BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİNDE HASTANE KÖKENLİ ENFEKSİYONLAR VE RİSK FAKTÖRLERİNİN BELİRLENMESİ

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KLİNİK BAKTERİYOLOJİ VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Aygül DOĞAN ÇELİK BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİNDE HASTANE KÖKENLİ ENFEKSİYONLAR VE RİSK FAKTÖRLERİNİN BELİRLENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Deniz KAHRAMAN UYGUN 2 EDİRNE-2010 1

TEŞEKKÜR Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı ndaki uzmanlık eğitimim süresince olan katkılarından dolayı Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Filiz AKATA ya, tez yöneticim Yrd. Doç. Dr. Aygül DOĞAN ÇELİK e, Doç. Dr. Figen KULOĞLU na, Doç. Dr. Özlem TANSEL BOZKURT a, Yrd. Doç. Dr. Zerrin YULUĞKURAL a, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Murat TUĞRUL a, Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Fatma Nesrin TURAN a, rotasyonda bulunduğum ana bilim dallarındaki hocalarıma ve çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim Ayrıca yardımlarından dolayı Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim üyeleri, doktorları ve hemşirelerine, sağlık teknisyeni Cem Eriş e, Ercüment Özkeçeci ye, Dr. Tolgay Akıncı ya teşekkür ederim. 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 HASTANE ENFEKSİYONUNUN TANIMI... 3 HASTANEDE GELİŞEN PNÖMONİ... 5 CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU... 15 HASTANE KÖKENLİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLAR 17 HASTANE KÖKENLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI... 19 HASTANE KÖKENLİ KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI... 22 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 24 BULGULAR... 27 TARTIŞMA... 49 SONUÇLAR... 63 ÖZET... 66 SUMMARY... 68 KAYNAKLAR... 70 EKLER 3

SİMGE VE KISALTMALAR AIDS APACHE ASA BOS CAE CDC CLSI CRP DM DSÖ GKS GSBL HE HGP IDSA İBL KBY KDE KE KOAH MHA : Acquired Immune Deficiency Syndrome : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation : American Society of Anesthesiologists : Beyin Omurilik Sıvısı : Cerrahi Alan Enfeksiyonu : Centers for Disease Control : Clinical Laboratory Standarts Institute : C Reaktif Protein : Diabetes Mellitus : Dünya Sağlık Örgütü : Glasgow koma skalası : Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz : Hastane enfeksiyonu : Hastanede Gelişen Pnömoni : Infectious Diseases Society Of America : İndüklenebilir beta-laktamaz : Kronik Böbrek Yetmezliği : Kan Dolaşım Sistemi Enfeksiyonu : Kateter enfeksiyonu : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı : Mueller-Hinton Agar 4

MİK MODS MRSA MSSA MSSE MV NNIS SBİP SENIC TMP-SMX USG ÜSE VİP YBÜ : Minimal İnhibitör Konsantrasyon : Multipl Organ Dysfunction Syndrome : Metisiline dirençli Staphylococcus aureus : Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus : Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonu : Mekanik Ventilatör : National Nosocomial Infections Surveillance : Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni : Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control : Trimetoprim-sulfametoksazol : Ultrasonografi : Üriner Sistem Enfeksiyonu : Ventilatör İlişkili Pnömoni : Yoğun Bakım Ünitesi 5

GİRİŞ VE AMAÇ Hastane enfeksiyonları (HE), günümüzde en önemli sağlık sorunlarından birisidir. Girişimsel tıp alanındaki ilerlemelere bağlı olarak yeni cerrahi teknikler ve invaziv girişimlerin kullanımı giderek artmaktadır. Uzun süreli yoğun bakım desteği sonucu hastanede yatış süresi uzamaktadır. Tüm kontrol önlemlerine rağmen HE her yıl giderek artan oranlarda karşımıza çıkmaktadır (1). Hastane enfeksiyonları yüksek tedavi maliyet oranları, neden oldukları morbidite ve mortalite nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tanı ve tedavi amacıyla uygulanan çeşitli invaziv girişimler ve cerrahi girişimlar ile bir yandan yaşam süresi uzarken, öte yandan bu girişimlerin neden olduğu dirençli mikroorganizmalarla oluşan HE ler artmaktadır (2). Hastane enfeksiyonu hızları hastaneden hastaneye değişmekle birlikte %1,7 17,9 arasında olduğu bildirilmektedir (3-4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, hastanede yatarak tedavi gören yaklaşık her 10 hastadan birinde hastane enfeksiyonu ortaya çıkmaktadır. DSÖ ayrıca, gelişmekte olan ülkelerde sıhhî koşulların yetersizliği, HE lerin ve enfeksiyon kontrolünün yeterince önemsenmemesi nedeniyle gelişmiş ülkelere oranla sorunun daha büyük boyutlarda olduğunu vurgulamaktadır (5). İyi uygulanan enfeksiyon kontrol programları ile HE ler azalır, hastanede yatış süresi kısalır ve hastane harcamaları düşer (1). Sağlık sistemleri gelişmiş olan ülkeler HE ile mücadele konusundaki çalışmalara önem vererek iyi bir enfeksiyon kontrol programı sağlamakta ve hastane bakım şartlarının kalitesini arttırmaktadırlar. Hastane enfeksiyonları ile mücadeleye verilen önem hasta bakım kalitesi ve hastane kalitesi ile doğru orantılıdır (6). 1

Günümüzde HE ler giderek ciddi klinik tablolar ile karşımıza çıkmaktadır. Bunun nedeni daha uzun ve komplike ameliyatların uygulanması, yaşlı ve kronik hastalıkları olan hasta popülasyonunun artması, yabancı cisimlerin kullanıldığı yeni ameliyatların yapılıyor olması, bağışıklık sisteminin baskılanmasına neden olan organ nakilleri, bakteriyemi riskini artıran ve vücut direncini zayıflatan tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması gibi faktörlere bağlanabilir. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en öncelikli aşama bu enfeksiyonların gelişiminde rol oynayan risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ve yüksek riskli grubun tanımlanmasıdır (7,8). Doğru yöntemler kullanılarak HE lerin engellenmesi yaşam süresini uzatır, kalitesini artırır, hastanede yatış süresi ve tedavi maliyetlerini azaltır. Bu nedenle HE leri engellemek için hastanelerin ve servislerin hasta profili, HE sıklığı ve dağılımı, hastane florasını oluşturan mikroorganizmalar ve bu mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı direnç özellikleri belirlenmelidir. Beyin ve Sinir Cerrahisi hastaları cerrahi girişim sırasında ve sonrasında enfeksiyonlara karşı duyarlıdır. Beyin ve Sinir Cerrahisi girişimlerinde mikroorganizmalara karşı bir savunma mekanizması olan fiziksel ve mekanik bariyerler bozulmaktadır. Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği nde izlenen hastalar çoklu travma, kafa travması, nörolojik defisitler, koma ve immobilizasyon gibi risk faktörleri nedeni ile çoğu zaman birden fazla hastane enfeksiyonu riski taşımaktadırlar. Cerrahi girişim alanının özelliğinden dolayı; genel olarak hastane enfeksiyonları içinde az bir oranda görülen Merkezi Sinir Sistemi (MSSE) enfeksiyonları Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği nde oldukça sık görülmektedir. Bu durum hastanede yatış süresini uzatmakta, tedavi maliyetini ve mortaliteyi arttırmaktadır. Bu nedenle erken tanı ve uygun tedavi çok önemlidir (9). Bu çalışmada, Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği nde 1 Ocak 2008-1 Ocak 2009 tarihleri arasında, 12 aylık süre içerisinde HE gelişen hastaların epidemiyolojik, klinik özellikleri ve laboratuvar bulguları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın amacı Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği nde yatan hastaların HE sıklığını, enfeksiyon gelişen vücut bölgelerini, enfeksiyon etkenlerini, etkenlerin antibiyotik duyarlılıklarını ve HE risk faktörlerini saptayarak hastalarda, ampirik antibiyotik tedavi yaklaşımlarını belirlemek, HE ile mücadelede doğru yöntemlerin geliştirilmesine katkıda bulunmaktır. 2

GENEL BİLGİLER HASTANE ENFEKSİYONUNUN TANIMI Hastane enfeksiyonları önemini ve güncelliğini koruyan sağlık sorunlarının başında gelir. Yüksek maliyete; mortalite ve morbiditede belirgin artışlara yol açar (6). Hastane enfeksiyonları çeşitli nedenlerle hastaneye yatan hastada yatış anında bulunmayan veya inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye başvurduktan 48-72 saat sonra veya hastaneden taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde gelişen enfeksiyonlara denir (10). Hastanelerde tedavi amacıyla invaziv alet kullanımının yaygınlaşması ve yeni teknolojik cihazların uygulamaya girmesi ile 1960 lı yıllardan sonra HE sürekli bir sorun haline gelmiştir (11). Hastaneye yatırılan hastalara uygulanan endoskopi, kateterizasyon, biyopsi, mekanik ventilasyon, trakeostomi gibi girişimler konak savunması ve bütünlüğünde bozulmaya ve hastanın kendi florası yerine hastane florası ile kolonize olmasına yol açar. Hastane florası genellikle metisiline dirençli stafilokoklar, çoğul dirençli gram negatif enterik basiller gibi tedavisi güç mikroorganizmalardan oluşur. Çoğunlukla bu etkenlerle oluşan HE leri tedavi etmek için daha geniş etki spektrumu olan ve genellikle daha pahalı antibiyotikleri kullanmak gerekir. Bu nedenle HE ler toplum kökenli enfeksiyon hastalıklarına kıyasla daha ağır, tedavisi daha güç ve tedavi maliyeti daha yüksek enfeksiyonlardır (1). Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) ve cerrahi servisler hastane enfeksiyonu gelişmesi açısından en riskli bölümler arasında yer alır. Yoğun bakım üniteleri klinik seyri ciddi hastaların takip edildipi birimlerdir. Hastaların sıklıkla invaziv tanı ve destek uygulamalarına maruz kalmaları, altta yatan hastalıklarının ağırlıkları, uzun süre YBÜ de kalma ve zaman içinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin daha fazla kullanılması HE lerin diğer birimlere göre daha sık gelişmesine yol açar. Cerrahi servislerdeki hastalar ise cerrahi girişim sırasında gerek 3

ameliyathane florası gerekse cerrahi girişimi yapan doktor, hemşire gibi sağlık çalışanlarının hatalarından kaynaklanan nedenlerle, cerrahi girişim sonrası ise çeşitli kateter uygulamaları yara bakımının uygun yapılmaması gibi nedenlerle enfeksiyonlara açıktırlar (6).Yoğun bakım üniteleri hastane yataklarının %5-10 unu oluşturmalarına karşılık, bütün HE nın %30 u YBÜ lerde gelişmektedirler. Hastane enfeksiyonu ile mücadele doktor, hemşire, hastane yönetimi, yardımcı sağlık personeli, hasta ve hasta yakınlarından oluşan bir ekip ile yapılmalıdır. Bu ekibin herhangi bir basamağındaki aksama HE ile mücadeleyi başarısız kılabilir. Sadece uygun şekilde el yıkamak gibi basit bir önlemle HE sıklığının 1/3 oranında azaldığı düşünülürse bu konudaki eğitimin önemi anlaşılmış olur (12). Gelişmiş ülkelerde hastanede yatarak tedavi gören hastaların %5-10 unda HE görülürken, bu sorunun gelişmekte olan ülkelerde %25 e kadar çıktığı bildirilmektedir (3,4). Hastane enfeksiyonlarının epidemiyolojik ve klinik özellikleri ülkeler arasında ve aynı ülkede hastaneler arasında bile farklılık göstermektedir. ABD de hastane enfeksiyonu nedeniyle yılda 30.000 kişinin yaşamını yitirdiği, hastanede kalış süresinin hasta başına 7 10 gün uzadığı ve yılda 5 10 milyar dolar ek maliyetin oluştuğu vurgulanmaktadır. İyi uygulanan enfeksiyon kontrol programları ile HE azalır, hastanede kalış süresi kısalır ve hastane harcamaları azalır (3,13). Cerrahi girişimle ilişkili enfeksiyonlar cerrahi alan enfeksiyonu(cae) olarak adlandırılır. Bu enfeksiyonlar insizyonel, organ veya cerrahi girişim esnasında müdahele edilen organ/boşluk alanlarında gelişen enfeksiyonlar olarak sınıflandırılır. Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) azaltılmasında en önemli yöntemlerden biri hastane enfeksiyon kontrol komiteleri tarafından yapılan izlemler ve değerlendirmelerdir (14). Bu amaçla hastanenin tümüne ve belirli servislere ait CAE oranları ve etken patojenlerin antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi gerekir. Duyarlılık profillerinin her hastane hatta her bölüm için farklı olabileceği unutulmamalıdır. Bu değerlendirmelerden elde edilen sonuçlar cerrahi ekiple paylaşılmalı ve enfeksiyonların azaltılması için sürekli kalite iyileştirilmesi çalışmaları yapılmalıdır (1). Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık 27 milyon cerrahi girişim yapıldığı, yıllara göre değişmek üzere bunların 500-900 bininde CAE ortaya çıktığı bildirilmektedir (15). National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) sistemi verilerine göre CAE hastane kaynaklı enfeksiyonlar içerisinde üçüncü (%14-16), cerrahi cerrahi girişim geçirmiş olgularda gelişen enfeksiyonlar içinde ise ilk sırada (%38) yer almaktadır (14). Çalışmalarda 4

her bir CAE nin hastanede yatış süresini 5-24 gün uzattığı saptanmıştır(15). Cerrahi girişim sonrası ölümlerin nedeni olgularının 3/4 ünde enfeksiyondur ve bunların da %90 ında organ ve boşluk enfeksiyonu saptanmıştır (16). HASTANEDE GELİŞEN PNÖMONİ Epidemiyoloji Hastanede gelişen pnömoni (HGP); genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır. Hastaneye yatan hastalar arasında %0.5-2 oranında görülür. Dünyada hastane enfeksiyonları içindeki HGP oranı %15 düzeyinde bildirilirken, ülkemizde %11-30 arasında (ortalama %19) değişmektedir. Ancak hastanın bulunduğu kliniğe göre sıklığıdeğişebilmektedir. Yoğun bakım birimlerinde tedavi edilen hastalarda HGP görülme sıklığı 5-10 kat fazla olup ülkemizde yapılan bir çalışmada ise bu oran 20 kata ulaşmaktadır (17). Farklı araştırma sonuçlarına göre ventilatör desteği gören hastaların %28-85 inde VİP (ventilatörle ilişkili pnömoni) gelişebilmektedir. Yoğun bakımda kalış süresi dikkate alındığında 1000 hasta yatış gününde 12,5, ventilatöre bağlanan hastalarda 1000 ventilatör gününde 2,5-39; ülkemizde yapılmış çok merkezli çalışmalarda ise 1000 ventilatör gününde 16,4-26,5 olarak bildirilmektedir. Hastanede gelişen enfeksiyonlar arasında mortalite oranı en yüksek olan pnömonilerdir. Ülkemizde HGP saptanan olgularda mortalite oranı %30-87 arasında değişmektedir. Bu oran pnömoniye bağlı mortaliteyi göstermemekle birlikte yapılan bir çalışmada pnömoni gelişmesinin yoğun bakım birimi hastalarında mortaliteyi 3 kat artırdığı gösterilmişti. Bakteriyemi gelişen olgularda, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) gibi sorun bakterilerle oluşan pnömonilerde, yaşlı hastalarda(>60 yaş), uygunsuz antibiyotik kullananlarda ve VİP lerde doğrudan pnömoniye bağlı mortalite oranı daha da artmaktadır (17). Hastanede gelişen pnömoni tanısı koymak zordur. HGP de hastanede kalış süresinin uzadığı ve hastane maliyetlerinin 4-5 kat arttığı bildirilmektedir. Ventilatör ilişkili pnömoni gelişmesi mekanik ventilasyon süresini ortalama 10 gün, yoğun bakımda kalış süresini 6,5 5

gün uzatmaktadır. Bu nedenle HGP düşünüldüğünde doğru tanıya ulaştıracak yöntemlerin yerinde ve zamanında kullanılması, sonuçlarının iyi değerlendirilmesi gereklidir. Genel olarak ele alındığında, pnömoni görülme sıklığının hastane yapısı ile yakın ilişkili olduğu gözlenir. Tanı ve tedavi olanakları gelişmiş, tıbbi ve cerrahi yoğun bakım birimleri olan hastanelerde sıklık daha yüksektir. Hastanede gelişen pnömoni prognozunun belirlenmesinde enfeksiyonun geliştiği birim, altta yatan hastalık, konağın savunma mekanizmalarındaki yetersizlik, etken mikroorganizmaya ait özellikler ve tedavi yaklaşımındaki uygunsuzluk önemlidir. Yüksek mortalite hızı yanında, hastanede kalış süresinin uzaması ve hastane maliyetlerini arttırması yönleri ile de HE içinde ayrı bir öneme sahiptir (17). Patogenez Hastanede gelişen pnömoni patogenezinde temel unsur orofaringeal sekresyonların aspirasyonudur. Hastanede yatan kişide başlangıçta orofarinkste gram pozitif etkenler kolonize iken giderek hastane florasını oluşturan dirençli gram negatifler ve metisiline dirençli S. aureus (MRSA) kolonize olur. Hastada hastaneye yatışı gerektiren ileri yaş, nörolojik problemler, bilinç kaybı gibi nedenler ise mikroaspirasyona yol açar (17). İnhalasyon yolu ise daha çok kontamine solunumsal cihazlardan kaynaklanır. Enfekte nebülizatörler, ventilatörler ve devreleri, nemlendiriciler HGP gelişimine yol açabilir. Entübe edilerek mekenik ventilatör (MV) desteğine alınan bir hastada subgingival plağa komşu yapılar, periodontal alan, orofarenks, sinüsler, mide ve trakea endojen veya ekzojen mikroorganizmalarla kolonize olur. Özefagus ve gastrik içeriğin aspirasyonu dışında hematojen yol, komşuluk yolu ile plevral bir enfeksiyonun akciğerlere ulaşması da söz konusu olabilir. Entübe hastalarda bakımı üstlenen personelin el yıkama alışkanlığının olmaması nedeni ile doğrudan bakteri inokülasyonu da HGP patogenezinde çok önemli yer tutan bir diğer mekanizmadır (17). Etiyoloji Hastanede gelişen pnömonide çoğunlukla hastanın endojen florasına ait mikroorganizmalar etkendir. Bu etkenler hastaneye yatış sırasında hastanın orofarinksinde mevcut olabileceği gibi (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolonize olan dirençli hastane bakterileri de (sekonder endojen) olabilir. HGP etyolojisinde yer alan mikroorganizmalar, altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı ve pnömoninin ortaya çıkış 6

süresi ile değişebilmektedir. Hastaneye yatıştan sonra ilk dört gün içinde ortaya çıkan pnömonilerle (erken dönem), daha sonraki dönemde ortaya çıkan pnömonilerin (geç dönem) etkenleri arasında farklılıklar mevcuttur (17). Sınıflama 1. Erken dönem pnömoniler: Hastaneye yatıştan sonraki ilk dört gün içinde ortaya çıkan ve sıklıkla iyi prognozlu pnömonilerdir. Bu gruptaki hastalarda sıklıkla etkenler enterik gram negatif çomaklar, Metisiline duyarlı S. aureus (MSSA), Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis) ve Streptecoccus pneumoniae (S. pneumoniae) dir. Ayrıca, bazı risk faktörlerinin varlığında aşağıdaki mikroorganizmalar da etiyolojide düşünülmelidir. a) Aspire etmiş veya torakoabdominal cerrahi girişim geçirmiş hastalarda anaerobik bakteriler, b) Diyabet, koma, kafa travması, kronik böbrek yetmezliği, intravenöz ilaç kullanımı ve yakın zamanda influenza geçirme öyküsü bulunanlarda S. aureus (metisiline duyarlı, eğer önceden antibiyotik kullanımı varsa metisiline dirençli olabilir), c) Yüksek doz kortikosteroid kullanan bir olguda Legionella pneumophila, P. aeruginosa ve Aspergillus türleri, d) Kronik akciğer hastalığı (KOAH, bronşektazi, kistik fibroz) olanlarda P. aeruginosa, e) Hastanın önceden antibiyotik kullanımı ya da uzun süreden beri hastanede yatması, pnömoninin YBÜ de gelişmesi P. aeruginosa, MRSA gibi dirençli mikroorganizmaların etken olma olasılığını düşündürmelidir. 2. Geç dönem pnömoniler: Hastaneye yatıştan sonraki beşinci veya daha sonraki günler içerisinde genellikle antibiyotiklere dirençli patojenlerle ortaya çıkan, mortalitesi ve morbiditesi yüksek pnömonilerdir.dirençli gram negatif basiller (P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. gibi) ve gram pozitif koklar; özellikle de S. aureus olguların %20-30 unda etken olarak görülmektedir. Bunların önemli bir kısmı metisiline dirençli kökenlerdir. İnfluenza virüs enfeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, böbrek yetersizlği gibi risk faktörlerinin varlığında S. aureus sıklığı artmaktadır. 3. Ventilatörle ilişkili pnömoni: Ventilatörle ilişkili pnömoni %25 46 oranında polimikrobiyaldir. Mekanik ventilatör (MV) desteğinin ilk dört günü gelişen VİP te sıklıkla 7

etkenler S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA,, enterik gram negatif çomaklar ve M. catarrhalis tir. Mekanik ventilatör tedavisinin beşinci günü ve daha sonra gelişen VİP te ise etkenler P. aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp. ve Enterobacter spp. dir. Ülkemizde de benzer etken dağılımı izlenmektedir. Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. 4. Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni: Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoniye (SBİP) ait yayınlar sınırlıdır. Ancak tanı ve tedavilerinin HGP de tanımlananlar gibi yapılması önerilmektedir. Aşağıdaki özelliklerden birine sahip kişilerde gelişen pnömonilerdir. Son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla hastanede yatma Sağlık bakımı için uzun süreli bakım evinde kalma Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil) Evde bası yarası bakımı yapılması Son 30 gün içinde hemodiyaliz merkezine tedavi amaçlı devam etme Aile bireylerinde çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu varlığı Hastanede Gelişen Pnömoni İçin Risk Faktörleri Pnömoni gelişme riski hastane koşullarında toplumdakilere oranla, YBÜ de ise hastanenin diğer birimlerine göre çok daha fazladır. YBÜ hastalarının büyük bir bölümü entübe ve mekanik ventilatöre bağlı oldukları için bu hastalarda gelişen HGP ler ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) olarak adlandırılır. Çok sayıda çalışmada HGP açısından risk faktörleri incelenmiştir ve bu risk faktörleri genel olarak; hastaya ait risk faktörleri, girişimlere ait risk faktörleri ve hastaneye ait risk faktörleri olmak üzere üç grupta sınıflandırılmıştır. 1. Hastaya ait risk faktörleri: Hastaya ait risk faktörleri aşağıda belirtilmiştir. a) İleri yaş b) Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması: Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, hipotansiyon, metabolik asidoz, sigara, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akut sıkıntılı solunum sendromu, hipoalbüminemi, kistik fibroz, bronşektazi, diabetes mellitus (DM), alkolizm, solunum yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği veya diyaliz uygulaması, nöromüsküler hastalıklar, havayolu reflekslerinin azalması, merkezi sinir sistemi patolojileri, APACHE II >16, travma, 8

kafa travması, sinüzit, erkek cinsiyet, sonbahar, kış mevsimi, aspirasyon, organ yetersizlik indeksinin yüksek olması konak savunma mekanizmalarının zayıflamasına neden olur. c) Eşlik eden hastalıklar: Kronik obstriktif akciğer hastalığı, kistik fibroz ve bronşiektazi gibi kronik akciğer hastalıkları; konjestif kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliği gibi organ yetmezlikleri; çeşitli hematolojik ve bağışıklık sistemini baskılayan durumlar HGP riskini artırmaktadır. Bilinci bozulmuş veya komadaki hastalar, nörolojik veya özefajiyal bozukluk nedeniyle disfajisi olan hastalar, alkolizm veya üremi gibi sistemik nedenlerden dolayı kusma eğilimi olan hastalar da aspirasyon riski nedeniyle HGP gelişimi açısından risk altındadır. Hipoalbuminemi, hipotansiyon, alkol kullanımı alt solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkili bulunmuştur. 2. Tanı ve tedavi uygulamaları ile ilgili faktörler: Risk faktörleri aşağıda belirtilmiştir. a)antimikrobik ajanlar: Önceden antibiyotik kullanımı çoklu direnç gösteren bakterilerin ortaya çıkışına neden olur. b) Stres ülser profilaksisi: Hastanede yatan hastalarda, YBÜ de daha sık olmak üzere stres ülseri ve gastrointestinal kanamalar sık görülmektedir. Bu amaçla verilen mide ph ını azaltan H 2 reseptör blokerleri ve antiasit gibi ilaçlar, midede gram negatif bakteri kolonizasyonunu arttırmakta ve gastropulmoner yoldan HGP gelişimine yol açmaktadır. c)entübasyon: Pnömoni gelişiminde konak savunmasını bozması, lokal travma ve inflamasyona yol açması ve biriken subglottik sekresyonların aspirasyon riskini arttırması nedeniyle entübasyon başlı başına hazırlayıcı bir faktördür. Endotrekeal tüpün HGP için oluşturduğu risk yanında yineleyen entübasyon HGP riskini daha da artırmaktadır. Endotrakeal tüpte mikroorganizmaları içeren biyofilm tabakası oluşabilir ve yapılan müdahaleler sırasında akciğerlere giderek enfeksiyon kaynağı olabilir. d) Nazogastrik tüp ve enteral beslenme: Nazogastrik tüp pnömoni için çok önemli risk faktörü oluşturmasa da orofaringeal sekresyonların birikmesine ve aspirasyon riskinin artmasına neden olmaktadır.yoğun bakım hastalarında erken dönemde enteral beslenmeye 9

geçilmesi tercih edilmektedir, ancak bu durum mide kolonizasyonu, gatroözafagial reflü, aspirasyon ve pnömoni riskini arttırabilmektedir. e) Mekanik ventilasyon ve solunum cihazı parçaları: Mekanik ventilatöre bağlanan bir hastada, ilk haftada VİP gelişme oranı her gün %3 artarken, ikinci haftada bu oran gün başına %2, üçüncü hafta ve sonrasında ise günlük %1 artmaktadır. Mekanik ventilasyon HGP için en önemli risk faktörüdür. Kırk sekiz saatten daha uzun süre MV uygulanan hastaların %9-40 ında pnömoni gelişebilmektedir. Mekanik ventilatöre bağlanmanın ilk 48 saatinde gelişen pnömonilerde önemli risk faktörleri arasında büyük oranda aspirasyon, sedasyon, bilinç bulanıklığı, Glasgow koma skalası(gks) nin 9 un altında olması, acil girişim, kardiyopulmoner canlandırma ve entübasyon endikasyonunun pulmoner ya da kardiyak arrest olması bulunmaktadır. Bir çalışmada MV uygulanan hastalarda HGP gelişme oranı %12,1 iken, MV uygulanmayanlarda %0,7 olarak bildirilmiştir. f) Sinüzit: Hastane kökenli sinüzit gelişiminde nazotrekeal entübasyon ve nazogastrik tüp bulunması önemli rol oynamaktadır. Bakteriyel sinüzitin HGP için risk faktörü olduğunu bildiren raporlar vardır. Sinüziti olan hastalarda gelişen VİP oranı %29 67 iken, sinüziti olmayanlarda %5 43 olarak bulunmuştur. Hastane kökenli sinüzit gelişen ve tedavi edilmeyen hastalarda gelişen HGP de mortalite oranı %46 iken, sinüziti tedavi edilen grupta HGP mortalite oranı %36 olarak bulunmuştur. Orotrekeal entübasyonda sinüzit riski nazotrakeal entübasyona göre daha düşük oranda bulunmuştur. g) Sedatif ve kas gevşetici ilaçlar: Sedatiflerin kullanılması bilinç durumunda değişikliklere yol açarak, öksürük refleksini baskılayarak ve dolayısıyla aspirasyon riskinin artmasına neden olarak enfeksiyon riskini artırır. h) Kortikosteroid ve sitotoksik ilaçlar: Değişik amaçlarla uygulanan bu ilaçlar hastaların savunma mekanizmasını baskılamak suretiyle özellikle hücre içi patojenlerle enfeksiyon riskini arttırır. ı) Cerrahi girişim: Cerrahi uygulanan hastalar postoperatif dönemde artmış pnömoni riski altındadır. Postoperatif dönemde pnömoni insidansı %17,2 olarak bildirilmiştir. 10

Pnömoni gelişimi ile altta yatan hastalığın ağırlığı, sigara öyküsü, uzun cerrahi öncesi hastanede yatış süresi, uzun cerrahi girişim ve üst abdominal ya da torasik cerrahi girişimler ilişkili bulunmuştur Cerrahi YBÜ hastalarında, dahili YBÜ hastalarına göre yaklaşık iki kat daha sık pnömoni geliştiği gösterilmiştir. Bağımsız risk faktörü olarak cerrahi YBÜ hastalarında iki gün ve daha uzun süreli MV uygulaması ile APACHE II Acute Physiology, Age and Chronic Health Evalution skoru, dahili YBÜ hastalarında ise iki gün ve daha uzun süreli mekanik ventilasyon gösterilmiştir. 3. Enfeksiyon kontrolü ile ilgili faktörler: Pnömoniye neden olan patojenler özellikle YBÜ lerde olmak üzere hastanenin her yerinde bulunur. Bu mikroorganizmaların hastalara geçişi çoğunlukla hastadan sorumlu sağlık çalışanlarının bu mikroorganizma ile kolonize veya kontamine olmuş elleri aracılığıyla olur. Trakeal aspirasyon, ventilatör hortumlarının değiştirilmesi, entübasyon gibi yöntemler çapraz kontaminasyon olasılığını arttırır. Tedavi (nebülizatör, ventilatör vb.), tanı (bronkoskopi, spirometri vb.) veya anestezi amaçlı kullanılan çeşitli solunumsal aletlerin kullanımlarında uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına uyulmazsa bu solunumsal aletler HGP ye yol açan mikroorganizmarla için potansiyel kaynak oluşturur. Bu işlemler sırasında mikroorganizmalar solunumsal aletten hastaya, hastadan hastaya, aynı hastada vücudun herhangi bir yerinden alt solunum yollarına geçebilir. 4. Hastanede gelişen pnömoni de mortaliteyi arttıran risk faktörleri: a) HGP nin uygun olmayan antibiyotiklerle tedavisi, b) Önceden antibiyotik kullanımı, c) Pnömoni gelişmeden önce hastanede yatış süresi veya yoğun bakımda kalma, uzamış mekanik ventilasyon, d) Yüksek riskli patojenlerle enfeksiyon; P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia (S.maltophilia), MRSA, e) Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar, f) Altta yatan hastalığın ciddiyeti, APACHE II, SAPS Simplified Acute Physiology Score, g) Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS), h) İleri yaş (>65), 11

i) Solunum yetmezliğinin ağırlaşması. 5. Yüksek riskli bakterilerle hastanede gelişen pnömoni oluşumuna yol açan risk faktörleri: a) Son 90 gün içerisinde antibiyotik kullanımı b) Hastaneye yatışın 5. günü veya sonrasında pnömoni gelişmesi c) Toplumda ya da hastanın tedavi edildiği birimde yüksek antibiyotik direnci olması d) Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık e) SBİP kriterleri olması P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S.maltophilia, MRSA gibi çoklu ilaca dirençli bakteriler yüksek riskli olarak değerlendirilmektedir.çoklu ilaca direnç iki ve daha fazla gruptan antibiyotiğe direnci ifade eder (Örn: penisilinler ve sefalosporinler). Tanı Pnömoni tanısında, klinik, laboratuvar ve radyoloji bir arada değerlendirilmelidir. Genel olarak balgam kültürleri pnömoni tanısında yararlı değildir, ama yararlı olabilecek antimikrobiyal duyarlılık verileri sağlar. Hasta takibi süresince çekilen birden fazla akciğer grafisi tek bir grafiden daha yararlı olabilir. Trakeostomisi olan, entübe olan ve hastane kökenli pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir solunum cihazına bağlı olan hastalarda tanı ventilatörle ilişkili pnömoni olarak belirtilmelidir. Pnömoni için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır (10): a) Fizik incelemede raller veya perküsyonda matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin olması: 1. Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, 2. Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 3. Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi, b) Akciğer grafisinde yeni veya progressif infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral effüzyon saptanması ve aşağıdaki bulgulardan birinin olması: 1. Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, 12

2. Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 3. Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi, 4. Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi veya viral antijen saptanması, 5. Patojene özgü IgM antikorların bir serumda, IgG antikorlarında dört katı artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi, 6. Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması. Hastanede gelişen pnömoni, VIP ve SBİP ye klinik yaklaşımda aşağıdaki kriterler önerilmektedir: Akciğer grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyon saptanan hastada aşağıdakilerden iki veya daha fazlası varsa HGP düşünülmelidir, - >38 C ateş, - Lökositoz ya da lökopeni, - Pürülan sekresyon, - Oksijenizasyonda azalma (17). Tedavi Hastanede gelişen pnömoni altta yatan risk faktörleri, etyoloji ve gelişen komplikasyonları nedeniyle homojen bir hastalık değildir. Hastanede gelişen pnömoninin erken veya geç evrede olması, altta yatan risk faktörleri ve pnömoninin ağır olup olmaması ampirik tedaviyi biçimlendirir. Ampirik tedavinin düzenlenmesinde her birim, kendi mikrobiyolojik verilerini temel almalıdır. Erken evrede başlanan uygun ampirik tedavi, hastaların prognozunda en önemli faktördür. Hastaneye yatıştan sonra dört güne kadar gelişen ve yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu olasılığı, mortaliteyi artıran risk faktörleri ya da SBİP olasılığı yoksa Grup 1, Grup 1 le aynı özelliklere sahip ancak beşinci gün ve sonrasında ortaya çıkanlar Grup 2, erken ya da geç ortaya çıkan, yüksek riskli çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu olasılığı, mortaliteyi artıran risk faktörleri ya da SBİP kriterlerinden biri bulunursa Grup 3 olarak isimlendirilmişlerdir (17). Hastanede Gelişen Pnömoni Tedavisinde ampirik tedavi yaklaşımı Tablo 1 de gösterilmiştir. 13

Tablo 1. Hastanede Gelişen Pnömonide de ampirik tedavi yaklaşımı (17) Erken< 4 gün Grup 1 Monoterapi A.Yüksek riskli, potansiyel çoklu dirençli bakteri enfeksiyonu olasılığı varsa; B.Mortaliteyi artıran diğer faktörler veya C.SBİP kriterleri varsa Geç >5 gün Grup 2 Monoterapi Ampisilin sulbactam Amoksisilin -Klavulonik asit Sefuroksim/sefotaksim Solunum yolu kinolonları Grup 3 Monoterapi/Kombine Ampisilin sulbactam/ Sefuroksim/sefotaksim/ Ofloksasin/Solunum yolu kinolonları/ Piperasilin-tazobaktam Piperasilin-tazobaktam/ Seftazidim,sefaperazon-sulbaktam,sefepim/ İmipenem,meropenem±aminoglikozid/kinolon/ Kolistin Linezolid,vankomisin,teikoplanin MRSA a özgü risk faktörü varsa ampirik tedaviye eklenmelidir SBİP: Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni, MRSA: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus 1. Hastanede gelişen pnömoni tedavisinde genel ilkeler: Erken ve uygun tedavi yaklaşımı prognozu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle en kısa sürede tanının konulması ve etyolojik tanı için gereken örnekler alındıktan sonra uygun ampirik tedavinin başlanması gerekir. Hasta gruplarının çeşitliliği, etkenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının hastaneler/birimler arasındaki farklılığı nedeniyle standart tedavi yaklaşımı mümkün olmamakta, her grup hasta için etken patojen spektrumu dikkate alınarak hazırlanan alternatif tedavi yaklaşımları önerilmektedir. Öneriler yalnızca ampirik antibiyotik uygulanması için geçerli olup, etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre spektrum daraltılmalıdır. Ampirik tedavide seçilecek antibiyotiğin farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Örneğin solunum sekresyonlarına penetrasyonu düşük olan aminoglikozitler, pnömoni gelişimine bağlı düşük ph de inaktive olabileceği göz önüne 14

alınarak HGP de asla tek başına kullanılmamalıdır. Ancak Grup 3 teki endikasyon durumunda kombinasyon tedavisinde yer almalıdır. Ampirik tedavide antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Örneğin aminoglikozitler konsantrasyona bağlı bakterisid etkileri ve postantibiyotik etkileri nedeniyle günde tek doz şeklinde uygulanmalıdır.ileri yaşta ve renal fonksiyonları bozuk hastalarda aminoglikozitler dikkatli kullanılmalıdır. Hastanede gelişen pnömonili tüm olgularda tedaviye parenteral yoldan başlanmalıdır. Klinik yanıt elde edilmiş olgularda ardışık tedavi ilkelerine uygun olarak oral tedaviye geçilebilir. P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ile oluşan pnömonilerde mutlaka kombine tedavi uygulanmalıdır. İki beta-laktam antibiyotiğin birlikte kullanılmasından kaçınılmalıdır. Sinerjistik olmayacağı gibi antagonist etkili olabilir; beta-laktamaz indüksiyonu nedeniyle her iki ajan inaktive olarak tedavi başarısız olabilir. P. aeruginosa enfeksiyonlarında ortak direnç mekanizmalarını indüklemesi nedeniyle karbapenem+kinolon kombinasyonlarından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Glikopeptidler ampirik tedavide yer almamalıdır. Ancak invaziv olmayan ya da invaziv yöntemle alınan alt solunum yolu örneğinin Gram boyama incelemesinde stafilokok morfolojisi destekleniyorsa Grup 3 te ampirik tedaviye glikopeptid eklenmelidir. Bu hastalarda ampirik olarak başlanan glikopeptid etkenin stafilokok olmadığı saptanınca kesilmelidir. Tedavi süresi HGP olgularında ortalama 10-14 gün olmalıdır.ancak tedavi süresi pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya göre ayarlanmalıdır (17). CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU Cerrahi yara enfeksiyonlarının tanımlanması 1992 yılında CDC tarafından genişletilmiş ve isim değişikliği ile cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) denilmiştir. Bu enfeksiyonlar tutulumun derinliğine göre sınıflandırılmakta ve klinik parametreler ve/veya mikrobiyolojik çalışmaların sonuçları kullanılarak belirlenmektedir. Cerrahi alan enfeksiyonları üç alt gruba ayrılır; yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ/boşluk (10). Cerrahi alan enfeksiyonlarının sınıflandırılması Şekil 1 de gösterilmiştir. 15

Şekil 1.Cerrahi alan enfeksiyonu sınıflandırması (17) Yüzeyel İnsizyonel Cerrahi Alan Enfeksiyonu Ameliyattan sonraki 30 gün içinde gelişen, sadece insizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusunu ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon yüzeyel insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu olarak değerlendirilir: 1) Yüzeyel insizyondan pürülan drenaj olması, 2) Yüzeyel insizyondan aseptik olarak elde edilen sıvı veya doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 3) Enfeksiyon belirti ve bulgularından en az birinin ağrı veya hassasiyet, lokal şişlik, kızarıklık, ısı artışı bulunması ve insizyon kültür negatif değilse cerrahın insizyonu yeniden açması, 4) Cerrahın veya konsültan doktorun yüzeyel insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu tanısı koyması(10). Derin İnsizyonel Cerrahi Alan Enfeksiyonu Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant (prostetik kalp kapağı, insan dokusundan olmayan damar grefti, mekanik kalp veya kalça protezi gibi insan dokusu kökenli olmayan implante edilmiş yabancı cisim) yoksa ameliyattan sonraki 30 gün, implant varlığında bir yıl içinde gelişen, ameliyata bağlı görünen, insizyon bölgesinde derin yumuşak dokuları (fasiya ve kas tabakaları) ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu olarak ele alınmalıdır: 1. Organ veya boşluk komponentinden kaynaklanmayan, derin insizyondan pürülan drenaj olması, 16

2. Hastada ateş (>38 C), lokal ağrı veya hassasiyetten en az birinin olduğu durumda ve insizyon kültür negatif değilken derin insizyonun spontan açılması ya da cerrahın açması, 3. Doğrudan doğruya muayenede, yeniden ameliyatta ya da histopatolojik veya radyolojik incelemede derin insizyonu ilgilendiren apse veya başka bir enfeksiyon bulgusu saptanması, 4. Cerrahın veya konsültan doktorun derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu tanısını koyması. (10). Organ/Boşluk Cerrahi Alan Enfeksiyonu Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan sonraki 30 gün, implant varlığında bir yıl içinde gelişen, ameliyata bağlı görünen, ameliyat sırasında açılan veya manipüle edilen, insizyon dışında kalan anatomiyi (organ veya boşlukları) ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu enfeksiyon organ/boşluk cerrahi alan enfeksiyonu olarak ele alınmalıdır: 1. Organ veya boşluğa yerleştirilmiş bir drenden pürülan drenaj gelmesi, 2. Organ veya boşluktan aseptik olarak alınan sıvı veya dokuda organizma izole edilmesi, 3. Doğrudan doğruya muayenede, yeniden ameliyatta veya histopatolojik ya da radyolojik incelemede organ veya boşlukta apse veya enfeksiyona ilişkin diğer belirti ve bulguların olması, 4. Cerrahın veya konsültan doktorun organ veya boşluk cerrahi alan enfeksiyonu tanısını koyması (10). HASTANE KÖKENLİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI Merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonları hastane kökenli enfeksiyonlar içinde nispeten daha az görülmekte, fakat önemli morbidite ve mortalite nedeni olduklarından en ciddi hastane kökenli enfeksiyonlar arasında yer almaktadırlar. Hastane kökenli merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının büyük çoğunluğunu bakteriyel menenjit ve beyin omurilik sıvısı (BOS) şant enfeksiyonları oluşturmaktadır. Hastane kökenli bakteriyel menenjit, hastanede yatış sırasında leptomeninkslerin enfekte olması ile meydana gelmektedir. Erişkinlerde hastane kökenli bakteriyel menenjit genellikle Beyin ve Sinir Cerrahisi sonrası yara enfeksiyonunu takiben gelişmektedir. Daha genç hastalarda ise hastane kökenli menenjit genellikle şant enfeksiyonları ile ilgilidir (9). 17

Hastane kökenli merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının tanısı güçtür. Bu enfeksiyonların önlenebilmesi için etkili profilaksi yapılmalı, tanı alan hastalara uygun tedaviler verilmelidir. İntrakraniyal Enfeksiyonlar 1. Beyin dokusu veya duradan alınan kültürde mikroorganizma üremesi, 2.Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede apse veya intrakraniyal enfeksiyona ilişkin bulguların saptanması, 3. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş ( >38 º C), baş ağrısı, fokal nörolojik belirtiler, bilinç durumunda değişiklik veya konfüzyondan ikisinin bulunması ve aşağıdakilerden biri, - İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında veya otopside biyopsi ile alınan beyin veya apse dokusunun mikroskobik incelenmesinde mikroorganizmanın saptanması, - Kan veya idrarda pozitif antijen testi, - Radyolojik incelemelerde enfeksiyon bulgularının olması, - Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört kat titre artışı(10) Menenjit veya Ventrikülit 1. Beyin omurilik sıvısından mikroorganizma izole edilmesi, 2. Başka nedenlerle açıklanamıyan ateş ( >38ºC), baş ağrısı, ense sertliği, meningeal belirtiler, kranial sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin bulunması ve aşağıdakilerden biri, BOS ta lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme, BOS gram yaymasında mikroorganizmanın görülmesi, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, BOS, kan ve idrarda pozitif antijen testi, Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört kat titre artışı (10). Menenjit Olmaksızın Spinal Apse 1.Spinal, epidural veya subdural boşluktaki apsenin kültüründe mikroorganizma üremesi 2.Ameliyat, otopsi veya histopatolojik incelemede spinal, epidural veya subdural boşlukta apse saptanması 18

3.Başka nedenlerle açıklanamayan ateş ( >38 º C), sırt ağrısı, fokal hassasiyet, radikülit, paraparazi veya paraplejiden birinin bulunması ve aşağıdakilerden biri Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi Radyolojik incelemelerde spinal apseye yönelik bulgularının olması (10). HASTANE KÖKENLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Hastane kökenli üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE), en sık görülen hastane enfeksiyonlarındandır (10). Hastaneden edinilen enfeksiyonların yaklaşık %40-60 ını oluşturmaktadır (18,19). Hastane kökenli üriner sistem enfeksiyonu gelişen olguların önemli bir kısmında üriner sisteme yönelik bir girişim vardır. Bu girişimlerin en önemlisi üretral kateterizasyon olup ÜSE lerin yaklaşık %80 inden sorumlu tutulmaktadır (18). Üriner kateter kaynaklı non bakteriyel üretrit, üretral yapışıklık ve mekanik travma nadiren ortaya çıksa da, gerçekte üriner kateterizasyonun komplikasyonlarının çoğu bakteriüriye bağlı gelişir (20). Ülkemiz için üriner kateterle ilişkili ÜSE oranını vermek mümkün olmamakla birlikte, yapılan araştırmalarda en sık hastane kökenli enfeksiyon olduğu görülmektedir (21,22). Ülkemizde yapılan çok merkezli bir araştırmada, ÜSE lerin %65 i üriner kateterle ilişkili bulunmuştur (23). Epidemiyoloji Üriner kateterler, ventilatör veya diğer tıbbi araçlar gibi hastanenin sadece belirli bölümlerde değil, tamamında kullanılmaktadırlar. Bu nedenle endemik ÜSE ler hastanenin bütün alanlarında görülebilir (24,25). Hastane kökenli üriner sistem enfeksiyonları sıklıkla komplike ÜSE şeklindedir ve aşağıdaki komplike eden faktörleri içerir: 1. Ürodinamik etkiye sahip olan üriner sistemdeki anatomik, yapısal veya fonksiyonel değişiklikler (stentler, alet uygulamaları, böbrek taşları, tümörler, nörolojik bozukluklar) 2. Renal, prerenal veya postrenal nefropatiler (analjezikler, renal yetmezlik, kalp yetmezliği) ile renal fonksiyonların bozulması 3. Bağışıklık sistemini bozan eşlik eden hastalıklar (diabetes mellitus (DM), karaciğer yetmezliği, immünsüpresyon, edinsel immün yetmezlik sendromu AIDS ) (19). Çeşitli nedenlerle hastaneye kabul edilen hastaların yaklaşık %15-25 ine üriner kateter uygulanmaktadır (24). Kateter uygulanmasına bağlı bakteriüri için bağımsız risk faktörleri tanımlanmıştır. Bunlar; kateterizasyonun süresi, cerrahi girişim odası dışında kateter takılması, drenaj torbasının mikrobiyal kolonizasyonu, diğer bir alanda aktif inflamasyon 19

varlığı, diabetes mellitus, malnutrisyon, sistemik antibiyotik kullanımı, kadın hasta, kateterin cerrahi veya idrar ölçümü dışında kullanımı, anormal serum kreatinini, kateter bakımındaki hatalar, idrar ölçmek için kateter uygulanması, üretral stent varlığıdır (26). Kateterizasyon süresi bakteriüri gelişimi için en önemli risk faktörüdür. Kısa süreli kateterizasyon (30 günden az), uzun süreli kateterizasyon (30 günden uzun) ve aralıklı kateterizasyon olarak üç sınıfa ayrılabilir. Bakteriüri riski kateter takılmasından sonraki her gün için %5 8 oranında artış gösterir. Kateterizasyon uygulanan kişilerin büyük çoğunluğunda 30 gün içinde bakteriüri gelişmektedir. Bakteriüri gelişen hastaların %10-30 unda semptomatik enfeksiyon ve bakteriyemi görülmektedir (27). Kateterin aseptik şartlarda takılmaması, uygulamanın travmatik yapılması, büyük çaplı kateterlerin takılması, meatal bakımın iyi yapılmaması, kapalı drenaj sisteminin olmaması, idrar torbası ve kateterin mesanenin üzerinde tutulması, refakatçilerin idrar torbasını boşaltması, kateter uygulamasından önce ellerin yıkanmaması, üriner sistemde taş veya tümör olması, böbreklerdeki fonksiyon bozukluğu katetere bağlı ÜSE gelişimini arttıran diğer faktörlerdir (21). Kateter kullanımından kaçınmak veya kateter kullanım süresini kısaltmak enfeksiyondan korunmanın en önemli basamağını oluşturmaktadır (28). Leblebicioğlu ve ark. (29) yaptıkları 29 merkezde 13.269 hastayı kapsayan tek günlük nokta prevalans çalışmasında üriner kateterlerin %23 ünün gereksiz yere kullanıldığı gösterilmiştir. Diyabetik hastalarda da granülosit işlev bozukluğu, Tamm-Horsfall proteininin atılımının azalması sonucu idrarın bakterisidal etkinliğinin azalması gibi nedenlerle ÜSE ye yatkınlık vardır. Ek olarak diyabetik hastaların mesane epitel hücrelerinin bakteriyel adezyon kapasitesi de artmıştır. Diyabetik hastalarda üst üriner sistemin parankimatöz hastalıklarının ortaya çıkma sıklığı, diyabeti olmayanların beş katıdır (19). İdrar yollarındaki taşların yaklaşık %15 i magnezyum-amonyum-kalsiyum-fosfat içerir ve çoğunlukla üreaz üreten bakteriler (Proteus spp, Morganella morganii, Klebsiella spp.) tarafından oluşturulurlar. Üreaz, üreyi parçalayarak amonyaka dönüştürür ve böylece idrarın ph sını yükseltir. İdrarın ph sı yükseldiğinde de yukarıda belirtilen maddeler çöker ve taş oluşur (19). Taş üriner akımı engeller ve ÜSE ye yatkınlık sağlar. Hasta yaşının artması bir ürolojik hastalık nedeniyle kateterize edilme riskini de arttırır. Dolayısıyla ÜSE riski de artmış olur. Aynı zamanda yaşlı hastalarda DM, dehidratasyon, senil kaşeksi ve senil demans gibi eşlik eden hastalıklar da enfeksiyona eğilimi 20

arttırır. Kadın hastalarda katetere bağlı bakteriüri daha sık görülmektedir. Buna üretranın kısa olmasının neden olduğu düşünülmektedir (26). Etiyoloji Hastane kökenli üriner sistem enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar hastanın bağırsak florasından veya hastane florasından kaynaklanır (30). Ülkemizde 29 merkezin katılımıyla gerçekleştirilen bir nokta prevelans çalışmasında etkenler; Escherichea coli (E. coli) %32,4, Klebsiella spp %17, Candida spp. %12,8, P. aeruginosa %11,7, Enterococcus spp %8,5 oranlarında tespit edilmiştir (31). Etkenler E. coli başta olmak üzere Proteus spp, Enterococcus spp, P. aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp gibi gram negatif ve gram pozitif bakterilerdir. Candida spp de sık gözlenen etkenlerdendir.(32) Avrupa Birliği ve Avrupa Birliği dışı ülkeleri içeren, 228 hastanenin katıldığı bir nokta prevelans çalışmasında ÜSE etkenleri; E. coli %35,6, Enterococcus spp. %15,8, Candida spp. %9,4, Klebsiella spp. %8,3, Proteus spp. %7,9, P. aeruginosa %6,9, Enterobacter spp. %3,5, S. aureus %2,3, koagülaz negatif stafilokoklar %2,1, Citrobacter spp. %2,0 Acinetobacter spp. %1,8 oranlarında tespit edilmiştir (33). Kısa süreli kateterizasyon uygulanan hastalarda en önemli etken E. coli dir. Diğer önemli etkenler: P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae(k. pneumoniae), Proteus mirabilis(p. Mirabilis), Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp ve Candida spp dir. Bu hasta grubunda bakteriüri epizodları genellikle tek mikroorganizmadan kaynaklanır. Sadece %15 i polimikrobiyaldir (20). Uzun süre kateterize kalan hastalara çok iyi bakım yapılsa da bakteriüri gelişir. Yüksek oranda yeni bakteriüri epizodları görüldüğü gibi bazı bakteri türlerinden kaynaklanan bakteriüri haftalarca hatta aylarca devam edebilir. Bundan dolayı bu hastaların yaklaşık %95 inde etken polimikrobiyaldir. Etkenlerin en önemlileri: E. coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa ve P. mirabilis tir. Daha nadir olarak Providencia stuartii ve Morganella morganii etken olarak görülebilir (20). Patogenez Hastane kökenli üriner sistem enfeksiyonu; nadiren deri enfeksiyonu, apse veya bakteriyel endokardite bağlı gelişen bakteriyemi sonucu ortaya çıksa da, üriner kateteri olan ve olmayan hastalarda çoğunlukla assendan yolla gelişir. Genellikle etken mikroorganizmalar, hastanın kolon florasına ya da hastane florasına aittir. Hastane florası kaynaklı bakteriler 21

sağlık personelinin elleri, kontamine sıvı veya aletlerin kullanımı sonucu bu bölgeye yerleşir ve periüretral alanda kolonize olur. Kateter varlığında mikroorganizmalar iki şekilde üriner sisteme girer: a. Kateter lümeni aracılığıyla (intraluminal yol) b. Kateterle üretral mukoza arasından (transüretral yol) İntraluminal yolda mikroorganizma kateter sistemine, kateterle toplama tüpünün birleşim yerinden veya toplaama torbasından girer. Transüretral yolda meatus kolonizasyonu çok önemlidir ve kadın hastalarda daha çok gözlenir. Bu yol kadınlarda bakteriürinin %70 80 nedeni iken, erkeklerde %20 30 nedenidir (18,20,32-33). Uygulanacak kateterlerin özellikleri katetere bağlı enfeksiyon gelişme riskini etkilemektedir. Kateterin kendisi yabancı cisim olduğu için üretrada, mesanede mekanik ve kimyasal olarak inflamasyonun gelişmesine neden olabildiğinden, hastaya en uygun tip ve büyüklükteki kateter seçilmelidir. Küçük çaplı kateterler ile teflon, silikon, silikon-elastomer ya da hidrojel kateterler üretrayı daha az irrite ederler. Çoğu gram negatif bakteride genel olarak adezinler şeklinde isimlendirilen, pili veya fimbria denen yüzey organelleri bulunmaktadır ve bu organeller bakterinin mukoza yüzeyine tutunmasını sağlar. Bu tutunma enfeksiyon gelişimi açısından temel basamaktır (34). HASTANE KÖKENLİ KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI Hastaneye yatan hastalarda teşhis ve tedavi amaçlı birçok girişim yapılmaktadır. Her girişim enfeksiyon riskini de beraberinde getirmektedir. İmmün sistemi bozuk hastalar sık sık hastaneye yatmakta, tedavileri için birçok tıbbi destek gerekmektedir. Konak savunmasının bozulması veya organizmanın virülansının artması sonucu hastalık ortaya çıkar. Hastane kökenli bakteriyemi gelişmesi için risk faktörleri dört başlık altında değerlendirilebilir: 1- Konağa Ait Faktörler: İleri yaş, daha önce mevcut hastalıklar, altta yatan hastalığın şiddeti ve beslenme bozukluğu. 2- Mikrobiyal Faktörler: Mikroorganizmanın tipi ve virulansı, bakteriyel inokülum, konak kolonizasyonu, antimikrobiyal dirençlilik. 3- Tedaviye Ait Faktörler: Hastanede veya yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, invaziv işlemler, yabancı cisim konulması, primer enfeksiyon için uygun olmayan tedavi. 4- Çevresel Faktörler: Ekzojen faktörler, yoğun bakım ünitesinde yatış, hemşire/hasta oranı (10). 22

Kan dolaşımı enfeksiyonunda (KDE) en sık enfeksiyon kaynağını damar içi kateterler, daha az sıklıkla da deri ve yumuşak doku, karın içi enfeksiyonlar, pnömoni, genitoüriner sistem, kemik ve eklemler, daha az oranda da diğer odaklar oluşturmaktadır (35). Primer Kan Dolaşımı Enfeksiyonları ve Kateter Enfeksiyonları Primer kan dolaşımına ilişkin enfeksiyonlar laboratuvar olarak kanıtlanmış enfeksiyonları ve klinik sepsisi içerir. Laboratuvar olarak kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır: a- Kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki enfeksiyon ile ilişkili olmaması: Başka bir yerdeki enfeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu olarak kabul edilmelidir. İntravasküler katetere bağlı bakteriyemi ise primer kan dolaşımı enfeksiyonu olarak ele alınır (10). b- Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve aşağıdakilerden birinin olması: 1. Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler, Bacillus spp, Propionibacterium spp, koagülaz-negatif stafilokoklar veya mikrokoklar) iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması, 2. Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması, 3. Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması (10). Klinik sepsis tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri olmalıdır: Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38 C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veya oligüriden (< 20 ml/saat) birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması: 1. Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veya kanda antijen saptanmaması, 2. Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması, 3. Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması (10). 23