MATERNAL DEĞİŞİKLİKLER GEBEDE RESÜSİTASYON Dr.Dilek DURMAZ 8/9/2009 20.haftadan sonra kardiyak output %30-45 oranında artar ve doğuma kadar bu şekilde devam eder. Uteroplasental kitle artar.gebeliğin 2. yarısından itibaren pasif düşük dirençli sistem gibi fonksiyon görür. MATERNAL DEĞİŞİKLİKLER Uteroplasental kan akımı direk olarak maternal kan hacmi ve arteryel basınç ile ilişkilidir. Fetal hipoksiyi önlemede en iyi yol; maternal kan hacmi ve oksijenizasyonu sağlamaktır. 20.haftadan sonra uterus,pelvisin büyük damarlarına mekanik olarak baskı yapar. VCİ a bası venöz dönüş azalır Kardiyak output %10-30 oranında azalır Maternal hipotansiyon, ve uteroplasental kan akımında azalma olur. MATERNAL DEĞİŞİKLİKLER Progesteron solunumu uyarır. Tidal volüm artar, Dakika ventilasyonu artar, PCO2 azalır. HCO3 düzeyleri azalır (Kompansatuar) Sonuçta gebeler kardiyak arrest veya hipotansiyona sekonder gelişen asidozu daha az tolare ederler. MATERNAL DEĞİŞİKLİKLER FRC azalır Annede oksijen tüketimi artar Bazal metabolik hız artar Arteryel oksijen içeriği normalden çok hızlı düşer,solunum arresti daha hızlı gelişir. Aspirasyona eğilim artar Gastrik boşalma zamanı artar, Alt özafagus sfinkter basıncı azalır, Erken entübasyon çok önemlidir 1
MATERNAL KARDİYAK ARREST NEDENLERİ Obstetrik komplikasyonlar Hemoraji %17 (uterin atoni,plasenta previa,dic) Hipertansiyon %15 Amniotiksıvı embolisi İdiopatik peripartum KMP %8 İatrojenik olaylar Başarısız entübasyon Aspirasyon Lokal anestezik aşırı dozu %1.6 İlaç yanlış kullanımı,aşırı dozu veya allerjisi Hipermagnezemi MATERNAL KARDİYAK ARREST NEDENLERİ Pulmoner embolizm %19.6 Trombus, hava, yağ İnme %5 Travma %12.6 Diğer %19.2, Kardiyovasküler, Pulmoner, Nörolojik komorbid hastalıklar Anesteziye bağlı anne ölümleri en çok acil sezaryan esnasında Başarısız entübasyon (en önemli) Mide içeriğinin aspirasyonu Buna bağlı gelişen hipoksi ve kardiyak arresttir. Gebeler normal populasyona göre hipoksiye daha çabuk girerler ve apneik periyodları daha az tolare ederler Gebeyi maske ile solutmak zordur Hipoksi olmadığı sürece maske ile ventilasyondan kaçınılır. Gebelik ödematöz bir durumdur, Dil ve supraglottik yumuşak dokudaki ödem Hava yolu lümenini daraltır. Maske ile ventilasyonu,laringoskopiyi ve entübasyonu zorlaştırır 0,5-1mm daha küçük ET tüp gerekir. Gebelikte hava yolu Mallampati klas 3 e ilerler. (Şekil 1) Mukozal frajilite Artmış ödem ve kanama riski Kör nazotrakeal entübasyon rölatif kontrendikedir. Nazogastrik tüpten kaçının Orogastrik tüpü dikkatli yerleştirin GEBE AĞIZ 2
Obezite de gebelerde sıktır. Kısa boyun Farengeal ve palatal katlantılar artmış Boyun ekstansiyonu artmış Larenks daha anterior yerleşimlidir Dişler arası mesafe dardır Laringoskopla müdahele zorlaşır. Kısa laringoskop, Daha küçük ET tüp, Fiberoptik bronkoskopi, LMA hazırda bulunmalı Sağ kalça 10-20 cm eleve edin Baş ve omuz altına katlanmış çarşaf (Özellikle obezlerde) Maske ile ventilasyon aspirasyon riski taşır; Krikoid basısı çok ama çok önemli Hiperventilasyon solunumsal alkolaza neden olur. OksiHb eğrisi sola kayar (şekil 3),uterin kan akımı azalır. Hiperventilasyondan KAÇININ Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Modifikasyonlar 24-26 haftalık fetus yaşar 24. haftadan önce ; Sadece Anneye odaklan CPR da modifikasyon yoktur Erken entübasyon çok önemlidir Uterusun fundusu 20. haftada umblikus hizasında Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Modifikasyonlar 20.haftadan sonra modifikasyonlar var: Hastaya pozisyon ver Aorta-kaval kompresyonu en aza indir Acil C/S düşün,fetüsün hayatta kalması için hazırlıkları başlat Göğüs masajını ;sternum ortasının hafif üst kısmından yap Diyafram eleve olmuştur, sende ol Fetus yaşayacak mı? Gestasyonel yaş >28 hafta;>1 kg fetus Anne ölümü ile doğum arasındaki sürenin kısa olması Anne ölümünün kronik hipoksiye bağlı olmaması Anne ölmeden önce fetusun durumu Yenidoğan yoğun bakım olup olmaması Maternal resüsitasyonun kalitesi belirler 3
Açık Göğüs Masajı Rolü belirsiz olup bazı kanıtlar erken torakotomi ve açık göğüs masajının maternal ve fetal hayatta kalımın iyileşmesinde ilişkili olduğunu öne sürüyor Önerilen 15 dakika boyunca yapılan eksternal kardiyak bası başarısızsa açık göğüs masajı denenebilir DEFİBRİLASYON Kardiyak arrestteki gebeler günümüzdeki ACLS klavuzlarının önerisine göre tedavi edilir. Defibrilasyonun fetus üzerinde herhangi bir yan etkisi yoktur (Klas 2a) Defibrilasyon veya kardiyoversiyondan önce,gebe sol lateral pozisyona alınır Şok vermeden önce,fetus veya uterus monitörize ise monitörden ayır RESÜSİTASYON İLAÇLARI Diyafram hizası üzerinden geniş bir damar yolu açılır. Destek oksijen başlanır Fetusun oksijen rezervi Apgar skoru ve fetusun sağlıklı olması ile ilişkilidir Kardiyak arrestteki gebelere standart ACLS ilaçları kullanılabilir Resüsitasyon İlaçları Epinefrin ve dopamin Hipotansif gebelerde kullanımı zararlı, Uteroplasental kan akımını azaltırlar Kardiyak arrestte kullanılması gerekir Kardiyak arrest olmadan,uygun sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon durumlarında efedrin kullanılması önerilir(5 mg IV yanıt alınana kadar 5 dk da bir) Resüsitasyon İlaçları NaHCO3 kullanılmasına yönelik iyi bir çalışma yok Maternal asidozun hızla düzeltilmesi Maternal solunum eylemini azaltabilir. Bu durum asidozun daha fazla artmasına Maternal pco2 nin yalancı normalliğine neden olabilir CPR KOMPLİKASYONLARI Maternal Karaciğer laserasyonu Uterusta rüptür Hemotoraks Hemoperikardiyum Fetal Kardiyak aritmi SSS toksisitesi Asidoz 4
PERİMORTEM C/S BLS ve ACLS ile döndürülemeyen maternal kardiyak arrest durumlarında acil histerotomi kararı takım liderine bırakılır Acil histerotomi kararı Gestasyonel yaş Kardiyak arrest zamanı Profesyonel çevreye göre verilir 1-Gestasyonel Yaş <20 hafta: Acil C/S düşünülmez,çünkü uterus bu boyutta iken maternal kardiyak outputu tehlikeye atma ihtimali yoktur 20-23 hafta: Acil histerotomi yalnızca annenin resüsitasyonunu kolaylaştırır 24-25 hafta: Acil histerotomi ;hem annenin hem de bebeğin hayatını kurtarır 2-Kardiyak Arrestin Özellikleri Annenin arrest olması ile infantın doğumu arasındaki sürenin kısa olması Annede prearrest hipoksinin olmaması Anne kardiyak arrest olmadan önce fetal distres bulgularının olmaması veya minimal olması Anneye agresif ve etkili bir resüsitasyon yapılması Histerotominin yeni doğan yoğun bakım ünitesi olan bir yerde yapılması FETUSU YAŞATABİLİR 3-Profesyonel Çevreyi Düşün Uygun ekipman ve destek var mı? İdeali obstetrik,çocuk doktoru,yenidoğan doktorunun prosedur sırasında bulunmasıdır Bu uzmanlar yoksa prosedürü acil servis hekimi üstlenmelidir PERİMORTEM C/S Perimortem C/S kararı kardiyak arrestten 4 dk sonra alınmalı ve fetus 5. dk da doğmalı 22. dk dan sonra normal olarak yaşayan tek bir fetus rapor edilmiş C/S öncesi fetusun yaşayıp yaşamadığının değerlendirilmesi sadece prosedürün gecikmesine neden olur,gerekli değildir Prosedür sırasınca CPR a devam edilir PROSEDÜR Zaman varsa mesane foley ile boşaltılır Ksifoidin 4-5 cm aşağısından symphisis pubise kadar uzanan vertikal,orta hat insizyonu Künt diseksiyonla rektus kaslarının ayrılması Periton insizyonu ile uterusun üst ve alt uçlarının görülmesi Uterusun fundus noktasından vertikal insizyonu Plasenta insizyonu ve fetusa ulaşılması 5
PROSEDÜR Plasenta el ile uterustan alınır,spanç ile uterus membranlardan temizlenir Uterus 1 veya 2 tabaka halinde 0/1 nolu semi permanent (chromik)sütür ile dikilir.ardından fasia,periton ve deri kapatılır Perimortem C/S ardından uterin atoni sıktır.maternal dolaşım olmadığından IV oksitosin etkili değildir PROSEDÜR Dilüe edilmiş oksitosin 2 ye bölünmüş dozda myometrium içine kontraksiyon olana dek direk enjekte edilir.diğer ajanlar ergometrin(iv/im) veya uterus içine prostaglandin F2α enjeksiyonu Abdomenin kapatılması ;maternal nabız ve KB ı restore edilinceye kadar geciktirilebilir.böylece uterustaki kanamalar direk görülebilir PROSEDÜR Perimortem C/S için aydınlatılmış onam almaya gerek yoktur,çünkü yapılması gereken bir işlem olup resüsitasyonun bir parçasıdır. Gebede Kardiyopulmoner Resüsitasyon Algoritmi 1- Erken entübasyon, oksijen desteği 2- Aortacaval kompresyonu en aza indir 3- Diafram üstü bölgeden damar yolu aç 4- ACLS önerilerini uygula 5- Fetus >20 hf ve maternal arrestin ilk 5 dk da ise C/S 6- Maternal arrestin 15. dk dan sonra açık kalp masajını düşün 7- İyatrojenik sebeplerde dahil olmak üzere arrest nedenini düşün 8- Endike ise kardiyopulmoner bypass düşün KARDİYAK İSKEMİ Trombolitik tedavi dışında gebe olmayanlarla aynı şekilde tedavi edlir Trombolitik tedavi rölatif KE.Kontrollü çalışma yok. AMI şüphesi olan hastalar PTCA ve medikal tedavi açısından ayrıntılı değerlendirilmeli PULMONER EMBOLİ Pulmoner emboli şüphesinde hasta stabil değilse ampirik olarak heparinle antikoagülasyona başlanır Tanıyı doğrulamak için BT veya sintigrafi;tedaviyi başladıktan sonra yapılır Trombolitik tedavi rölatif KE (kar/zarar oranına göre) 6
AMNİYOTİK SIVI EMBOLİSİ Klasik prezentasyonu;doğum veya abortus sırasında ani ortaya çıkan hipotansiyon ve nefes darlığı Pulmoner emboliden ayırmak zordur Hafif formlarında nefes darlığı ve satürasyonda düşme olur.kendiliğinden kaybolur Ciddi formlarında ani kardiyak arrest ortaya çıkabilir.hayatta kalan hastalar DIC ve çoklu organ yetmezliğine gider KAYNAKLAR Tintinalli 6.edition Chapter 16 ACLS 7