Prof.Dr. A. Hakan Durukan GATF Göz Hastalıkları Anabilim Dalı TOD Tıbbi Retina Birimi 1. Retina Günleri, 2013
Finansal İlinti Beyanı Sunumda adı geçen ruhsat/izin sahipleri veya ürünlerle herhangi bir finansal ilintim yoktur. Dr. A. Hakan Durukan
Yüksek Miyopi Genç popülasyonda görme kaybı Yasal körlük Görme kaybı: KNV (gençlerde ani görme kaybı) Makulada ilerleyici atrofik değişiklikler (5. dekat)
Patolojik Miyopi Tanım > - 6 dpt. 5 yaş altında > - 4 dpt. Aksiyel uzunlukta artış (> 26 mm) Arka kutupta ilerleyici koroidal dejenerasyon
Epidemiyoloji ABD ve Avrupa da körlüğün en sık 7. nedenidir. Prevalans: Miyopi: Gelişmiş ülkelerde % 11-36 Patolojik miyopi: Mısır % 0.2, ABD % 2.1, İspanya % 9.6, Japonya % 18 Kadın > Erkek Sıklığı (patolojik miyopi): Miyopik popülasyonda % 27-33.2 Genel popülasyonda % 1.7-2.1 Ghafour IM: Br J Ophthalmol 67: 209-213, 1983 Sorsby A: Br Med J 1: 1395-1398, 1960
Patogenez Biyomekanik görüş: Koryoretinal lezyonlar aşırı aksiyel uzamanın sonucudur. Arka kutbun ilerleyici distansiyonu, retina ve koroidte incelmeye neden olur. Heredodejeneratif görüş: Koryoretinal değişiklikler genetik olarak belirlenmiştir. Yüksek miyopide OD, OR ve X e bağlı resesif geçiş gösterilmiştir. Wang Q: Invest Ophthalmol Vis Sci 5: 4344-4347, 1994 Lloyd RI: Trans Am Ophthalmol Soc 51: 273-284, 1953
Miyopik Fundusun Özellikleri Tigroid retina Tilte disk Arka stafilom Miyopik konüs
Miyopik Fundusun Özellikleri Yaygın koryoretinal atrofi Yama Şeklinde koryoretinal atrofi Laker çatlakları Miyopik KNV
Miyopik Fundusun Özellikleri Fuchs lekesi Miyopik foveoskizis Makuler hol Makuler hemoraji
Miyopik Makulopatinin Doğal Seyri 429 hastanın 806 gözü Tokyo Üniversitesi Ort. takip süresi 12.7 yıl Arka stafilom myopik makulopati gelişiminin nedenidir. Gözlerin % 40.6 sında miyopik makulopatide ilerleme
Miyopik Makulopatinin Doğal Seyri İlerleme Tipleri Tigroid (Benekli) fundus Yaygın koryoretinal atrofi Laker çatlakları Yaygın koryoretinal atrofiyle beraber yamalı atrofi KNV Laker çatlaklarıyla beraber yamalı atrofi Yamalı atrofi alanlarının birleşmesi Makuler atrofi Hayashi K: Ophthalmology, 117(8):1595-611, 2010
Miyopik Makulopatide Görme Keskinliği 40 yaş, yüksek miyop 10 yıl takip Sonuç GK: 20/40 40-49 yaş: % 92 > 60 yaş: < % 40 > 70 yaş: % 20 Yamalı atrofi ve laker çatlakları olanlarda görsel prognoz kötü Görsel prognozda diğer faktörler: Refraksiyon, AU, yaş
Miyopik Koroidal Neovaskülarizasyon AL 26.5 mm veya > 5 dpt. olan gözlerde: % 5 10 Yüksek miyop gözlerde 12 yıl içinde gelişme oranı: % 11 50 yaş altı gelişen KNV lerin en sık nedeni: % 62 Bilateral tutulum: % 12 41 Bir gözde varsa, diğer gözde gelişme oranı: % 34.8 Yoshida T: Ophthalmology 110: 1297 1305, 2003 Ohno-Matsui K: Br J Ophthalmol 87: 570 573, 2003
Miyopik KNV Doğal Seyir Değişken % 50 olguda yaş: 50 yaş Fried ve ark.: 5 yıllık tedavisiz takipte % 63 stabil GK Tabandeh ve ark.: 4.1 yılda % 73 GK 0.1 (tedavisiz) Gençlerde sonuç GK daha iyi (KNV başlangıcı 40 yaş) Miyopik KNV nin sadece gözlemle uzun dönem görsel prognozu olumsuzdur. Fried M: DocOphthalmol 28: 215-221, 1981 Tabandeh H: Ophthalmology 106, 2063-2067, 1999 Hotchkiss ML: Am J Ophthalmol 91: 177-183, 1981
Miyopik KNV Risk Faktörleri Laker çatlakları ve yama şeklinde atrofi alanları İleri yaş Koroid kalınlığında azalma FFA da koroidal dolumda gecikme Cinsiyet: Kadınlarda daha sık (% 67) Bir gözde miyopik KNV olması Hayashi K: Ophthalmology, 117(8):1595-611, 2010 Kobayashi T: Br J Ophthalmol 94: 611-615, 2010
Miyopik KNV Patogenez Tartışmalı Laker çatlakları: % 75-94 KNV li gözlerde subfoveal ve inferior koroid kalınlığı ince, dış retinada hipoksi, VEGF salınımında artış Mekanik stres: Arka stafilom KNV li gözlerde daha dik Curtin B: Am J Ophthalmol 71: 42-53, 1971 Ikuno Y: Invest Ophthalmol Vis Sci 51: 3721-3725, 2010
Miyopik KNV Klinik Bulgular < 1000 µ, düz, hiperpigmente kenarlı, gri lezyonlar KNV yerleşim yeri: Subfoveal: % 58 Jukstafoveal: % 23 Ekstrafoveal: % 19 Lezyon tipi: Klasik: > % 70
Miyopik KNV Klinik Bulgular FFA: % 90 erken fazda hafif hiperflöresans Geç fazda lezyon sınırlarının dışına minimal sızıntı İSYA: Laker çatlakları, KNV lokalizasyonu, besleyici damar tespiti
Miyopik KNV Klinik Bulgular OKT: KNV aktivitesinin değerlendirilmesi Retinoskizis, arka stafilom, koroid kalınlığı, AVD, epiretinal membran, makuler hol tespiti
YBMD ve Miyopik KNV Farkları KNV Lezyon Çapı YBMD KNV Büyük (6.04 ± 5.16 Disk Çapı) Miyopik KNV Küçük (0.73 ± 0.85 Disk Çapı) KNV den Sızıntı Fazla Az Subretinal Sıvı Fazla Az Yerleşim Sub RPE (tip 1) RPE ve fotoreseptörler arasında (tip 2) PED Fazla Çok az
Miyopik KNV Tedavi Lazer fotokoagülasyon Transpupiller termoterapi Cerrahi tedavi Fotodinamik tedavi Anti VEGF tedavi (bevakizumab, ranibizumab) Kombine tedaviler
Lazer Fotokoagülasyon Ekstrafoveal ve jukstafoveal lezyonlar Nüksler sık: % 24-72 Randomize çalışma: 55 yaş altı hastalar FAZ a 100-1000 µ mesafedeki lezyonlar 2 yıllık takip: Görmede artış (% 40), stabil (% 20), azalma (% 40) 5 yıllık takip: Tedavi ve gözlem arasında fark yok Nüks: % 31.4 Lazer skarında zamanla genişleme görsel başarıyı olumsuz etkilemektedir. Ruiz-Moreno JM : Eur J Ophthalmol 12: 117 122, 2002
Cerrahi Tedavi Subfoveal membanların çıkarılması: Postop. RPE defekti geniş Nüks: % 8 57 Maküler translokasyon: Sınırlı veya 360 derece retinotomiyle beraber translokasyon Komplikasyonlar fazla, nüks sık
Fotodinamik Tedavi VIP çalışması (subfoveal miyopik KNV) 12 ay takip: 8 harften daha az kayıp (tedavi % 72, kontrol % 44) 15 harf üzeri kayıp (tedavi % 14, kontrol % 33) 24 ay takip: Görme keskinliği yönünden anlamlı fark yok VIP uzatma çalışması 36 ay takip: Görmede bir sıra artış (% 39) 8 harf kaybı (% 32) 15 harf kaybı (% 29) Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group: 108: 841 852, 2001 Blinder KJ: Ophthalmology 110: 667 673, 2003
Fotodinamik Tedavi Tedavi sıklığı tartışmalı Hayashi ve ark.: Tek seansta % 69.8 stabilizasyon Ruiz-Morenove ark.: Tek seansta % 15 stabilizasyon Uzun dönemde genişleme gösteren koryoretinal atrofi görsel başarıyı düşürmekte İleri yaş ve büyük çaplı lezyonlar, tedavi sonrası koryoretinal atrofi gelişmesi açısından riskli Hayashi K: Am J Ophthalmol 145: 518 526, 2008 Ruiz-Moreno JM: Br J Ophthalmol 92: 792 794, 2008 Lam DS: Br J Ophthalmol 88:1315 1319, 2004
Miyopik KNV, GK: 0.2 1 seans FDT sonrası 6.ay GK: 0.3
Anti VEGF Tedavi Bevakizumab Patolojik miyopiye bağlı KNV de bevakizumabın etkinliği: Nguyen ve ark. (2005) 1. yıl: Görmede 2 sıra anlamlı artış 2. yıl: Anlamlı görsel değişiklik yok Randomize çalışma yok Uzun dönem etkinlik? Nguyen QD: Br J Ophthalmol 89:1368 1370, 2005 Parodi MB: Arch Ophthalmol 128: 437 442, 2010
Anti VEGF Tedavi Ranibizumab Miyopik KNV de 1 yıllık etkinliği: Silva ve ark. (2008) Lai ve ark. (16 göz): 12. ayda %75hastada 3 sıra görme artışı 3. ayda % 93,8 lezyonda anjiyografik kapanma Mones ve ark. (23 göz): Tek enj., takiben PRN En az 1 sıra görme artışı: %70 Silva RM: Retina 30: 407-412, 2010 Lai TY: Retina 29: 750 756, 2009 Mones JM: Eye 23: 1275-1280, 2009
RADIANCE çalışması Anti VEGF Tedavi Raniziumab Vertoporfin Faz III, randomize, çift kör, çok merkezli, 12 aylık Grup 1: Ranibizumab (GK stabilizasyon) Grup 2: Ranibizumab (KNV deaktivasyonu) Grup 3: Vertoporfin (KNV deaktivasyonu) 12. ayda GK kazanımı ranibizumab gruplarında daha fazla (G1: +10.5, G2: +10.6 ve G3: +2.2 harf) Ranibizumab grupları arasında fark yok Wolf S. Euretina abstract, 2013 vs
Anti VEGF Tedavi REPAIR çalışması Raniziumab Faz II, prospektif, çok merkezli, 12 aylık (İngiltere) Hastaya özel tedavi uygulaması 12. ayda ort. enjeksiyon sayısı: 3.6 12. ayda ort. GK artışı: 13.8 harf Tek bir başlangıç enjeksiyonunu takiben, görme kazanımlarını korumak üzere düşük sayıda ilave enjeksiyon gerekmiştir (sonraki 11 ayda medyan 2 ilave enjeksiyon) Tufail A. Ophthalmology 120: 1944-1945, 2013
Miyopik KNV, GK: 0.2 12. ay GK: 0.6 Ranibizumab (x 3)
Anti VEGF Tedavi Meta Analiz 24 aylık takipte anti VEGF tedavi, FDT den üstün Kombine tedavi (FDT + anti VEGF), anti VEGF monoterapiden üstün değil 3 + PRN tedavi, 1 + PRN tedaviden ilk yıl üstün Ranibizumab ve bevakizumabın görsel ve anatomik sonuçları farksız
Sonuç Miyopik KNV nin doğal seyrinde uzun dönem görsel sonuçlar kötüdür. Tedavi gereklidir. Miyopik KNV tedavisinde mevcut kanıtlara göre anti VEGF lerle monoterapi, görsel sonuçlar açısından diğer yöntemlere göre daha üstün gözükmektedir. Uzun dönem tedavi etkinliğini belirlemek için randomize, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gereksiz yakın faaliyet zararlıdır!