Ekstrapulmoner Tüberkülozlu Olgularımız #

Ekstrapulmoner Tüberkülozlu Olgularımız # Nilgün TAVUSBAY, Nimet AKSEL, Aydan ÇAKAN, Güzin GÜLERÇE, Şevket DERELİ, Ayşe ÖZSÖZ İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İZMİR # Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi nde sunulmuştur. (9-13 Nisan 2000, ANTALYA) ÖZET Mycobacterium tuberculosis, her doku ve organa yerleşerek hastalık oluşturabilir. Akciğer dışı yerleşiminde pek çok doku ve organ tutulumuna yol açabilir. Çalışmamızda, 1997-2000 yılları arasında kliniğimizde yatarak ekstrapulmoner tüberküloz (EPT) tanısı alan olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Üç yılda kliniğimizde yatarak tüberküloz (tb) tanısı alan toplam 935 olgunun 30 unda (%3.2) EPT saptandı. Dörtyüzseksenbeş kadın olgunun 23 ünde (%4.7), 450 erkek olgunun 7 sinde (%1.5) EPT saptanmış olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.0057). EPT olgularının oranı bakımından 1997-1999 yılları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.0849). Olguların yaşları 16-70 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 37.96 ± 15.36 idi. EPT olguları tutulum yerlerine göre; lenfadenit tb (16 olgu-% 53.3), kemik tb (5 olgu -% 16.6 ), genitoüriner tb (5 olgu-%16.6), larinks tb (3 olgu-%10), barsak tb (3 olgu-% 10), periton tb (3 olgu-% 10), deri-mukoza tb (2 olgu- % 6.6), tb menenjit (2 olgu-%6.6), karaciğer tb (1 olgu-%3.3), perikard tb (1 olgu-%3.3), psoas kası absesi (1 olgu-%3.3) olarak gruplandırıldı. Tüm gruplar klinik ve laboratuvar özellikleriyle birlikte tartışıldı. ANAHTAR KELİMELER: Ekstrapulmoner tüberküloz SUMMARY CASES WITH EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis can cause disease by involving every tissue and organ. In extrapulmonary localization, it can cause many tissue and organ involvements. In our study, it is aimed to evaluate retrospectively the cases, who were diagnosed as extrapulmonary tuberculosis (EPT) in our clinic between 1997-2000. During these three years, in 30 (3.2%) of 935 cases, who were diagnosed as tuberculosis (tb) in our clinic, EPT was determined. As 23 of 485 female (4.7%) and 7 of 450 male (1.5%) cases were determined as EPT, the difference was statistically significant (p= 0.0057). According to the frequencies of EPT cases, there was no statistically significant difference among the years 1997-1999 (p= 0.0849). The ages of cases were between 16-70 and mean age was 37.96 ± 15.36. Cases with EPT were divided into groups according to the localization: tb lymphadenitis (16 cases-53.3%), asseous tb (5 cases- 16.6%), genitourinary tb (5 cases -16.6%), tb laryngitis (3 cases -10 %), intestinal tb (3 cases -10%), tb peritonitis (3 cases-10%), dermal-mucozal tb (2 cases-6.6%), tb meningitis (2 cases-6.6 %), hepatic tb (1 case-3.3%), pericardial tb (1 case-3.3%), psoas muscle abcess (1 case -3.3%). The whole groups were discussed with clinical and laboratory findings. KEY WORDS: Extrapulmonary tuberculosis 294

Ekstrapulmoner Tüberkülozlu Olgularımız GİRİŞ Sıklıkla akciğer ve plevrayı tutan tüberküloz (tb) hastalığı, direkt yayılım, lenfojen ve hematojen yayılım yollarıyla, her doku ve organa yerleşerek hastalık oluşturabilir. Tanısının güç olması ve sıklıkla göğüs hastalıkları kliniği dışında izlenmesi nedeniyle, ekstrapulmoner tüberkülozun (EPT) sıklığının, saptanabilenden daha fazla olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada, kliniğimizde 1997-2000 yılları arasında saptanan EPT olgularının epidemiyolojik ve hastalık özelliklerinin retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM 1997-2000 yılları arasında kliniğimizde yatarak tb tanısı alan toplam 935 olgudan EPT saptanan 30 olgu retrospektif olarak incelendi. EPT tanısı şu kriterlerden en az birisi ile konuldu: 1. Ekstrapulmoner lokalizasyondan elde edilen materyalin (idrar, mide suyu, lenf bezi ponksiyon materyali, vb.) direkt bakı veya kültüründe asidorezistan basil (ARB) gösterilmesi, 2. ARB pozitifliği ile birlikte veya ARB pozitifliği olmadan, biyopsi materyalinde kazeifiye granülom saptanması ve PPD pozitifliği, 3. Tb ile uyumlu klinik, PPD pozitifliği ve tb tedavisine yanıt olması. EPT li olgular, görüldüğü yıllar, yaş ortalaması, tb temas öyküsü, eşlik eden medikal problemler, akciğer tb ile birliktelik, PPD, tanı yöntemleri, ekstrapulmoner odak sıklığı, multiorgan tutulumu dikkate alınarak değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirmelerde Ki-kare ve Fisher testleri kullanıldı. Tablo 1. Yıllara göre ekstrapulmoner tüberküloz görülme sıklığı. Ekstrapulmoner Toplam tb olguları 1997 5 (%1.6) 297 1998 9 (%2.9) 303 1999 16 (%4.7) 335 Toplam 30 (%3.2) 935 olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.0057). Olguların yaşları 16-70 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 37.96 (± 15.36) olarak saptandı. Kadın olguların yaş ortalaması 36.37, erkek olguların yaş ortalaması 43.28 idi. Tablo 2 de olguların tb öyküsü gösterilmiştir. Tablo 3 te EPT ye eşlik eden medikal problemler özetlenmiştir. Olgularımızın organ lokalizasyonu ve sıklığı Tablo 4 te gösterilmiştir. Olgularımızın bazı laboratuvar özellikleri Tablo 5 te belirtilmiştir. Olguların 28 inde HIV ve HbsAg bakıldı ve tümünde HIV negatif, birinde HbsAg pozitif bulundu. Yirmiiki olguda birden fazla organ tutulumu vardı. Multiorgan tutulumu olan olgular Tablo 6 da belirtilmiştir. Tablo 2. Tüberküloz öyküsü. Tb durumu Olgu sayısı (%) Öyküde önceden tb geçirme 2 (%6.6) Beraberinde aktif akciğer tb 18 (%60) Tb li ile temas 6 (%20) BULGULAR Çalışmanın sürdürüldüğü üç yıl boyunca kliniklerimize 935 tb olgusu başvurdu. Bunların 30 tanesinde, 42 odakta EPT saptandı. EPT görülme sıklığı %3.2 olarak hesaplandı. Yıllara göre EPT görülme sıklığı Tablo 1 de gösterilmiştir. EPT olgularının oranı bakımından 1997-1999 yılları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.0849). Tb tanısı alan 485 kadın olgunun 23 ünde (%4.7), 450 erkek olgunun 7 sinde (%1.5) EPT saptanmış Tablo 3. Eşlik eden medikal problemler. Olgu sayısı (%) Sigara alışkanlığı (aktif) 5 (%16.6) Alkol alışkanlığı 2 (%6.6) Kortikosteroid tedavi 1 (%3.3) Diabetes mellitus 2 (%6.6) 295

Tavusbay N, Aksel N, Çakan A, Gülerçe G, Dereli Ş. Özsöz A. Tablo 4. Organ lokalizasyonu ve sıklığı. Tutulan organ Hasta sayısı Lenf bezi 16 (%53.3) Servikal 9 Supraklavikuler 4 Skalen 3 Kemik 5 (%16.6) Vertebra 4 Kalça 1 Genitoüriner 5 (%16.6) Böbrek 1 Over 2 Tuba 1 Uterus 1 Barsak 3 (%10) Apendiks 1 Çekum 1 Lokalize edilemeyen 1 Larinks 3 (%10) Periton 3 (%10) Deri-mukoza 2 (%6.6) Meninks 2 (%6.6) Karaciğer 1 (%3.3) Perikard 1 (%3.3) Psoas kası absesi 1 (%3.3) Tablo 6. Multiorgan tutulumu olan olgular. Tutulan organ Hasta no LAP + akciğer 5 Larinks + akciğer 3 Meninks + akciğer 2 LAP + böbrek + akciğer 1 LAP + deri 1 LAP + apendiks + akciğer 1 LAP + vertebra + akciğer 1 Over + tuba + barsak + periton + LAP + plevra + akciğer 1 Endometriyum + over + tuba+ omentum + periton + akciğer 1 Böbrek + LAP + vertebra + bilateral psoas kası absesi 1 Karaciğer + over + periton 1 Kemik + akciğer 1 Vertebra + akciğer + plevra 1 Bukkal mukoza + akciğer 1 Çekum + akciğer 1 Toplam 22 Tek organ tutulumu 8 Tablo 5. Olguların özellikleri. Tutulan organ (olgu sayısı) Sedimentasyon PPD + (%) ARB + hızı yüksekliği (%) Lenf bezi (16) 14 (%87) 12 (%75) 1 (insizyonel biyopsi) Kemik (5) 4 (%80) 4 (%80) - Genitoüriner (5) 4 (%80) 2 (%40) 2 (idrar) Larinks (3) 3 (%100) 1 (%33.3) Barsak (3) 3 (%100) 1 (%33.3) 1 (gaita) Periton (3) 2 (%66) 1 (%33.3) - Deri-mukoza (2) 2 (%100) 1 (%50) - Meninks (2) 2 (%100) 0 - Karaciğer (1) - - - Perikard (1) 1 (%100) 1 (%100) 1 (perikardiyal sıvı) Psoas kası absesi (1) 1 (%100) 1 (%100) - 296

Ekstrapulmoner Tüberkülozlu Olgularımız Tablo 7. Tanı yöntemleri. Tutulan organ Histopatoloji Radyoloji Bakteriyoloji BOS Lenf bezi + + Kemik + + Genitoüriner + + + Larinks + + (Endoskopi) Barsak + + + Periton + Deri-mukoza + Meninks + Karaciğer + Perikard + + Psoas kası absesi + EPT li olgularda tanı yöntemleri Tablo 7 de gösterilmiştir. EPT tanısı alan 30 olgunun 18 inde (%60) aynı zamanda akciğer tb saptandı. Bu olguların ikisi milier tb, biri sekel akciğer tb, biri endobronşiyal tb şeklindeydi. Akciğer tutulumu olan olguların sekizinde balgamda homojenizasyon yöntemiyle ARB pozitif bulundu. Dört olgu balgam veremedi. TARTIŞMA EPT görülme oranını, Saygun ve arkadaşları %3.2, Özkara ve arkadaşları %4.5, Kalaç ve arkadaşları %3.3, Rieder ve arkadaşları %17.5, Glassroth ve arkadaşları %8.4 olarak bildirmişlerdir (1-5). Türkçe yayınlarda yabancı yayınlara göre daha düşük bildirilmektedir. Çalışmamızda saptadığımız görülme oranı (%3.2), Türkiye deki çalışmalar ile uyumlu, yabancı yayınlara göre daha düşüktür. Bu uyumsuzluğun nedeni, çalışmamızın göğüs hastalıklarına spesifik bir hastanede yapılmış olması ve milier ve plevral tüberkülozların çalışmamıza dahil edilmemesi olabilir. Mehta ve arkadaşlarının 1991 de yayınlanan bir çalışmasında, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nin Tennessee Eyaletinde AIDS öncesi ve sonrası dönemde tb epidemiyolojisi araştırılmış, ABD nin tümünde 1977-1981 yılları arasında EPT görülme oranının %14.6, 1982-1986 yılları arasında %16.6 olduğu, AIDS in az görüldüğü Tennessee Eyaletinde ise bu oranın %11.3 olarak değişmeden kaldığı bildirilmiştir (6). Çalışmamızda hastaların tümünde HIV negatif olup 1997-1999 yılları arasında EPT görülme oranı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. EPT kadınlarda daha fazla oranda görülmektedir. Rieder ve arkadaşlarının çalışmasında kadınlarda %21.8, erkeklerde %15.2 oranında EPT bildirilmiştir (4). Kadın/erkek oranı Kalaç ve arkadaşlarının çalışmasında 31/6, Şirin ve arkadaşlarının çalışmasında 21/29 olarak belirtilmiştir (3,7). Çalışmamızda EPT li olguların 23 ü kadın (%4.7), 7 si erkek (%1.5) idi. Kadınlarda istatistik olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda ortalama EPT görülme yaşı 37.96 olup, literatürle uyumlu bulunmuştur (3,7). Tb ile temas, medikal problemler, tanı koyma yöntemleri ve laboratuvar bulguları yönünden, yabancı ve Türkçe literatürle bulgularımız arasında fark saptanmamıştır (1,3,4,7-9). EPT nin akciğer tb ile birlikte bulunma oranı Kalaç ve arkadaşlarının çalışmasında %75, bizim çalışmamızda %60 olarak bulunmuştur (3). Tablo 8 de EPT tutulum yeri ve görülme sıklığı yönünden çalışmamızın sonuçları, diğer yayınlarla karşılaştırılmıştır (2-4,7). Serimizde literatürle uyumlu olarak en sık lenfadenit tb gözlenmiştir. Tb lenfadenit en fazla servikal lenf bezlerini tutar (9). Bizim çalışmamızda da servikal lenf bezi tutulumu 9 (%56) olgu ile en sık tutulan yer olarak görülmüştür. 297

Tavusbay N, Aksel N, Çakan A, Gülerçe G, Dereli Ş. Özsöz A. Tablo 8. EPT de tutulan organlar ve görülme sıklığının karşılaştırılması. Tutulan organ Tavusbay Özkara Kalaç Şirin Rieder Lenf bezi %53.3 %18.6 %43.3 %24 %30.5 Kemik %16.6 %4.6 %16.1 %6 %9.6 Genitoüriner %16.6 %2.3 - %4 %11.7 Barsak %10 - - - - Larinks %10 %39.5 - - - Periton %10 - %2.7 %6 %3.8 Deri-mukoza %6.6 - %2.7 - - Meninks %6.6 - %10.8 - %4.5 Karaciğer %3.3 - - - - Perikard %3.3 %4.6 %2.7 %2 - Psoas kası absesi %3.3 - - - - Sonuç olarak; ekstrapulmoner tüberkülozun ülkemizde saptanabilenden daha sık olduğu, etyolojisi saptanamayan infeksiyon hastalıklarının ayırıcı tanısında ön planda düşünülmesi gerektiği ve göğüs dışı kliniklerde saptanan olguların göğüs hekimleri tarafından konsülte edilmesi gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Saygun N, Çobanlı B, Atakurt Y. Son bir yılda kliniğimizde izlenen ve polikliniğe başvuran hastalar arasında tüberküloz oranı. Tüberküloz ve Toraks 1991;39:268-74. 2. Özkara Ş, Şipit T, Berktaş B ve ark. Tüberkülozda ilaç direncinin epidemiyolojik özellikleri. Solunum Hastalıkları Dergisi 1995;2:223-32. 3. Kalaç N, Başay N, Mutluay Nİ ve ark. Ekstrapulmoner tutulum gösteren tüberküloz olguları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999;47:213-5. 4. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141:347-51. 5. Glassroth J, Bailey WC, Hopewell PC et al. Why tuberculosis is not prevented. Am Rev Respir Dis 1990;141: 1236-40. 6. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. A comparative analysis with pre-aids era. Chest 1991;99:1134-8. 7. Şirin Y, Öztop A, Oğuz VA, Çakmak R. 50 ekstrapulmoner tüberküloz olgusu. Solunum Hastalıkları 1999; 10:362-6. 8. Gürçay A. Akciğer dışı organ tüberkülozlarına yaklaşım. Kocabaş A. (ed) Tüberküloz kliniği ve kontrolü nde. Adana: Çukurova Üniv. Basımevi; 1991:149 9. Thompson MM, Underwood MJ, Sayers RD et al. Peripheral tuberculous lymphadenopathy: A review of 67 cases.br J Surg 1992;79:763-4. Yazışma Adresi Nimet AKSEL İnönü Cad. No: 556/10 Güzelyalı/İZMİR 298