VENÖZ YETMEZLĠKTE MĠKROVASKÜLER FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ VENÖZ YETMEZLĠKTE MĠKROVASKÜLER FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ GENEL CERRAHĠ ANABĠLĠMDALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ Dr. Yusuf SEVĠM TEZ DANIġMANI Prof. Dr. M. Semih BASKAN ANKARA 2011 1

TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ VENÖZ YETMEZLĠKTE MĠKROVASKÜLER FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ GENEL CERRAHĠ ANABĠLĠMDALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ Dr. Yusuf SEVĠM TEZ DANIġMANI Prof. Dr. M. Semih BASKAN ANKARA 2011 2

KABUL VE ONAY i

TEġEKKÜR Asistanlık eğitimim boyunca gösterdikleri ilgi, sabır ve anlayıştan dolayı başta bölüm başkanımız ve tez danışmanım Prof. Dr. M. Semih Baskan olmak üzere tüm hocalarıma teşekkür ederim. Akademisyenliği ve kişiliği ile örnek aldığım, tez konumu veren ve çalışmamın her aşamasında emeği olan Prof. Dr. Cüneyt Köksoy a ve yoğun çalışma ortamımızı güzelleştiren, kolaylaştıran uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma, tezimde çok emeği geçen Zahide Ünal a teşekkürü bir borç bilirim. Bu zorlu süreçte her zaman bana güvenen, destekleyen, sabır ve sevgilerini esirgemeyen anneme, babama ve eşim Dr. Duygu G. Sevim e ayrıca teşekkür ederim. ii

ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No: KABUL VE ONAY... i TEŞEKKÜR... ii İÇİNDEKİLER... iii KISALTMALAR... v TABLOLAR DİZİNİ... vi GRAFİKLER DİZİNİ... vii ŞEKİLLER DİZİNİ... viii 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 3.1. EPİDEMİYOLOJİ... 3 3.2. ETİYOLOJİ - FİZYOPATOLOJİ... 3 3.3. VEN FİZYOLOJİSİ... 4 3.4. ANATOMİ... 5 3.4.1. Yüzeyel Venler... 5 3.4.2. Derin Venler... 6 3.4.3. Perforan Venler... 6 3.5. VENÖZ FİZYOPATOLOJİ... 8 3.6. SEMPTOMLAR, BULGULAR VE KLİNİK... 10 3.7. SINIFLANDIRMA VE TANI... 11 3.8. TANISAL TESTLER... 14 3.8.1. Noninvazif testler... 14 3.8.1.1. Sürekli Dalga Doppler... 14 3.8.1.2. Dupleks Ultrasonografi... 15 3.8.1.3. Fotopletismografi (PPG)... 15 3.8.1.4. Hava Pletismografisi (APG)... 16 3.8.1.5. Mikrovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi... 17 3.8.2. İnvaziv Testler... 20 3.8.2.1. Ambulatuar Venöz Basınç Ölçümleri (AVP)... 20 iii

3.8.2.2. Desendan Flebografi... 21 3.9. TEDAVİ... 21 3.9.1. KVY de cerrahi dışı Tedavi Yaklaşımları... 21 3.9.1.1. Kompresyon Terapisi... 22 3.9.1.2. Yara ve Cilt Bakımı... 22 3.9.1.3. İlaç Tedavisi... 23 3.9.2. KVY de Girişimsel Tedaviler... 23 3.9.2.1. Skleroterapi... 23 3.9.3. Cerrahi Tedavi... 24 3.9.3.1. Cerrahi Teknik... 25 3.9.3.2. Komplikasyonlar... 26 3.9.4. Safen Ven Radyofrekans Ablazyon (RFA) veya Lazer Ablasyonu... 26 4. HASTALAR VE YÖNTEM... 27 5. BULGULAR... 30 6. TARTIŞMA... 39 ÖZET... 42 SUMMARY... 44 KAYNAKLAR... 46 iv

KISALTMALAR DVT KVY BSV KSV PTV YFV AFV USG PPG APG EF RVF AVP VCSS Ach NPS ma preop postop : Derin Ven Trombozu : Kronik Venöz Yetmezlik : Büyük Safen Ven : Küçük Safen Ven : Posterior Tibial Ven : Yüzeyel Femoral Ven : Ana Femoral Ven : Ultrasonografi : Fotopletismografi : Hava pletismografisi : Ejeksiyon Fraksiyonu : Rezidüel Volüm Fraksiyonu : Ambulatuar Venöz Basınç : Venöz Klinik Şiddet Skoru : Asetilkolin : Nitroprussid : Miliamper : Preoperatif : Postoperatif v

TABLOLAR DĠZĠNĠ Sayfa No: Tablo 1. CEAP Sınıflandırması... 12 Tablo 2. Venöz Klinik Şiddet Skoru... 13 Tablo 3. Kontrol ve varis grubunun yaş dağılımı... 30 Tablo 5. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında CEAP klinik sınıflarının dağılımı... 35 vi

GRAFĠKLER DĠZĠNĠ Sayfa No: Grafik 1. Kontrol ve varis grubunda bacakların değerlendirilmesi... 30 Grafik 2. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile yatar pozisyonda endotel bağımlı vazodilatasyonun değerlendirilmesi... 31 Grafik 3. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile yatar pozisyonda endotel bağımsız vazodilatasyonun değerlendirilmesi... 32 Grafik 4. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile oturur pozisyonda endotel bağımlı vazodilatasyonun değerlendirilmesi... 33 Grafik 5. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile oturur pozisyonda endotel bağımsız vazodilatasyonun değerlendirilmesi... 34 Grafik 6. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ağrı dağılımı... 35 Grafik 7. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS varis dağılımı... 36 Grafik 8. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ödem dağılımı... 36 Grafik 9. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda endotel bağımlı vazodilatasyon cevapları... 37 Grafik 10. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda endotel bağımsız vazodilatasyon cevapları... 37 vii

ġekġller DĠZĠNĠ Sayfa No: ġekil 1. Alt Ekstremite Perforanlarının Lokalizasyonları... 8 ġekil 2. Kronik venöz yetmezlikte mikrovasküler fizyopatoloji... 9 ġekil 3. Asetilkolinin nitrikoksit açığa çıkarması ve nitroprussidlerin direkt etkisi... 18 ġekil 4. Nosiseptif liflere etki (*= kalsitonin gen ilişkili peptit)... 19 viii

1. GĠRĠġ Varis toplardamarların kalıcı olarak genişlemesi, kıvrılması, uzaması ve cilt altında değişik çaplarda belirginleşmesidir (1). Bir diğer varis şekli kılcal damar çatlamaları veya örümcek şeklinde görülmektedir. Varisler genellikle alt ekstremitelerde görülür. Variköz venler sık görülür ve çok farklı prevalans tahminleri vardır. Genel olarak erkeklerde %10-20, kadınlarda ise %25-33 oranında bulunur (1). Variste etiyoloji multifaktöriyeldir. Bunlar uzun süre ayakta durma ile intravasküler basınç artışı; gebelik, obezite, kronik konstipasyon gibi nedenlerle karın içi basınç artışı; ailesel ve konjenital faktörler; derin ven trombozuna (DVT) ikincil gelişen vaskülarizasyonu veya daha nadir olarak arteriyovenöz şantı içerir (1). İnflamasyon durumu da bir diğer etiyolojik faktör olarak karşımıza çıkar (2). Variköz ven oluşumu patofiyolojisinde venöz kapak reflüsü rol oynar. Normalde distalden proksimale, yüzeyelden derine olan venöz kan akımının bozulması, inkompetan kapaklar nedeniyle venöz sistemde kan akımının ters yöne dönmesine yol açar. Bu durum tedavi edilmediği takdirde değişik derecelerde dolaşım dekompanzasyonlarına ve sekonder derin venöz sistem yetmezliğine neden olur. Sonuç, kronik venöz yetmezlik (KVY) belirtilerine karşılık gelir. Venöz hipertansiyon durumunda dermal mikrosirkülasyon kaybolur. Erken dermal mikrovasküler cevap, dokuya sıvı filtrasyonunun artması ve ödemdir. İnflamatuar cevaplar, beyaz hücre aktivasyonu ve adezyonu içerir. Aktive olan beyaz kan hücreleri dermal mikrosirkülasyonda yakalanırlar ve artmış kapiller permiabiliteye neden olurlar. Plazma proteinleri doku boşluğuna kaçarlar ve ödemi arttırırlar. İskemik hasar ile epitel hücre hasarı ve ülserasyon izlenir (3). 1

Variköz venlerin tedavisi konservatif yaklaşım, eksternal lazer tedavisi, enjeksiyon skleroterapi, endovenöz yaklaşımlar ve cerrahidir (4). Tedavi endikasyonları genel olarak hastanın tercihine bağlıdır. Tedavi seçeneğinde belirtiler, maliyet, potansiyel iatrojenik komplikasyonlar, uygun medikal kaynaklar, klinisyenin tecrübesi, derin venöz yetmezliğin varlığı ve karakteristiği önemlidir. Venöz yetmezlikte vasküler cerrahi endikasyonları olarak; ağrı, bacakta güçsüzlük, ayak bileği ödemi, KVY, kozmetik sebepler, erken hiperpigmentasyon, eksternal kanama, progresif ve ağrılı ülser veya yüzeyel tromboflebit bulunması sayılabilir (1). Toplardamar yetmezliği temelde venöz sistem ile ilgili olmakla beraber, belirli oranda mikrovasküler dolaşımı ve kapiller endoteli de etkileyebilmektedir. Venöz yetmezlik ve mikrovasküler dolaşım ile ilgili çalışmalar yetersizdir (5,6,7). Venöz yetmezlikli hastalarda ayakta iken hidrostatik basıncın esas etkisini gösterdiği ayak bileği çevresinde, vazodilatatör cevap bozulmaktadır. Bu bozulmanın venöz yetmezliğin klinik evresi ile uyumu konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır (6). Yapılan çalışmalarda venöz yetmezliği düzeltici cerrahi girişim sonrası, mikrovasküler cevabın yeterli düzeyde düzelmediği gösterilmiştir (7). Bu nedenle venöz yetmezliğin tedavisi ile mikrovasküler dolaşımdaki sorunun düzelmemesi, hastaların büyük bir çoğunluğundaki şikayetlerin tam olarak geçmemesini açıklayabilmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda venöz yetmezliğin klinik evresi ile yapılan tedavi sonrası mikrovasküler fonksiyonlardaki değişiklik arasındaki ilişki araştırılmamıştır. Öte yandan venöz yetmezliğin en önemli etkeni olan venöz obstrüksiyonun mikrovasküler etkileri konusunda ise yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bu tezde amacımız safen ven yetmezliğine bağlı oluşan venöz yetmezlikte, ameliyat öncesi ve sonrası mikrovasküler fonksiyonların incelenmesi, safen ven cerrahisinin mikrovasküler fonksiyonlar üzerine etkisinin araştırılmasıdır. 2

2. GENEL BĠLGĠLER 3.1. EPĠDEMĠYOLOJĠ Varis ve KVY, en sık görülen damar hastalıklarındadır. Varis prevalansı ve insidansı coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Batılı ülkelerde genellikle yüksek oranlar varken, gelişmemiş topluluklarda daha az oranda görülür. Küçük telenjiektazik ve retiküler venler varislerden daha sık görülürler (1). Framingham çalışmasına göre (n=3822) variköz venler için yıllık insidans kadınlarda %2.6, erkeklerde ise %1.9 dur (8). Batılı ülkelerde varis prevalanı klasik olarak kadınlarda %25-30, erkeklerde ise %10-20 kadardır (1,8). Birçok çalışmada yaş ile varis arasında lineer korelasyon olduğu gösterilmiştir (9). Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. 3.2. ETĠYOLOJĠ - FĠZYOPATOLOJĠ Primer variköz venlerin nedeni inkompetan venöz kapaklardır ve bu durum venöz hipertansiyon ile sonuçlanır. Sekonder variköz venler ise derin venöz tromboz ve sekelinin veya konjenital anatomik anormalliklerin sonucu olarak görülürler. Varis etyolojisi sonuç olarak 2 gruba ayrılarak incelenir: Primer Varis: Özellikle safenofemoral bileşkede görülen kapak yetmezliğidir. Sekonder Varis: Posttrombotik ve nontrombotik olarak incelenirler.esas olarak DVT nedeniyle oluşan kronik derin venöz obstrüksiyona veya kapak yetmezliğine neden olarak varis oluşumuna sebep olur. Bu durumun uzun klinik sekeli, posttrombotik sendrom olarak bilinir. Katater ilişkili DVT ler yine bu gruptadır. Gebelik ilişkili ve progesteronla indüklenmiş venöz duvar veya kapak zayıflığı, dolaşan kan hacmindeki artış ve büyümüş olan uterusun inferior vena kavaya basısı da sekonder nedenlerdir. Travma da diğer bir sekonder etyolojik faktördür. Sol ana iliyak venin, 3

sağ ana iliyak arter ile alttaki vertebranın gövdesi arasında sıkışması ile oluşan ve sol iliyofemoral tromboz ve yetmezliğe neden olan May-Thurner sendromu da sekonder varis nedeni olarak karşımıza çıkar. Ayrıca konjenital olarak görülen Klippel- Trenaunay varyantı ve gelişim anomalisi olan Avalvulia sekonder varislerdir. Diğer katkıda bulunan faktörler olarak; oral kontraseptifler, şişmanlık, sürekli ayakta veya sürekli oturarak çalışma, hareketsizlik, sıkı iç çamaşırı kullanma, kabızlık, liften fakir diyet, sigara içme sayılabilir. 3.3. VEN FĠZYOLOJĠSĠ Normal şartlarda ekspiryumda diafram yükselir; intraabdominal basınç düşer, intratorasik basınç yükselir. Venöz akım bacaktan karna doğru artar, karından göğüse doğru ve göğüsten kalbe doğru azalır. İnspiryumda ise diafram çöker; intraabdominal basınç yükselir, intratorasik basınç azalır. Venöz akım bacaktan karna doğru azalır, karından göğüse ve göğüsten kalbe doğru artar. Tamamen hareketsiz birkaç dakika ayakta duran bir kişide ayak bileği çevresindeki venlerde ölçülen venöz basınç 90-120 cmh2o kadardır. Ancak egzersizle dar fasya ile çevrili baldır kasları kasılır. Böylece kan venöz sistemden kalbe doğru pompalanmış olur. Sonra venöz sistem kapakçıkları sayesinde kanın geri dönüşü engellenir. Venler tekrar kapillerlerden gelen kanla dolana kadar kısmen kollabe kalır. Böylelikle hareketle birlikte kan kalbe doğru gönderildiği için venöz basınç 0-30 cmh2o ya kadar düşer. Hareket ile oluşan bu basınç değişikliğine ambulatuar venöz basınç denir (10). Hareket sonrası basıncın bu şekilde düşmesinde etkili iki mekanizmadan biri derin, yüzeyel ve perforan venlerdeki kapakçık yapısının sağlamlılığı, diğeri ise baldır kasının pompalama gücüdür. Baldır kasının bu işlevi, 1950 li yıllarda Bauer tarafından periferik kalp olarak isimlendirilmiştir (11). 4

3.4. ANATOMĠ Vücudumuzdaki venler (Lateral vena; Great phlebos) yüzeyel (vena superficialis), derin (vena profunda) ve perforan (vena perforans) olmak üzere üç konumda bulunurlar. Yüzeyel venler, derin fasyanın yüzeyelinde subkutan doku içinde yer alırlar. Derin venler ise arterlere eşlik eden venler olup, fasyanın (fasya profunda) ve kasların derininde uzanırlar. Perforan venler, derin fasyayı delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemlerini birbirine bağlar. 3.4.1. Yüzeyel Venler Alt ekstremitenin temel yüzeyel ven kollektörleri, v. saphena magna (Gr.saphenus = belirgin, büyük safen ven-bsv) ve v. saphena parva dır (küçük safen ven-ksv). Ayrıca yüzeyel venöz sistem, delici (perforan) venler aracılığı ile derin venöz sistemle bağantılıdır. Derin ve yüzeyel sistemleri birleştiren venlerdeki kapakçıklar içe doğru yönelmiştir ve böylece kan akımı yalnızca yüzeyel venlerden derin venlere doğru olabilmektedir. Ayak sırtındaki yüzeyel venler farklılık gösterir. Burada venöz kan akımı derin venlerden yüzeyel venlere doğrudur. BSV vücudumuzun en uzun venidir. Arcus venosus dorsalis pedis in iç yanından başlar, mediyal malleolün anteriorundan geçerek bacağa ulaşır. Bacağın medial yanı boyunca yükselir, tibia ve femur medial kondillerinin arkasından (patellanın yaklaşık 4 parmak gerisinden) geçerek uyluğa girer. Uyluk ön bölgesinin medialinde yukarı, dış yana ve anteriora doğru ilerleyen BSV, inguinal ligamanın 2,5-4 cm distalinde, hiatus saphenus tan geçerek femoral vene dökülür. Bacak arka bölgesinden v. arcuata cruris posterior u (Leonardo veni) drene eder. Arcus venosus dorsalis pedis in dış yanından başlayan KSV, lateral malleolün arkasından bacak arka bölgesine ulaşır. Burada önce tendo calcaneus un dış yanı boyunca yükselen ven, bacağın ortasına doğru orta hatta ulaşır. KSV bacak 1/3 orta ve üst bölümü birleştiğinde, derin fasya içine girer. Bazen burada bir tünel içinde seyreder. Prensip yapıya göre fossa poplitea nın alt bölümünde derin fasyayı delen 5

KSV, gastrokinemus kasının iki başı arasından geçerek diz eklemi düzeyinin 3 8 cm yukarısından popliteal vene dökülür. BSV nin daha sabit olan safenofemoral sonlanmasına karşın, KSV nin safenopopliteal sonlanması ancak %70 olguda gerçekleşir. KSV %30 olguda ise, Giacomini Veni aracılığıyla BSV ye dökülebilir. 3.4.2. Derin Venler Alt ekstremitedeki derin venler kendilerine komşu arterlerin adını alır ve onlarla birlikte seyreder. Bacakta fasya altında anterior tibial ven, posterior tibial ven (PTV) ve fibular (peroneal) venler mevcuttur. PTV, posterior ven arkusu ile ayak bileği uç perforanları (Cockett) ile bağlanır. Bu üç derin ven baldırın üst kısmında birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal ven hiatus adduktoriusa (hunter kanalı) girerek, yüzeyel femoral ven (YFV) adını alır. Derin femoral ven inguinal ligamanın 9 cm altında YFV e katılır ve ana femoral veni (AFV) oluşturur. AFV yukarıya doğru ilerleyerek inguinal ligamanın arkasından geçer ve eksternal iliyak ven adını alır. Eksternal iliyak venler ile internal iliyak venler birleşip, sağ ve sol ana iliyak venleri oluşturur ve bunlar da 4.-5. lomber vertebralar hizasında orta çizginin biraz sağında, inferior vena kavayı meydana getirirler. 3.4.3. Perforan Venler Perforan venler derin venleri, yüzeyel venlerle birleştirir. Perforan venler çok sayıdadır ve bağlantı, boyut, dağılım, yerleşim açısından çok varyasyon gösterir. Kırktan fazla perforan ven günümüzde tanımlanmıştır. Klinik pratikte, perforanlar genellikle yazarların isimleriyle anılırlar, ancak bu genellikle tarihsel bakış açısından yanlıştır ve yanlış yönlendirir. Bunun yerine yerleşime göre isimlendirmeler tercih edilir. Perforan venlerin topografileri temel alınarak sınıflandırılmıştır (12). 6

Bacağın perforan venleri: 4 ana gruba ayrılır. Medial bacak perforanları: (paratibial veya posterior tibial) Paratibial perforan venler (eski ismiyle alt ve orta bacakta ise Sherman perforanı, üst bacakta ise Boyd perforan veni) BSV nin gövdesini veya dallarını posterior tibial venlerle veya baldır kas pleksusu ile bağlar. Tibianın medial yüzüne yakın seyreder (12). Posterior tibial perforanları (eski adıyla Cockett perforanları) posterior ark venini (Leonardo veni), posterior tibial ven ile bağlar (12). Birinci, ikinci ve üçüncü olarak isimlendirmek yerine üst, orta ve alt olarak isimlendirilir. Anterior bacak perforanları: Anterior BSV dallarını, anterior tibial venlere birleştirmek için anterior tibial kompartman fasyasını deler. Lateral bacak perforanları: Lateral venöz pleksus venlerini, peroneal venlerle birleştirirler. Posterior bacak perforanları: Medial baldırda, medial gastrokinemus perforanları, lateral baldırda lateral gastrokinemus perforanları bulunur. İntergemellar perforan (eski adıyla May in orta baldır perforanları) KSV yi baldır venleriyle birleştirir. Para-aşilyan perforan venler ise (eski adı Bassi perforanı), KSV yi peroneal venlerle birleştirir (şekil 1). Dizin perforan venleri; (venae perforantes genus) olarak suprapatellar, infrapatellar, popliteal fossa ve medial/lateral diz perforanları bulunur. Uyluk perforanları; (venae perforantes femoris) pozisyonlarına göre sınıflandırılır. 7

Medial uyluk perforanları: Femoral kanal perforanları (eski ismiyle Dodd s perforanları) ve inguinal perforanlardır. Bu perforanlar, BSV veya dallarını femoral vene bağlarlar (şekil 1). Anterior uyluk perforanları: Kuadriseps femorisi deler. Lateral uyluk perforanları: Uyluğun lateral kaslarını deler. Posterior uyluk perforanları: Posteromedial uyluk perforanları adduktör kasını deler. Siyatik perforanlar, posterior uyluğun, orta hattında yer alırlar. Posterolateral uyluk perforanları (eski ismiyle Hach perforanı) biseps femoris ve semitendineus kasını deler. Pudendal perforanlar bu grup perforanlara dahildir (şekil 1). Şekil 1. Alt Ekstremite Perforanlarının Lokalizasyonları (12) 3.5. VENÖZ FĠZYOPATOLOJĠ Vücutta venöz hipertansiyondan koruyucu iki ana mekanizma vardır. İlk olarak, venlerdeki biküspit kapaklar venöz göllenmeden ve geri akımdan koruyucudur. DVTlerde sıklıkla bu kapaklar tutulur, kapaklar geridönüşümsüz hasar görür. İkinci olarak, normal ambulasyonda kapak kasları alt ekstremitelerde venöz basıncı yaklaşık olarak %70 azaltırlar. Dinlenme ile basınçlar yaklaşık olarak 30 saniyede 8

normal haline döner. Hastalıklı venlerde, ambulasyon venöz basıncı sadece %20 kadar düşürebilir. Ambulasyon bırakıldığında, venöz sistem içindeki basınç yavaş düşer, normal seviyesine dakikalar sonra ulaşır. Kronik yüzeyel venöz hipertansiyon, devam eden olaylar zincirini başlatır; cilt perfüzyon, sıvı ve elektrolit değişimi, lenfatik fonksiyon, doku morfolojisi ve kan reolojisi etkilenir. Ödem kandan dekompanse sıvı filtrasyonunun alt ekstremitelerdeki sonucudur (Şekil 2). Şekil 2. Kronik venöz yetmezlikte mikrovasküler fizyopatoloji Hastalıklı venlerde venöz hipertansiyonun KVY ye neden olduğu düşünülmektedir. Artmış venöz basınç, venüllerden kapillere yansır, akıma engel oluşturur. Kapillerde yavaşlayan akıma bağlı olarak lökosit birikimi olur. Biriken lökositler, kapiller bazal membrana zarar veren proteolitik enzimler ve oksijen radikalleri salar. Fibrinojen gibi plazma proteinleri çevre dokuya kaçar ve fibrin birikintisi oluşur. İnterstisyel fibrin ve oluşan ödem dokulara oksijen dağılımını azaltır ve lokal hipoksi ile sonuçlanır. İnflamasyon ve doku kaybı ortaya çıkar. Bozulmuş beslenme, kronik inflamasyon ve yağ nekrozu (lipodermatoskleroz) ile fibrozis ortaya çıkar. Kırmızı hücrelerin ekstravasyonu ile oluşan hemosiderin birikimi ve ciltteki lizis sonucu 9

kronik venöz hastalığın karakteristik görünümü ortaya çıkmaktadır. Uzun süren venöz hipertansiyon sonucunda mikrosirkülatuar ve lenfatik anatomi ve fonksiyonu değişikliğe uğrar ve ülser meydana gelir. Venöz ülserler en sık medial malleolün yaklaşık 3cm proksimalinde lokalize olurlar. 3.6. SEMPTOMLAR, BULGULAR VE KLĠNĠK Variköz venler genel olarak dilate, kıvrımlı subkutan venler olarak izlenir ve kolaylıkla teşhis edilebilir. Variköz venler trunkal, retiküler ve telenjiektazik varisler şeklinde sınıflanabilirler. Trunkal varisler BSV ve KSV ile bunların dallarını ifade eden büyük varislerdir. Retiküler venler ise daha küçük, yüzeyel, mavi-yeşil renli görünen, düz ve tortiyöz damarları ifade eder. Telenjiektaziler ise 1mm den küçük, mavi/siyah ya da kırmızı damarlar için kullanılır. Baldır veya bacağın alt kısımlarının medialinde bulunan variköz venler, BSV den köken alırken, bacağın arka kısmında bulunan variköz oluşumlar ise KSV den köken alırlar. Perforan venlerin yetersizlikleri gözlemlenebilecek bulgular vermezken, bacağın faysal defektlerinin palpasyonla tespit edilmesi de yetersizlik hakkında doğru bilgi vermez (13). Varisi olan hastalar asemptomatik olabilecekleri gibi çeşitli belirtiler gösterebilirler. Variköz venler değişik derecelerde ağrı, rahatsızlık veya şişliklerle ilişkilidir. Hastalarda ağrı, karıncalanma, huzursuzluk, yanma, sızlama, kaşınma, gerginlik, ağırlık hissine neden olabilirler (13). Şikayetler sabah saatlerinde az iken günün ileri saatlerinde, uzun süre ayakta durma veya tüm gün oturma gibi durumlarda şiddetlenir ve bacak elevasyonu ve yürüme ile geriler. Kronik venöz yetmezlik ise bilekte ödem, tibia etrafında pigmentasyon, perimalleolar subkutan dokularda skleroz (lipodermatosklerozis) ve daha ileri vakalarda özellikle iç malleolun altında ve üstünde, bazen ise sirküler halde bulunan ülserlerle karakterizedir. Birçok hastada görünüm o kadar belirgindir ki hasta odaya girdiğinde teşhis konulur. İlk başlarda gode bırakan ödem, ilerlemiş vakalarda tibia etrafındaki dokunun kalınlaşmasıyla distal bacak şişmesine, proksimal kısmın ise ince kalarak ters dönmüş şişe görünümü almasına neden olur. Hiperpigmentasyonun rengi açık 10

kahverengi ile siyah arasında değişirken; lokalizasyonu bacağın medialinde, bazen ise sirküler tarzdadır. Bazı ilerlemiş vakalarda kapillerlerin azalmasına bağlı bacak cildinde beyaz yama şeklinde (atrophie blanche) lekeler oluşur. Bu bölgelerde iyileşmesi zor ülser gelişme şansı oldukça yüksektir. Cildin egzamatik değişiklikleriyle karakterize kırmızı, sulu ve soyulan lezyonlara da bazı hastalarda rastlanılmaktadır. Kadınlarda hamilelikle başlamış olan variköz venler, doğumdan sonra belli bir aşamaya kadar geriler. Hastalarda genellikle ailede varis hikayesi mevcuttur. Uzun süre ayakta kalmayı gerektiren işlerde çalışanlarda daha sık karşımıza çıkar. İlk dekatta görülen varis, konjenital arteriovenöz veya venöz malformasyonun ekartasyonunu gerektirir (14). 3.7. SINIFLANDIRMA VE TANI Venöz hastalıklara tanı koymayı, yaklaşımı standart hale getirmek amacıyla sınıflandırma sistemleri ortaya konulmuştur. Kronik alt ekstremite venöz hastalıklarının klinik sınıflaması aşağıdaki tabloda gösterilmektedir (Tablo 1). Alt ekstremitenin venöz hastalıkları, klinik bulgular (C), etiyoloji (E), anatomik lokalizasyon (A), patofizyolojik durum (P) göz önünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır. Kronik venöz hastalıklar için CEAP sınıflandırması ilk olarak 1994 yılında Amerikan Venöz Forumunda oluşturulmuştur (15). CEAP sınıflaması aşağıdaki tabloda gösterilmektedir (Tablo 1). CEAP sınıflama sisteminin tedavi sonrası değişikliklerin tespit edilmesinde yeterli duyarlılığa sahip olmaması nedeniyle, eksik olarak görülen hastalığın klinik şiddeti ile ilgili skorlama sistemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Olguların KVY ye bağlı klinik şikayetlerinin ve bulgularının (ağrı, variköz venler, ödem, cilt pigmentasyonu, inflamasyon, endurasyon, aktif ülser sayısı, süresi ve aktif ülser çapı) ve geçmiş konservatif tedavilerin (kompresyon çorabı kullanımı ve elevasyon) 0 dan 3 e kadar puanlanması esasına dayanan venöz klinik şiddet skoru (venous clinical severity score-vcss) sistemi venöz hastalığın tedavi sonuçlarını değerlendirmede kullanılmaktadır (16) (Tablo 2). 11

Tablo 1. CEAP Sınıflandırması (14,15) Klinik Sınıflama (C) C 0 : venöz hastalık yok C 1 : telenjiektazi, retiküler venler, malleol kızarıklığı C 2 : variköz venler C 3 : cilt lezyonları olmadan ödem C 4a : venöz hastalığa bağlı pigmentasyon ve egzema C 4b : lipodermatosklerozis C 5 : iyileşmiş ülser C 6 : aktif ülser S: semptomatik A: asemptomatik Etiyolojik Sınıflandırma (E) E c : konjenital E p : primer E s : sekonder (posttrombotik, posttravmatik) E n : herhangi bir venöz neden bulunamamış Anatomik Sınıflandırma (A) A S1-5: yüzeyel venler A D6-16 : derin venler A P17-18 : perforan venler A N : venöz lokalizasyon belirlenememiş Patofizyolojik Sınıflandırma (P) P r : reflü P o : obstrüksiyon P r,o : reflü ve obstrüksiyon P n : venöz patoloji belirlenmemiş 12

Tablo 2. Venöz Klinik Şiddet Skoru (16) Şikayet - Bulgular Yok=0 Hafif=1 Orta=2 Şiddetli=3 Ağrı Yok Ara sıra, aktivite sınırlanmaz, analjezi gerekmez Variköz Venler Yok Az, dağınık varisler Venöz Ödem Yok Akşamları, ayak bileğinde Cilt Pigmentasyonu Yok Difüz ancak lokalize bir alanda ve yaşlı (kahverengi) Her gün, orta derecede aktivite kısıtlaması Büyük safen ven trasesinde çok sayıda bacak ve uyluğa yayılan varisler Öğleden sonra, ayak bileği üzerinde Difüz ve krurisin 1/3 ünden az veya yeni (mor) pigmentasyon İnflamasyon Yok Hafif sellülit Orta derece sellülit (kruris 1/3 den az) Endurasyon Yok Fokal, sirkummalleolar (< 5 cm) Medial veya lateral, bacak 1/3 distalden daha az Aktif ülser sayısı 0 1 2 >2 Her gün, ciddi aktivite kısıtlaması, düzenli analjezi Büyük ve küçük safen ven trasesinde yaygın bacak ve uyluk varisleri Ayak bileği üzerinde sabah ödem Kruris 1/3 den daha fazla, yeni pigmentasyon Şiddetli Sellülit (kruris 1/3 ten fazla veya egzema) Tüm 1/3 distal veya daha fazlası Aktif ülser süresi Yok <3 ay >3 ay, <1 yıl >1 yıl, iyileşmeyen Aktif ülser çapı Yok <2 cm 2-6 cm >6 cm Kompresyon çorabı Yok Ara sıra çorap kullanım Çoğu gün elastik çorap kullanım Koşulsuz itaat: Çorap ve elevasyon 13

3.8. TANISAL TESTLER Tanısal testler invazif ve noninvazif testler olmak üzere ikiye ayrılarak incelenebilir. Noninvazif testler; sürekli dalga doppler, dupleks ultrasonografi (USG), fotopletismografi, hava pletismografisidir. İnvazif testler ise ambulatuar venöz basınç ölçümleri ve desendan flebografidir. 3.8.1. Noninvazif testler 3.8.1.1. Sürekli Dalga Doppler Sürekli dalga doppleri, el doppleri olarak bilinir. İki transduser kullanılır, birisi sürekli ultrasonografi dalgalarını iletirken, diğeri sürekli olarak kaydeder. Hareket halindeki kırmızı kan hücrelerinden yansıyan sinyal tarafından kan akım hızı hesaplanır (17). Dupleks ultrasonografik görüntülemedeki kadar anatomik bilgi alınamamasına rağmen, özellikle tecrübeli ellerde kapak yetersizliklerini ve tıkanıklıklarını belirleyebilir. Normal venöz akım bifaziktir (ekspiryumda artar, inspiryumda azalır). Sürekli duyulan bir akım proksimal bir darlığı gösterir. Augmentasyon ile venöz sinyalin alınamaması total oklüzyonu gösterir. Valsalva manevrası ile femoral ven hizasında veya altındaki reflü akımlar belirgin hale gelir. Proksimal kapak yetmezliğinde Valsalva ile artan karın içi basınç doppler akımlarında retrograd sinyal oluşturur (18). Anterograd akımı augmente etmek için ters Trandelenburg pozisyonu veya kapakçıkların altından ayakta duran hastanın bacağının sıkıştırılması gerekir. Bacağa uygulanan basıncın kaldırılmasıyla akımın durması beklenir, yetersizliği olan hastalarda ise retrograd akım oluşur. Bu yol ile femoral ven, BSV, KSV ve popliteal ven bileşke bölgesi kapakçık yetmezlikleri değerlendirilebilir. 14

3.8.1.2. Dupleks Ultrasonografi B-mod ultrasonografi ile pulse dalga dopplerin bir araya getirilmesi ile dupleks ultrasonografi geliştirilmiştir. Akım yönünün belirlenmesi amacıyla renkle birlikte kullanılması renkli doppler ultrasonografi olarak ifade edilir. Günümüz ultrasonografileri ile hem kan akım yönü hem de kapak hareketleri belirlenebilir. Renkli doppler ultrasonografi kullanımı ile de perforan yetmezlik lokalizasyonları belirlenebilmektedir. Akımın yönü, hızı, proksimal ve distal kompresyona yanıt, Valsalva manevrasına yanıt ile derin, yüzeyel ve perforan venler değerlendirilebilir. Yetmezlik değerlendirilirken ultrasonografi, hasta ayakta iken uygulanır. Reflünün tespiti genel olarak Valsalva manevrası ile birlikte veya probun proksimaline basılarak yapılır. Dupleks USG ile venöz reflüyü gösteren en hassas, tekrarlanabilir yöntem prob distaline yerleştirilen turnike yardımıyla olur. Hasta incelenen bacağa yük bindirmeyecek şekilde ayakta iken probun distaline 24cm, bileğe 12cm ve ayağa 7cm genişliklerinde turnikeler yerleştirilir. Hidrostatik basıncı ortadan kaldırmak için uyluk, baldır ve ayaktaki turnikeler sırayla 80, 100 ve 120 mmhg ya kadar şişirilir. Her turnike 3 saniye şişirilir, sonra 0.3 saniye boşaltılır. Reflü süresi ve reflü olan kan hızı ölçülür. Patolojik olan reflüler 0.5 saniyeden uzun sürer. Venografi ile karşılaştırılığında trombozu USG nin yüksek doğrulukla gösterdiğini bildiren birçok çalışma mevcuttur. Semptomatik olan hastada kompresyon USG, baldır venlerinde ve popliteal vende akut trombozu belirlemede %95 sensitif, %100 spesifiktir (19). 3.8.1.3. Fotopletismografi (PPG) Baldır kaslarının pompa fonksiyonlarını değerlendiren indirekt bir yöntemdir. PPG için kızıl ötesi ışık kullanılır. Cilde verilen kızıl ışığın yansıması bir diyot tarafından algılanır. Egzersizden sonra boşalan kapillerin dolma süresi reflü zamanı olarak kabul edilir. Venöz hipertansiyonun varlığı ve derecesi belirlenebilir. Venöz hipertansiyon venöz obstrüksiyonlarda, venöz kapak yetmezliklerin ve çoğunlukla 15

her ikisinin birden olduğu durumlarda görülür. PPG egzersiz ile oluşan venöz boşalma sonrası derideki kapiller geri dolumunu ölçer. Prob bacak medialinde medial malleolün 8-10 cm üzerine konur. Hasta oturur konumdayken topuğun kaldırılması ve tekrar yere basması ile 5 kez bacak kompresyonu sağlanır. Venöz geri dolum zamanı bacak venlerinin tekrar dolması için geçen süredir ve 20 saniyeden fazla olmalıdır. Ciddi venöz hipertansiyonda 7-10 saniye arasındadır. Daha sonra test oklüzif bir yüzeyel turnike konarak tekrarlanır. Eğer geri dolum zamanı normale dönerse reflü yüzeyel venlerdedir, eğer hala düşükse derin venlerdedir (19). PPG ile venöz yetmezlik kantitatif olarak değerlendirilebilir. Yetmezliğin ciddiyeti hakkında bilgi vermez. Derinin kalınlığı, rengi ve lokal perfüzyon testi etkilemektedir ve bu faktörler kullanımını sınırlar. 3.8.1.4. Hava Pletismografisi (APG) APG, venöz yetmezliğin değerlendirilmesinde, alt ekstremitenin kas pompasının etkinliğini ölçmede kullanılabilir. APG nin dayandığı temel, bacaklardaki hacim değişikliğinin ana nedeninin venlerin hacmine bağımlı olmasıdır. 14 inç uzunluğunda hava dolu çember hastanın alt ekstremitesine konularak basınç ölçüm ve kayıtları yapan transdusere bağlanır. Çember 6 mmhg basınca kadar şişirilerek cilt ile teması sağlanır. APG nin kalibrasyonu için bacağa 45 derece elevasyon uygulanarak boşaltılır. Sabit miktarda hava çembere verilerek geri alınır. Daha sonra çemberdeki basınç değişimleri aletin kalibrasyonu tamamlandıktan sonra bacaktaki hacim değişiklikleri hasta ayağa kaldırılarak vücut ağırlığı diğer bacakta olacak şekilde ölçüm yapılır. Yerçekiminin etkisiyle sağlam bacakta hacim 100-150 ml arasında değişirken, venöz yetersizlik olan hastalarda ise 100-350 ml arasında değişir. Venöz kaçak, maksimum venöz hacimdeki artışın %90 ı hesaplandıktan sonra, bunun süresine bölünmesinden elde edilen venöz doluş indeksinden (VFI) yararlanılarak belirtilir. Normalde kapillerler aracılığıyla 3ml/sn gibi yavaş bir sürede dolan bacak, kapak yetmezliklerinde daha hızlı bir şekilde dolar. VFI si 10 ml/sn ve üzerinde olan hastaların %75 ten fazlasında venöz staza ait değişiklikler veya ülserler vardır. 16

Baldır venleri dolan hasta ayak parmakları üzerinde yükselir ve baldır hacmindeki azalma venöz volüme bölünerek ejeksiyon fraksiyonu (EF) olarak hesaplanır. Hasta bu hareketi 10 defa tekrarladıktan sonra elde edilen hacim değerine rezüdiel hacim fraksiyonu (RVF) denir. EF baldır kaslarının pompalama gücünü gösterirken, RVF venöz yetmezlik ve baldır kas pompasının belirleyicisidir. Venöz ülserlerin insidansı direkt olarak düşük EF, düşük RVF ve kısa süreli yeniden dolma zamanıyla ilişkilidir. Bir çok çalışmada APG ile venöz ambulatuar basınç arasında iyi korelasyon mevcuttur (20). 3.8.1.5. Mikrovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi Bozulmuş mikrosirkülatuar vazodilatasyonun, periferik vasküler hastalık, diabetes mellitus, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, abdominal aort anevrizması, venöz yetmezlik gibi belli hastalıklarda ve menapoz, ileri yaş ve obezitede meydana geldiği gösterilmiştir. Mikrosirkülatuar yapı ve fonksiyon transkütanöz oksijen, iyontoforez ve kapilloroskopi ile değerlendirilebilir. Transkütanöz Oksijen: Transkütanöz oksijen ölçümü cilt akımı değerlendirmede kullanılır. Kütanöz kan akımı yüksekken, transkütanöz oksijen yüksek ölçülür ve arteriyel oksijen basıncına yaklaşır. Bazı hastalarda büyük damar tutulumu olmadan küçük damarları ve mikrosirkülasyonu etkileyebilir. Mikrosirkülasyonu değerlendirmede kullanılabilir. Kapilloroskopi: Kapillerin cilt veya mukozada konvansiyonel olarak büyütülerek incelenmesidir. Günümüzde sık kullanılmayan kapilloroskopi, mikrovasküler fonksiyonları değerlendirmede destek metot durumundadır. Ġyontoforez: Çalışmamızda iyontoforez kullandığımız için daha ayrıntılı bilgi vereceğiz. Mikrovasküler vazoreaktivitenin değerlendirilmesi dinlenme durumunda vazodilatör maddeler yardımıyla kan akımlarının cevapları karşılaştırılarak yapılabilmektedir. En sık kullanılan vazodilatör maddeler endotel bağımlı etki eden asetilkolin (Ach) ve endotel bağımsız etkiyen sodyum nitroprussit (NPS) dir. 17

Asetilkolin her ikisi de endotel bağımlı olan iki mekanizma ile mikrosirkülatuar vazodilatasyona neden olur. İlk mekanizma 1980 yılında Furchgott ve Zawadzki tarafından tanımlanmıştır. Bu araştırmacılar asetilkolinin direkt olarak endotel üzerindeki muskarinik reseptörlere bağlandığını ve nitrik oksit açığa çıkardığını göstermişlerdir. Nitrik oksit sonrasında, media tabakasına difüze olur ve böylece vasküler düz kasta relaksasyona sebep olur ve vazodilatasyon ile sonuçlanır (şekil 3) (5). İkinci mekanizma Lewis in üçlü cevabı veya sinir akson refleksi aracılı vazodilatasyon olarak bilinir. Asetilkolinin, C nosiseptif lifleri üzerine etkileriyle oluşur. Asetilkolin C, nosiseptif lifleri uyarır. Bu substans P ve kalsitonin gen ilişkili peptit salınımını artırır. Kalsitonin gen ilişkili peptit direkt olarak vazodilatasyona neden olur. Substans P mast hücrelerinden histamin salınımına neden olur. Bu da indirekt olarak vazodilatasyona ve vasküler permiabilitede artışa neden olur (şekil 4) (5). ġekil 3. Asetilkolinin nitrikoksit açığa çıkarması ve nitroprussidlerin direkt etkisi (18) 18

ġekil 4. Nosiseptif liflere etki (18) (*= kalsitonin gen ilişkili peptit) Sodyum nitroprussid nitrik oksit donörüdür ve endotelden bağımsız bir mekanizmayla vazodilatasyona neden olur. Fizyolojik ph da nitrik oksit nitroprusitten ayrılır ve intima tabakasından difüze olur ve direkt olarak damar düz kasında guanilat siklazı uyarırır. Siklik guanozin monofosfat artışı damar vazodilatasyonuna neden olur (şekil 3). İyontoforez, bir elektriksel potansiyel farkı kullanılarak bu vazoaktif aminlerin subdermal olarak dağılımını inceleyen non invazif bir metottur. Mikrosirkülatuar akım lazer doppler ile veya tek nokta lazer problar ile ölçülebilir. Vazoreaktivite iyontoforez öncesi ve sonrası arasındaki akım farkının ölçülmesidir. Laser doppler hızlı ve basittir, varyasyon katsayıları küçüktür ve tüysüz bölgeye uygulanıldığında sadece nutrisyonel kapiller kan akımını değerlendirir. Tek nokta lazer propları asetilkolinin direkt ve indirekt (sinir akson refleksi) endotel bağımlı cevabını ayırmada kullanılabilirler (5). Birçok çalışma venöz yetmezlikte mikrovasküler fonksiyonları incelemiştir. Çoğu yeni çalışmalarda iyontoforez ve lazer doppler ile venöz yetmezlikli hastalarda tozluk bölgesi mikrosirkülatuar disfonksiyonu gösterilmiştir. Endotel bağımlı 19

vazoreaktivite sağlıklı insanlarla karşılaştırıldığında venöz yetmezlikli hastalarda ayakta dik pozisyonda bozulmuştur. İontoforezin ülser oluşumu için riskli, komplike olmamış venöz yetmezlikli hastaları belirlemede kullanılabilineceği sonucuna varmıştır. 3.8.1.5.1. Lazer doppler fluksimetri (LDF) Lazer doppler fluksimetri (LDF) duyarlı noninvazif sıradışı bir değerlendirme yöntemidir. Kütanöz periferik mikrosirkülasyonda olan değişiklikleri monitorizasyon için kullanılabilir. Monokromatik düşük enerjili lazer ışını kullanır. Bu ışın kendi doku penetrasyonun bağlı olarak dokuyu penetre eder ve yansıtılır, duyarlı bir alıcı tarafından kaydedilir ve daha sonradan kullanılan doppler analiz edilir. LDF periferik sirkülasyonda ve mikrosirkülasyonda hücre hareketlerini tespit eder (21). 3.8.2. Ġnvaziv Testler 3.8.2.1. Ambulatuar Venöz Basınç Ölçümleri (AVP) AVP, venöz basıncın direkt olarak ölçüldüğü bir yöntemdir. Venöz yetmezliğin tespitinde kullanılan en hassas hemodinamik test olup fizyolojik altın standart olarak kabul edilebilir. Ayak sırtına yerleştirilen bir katater yardımıyla ölçümler alınır (22). AVP, üç aşamadan oluşur. İlk aşamada hasta ayakta iken venöz basınç ölçülür. İkinci aşamada muskulovenöz pompayı çalıştırmak için 10 kez topuk yükselme testi yapılırken ölçümler alnır. Son aşamada hasta tekrar ayakta dinlenmeye geçer ve geri dolum süresini belirlemek için ölçümler alınır. AVP egzersiz sonrası ölçülmüş olan en düşük değer olarak alınır. Kateterin distaline değişik seviyelerde turnikeler uygulanarak venöz yetmezliğin seviyesi tespit edilmeye çalışılır. AVP nin normal değerleri 20-30 mmhg arasındadır. Geri dolum zamanının 20 sn den uzun olması normaldir. AVP ile ülser insidansı arasında ilişki 20

vardır (23,24). Yetersizlik bulgularına hemodinamik etkileri göstermede AVP yetersiz kalmaktadır, bu durum AVP nin kullanımını sınırlamaktadır. Dupleks USG ve pletismografinin klinik kullanımına başlandıktan sonra AVP ölçümünün kullanımı azalmıştır. 3.8.2.2. Desendan Flebografi Desendan flebografi, yarı dik pozisyonda Valsalva manevrası kullanılarak kapağın fonksiyonel sağkalımlığını test eder. Skopi altında kapakların fonkiyonları değerlendirilir. Distal iliyak ven kataterize edilir. Katlanmış masada ayak 60 derece sarkacak şekilde pozisyon verilir. Asemptomatik olan hastalarda tespit edilen popliteal vene kadar olan reflüler normal olarak kabul edilir. Daha distale kadar reflü akımları oluyor ise ciddi venöz yetmezlik ile ilişkilidir. Dupleks USG nin kullanılmaya başlaması ile kullanımı oldukça sınırlı kalmıştır (24,25) 3.9. TEDAVĠ 3.9.1. KVY de cerrahi dıģı Tedavi YaklaĢımları KVY de ve venöz ülserde primer tedavi konservatiftir. Tedavinin amacı belirtileri ortadan kaldırmak ve sekonder komplikasyonları engellemektir. Yaşam tarzında değişiklikler hastaların şikayetlerini azaltabilmektedir. Oturmak ya da düz yatmak yerine, yatarken bacakların dizler hafif bükük şekilde kalp düzeyinin üzerine kaldırılması bacaklardaki şişliği azaltabilir. Ayakta durmak ya da oturmak yerine, yürümek ve otururken ayakların hareket ettirilmesi de önemlidir. Yürüyüş, bisiklet binmek, yüzme gibi aerobik egzersizler de şikayetleri azaltır. Ayrıca sıcak banyolar, kaplıcalar ve güneşlenmek ise şikayetleri arttırabilir. Konservatif tedavinin dayanak noktası ise kompresyon çoraplarının kullanılmasıdır (24). 21

3.9.1.1. Kompresyon Terapisi İlk olarak Conrad Jobst tarafından 1950 yıllarında kompresyon terapisi tanımlanmıştır. KVY hastalarında CEAP farkı olmaksızın önemli ön tedavi yaklaşımı kompresyon terapisidir. Bu amaçla elastik kompresyon çorapları, elastik sargılar, çok katmanlı sargı pansumanlar bu amaç için kullanılırlar. Kompresyon çorapları ödemi ve venöz hipertansiyonu azaltmak için ayaktan uyluğa kadar derecelendirilmiş basınçlar üretir. Derecelendirilmiş elastik kompresyon çoraplarının kullanımı (20-50 mmhg basınçlı) KVY için uygundur. Tedavide 30 mmhg ile 40 mmhg basınçlı çorapların kullanılması ile ağrı, şişlik, ciltte pigmentasyon gibi şikayetlerde %70-80 lere varan başarılar elde edilmiştir (24). Venöz ülseri olan hastalarda kompresyon çorapları ya da diğer kompresyon terapilerinin kullanılmasının ülser iyileşmesinde ve rekürrensten korunmada etkin olduğu gösterilmiştir. Kompresyon terapisi ile yapılandırılmış tedavi rejimlerinde %93 venöz ülserli hastada 5,3 ay ortalama süresinde tam yara iyileşmesi görülmüştür (24). Kompresyon çoraplarının, kapak pompa fonksiyonları geliştiğini ve reflünün azaldığını gösteren, rezidüel fraksiyonel hacmini azalttığı gösterilmiştir. KVY için elastik kompresyon çorapları reçete edilirken basınç ve uzunluk belirtilmelidir. Basınç hastanın klinik durumuna göre belirlenir. CEAP 2-3 olan hastalar için 20-30mmHg, CEAP 4-6 olanlar için 30-40mmHg, rekürren ülserleri olan hastalar için ise 40-50 mmhg basınçlı çoraplar önerilir. Hastanın uyumunun iyi olması ve şikayetleri azaltıcı etkilerinin yeterli olması nedeniyle en sık diz altı varis çorapları kullanılmaktadır. Diz üzerine uzanan ödemi olan hastalarda, kullanımı zor olsa da kasığa kadar veya diz üstü çoraplar gerekli olabilir. Çorapların uygun olması için ekstremite çap ölçümleri gerekir. Çorapların etkili olabilmesi için 6-9 ayda bir değiştirilmesi gerekir (24). 3.9.1.2. Yara ve Cilt Bakımı İlerleyici KVY, cilt bütünlüğünün korunmasını tehdit eder. Etkilenen bölgenin nemli tutulması olası yaraları ve enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Staz dermatitin topikal 22

steroidler ile tedavi edilmesi gerekebilir. Venöz ülserli hastalarda bakteriyel aşırı büyümenin engellenmesi ve agresif yara bakımı enfeksiyon komplikasyonlarını azaltır. Çeşitli hidrokolloidler ve köpük pansumanlar, yara sıvı drenajını ve maserasyonun kontrolünü sağlamada kullanılabilir. Enfekte ülser yatağı varlığında gümüşlü pansumanlar, enfeksiyonun kontrolü ve doku bütünlüğünün korunmasında etkilidirler (24). 3.9.1.3. Ġlaç Tedavisi KVY tedavisinde 4 grup ilaç kullanılmaktadır. Bunlar kumarinler, flavanoidler, saponosidler ve diğer bitki ekstreleridir. Bu bitki ekstreleri, venoaktif olarak özellikle Avrupa da yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlar, mekanizması tam belli olmamakla birlikte, kapiller permiabilite ve venöz tonusu iyileştirir. Flavanoidlerin lökositleri ve endoteli etkileyerek inlflamasyonun derecesini ve ödemi azalttığı düşünülmektedir. Primer veya cerrahiye ek olarak kullanılan saflaştırılmış mikronize flavanoidlerin kullanılmasının ödeme bağlı şikayetlerde gerileme yaptığı gösterilmiştir (24). 3.9.2. KVY de GiriĢimsel Tedaviler 3.9.2.1. Skleroterapi Venöz skleroterapi; obliteran telenjiektaziler, variköz venler ve reflü olan venöz segmentler için kulanılabilen bir tedavi modalitesidir. Skleroterapi primer bir tedavi olarak veya KVY cerrahi tedavisine birleştirilerek kullanılabilir. Spider venler (<1mm), variköz venler (1-4mm), kanayan varislere, küçük kavernöz hemanjiomlar için endikedir. Skleroterapide birçok ilaç kulanılabilmektedir. Bunlar; polidokanol, hipertonik sodyum klorid solüsyonu (%23.4), sodyum tetradesil sülfat gibi deterjanlar ve sodyum maruat bazı ve diğer bileşikler sayılabilir (24). 23

Skleroterapi; diyabetiklerde, ayaklarında lokal enfeksiyon olanlarda, periferik arter hastalığı ile birlikte bulunduğu durumlarda, akut üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte olanlarda, yaygın varislerde, sekonder varislerde ve alerjik bünyeli olanlarda uygun değildir. Sklerotersapi işlemi sonrası kompresyon gereklidir. En az 24 saat elastik çoraplar kalmalıdır, ancak ne kadar kalacağı hakkında yeterli çalışma yoktur (4,24). 3.9.3. Cerrahi Tedavi KVY de cerrahi tedavi, varisleri venöz hipertansiyon kaynağından uzaklaştırmayı, olabildiğince iyi kozmetik sonucu ve en az sayıda komplikasyonu amaçlar. Hastaya uygulanacak cerrahi tedavi seçimi hastaya bağlı olarak seçilir. Uygulanabilecek yöntemler aşağıda sıralandırılmıştır: - Safen ven stripping (bilekten kasığa kadar veya segmental, flebektomi ile birlikte) - Safen ven ligasyonu (yüksek, alçak veya ikisi beraber) - Safen ven ligasyonu + skleroterapi - Safen ven ligasyonu + flebektomi - Radyofrekans veya lazer ile safen ven endovenöz ablasyon KVY de, variste, konvansiyonel cerrahi denildiğinde safen venin safenofemoral bileşkeden bağlanması, safen ven stripping ve flebektomi akla gelmektedir. Ligasyon ve stripping CEAP 2-6 yüzeyel venöz reflüsü olan hastalarda uygulanabilmektedir (26). İşlem sonrası venöz hemodinamiklerde, olası derin venöz reflüyü engellediği için, belirgin düzelme izlenir. Ülser iyileşmesi hızlanır (4,24). Variköz ven cerrahisinde başarılı olmak için iki görevin mutlaka yerine getirilmesi gerekir. Birincisi safenofemoral, safenopopliteal bileşke, Hunter perforanlarından kaynaklanan orta uyluk varisleri dahil olmak üzere derin venlerden yüzeyel venlere olan reflünün ortadan kaldırılmasıdır. Bu görevin tam olarak başarılabilmesi için preoperatif dönemde dupleks inceleme ile tüm yüzeyel ve derin sistem venlerin haritalandırılması gerekir. İkinci görev ise cerrahi girişim sırasında var olan tüm 24

variköz venlerin çıkarılmasıdır. Bunun yapılabilmesi için ise ameliyattan önce tüm varis pakelerinin dikkatli ve detaylı bir şekilde işaretlenmesi gerekir. Safen venin ayak bileğinden kasığa kadar çıkarılması son 100 yıldır varis cerrahisinde en çok tercih edilen yöntem olmuştur. Bu uygulamaya karşı en çok tartışılan konulardan birisi işlem sırasında gelişen safen sinir hasarıdır. Bacakta bulunan perforan venler gerçekte safen ven sistemi yerine, posterior ark ven sisteminin parçasıdır. Bu son konu hala tartışmalı olsa da preoperatif yapılan ultrasonografilerde sıklıkla safen veninin bacaktaki kısmının doğrudan perforan venlerle ilişkili olduğu gösterilir. Bu yüzden safen venin ayak bileğinden kasığa kadar çıkarılması uygun vakalarda düşünülmelidir (27). Varislerde rekürrens görülmesi, stripping yapılmış olan hastalara göre, ven ligasyonu yapılmış olan grupta daha fazla olmaktadır. Stripping veya ligasyona skleroterapinin eklenmesi rekürrens riskini değiştirmez. En iyi sonuçlar stripping ve flebektomi yapılan hastalarda tespit edilir. Rekürrens azdır (28). Hemostatik turnike kullanılması, stripping öncesi ve sonrasında elevasyon uygulanması, 50.5 lidokain epinefrin eklenmesi ile oluşan solusyon emdirilmiş gazlı bez ile stripper aletine internal sarılması, yüksek volüm düşük konsantrasyonda (tumesent) perivenöz anestezi uygulanması ile subkutanöz kan ekstravazasyonu minimalize edilmeye çalışılır. 3.9.3.1. Cerrahi Teknik Anestezi seçimi hastanın genel durumuna ve hastanın tercihine göre yapılmalıdır. Spinal, epidural, genel veya lokal anestezi hepsi efektif olarak kullanılabilmektedir. İnguinal katlantıya paralel (fossa ovaliste küçük) transvers bir kesi yapılır. Bu bölgeden yapılan kesiler bize birkaç açıdan fayda sağlar. Öncelikle kesi kozmetik açıdan uygun bir bölgededir. Varyasyon bulunmadığı takdirde safenofemoral bileşkenin üzerine düşülür. Bu bölge gerilimden düşük bir bölge olduğu için yara iyileşmesi de kolay olur. İnsizyon sonrası Gelpe ekartör kullanılabilir. Safenofemoral 25

bileşkede 3-5 adet dal (yüzeyel epigastrik ven, yüzeyel eksternal pudendal ven, yüzeyel sirkümfleks ilyak ven dalları) bulunur ve bağlanır. Dallar bağlandıktan sonra kasıktan dize kadar stripper gönderilir ve stripping gerçekleştirilir. Flebektomiler 1-2 mm lik kesiler ile çıkarılır. Yapılarının bozulması yeterlidir, bağlanmaları gerekmez. Perforan venler bulunup bağlanır (14). 3.9.3.2. Komplikasyonlar Olası komplikasyonlar; safen ve sural sinir hasarı, hematom, postoperatif DVT gelişimi, arteryel stripping, ciltte fibrotik skarlardır. Genel olarak komplikasyonlar nadirdir ve hafif geçer. Özellikle kasıktan bileğe yapılan stripping sonrası sinir hasarı, nörit gelişmesi şiddetli ağrılara yol açabileceğinden önemlidir. Bu sorundan, günümüzde daha çok diz üstü stripping yapılarak korunulmuş olur. 3.9.4. Safen Ven Radyofrekans Ablazyon (RFA) veya Lazer Ablasyonu Postoperatif dönemde hasta rahatsızlığını minimalize etmek ve BSV nin ablasyonunun yararlarını devam ettirmek amacıyla ven duvarına ve kapaklarına hızlı termik koagulasyon uygulanabilmektedir. Bu işlem sonucunda damarın duvar yapısı tamamen ortadan kaldırılabilmekte, disintegrasyon ve karbonizasyon gerçekleşmektedir. Klinik gözlemler stripping yapılan hastalara göre bu hastaların postoperatif dönemde daha rahat olduklarını göstermiştir. Safenofemoral bileşkedeki dalların bağlanmaması nedeniyle variköz ven rekürrensi açısından risk teşkil eder. Bununla birlikte safen ven endovenöz RFA kasıkta sonradan oluşabilecek neovaskülarizasyonu önlemektedir. Venöz reflüyü engellemek amaçlı yapılan endoluminal obliterasyon RFA veya lazer ile de yapılabilmektedir (29). 26

4. HASTALAR VE YÖNTEM İzole safen ven yetmezliği olan 20 varis hastası hem preoperatif hem de postoperatif dönemde değerlendirilmeye alındı. Kontrol grubunda gönüllülük esas olmak üzere, varis hastalığı (venöz yetmezliği) olmayan 15 kişi çalışmaya dahil edildi. Varis grubuna yazılı aydınlatılmış onamları alınan, Eylül 2009 ile Kasım 2011 arası kliniğimizde ameliyat edilen izole safen ven yetmezliği bulunan hastalar alındı. Eşlik eden periferik arter hastalığı olan coğrafi, sağlık veya sosyal nedenlerle kontrollere gelemeyecek durumda olan ve periferik ödem veya kalp yetmezliği olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların yaşı, VCSS, CEAP sınıflaması ve mikrovasküler fonksiyon değerlendirilmesi açısından iyontoforetik lazer doppler ile yapılan ölçümleri kaydedildi. Hastalara venöz yetmezlik açısından doppler USG yapıldı. Mikrodolaşımın endotel fonksiyonları iyontoforetik asetilkolin ve nitroprussid uygulaması ile endotel bağımlı ve bağımsız gevşeme cevabının lazer Doppler ile görüntülenmesi yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir. Asetilkolin endotel bağımlı, nitroprussid ise endotel bağımsız vazodilatasyon oluşturan, ancak iyontoforez ile ciltten penetre edildiğinde ve lazer Doppler ile vazodilatasyon değerlendirildiğinde bu etkinin gözlenebildiği, insanlarda uygulanabilen bir araştırma yöntemidir. Bunun için aç gelen hastalar 22 derece sabit ısısı olan odada en az 30 dk istirahat ettikten sonra sol kol iç yüzüne 1 cm çaplı iki ilaç uygulama elektrodu (PF 384; Perimed, Jarfalla, İsveç) birbirine 2 cm mesafe olacak şekilde kendinden yapışkanlı bantlarla tutturulmuştur. Elektrodların birine 0.5 ml %1 asetilkolin (Acetylcholine chloride 99%, Sigma-Aldrich, St Louis, MO) diğerine 0.5 ml %1 nitroprussid konulmuştur. Daha sonra elektrodlar elektrik uygulayacak olan iyontoforez jeneratörüne (PF 382, Perimed, Jarfalla, İsveç) bağlanmıştır. Laser doppler görüntüleme cihazı (PIM II, Perimed Jarfalla, İsveç) elektrodların 20 cm. üzerine getirilerek her iki elektrodu içerecek şekilde 34x15 piksellik alanı 30 cm de tarayacak şekilde ayarlanmıştır. Her hangi bir uygulama yapılmadan her biri 30 sn 27