyonu yapmıştır.ancak preperitoneal yaklaşım Cheatle (1929), Henry(1936), McEvedy (1950) tarafından popularize edildi. 7

1959 yılında Nyhus direk ve femoral fıtıklarda preperitoneal yaklaşımla iliopubik alanın tamirde kullanılabileceğini savunmuştur. Nyhus uzun süre suturlerle posteriordan meshsiz onarım yapmış sonradan burada meşin gerekliliğini kabul etmiştir. 1960 ve 70 lerde geniş ve nüks fıtık defektlerinde protezin yaygın kullanımını Fransız cerrah Stoppa ve Rivers popularize ettiler. 1984 yılında Stoppa kendi adıyla anılan yeni bir tekniği tanımlamıştır. Visseral Kasenin Dev Protezle Güçlendirilmesi olarak lanse edilen bu yöntemde, erimeyen sentetik protez tek veya çift taraflı olarak preperitoneal alana yerleştirilmektedir. Bu protez ile peritondaki zayıf alandan fıtıklaşma imkansız hale gelmektedir. Protezin yerleştirilmesinde Bogros ve Retzius paryetoperitoneal boşluğunun önemi, 1980 ve 1990 lı yıllarda Shocket, Gilbert ve Rutkow tarafından ısrarla belirtildi.bu kişiler kasıkta internal inguinal halka boyunca veya diğer herni defektlerinde transversalis tabanında bu boşluklara protez yerleştirdiler. Son 10-20 yıl içerisinde transperitoneal laparoskopik herniorafi veya daha sonraki yıllarda ekstraperitoneal laparoskopik herniorafi uygulamaları başladı. 1982 yılında Ger laparoskopik olarak inguinal fıtık tamirini ilk yapan doktor olarak tarihe geçecektir. Aslında, Ger başka nedenlerle ameliyat ettiği 13 hastada taransabdominal olarak herni kesesi ligasyonunu uygulamış, bunlardan sonuncusuna ameliyatı laparaskopik yaptığından bu unvanı kazanmıştır. 1989 da Washington daki bir jinekolojik laparaskopi kongresinde Bogojavlenski ilk defa, indirekt inguinal ve femoral hernilerde laparoskopik olarak yumak haline getirilmiş bir polypropylene meçin, fıtık kesesi içine tıkılmasını ve üstüne konan periton sütürü ile defektin kapatılmasını, yeni bir teknik öneri olarak sunmuştur. 1990 da Shultz ve arkadaşları, aynı şekilde laparoskopik olarak fıtık kesesine polypropylene meç tıkayıp üstüne peritonu kapattıkları klinik vakalarında, yüksek oranda nüks görünce yöntemlerini modifiye edip, prolen tıkacın üzerine ayrıca bir meç serip tespit ederek (Plug and Patch Techniques) daha iyi sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Daha sonra Corbitt fıtık kesesine yüksek ligasyonu ilave ederek bu tekniği de modifiye etmiştir. Spaw küçük indirekt hernilerde, laparoskopik olarak kanalın iç halkasını sütür ile kapamayı denemiştir. Bu tekniği modifiye ederek geliştiren Gazayerli, kanalın iç ağzında 8

iliopubic tractus u, transversus abdominis arkusuna sütürle yaklaştırdıktan sonra, üstüne bir meç yerleştirme yöntemini uygulamıştır. Plug and Patch teknikleri meçin migrasyonu ve yüksek oranda nüks görülmesi nedeni ile fazla kabul görmemiş ve günümüzde uygulamadan hemen hemen kalkmış bulunmaktadır. Fitzgibbons un önerdiği ve uyguladığı İntra Peritoneal On-lay Mesh tekniğinde (IPOM), prolen bir meç defektli fıtık bölgesinde peritonun üstünden yama şeklinde konularak tespit edilmektedir. Uygulanışının kolay olduğu ve periton açılmadığı için, ona bağlı komplikasyonların görülmediği bu yöntemde, nükslerin yüksek olması ve barsakların direkt temas ettikleri meçe yapışma riski, önemli mahsurlardır. Yapışma riskine karşı bazı cerrahlar polytetrafluoroethylene (e-ptfe) meç kullanmış ve önermişlerdir. Ancak bu protezin (Gore-Teks) oldukça pahalı olması ve bazı diğer nedenlerle IPOM tekniği günümüzde fazla rağbet görmemektedir. Bugün en yaygın şekilde uygulanan iki videoskopik fıtık onarım tekniği bulunmaktadır. Bunlardan birincisi, ilk defa Arregui ve arkadaşları tarafından uygulanan Trans Abdominal Pre Peritoneal (TAPP) meç ile onarım tekniğidir. İkinci en çok uygulanan teknik ise, ilk defa Mc Kernan tarafından tarif edilen Total Ekstra Peritoneal (TEP) onarımdır. Bu son uygulamada, periton içine girilmeden ekstraperitoneal onarım yapıldığı için, TAPP a göre daha sıcak bakılan bir teknik olarak görülmektedir. 9

2.1.3 İNGUİNAL BÖLGE ANATOMİSİ (1,2,3,5,9) Astley P. Cooper ın sıklıkla göndermelere tabi tutulan 1804 deki sözü halen geçerliliğini korumakta olup, bu bölüm için de uygun bir giriş olacaktır: Cerrahların sahasında bulunan hiçbir insan vücudu hastalığı, tedavisi için fıtık ve çeşitlerinde olduğu kadar kesin anatomik bilgi ve cerrahi yetenek bileşimini gerektirmez. (1). İnguinal Bölge-Regio İnguinale Karın ön duvarında, aşağıdan ligamentum inguinale (Poupart), medialden m.rectus abdominisin lateral kenarı ve yukarıdan spina iliaca anterior superiorları birleştiren çizginin sınırladığı alana İnguinal bölge denir. Şekil 1: İnguinal Bölge (http://yahooligans.yahoo.com.) KARIN ÖN DUVARI Anterior abdominal duvar iki kısımdan oluşur: Medial Kısımda Lateral Kısım M.Rectus Abdominis M.Obliquus Externus Abdominis M.Piramidalis M. Obliquus İnternus Abdominis M.Transversus Abdominis. M.Cremastericus 10

M.Rectus abdominis,intersectio Tendinea M.Pyramidalis Şekil M.Obliquus externus abdominis M.Obliquus İnternus Abdominis M.Transversus Abdominis Şekil 2: Karın ön duvarı kasları Linea Arcuata ve altında Fasia Transversalis 11

Kaynak: (http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l35/st0604.htm http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l35/st0605.htm (http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l35/st0601.htm http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l35/st0603.htm) Anterior abdominal duvarın orta kısmını rektus abdominis ve piramidal kasları oluşturmaktadır. Her iki yanda rektus kasları üç tendinöz çizgi ile kat edilir. Bu kat etme noktaları ksifoid çıkıntı hizası, göbek seviyesi ve bu ikisi ortasında olacak şekildedir. Bu tendinöz bantlar rektus kılıfının ön yaprağına sıkıca tutunmuşlardır. Rektus kası, üç yüzeysel kasın oluşturduğu bilaminar aponevrozları ile önden ve arkadan sağlam bir şekilde kapatılmıştır. Kaburga sınırından göbek ile pubisin orta kısmına denk gelecek mesafeye kadar (linea semisircularis) arka kılıf internal oblik aponevrozunun arka yaprağı transversus Abdominis aponevrozu ve transversalis fasyası tarafından oluşturulmuştur. Bu noktanın altında arka kılıf yalnızca transversalis fasyası tarafından oluşturulur. Şekil 3: Rektus kası ve onu linea arcuata üstü ve altında saran kas aponevrozlarının uzanım şekilleri 12

İnguinal Bölgede Abdominal Duvarın Anatomik Katları 1- Deri 2- Subkutanöz fasya (Camper ve Scarpa) 3- Innominant fasya (Gallaudet). Kesinlikle bulunması gerekmez. Cerrahi bir önemi yoktur. Eksternal spermatik fasyanın oluşumundan sorumludur. 4- İnguinal,lakunar ve yansıtılmış inguinal ligamanları içeren eksternal oblik aponevrozu. 5- Spermatik kordon. 6- Transversus abdominis kası ve aponevroz,internal oblik kası,henle ligamanı ve tendon konjuan. 7- Transversalis fasyasının ön yaprağı 8- Transversalis fasyasının arka yaprağı 9- Preperitoneal yağlı doku 10-Periton 13

Şekil 4: İnguinal bölgede karın duvarı katları Deri-Deri altı yüzeyel faysalar: Bu bölgedeki Langer s çizgileri transvers seyreder. Bu çizgilere paralel yapılan insizyon daha az nedbe dokusu bırakarak iyileşir. Yüzeyel Fasya Yüzeyel fasya yüzeyel yağlı kısım (Camper fasyası) ve derin membranöz kısım (Scarpa fasyası) olmak üzere iki kısımda incelenir. Camper fasyası aşağı ve lateral yönde uyluğa, gluteusa ve perineal bölgeye; yukarı doğru ise ön abdominal duvara ve göğüs bölgesine uzanır. Scarpa fasyası ise yukarı doğru pektoral bölgeye uzanarak retromammarian boşluğun ön sınırını yapar. Aşağıda ise fasya lata ve iliak kemiğe tutunur. Bu iki fasya pubik bölgede birleşerek penis veya klitorisin tabanına yapışan fundiform ligamanı oluştururlar. Burada yüzeyel fasya düz kas liflerini de alarak skrotuma tunika dartos olarak girerler. Membranöz kısım perinede Colles fasyası adını alır. Derin Fasya İnnominant fasya veya Gallaudet fasyası olarak da isimlendirilen ön duvarın derin muskuler fasyası penis (veya klitoris) kaidesi üzerinde devam ederek derin fasyal katmanı oluşturur. Bu fasyal katman Buck fasyası olarak adlandırılır. Perinede bu sert fasya tabakası yüzeyel kaslar üzerinde devam eder ve yine Gallaudet veya inferior (eksternal) perineal fasya olarak isimlendirilir. 14

Şekil 5: Camper ve Scarpa fasiaları Şekil 6: Scarpa ve Camper fasyaları ; Buck fasyasının devamı olan Galladuet fasyası 15

Eksternal Oblik Kas(M. Obliquus Externus) ve Aponevrozu: Kosta kenarlarından başlar. İnguinal bölgedeki uzantısı tamamen aponevrotiktir.altında uzanan m.obliqus internus aponevrozu ile linea alba civarında yapışma gösterir. Eksternal oblik kası lifleri inferior ve medial olarak öylesine yönlendirilmiştir ki pantolonun ön ceplerine sokulmuş ellerin yönünü izler. Kas 9. kostal kartilajdan vertikal yönde çizilen bir çizgi hizasında aponevratik hale gelir ve linea semilunarisi oluşturur. Anterior superior iliak spina aşağısında kas tamamen aponevroz halini alır. Eksternal oblik aponevrozu Lakuner(Lig.Lacunare) ve Yansıtılmış(Lig.İng.Reflexum) inguinal ligamanları oluşturur. Eksternal oblik aponevrozunun Spina İliaca Anterior Superiorden pubik tüberküle uzanan alt sınırı İnguinal ligamanı(lig.inguinale) oluşturur. Şekil 7: İnguinal ligaman ve yüzeyel inguinal halka 16

Şekil 8: Dış halkalar ve inguinal ligaman Dış halka (Annulus İnguinalis superficialis): Bu orifis üçgen şeklinde olup, tabanı 1 cm, yüksekliği 3 cm. kadardır. Oblik doğrultuda bulunur ve tabanı crista pubicaya oturur. Tabanı pubik kemiğin üst kısmının, süperior ve inferior bacaklar tarafından sınırlandırılması ile oluşan eksternal oblik aponevrozunun üçgen biçiminde açıklığıdır. Süperior bacak eksternal oblik aponevrozunun kendisi tarafından oluşturulurken, inferior bacak inguinal ligaman tarafından oluşturulur. Süperior bacak rektus kılıfının lateral sınırına ve rektus abdominis kasının tendonuna tutunurken, inferior bacak pubik tüberküle tutunmuştur. İnguinal Ligaman-Ligamentum İnguinale-Poupart Bağı: Spina iliaca anterior superior den tuberkulum pubicuma uzanan eksternal oblik aponevrozunun devamıdır. Lateralde iliopsoas kası medialde femoral damarlar ile komşuluğu vardır. Femoral bölgeye konveks, abdomene doğru konkav bir yüzey oluşturur. Ligamanın dolaylı olarak femoral halka ve iliopubik yol ile de ilişkisi vardır. Fıtık onarım tekniklerinde en sık kullanılan anatomik yapı olma özelliğini taşımaktadır. Eksternal oblik kasının sadece aponevrozu kasık bölgesinde bulunmaktadır. Bu aponevroz aşağı ve içe doğru uzanarak rektus kasının önünden geçer. Burada internal oblik ve transversus abdominis kaslarının aponevrozları ile birleşerek rektus kılıfının ön yaprağını yaparlar.. 17

Lakuner Ligaman-Lig.Lacunare-Gimbernant Ligamanı: Lakuner ligaman, inguinal ligamanın tuberkulum pubikumda sonlanmadan önce meydana getirdiği üçgen biçiminde bir uzantısıdır. Pekten pubise tutunur ve lateral ucu Cooper ligamanının ucu ile birleşir. Bazı yazarlara göre femoral kanalın medial sınırını oluşturduğu düşünülse de çoğu yazara göre medial sınırını oluşturmamaktadır ve femoral halkadan 4-15 mm uzaklıktadır. Yansıyan İnguinal Ligaman-Lig.İnguinale Reflexum (Colles Ligamanı): Dış inguinal halkanın, linea albaya uzanan alt bacağının aponevrotik liflerini içerir. Henle Ligamanı Rektus kılıfının pekten pubiste sonlanan lateral vertikal uzantısıdır. İnsanların % 50 de bulunur ve transversus aponevrozu ve fasyası ile birleşmiş haldedir. İç Oblik Kas(M. Obliquus İnternus): Trilaminar bir yapı gösterir.esas tabaka muskuloaponevrotik olup dıştan ve içten ince bir faysa ile örtülüdür. İliak kemiğin 2/3 anterior kısmından köken alan internal oblik kası lifleri süperior ve medial olarak yollarına devam ederler. İliopsoas fasyasından köken alan alt kısım lifleri horizontal olarak veya medial ve inferior olarak yolunu kat eder. Transvers Kas(M. Transversus Abdominis): Trilaminar bir yapı gösterir. Üst fasyası ince, alt örtücü fasya belirgindir. Transvers abdominis kası lifleri medial olarak yol alır. Üst kısımdaki lifleri orta hatta rektus kılıfının arkasında aponevroz halini alır. Göbek hizasında aponevratik lifler rektusun biraz lateralinde başlar. Alt kısımdaki lifler ise yüzeyel inguinal halkanın lateral sınırına dek muskuler halini korur. İliopubik alan oluşumuna katkıda bulunur. Transversus abdominis kasının devamlılığı fıtık oluşumunu engelleyen en önemli mekanizmadır. Bu nedenle abdominal duvarın en önemli katını oluşturmaktadır. Tendon Konjuan(Falx İnguinalis=Tendon Conjoint): Genel olarak m.obliqus internus ve m.transversus abdominis aponevrozlarının birleşmesinden meydana gelir ve bu birleşik tendon crista pubica ve linea pectinea ya yapışır. İnternal oblik aponevrozu lifleri ve transversus abdominis aponevrozu liflerinin füzyonu ile oluşmuş, tuberkulum pubicum ve pubisin süperior ram usuna tutunan bir yapıdır. Anatomik olarak tanımlanmasına karşın Hollinshead a göre %5, Condon a göre %3 sıklıkla saptanabilmektedir. McVay a göre ise böyle bir yapı yoktur. 18

Şekil 9: Kadavrada Falx İnguinalis(Conjoint Tendon) Şekil 10: İnguinal kanal, ligaman, faysalar ve ilişkileri 19

Transvers Fasya(Fasia Transversalis): Karın duvarı kasları iç yüzden bir endoabdominal fasya ile örtülüdür.bu fasya örttüğü kaslara göre isimlendirilir. Mesela, M. İliopsoası örterken fasya iliaca, M. Transversus abdominisi örterken fasya transversalis adını alır. Modern fıtık cerrahisinde çok önemli bir yapı olan fasya transversalis medial tarafa doğru ilerleyerek rektus kılıfının yapısına karışır. İnferiora doğru ilerleyerek M. Transversus aponevrozu ile karışır ve bu kasın serbest alt kenarını geçtikten sonra artık bu iki yapı bir bütün halindedir ve fasya transversalis adı altında incelenir. Fasya transversalis femoral damarları önden sararak femoral kılıf halinde devam eder. Şekil 11: Fasia transveralis 20

İç Halka (Annulus İnguinalis Profundus) Funiculus spermaticusun karın duvarına çıkması bu oval delik ile mümkün olur. İnguinal ligamanın ortalama 1,5 cm. üstünde ve orta hizasında bulunur. Halka medialde vasa epigastrica inferiorlar, lateral ve superiorda m. transversus abdominisin serbest kenarı ile sınırlıdır. Şekil 12: İç Ring, İnguinal Kanal Şekil 13: İnterfoveolar ligaman(hasselbach) İnterfoveolar Ligaman (Hesselbach Ligamanı): İç inguinal halkanın medial kenarında transversalis fasyasının kalınlaşmış bir kısmıdır. İnferior epigastrik damarların önünde uzanır. Gerçek bir ligaman değildir. 21

İNGUİNAL KANAL-Canalis İnguinalis: Karın ön duvarı musculoaponevrotik yapıların meydana getirdiği oblik bir kanaldır. Yetişkinde inguinal kanal anterior abdominal duvarın alt kısmında yaklaşık 4 cm uzunluğunda oblik bir yoldur. İnguinal ligamanın 2-4 cm kadar üst kısmında, eksternal (yüzeyel) ve internal (derin) inguinal halkalar arasında yer alır. İnguinal kanal sınırları: 1.Anterior duvar: Eksternal oblik aponevrozu ve anterolateralde internal oblik kası oluşturur. 2. Posterior duvar ise iki kısımda incelenir: 2.1.Posterolateral duvar:toplumun % 75 inde posterolateral duvar M.Transversus Abdominus aponevrozu ve Fasia Transversalis tarafından; geri kalanında ise sadece Fasia Transversalis tarafından oluşturulur. 2.2 Posteromedial duvar ise M.Obliquus İnternus aponevrozu ile güçlendirilmiştir. 3. Süperior duvar: İnternal oblik kasının alt sınır lifleri, transversus abdominus kası ve aponevrozu tarafından oluşturulurken(tendon Conjoint), 4. İnferior duvar: İnguinal ligaman (Poupart) ve Lakuner ligaman (Gimbernant) yapar. Şekil 14:İnguinal kanal İç ring ve kadında Ligamentum Rotundum (http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36) Bebeklerde inguinal kanal kısadır(1-1,5 cm) ve pratik açıdan internal ve eksternal halka birbiri üstündedir. Scarpa fasyası çok iyi geliştiğinden, pediatrim cerrahlar onun eksternal oblik aponevrozu olduğunu düşünür.genelde daima eksternal oblik aponevrozu ile fasya arasında adi poz doku tabakası bulunur. 22

İnguinal kanalın içeriği: Erkekte: Erkekte spermatik kordon-funiculus Spermaticus bir konnektif doku matriksi içerir ve bu preperitoneal konnektif dokunun devamıdır. Kordonda şunlar bulunur: Duktus deferens Üç adet arter (internal spermatik (testikuler) arter, Deferensiyel arter, Eksternal spermatik (kremasterik) arter) Bir tane venöz pleksus(panpiniform) Üç adet sinir (Genitofemoral sinirin genital dalı, İlioinguinal sinir, Hipogastrik pleksusun sempatik lifleri) Üç tane fasya tabakası (Eksternal spermatik fasya-innominant fasyanın devamı, ortada kremaster kası- internal oblik kas fasyası ve liflerinin devamı, İnternal spermatik fasya-transversal fasyanın devamı) Kadında: Uterusun yuvarlak bağı, Genitofemoral sinirin genital dalı, Kremaster damarları, İlioinguinal sinir Şekil 15: Eksternal ve internal spermatik faysalar ve kremasterik fasya (external, 2nd view http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36/st0104.htm internal http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36/st0105.htm Cremasteric fasia: http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36/st0101.htm) 23

Şekil 16: Ductus(Vas) Deferens ve arteri Deferensiel Arter (Ductus (vas) deferens http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36/st0900.htm deferential a.( http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36/os0201.htm) Şekil 17: Testikuler arter Panpiniform pleksus ve Genitofemoral sinir, genital dalı (testicular a http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36/os0202.htm (pampiniformplexus, http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l36/st0702.htm) 24

FRUCHAUD UN MİYOPEKTİNEAL AÇIKLIĞI Fruchaud fıtıkları klinik prezentasyonlarına göre sınıflandırmayıp, tanımını kendisinin yapmış olduğu kasıkta miyopektineal orifis denilen yerden başladığına inanmıştır. Bu alanın sınırları üstte internal oblik kası lifleri ve transversus abdominis kası, dışta iliopsoas kası, içte rektus kasının lateral sınırı ve altta pekten pubis tarafından oluşturulur. İnguinal ligaman bu yapının üzerinden geçer ve iki kısma ayırır. Bu alandan spermatik kordon ve femoral damarlar geçer. İçten sadece transvers fasya ile kaplanır. - Üst sınır: İnternal oblik ve transvers fasyalar (yani tendon konjuan) - Alt sınır: Cooper ligamenti - Medial sınır: Rectus kası kılıfı - Lateral sınır: İleopsoas kası - Tüm bu alanın arka duvarını transvers fasya oluşturmaktadır ve inguinal hernilerin tümü transvers fasya defekti sonucu oluşmaktadır. - Dikkat edilirse, ing.hernide önemli yer tutan; inguinal ligament, sprematik kord, epigastrik ve femoral damarlar gibi oluşumlar bu açıklığın içinde yer almaktadırlar.. Şekil 18: Miyopektineal açıklık Şekil 19: Hasselbach alanı(1814 ve günümüzde) Hasselbach Üçgeni: Hasselbach üçgeninin süperior veya lateral sınırını inferior epigastrik damarlar, medial sınırını rektus abdominis kasının laterali ve inferolateral sınırını inguinal ligaman yapar. Çoğu direk fıtıklar ve eksternal supravesikal inguinal fıtıklar buradan çıkar. 25

Cooper Ligamanı (Ligamentum pectineale): Tuberkulum pubicumdan başlar ve linea pectinea boyunca devam eder.eminentia iliopectinea yakınlarında incelerek kaybolur. Poupart ligamanı ile aralarında 30 derecelik açı vardır. Kuvvetli bir yapıdır. 200 yıl önce Astley Cooper ın bu ligamanı tanımlamış olmasına karşın yapısı ve içerikleri günümüzde hala tartışılmaktadır. Bugün Cooper ligamanının aşağıdaki anatomik yapılardan köken aldığı kabul görmektedir. *Periost *Lakuner ligamanın lateral kısmı *Pektineal fasyanın üst kısmından köken alan lifler *Transversus abdominis ve iliopubik yol aponevrozlarının sonlanma liflerininden *Transversalis fasyasının sonlanma yerini *Bazen rektus tendonunun sonlanma liflerinden *Bazen internal oblik kasının sonlanma liflerinden *Ekstraperitoneal konnektif dokunun dış laminasının füzyonu Pratik açıdan Cooper ligamanı aşağıdaki yapıları içerir: *Pektineal düzlemin periostu *İliopubik yolun periosta üstten sonlanması *Lakuner ligamanın periosta alttan sonlanması *Pektineus tendonunun periostun alt kısmından başlaması Gerçek olan şu ki, Cooper ligamanının gerçek bir ligaman veya periost olup, olmaması aslında çok da mühim değildir; önemli olan onun orada durması ve cerrahın lüzum gördüğü durumlarda kullanıma hazır olmasıdır. İliopubik Traktus (Thomson Ligamanı): Ligamentum inguinale öne ve aşağıya doğru çekilecek olursa Henle ligamanı alt yüzünden ve Cooper ligamanından başlayarak, ligamentum inguinaleye paralel doğrultuda ilerleyen ve iç halkanın inferiorundan, femoral damarların üzerinden geçtikten sonra spina iliaca anterior ve crista iliakaya yapışan yapıdır. Fasya transversalis ile fasya iliakanın birbirlerine karışmaları ile 26

sağlamlığı artmış bir faysal kalınlaşmadır. Periton yüzünden bakıldığında daha iyi görünmektedir. İliopubik Yol,Spina iliaka anterior süperior yanından başlayan aponevrotik bir banddır. Cooper ligamanına tutunmak için medial yönde uzanım gösterir. Transversalis abdominis kası, transversus abdominus aponevrozu ve transversalis fasyası tarafından oluşturulan derin muskuloaponevrotik katmanın alt sınırını yapar. Lateralde iliakus ve psoas fasyalarına tutunur. İç inguinal halkanın alt sınırını yapmak üzere medial yönde ilerler. Transversalis fasyası ile birlikte, femoral kılıfın ön sınırını yapmak üzere femoral damarları çaprazlar. İliopubik yol, femoral kılıfın medial yüzeyi etrafında, pektineal ligamana tutunmak üzere kıvrılır. Femoral halka ve femoral kanalın medial sınırını yapar. Alt sınırı inguinal ligamanın alt kısmına tutunur. İliopektineal Ark: Lateralde spina iliaka anterior superiore, medialde iliopubik (iliopektineal) çıkıntıya uzanan aponevratik liflerdir. İliopektineal ark inguinal ligaman altındaki boşluğu lateralde iliopsoas kasının geçtiği lakuna muskulorum ve medialde eksternal iliak damarların geçtiği lakuna vazorum olmak üzere iki ayrı boşluk haline getirir. Şekil 20: Posteriordan iç ring, Cooper ligamanı, İliopubik trakt 27

İnguinal Ligaman ve İliopektineal Hat Arasındaki Boşluklar: Lacuna muculorum, Lacuna vasorum, femoral kılıf ve femoral kanal Şekil 21: İnguinal Ligaman ve altındaki boşluklar, kompartmanlar İnguinal ligaman ile süperior pubik ramus arasında kalan boşluk üç kompartmanda incelenir: 1.Femoral kanal 2. Vaskuler kanal(lacuna vasorum): Femoral arter ve ven bulunur 3. Noromusculer kanal(lacuna musculorum): İliopsoas kası, Femoral sinir ve Lateral kutanöz femoral sinir bulunur En lateralde kalan kısım nöromuskulerdir. Buradan iliopsoas kası, femoral sinir ve lateral femoral kutanöz sinir geçer. Bu kompartmanın hemen medialinde femoral arter ve venin bulunduğu vaskuler kompartman vardır. Femoral Kanal ve Femoral Kılıf Vaskuler kompartmanın daha medialinde femoral kanal bulunur. Femoral kılıf, transversalis fasyasının femoral arter ve veni ve femoral kanalı saran bir uzantısıdır. Burası femoral fıtıkların oluştuğu, 1.5-2 cm uzunluğunda konik şeklinde bir kanaldır. Fasya lata da vena saphena magna ya açılım yeri olan Fossa Ovalis tepesini oluşturur. 28

Femoral kanalda lenf nodları ve lenfatik kanallar bulunur. Kanalın üst ucunda bazen Clouquet veya Rosenmüller nodu adı verilen büyük bir lenf nodu bulunabilir. Kanalın distal ucu yağlı doku ile kapalıdır. Femoral kılıf, önde ve medialde transversal fasya ve transversusun aponevrotik liflerinden, arkada pektineus ve psoas fasyasından, lateralde iliac fasyadan oluşur. Femoral kılıf 3 kompartmandan meydana gelir. En medialdeki femoral kanal olup içinden femoral herni gelişir. Femoral fıtık halkası nispeten rijiddir. McVay halkanın çapının 10-19 mm ve anteroposterior boyutunun 12-16 mm olduğunu (%70 kişide) tespit etmiştir.sınırları şunlardır: Lateralde: Femoral ven ve konnektif doku septumu Arkada: Pektineal ligaman (Cooper) Önde: İliopubik tract veya inguinal ligaman ya da her ikisi Medialde: Transversus abdominis kasının aponevrotik uzantıları ve transversal fasya, veya nadiren lakuner ligaman bulunur. Femoral damarlar: A. ve V. İlica externa, ligamentum inguinalenin alt tarafına gelince a. ve v. Femoralis adını alarak lacuna vasoruma girerler. Bu damarların lacuna vasorum içinde iken örtüldükleri yapıya femoral kılıf denir. Bu kılıf ile femoral damarlar arasında retroperitoneal yağ dokusu bulunur. Femoral sinir lomber pleksustan çıkar ve ligamentum inguinalenin altından geçer. Şekil 22:Femoral üçgen (http://ect.downstate.edu/courseware/haonline) 29

Preperitoneal Yağlı Alan: (Retzius ve Bogros Boşluğu) Yağlı ve diğer konnektif dokular Bogros boşluğu adı verilen periton ile transversalis fasyasının arka yaprağı arasında kalan bir aralıkta bulunurlar. 1823 yılında Fransız bir cerrah olan Bogros un tanımlamış olduğu Bogros boşluğu, içinde bulundurduğu anatomik yapılar yönünden günümüzde tam olarak kabul görmemektedir. Fakat önemli olan Bogros un zamanında tanımladığı bu boşluk, bugün modern fıtık cerrahisinde sentetik protezlerin yerleştirildiği alan olmuştur. Bendavid e göre Bogros boşluğu, Retzius boşluğunun retropubik bölgesinin lateral uzantısıdır. Bogros boşluğu tranversalis fasyasının iç halkadan pubik kemiğe kadar olan bir insizyonu ile ortaya çıkarılabilir. Bogros boşluğunun alt ve ön kısımlarında venöz bir ağ bulunmaktadır. Bendavid in venöz çemberi Bogros boşluğunda subinguinal kısımda bulunur ve şu yapıları içerir: derin inferior epigastrik ven, iliopubik ven, rektosial ven, retropubik ven ve birleştirici rektosioepigastrik ven (Şekil 23). Şekil 23: Bogros Boşluğunda derin inguinal damarlar 30

POSTERİORDAN ANATOMİ http://bmj.com/cgi/content/full/328/7431/59 Şekil 24:.İnguinal alanın batından ve posterior preperitonealden görünümü 31

Batından suprapubik ve inguinal alana bakınca(şekil 24) göbekten aşağıya uzanan üç periton katlantısı ve üç sığ fossa görülür. Plica Umblikalis Mediana: Göbekten mesaneye doğru uzanan Urakus kalıntısıdır. Linea ablanın altında olup,oldukça belirsizdir(bazı inzanlarda belirgin olabilir). Plica Umblikalis Medialis: Göbekten iliak arterlere uzanan Umblikal arter kalıntılarıdır. Epigastrik damarların medialinde kalırlar. Oblitere olduklarından kesilmeleri sorun oluşturmaz. Plica Umblikalis Lateralis: Epigastrik arter ve ven tarafından oluşturulup, disseksiyona dikkat gerektirir. Lateral fossa: Medialde inferior epigastrik arter ile sınırlıdır. İçinde internal inguinal halka (indirekt kasık fıtığı çıkış ağzı) bulunur. Medial fossa: İnferior epigastrik arter ile medial umblikal ligaman (umblikal arter kalıntısı) arasında bulunur. İçinden direkt inguinal fıtıklar çıkar. Supravesikal fossa: Medial ile median umblikal ligamentler arasında yer alır. (median umblikal ligaman:umblikal arter kalıntısı) Eksternal supravesikal herniler buradan çıkar. Arteria Epigastrica İnferior: A. İliaca externanın dalıdır.arka periton ile fasya transversalis arasından ilerleyerek iliopubic traktusu çaprazlar, iç halkanın medial kenarı hizasına gelir, iç ve yukarı doğru gider. Linea semisirkularis hizasında A. Epigastrica superior ile anastomoz yapar. Rektus kasını besler. Şekil 26: Sağ İnferior Epigastrik arter ve ven Şekil 28: Corona Mortis (http://ect.downstate.edu/courseware/haonline/labs/l35/st0102.htm) 32

Arteria Obturatoria: Genelde arteria iliaca internadan çıkar. Canalis obturatoria ya girerken ramus pubicus adlı yan dalı verir. Ramus ossis pubisin arka tarafında dağılan bu dal A. Epigastrica inferiorun yan dalı olan ramus pubic dalı ile anastomoz yapar. Ligamentum lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir(ölüm arkusu-corona Mortis). Arteria Circumflexia İleum Profunda : A. İliaca Externadan epigastrik arterin karşı tarafından çıkar. Fasya transversalis ile fasya iliaca arasında inguinal ligamana paralel seyreder. Spermatik damarlar: İliac damarların hizasında duktus deferens ile yan yana gelerek kanal içine ilerler.kanal dış ağzına doğru yol alır. Spermatik arter(a.spermatica İnterna): Aortadan çıkar. İç halkadan inguinal kanala girer, Funiculus Spermaticus yapılarına karışır. Kadınlarda a. Ovarica adını alır A.Cremasterica(A.Spermatica Eksterna): İnf epigastrik arteren çıkıp, iç Aortadan çıkar. İç halkadan inguinal kanala girer, funiculus spermaticus yapılarına karışır. Kadınlarda a. Ovarica adını alır. Ayrıca Ductus deferense Deferensiel arter eşlik eder. İnguinal Bölgenin Yüzeyel Arterleri İnguinal alanın kanlanması oldukça zengindir. Pratik açıdan Subkutanöz yağlı dokuyu barındıran yüzeyel kat ve muskuloaponevrotik elemanları barındıran derin kat olmak üzere iki kısımda incelenir. Umblikal bölgenin aşağısında abdominal duvarın kanlanmasını sağlayan ve subkutanöz yağlı doku içerisinde seyreden femoral arterin üç yüzeyel dalı vardır: Lateralden mediale doğru: 1. arteria circumflexa iliaca superfacialis 2. arteria epigastrica superfacialis 3. arteria pudandae externa superfacialis 33

Şekil 25: Ön abdominal duvar damarları Şekil 18: İnguinal bölge yüzeyel arterleri SCI, yüzeye l sirkumfleks iliak arter SE, süperior epigastrik arter DCI, derin sirkumfleks iliak arter IE, derin inferior epigastrik arter SIEA, yüzeyel inferior epigastrik arter Yüzeyel epigastrik arterin konturlateral arteri ile anastomozu vardır. Ayrıca tüm yüzeyel arterlerin derin arterler ile anastomozları vardır. Derin arterler internal oblik ve transversus abdominis kasları arasında bulunurlar. Bunlar : interkostal arterlerin 10 ve 11. arka dalları, subkostal arterin ön dalı, ilk dört lumbal arterin ön dalları, derin sirkumfleks iliak arterin asendan dalı İnguinal Bölgenin Venleri: Şekil 29 : İnguinofemoral bölgenin yüzeyel venleri Venler arterleri takip ederler. İnferior epigastrik venleri ve derin sirkumfleks iliak venleri eksternal iliak vene dökülürler. 34