Hemodiyaliz Hastalar nda Üst Ekstremite Sorunlar (Upper extremity problems in hemodialysis patients)

Yeni T p Dergisi 2013;30:164-169 Orijinal makale Hemodiyaliz Hastalar nda Üst Ekstremite Sorunlar (Upper extremity problems in hemodialysis patients) Betül BAKAN 1 1 Kahramanmara Sütçü mam Üniversitesi T p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, KAHRAMANMARA ÖZET Amaç: Arterio-venöz fistüllü (AV fistül) hemodiyaliz hastalar nda üst ekstremite kas-iskelet sistemi sorunlar n n ara t r lmas ; hastalarla normal popülasyonun ve fistüllü kolla fistülsüz kolun fonksiyonel yeterlilik, a r ve hastal k s kl yönünden kar la t r lmas. Materyal ve Metot: nu AV fistüllü hemodiyaliz hastalar, kontrol nu tan alm herhangi bir böbrek hastal olmayan gönüllüler olu turdu. Kat l mc lar n ya, cinsiyet, meslek, diyalize girme süresi ve ek hastal klar sorgulanarak kaydedildi. Üst ekstremite ikayetlerine yönelik anemnezleri al narak fizik muayeneleri yap ld. Fizik muayene sonras, gerekli görülen hastalara tan ya yönelik görüntüleme ve nörofizyolojik testler uyguland. A r analizleri Görsel Analog Skala (VAS) ile, üst ekstremite yetersizlikleri Kol, Omuz ve El Sorunlar Anketi (DASH) ile sorguland. Bulgular: 150, kontrol 130 ki iden olu tu. Ya ortalamas çal ma nda 54,03±15,92, kontrol nda 54,88±15,78 y ld. Fistül aç lma süresi 4,19±2,98 y ld. nda DASH 20,60±15,61, VAS 2,08±2,06; kontrol nda DASH 5,63±10,35, VAS 0,44±1,31 olarak bulundu (p<0,001). Üst ekstremite kas iskelet sistemi ikayeti ve hastal k oran s ras yla çal ma nda %53, %26; kontrol nda %20 ve %7 olarak bulundu (p<0,001). nda fistüllü kolda kas iskelet sistemi ikayeti %43, hastal %21, DASH 33,11±9,45 ve VAS 2,08±2,06; fistülsüz kolda ikayet %24, hastal k %12, DASH 19,51±14,72, VAS 1,60±1,91 idi (p<0,05). Sonuçlar: Hemodiyaliz hastalar nda üst ekstremite kas iskelet sistemi hastal klar normal popülasyona oranla yüksek bulunmu tur. Bu problemler hastalar n kendine yeterlili ini ve ya am kalitesini olumsuz etkilemektedir. Ayr ca AV fistül, bulundu u ekstremitenin hastal k ve yetersizli ini art rmaktad r. Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz; arteriovenöz fistül; DASH ABSTRACT Background: The aim of this study was to investigate upper extremity musculoskeletal problems in hemodialysis patients with arteriovenous fistula (AV fistula); and also to compare the arm with fistula with the arm without fistula based on the disability and pain. Material and Methods: Hemodialysis patients with AV fistula were compared with the healthy controls. The ages, gender, occupation, the duration of dialysis, patients upper extremity complaints and physical examination findings were recorded. Additional imaging and neurophysiological tests were performed when necessary. Visual Analog Scale (VAS) was used for pain analysis and Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) Survey for upper extremity disabilities. Results: Mean age was 54.03±15.92 years in the study group (n=150) and 54.88±15.78 in the controls (n=130). Fistula formation duration was 4.19±2.98 years. In the study group DASH was 20.60±15.61, VAS was 2.08±2.06; DASH was 5.63±10.35, VAS was 0.44±1.31 (p<0.001) in the controls. The upper extremity musculoskeletal complaint and disease rates were 53%, 26% in the study group and 20%, 7% in the controls, respectively (p<0.001). The rest of the results were as follows: musculoskeletal complaints: 43%, musculoskeletal disease: 21%, DASH: 33.11±9.45 and VAS: 2.08±2.06 in the arm with fistula; musculoskeletal complaints: 24%, musculoskeletal diseases: 12%, DASH:19.51±14.72 and VAS: 1.60±1.91 in the arm without fistula (p<0.05). Conclusions: The upper extremity musculoskeletal diseases are common in the hemodialysis patients. These problems adversely affect the patients` selfsufficiency and the life quality. Furthermore, AV fistula increases the disability and the diseases of the involved arm. Key Words: Hemodialysis; arteriovenous fistula; DASH G R Son dönem böbrek yetmezli i (SDBY), s v ve elektrolit dengesindeki bozukluk ve toksik metabolik at k ürünlerin vücutta birikimi sonucu ölümle sonuçlanabilen kronik bir hastal kd r. Böbrek nakli yap lamad durumlarda ya am n devam için Yaz ma adresi: Dr. Betül BAKAN Kahramanmara Sütçü mam Üniversitesi T p Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dal, Kahramanmara e-mail: berdembakan@gmail.com Yaz n n geldi i tarih : 08.03.2013 Yay na kabul tarihi : 09.04.2013 renal replasman tedavisi yap lmal d r. Renal replasman tedavisi, hemodiyaliz veya periton diyalizi kullan larak yap labilir 1. Günümüzde SDBY görülme oran giderek artmaktad r. Türk Nefroloji Derne i 2011 y l kay tlar na göre Türkiye de replasman tedavisi gerektiren SDBY li hasta insidans milyon nüfus ba na 236, prevelans 809 dur. Ülkemizde 60443 hasta renal replasman tedavisi almakta, bunlar n 49309 u (%82) hemodiyalize girmektedir. 164

Hemodiyaliz tedavisi için gerekli olan vasküler eri im subklavian ya da juguler venlerden santral kateterle veya üst ekstremitelerden arteriovenöz fistülle (AV fistül) sa lanabilir. Ülkemizde, hemodiyaliz hastalar n n ba lang çda %49,6 s nda, kronik dönemde %83,6 s nda damar eri im yolu AV fistüldür 2. Hemodiyaliz hastalar nda elektrolit dengesindeki bozukluk ve anormal metabolik durum birçok sistemde doku hasar na ba l yetersizli e neden olabilir 3. Üst ekstremite komplikasyonlar sinirkas-iskelet sistemindeki doku hasar, hareketsizlik veya do rudan AV fistülün distalinde beslenme bozuklu una ba l geli ebilir 4. Bu çal mada AV fistüllü hemodiyaliz hastalar nda üst ekstremite kas-iskelet sistemi sorunlar n ara t rmay, hastalarla normal popülasyonu ve fistül taraf ndaki kolla fistülsüz kolu a r, hastal k s kl ve fonksiyonel yeterlilik yönünden kar la t rmay amaçlad k. MATERYAL ve METOT Ara t rmam z, Fakültemiz Etik Kurulundan izin al narak ilimiz merkezinde hizmet veren farkl üç diyaliz merkezinde yap ld. nu hemodiyaliz merkezlerinde tedavi almakta olan AV fistüllü hastalar; kontrol nu, çal ma ile ya ve cinsiyet uyumlu, herhangi bir böbrek hastal tan s almam hasta refakatçileri ve diyaliz merkezlerinde çal an ki iler olu turdu. Tüm kat l mc lara çal mam z hakk nda ayd nlat c bilgi verildi, çal maya gönüllü olarak kat lmak isteyenlerin imzal onamlar al nd. ya al nma kriteri, 1 y l ve üzeri süredir AV fistülü olmak; çal madan d lanma kriteri, her iki kolda AV fistül aç lm olmak, kooperasyon kurulamamak, okuma-yazma bilmemek, üst ekstremite problemi olu turacak-fistül aç l m ndan önce kazan lm veya konjenital deformitesi olmak, mesle i gere i üst extremitesi ile zorlay c -tekrarlay c hareketler yapmas gereken bir i te çal yor olmak. Kat l mc lara; ad-soyad, ya, meslek, ne kadar zamand r AV fistüllü oldu u (y l), al kanl klar (sigara, alkol), ek hastal klar ve kulland klar ilaçlar sorgulayan haz rlanm anket formu uyguland. Tüm kat l mc lar; üst ekstremite kas-iskelet sistemi ikayetlerine yönelik sorguland, üst ektremite yetersizliklerini ölçmek için Kol, Omuz ve El Sorunlar Anketi (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand-DASH), a r analizleri için Görsel Analog Skala (Vizüel Analog Skala, VAS) uyguland. Kasiskelet sistemi fizik muayeneleri fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimi taraf ndan yap ld. Fizik muayene bulgular yla, gerekli görülen hastalara tan ya yönelik düz grafi, manyetik rezonans görüntüleme ve nörofizyolojik testler uyguland. DASH anketi; Tüm üst ekstremite bozukluklar nda fiziksel özür ve semptomlar ölçen bir kendi kendini de erlendirme sonuç ölçümü anketidir. Hastan n fonksiyon/semptom (DASH-FS) skorunu belirleyen bölüm 30 sorudan olu ur; 21 soru hastan n günlük ya am aktiviteleri s ras ndaki zorlanmas n, 5 soru semptomlar (a r, aktiviteye ba l a r, kar ncalanma, sertlik, güçsüzlük), geriye kalan 4 sorunun her biri de sosyal fonksiyon, i, uyku ve hastan n kendine güvenini de erlendirir. Hastadan tüm sorularda 5 puanl likert sisteminde kendine uygun olan cevab i aretlemesi istendi (1: zorluk yok, 2: hafif derecede zorluk, 3: orta derecede zorluk, 4: a r zorluk, 5: hiç yapamama). Anketin de erlendirmeye al nabilmesi için dene in 30 sorudan en az 27 sini cevaplam olmas gerekir. DASH anketi sonucuna göre; 0-100 aras nda bir sonuç elde edildi (0=hiç özür yok, 100= maksimum özür). Hesaplama öyle yap ld ; [(verilen cevaplar n toplam /cevap verilen soru say s ) - 1] x 25 10,11. VAS de erlendirmesi, Hastan n duydu u a r n n iddetini say sal hale çevirmek için uyguland. Düz bir ka t üzerine 10 cm lik yatay bir çizgi çizilerek, 1 cm aral klarla 0 dan 10 a kadar numaraland r ld. Ba lang ç noktas na (0), hiç a r m yok; biti noktas na (10), çok iddetli a r m var yaz ld. Hastadan bu çizgi üzerinde kendi durumunun nereye uygun oldu unu bir nokta koyarak belirtmesi istendi. Test de erlendirilirken hastalar n kendi a r lar için verdikleri de erlerin ortalamas al nd 12. statistiksel de erlendirmeler statistical package for social sciences (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) 15.0 paket program kullan larak yap ld. Tan mlay c istatistiksel metod ve independent t test kullan ld. Tüm sonuçlar ortalama±standart sapma olarak ifade edildi, p<0,05 anlaml kabul edildi. BULGULAR limiz merkezinde bulunan 3 ayr diyaliz ünitesinde, toplam 230 hastaya hizmet verilmektedir. Tedavi almakta olan hastalardan 193 ü (110 erkek, 83 kad n) gönüllü olarak çal maya kat lmay kabul etti. AV fistül aç lma süresi 1 y ldan az olan (11), her iki üst ekstremitesinde de fistül aç lm olan (13), kooperasyon kurulamayan (2), okuma-yazma bilmeyen (11), fistül öncesi geçirilmi travmaya sekonder eklem kontraktürü olan (2), mesle i gere i üst ektremitesi ile zorlay c tekrarlay c hareketler yapmas gereken bir i te çal an (4), toplam 43 ki i çal ma d b rak ld. Yüzelli hasta (86 erkek, 64 kad n) çal maya dahil edildi. herhangi bir böbrek hastal olmayan 130 (74 erkek, 56 kad n) gönüllüden 165

olu tu. nun ya ortalamas 53,89± 16,00 y l, kontrol nun 54,88±15,78 y ld (p>0,05). nun fistül aç lma süresi 4,19±2,98 y ld. Deneklerin baz demografik özellikleri Tablo 1 de, al kanl klar (sigara, alkol) ve e lik eden sistemik hastal klar Tablo 2 de verildi. Tablo 1. Deneklerin Demografik Özelliklerini Tan mlay c statistik (*p<0,05) Ya (y l) ortalama (±SD), Cinsiyet (Erkek/ kad n) AVF aç lma süresi (y l) ortalama (±SD), (n=150) 53,89±16,00 (18-85) (n=130) 54,88±15, 78 (19-85) p >0,05 86/64 74/56 >0,05 4,19±2,98 (1-14) Tablo 2. Deneklerin Al kanl klar ve E lik Eden Di er Hastal klar, Tan mlay c statistik (*p<0,05, **p<0,001) (n=150) (%) (n=130) (%) Sigara 28 35 0,100 Alkol 3 7 0,120 Hipertansiyon 85 24 0,000** Diyabet 35 17 0,028* skemik kalp 0,015* 23 8 hastal Solunum sistemi 15 4 0,020* hastal klar Kalp 0,004* yetmezli i 9 - Serebrovasküler 7-0,013* hastal klar Kanser 3-0,100 Deneklerin üst ekstremite ikayet ve hastal klar n n da l m Tablo 3 de, ikayet, hastal k, DASH ve VAS skorlar n n kar la t r lmas Tablo 4 de verildi. ya nun %53 ünde, kontrol nun %20 sinde üst ekstremite kas iskelet sistemi ikayeti; çal ma nun %26 s nda, kontrol nun %7 sinde üst ekstremite kas iskelet sistemi hastal tespit edildi. Kat l mc lar n tümü DASH anketindeki sorular n en az 27 sini cevaplam olup çal ma nun DASH skoru 20,60±15,61, VAS skoru 2,08±2,06 olarak bulundu. nun DASH skoru 5,63±10,35, VAS skoru 0,44±1,31 olarak bulundu. ki grup aras nda ikayet ve hastal k oranlar, DASH ve VAS skorlar aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml yd (p<0,001). nda fistüllü kol ve fistülsüz kol kas iskelet sistemi p ikayet ve hastal klar n n da l m Tablo 5 de, ikayet, hastal k, DASH ve VAS skorlar n n kar la t r lmas Tablo 6 da verildi. Tablo 3. Deneklerin ikayet ve Hastal klar n n Da l m n (%) n (%) Yak nma Boyun a r s 48 32 16 12 Kol a r s 35 23 11 9 Omuz a r s 28 19 8 6 Dirsek a r s 4 3 1 1 El-el bile i a r s 15 10 1 1 El ve kolda uyu ma 21 14 5 4 Eklemde hareket k s tl l 9 6 - Parmakta yara 1 1 - Total 79 53 26 20 Tan Servikal spondilartropati 15 10 5 4 Radikülopati 11 7 3 2 Ratator kaf lezyonu 5 3 2 2 Biseps tendiniti 2 1 1 1 Olekranon bursiti 1 1 Epikondilit 2 1 Polinöropati 9 6 1 1 Karpal tünel sendromu 11 7 2 2 Kübital tünel sendromu 1 1 - Eklemde kontraktür Omuz 1 1 - El bile i 2 1 El parma nda ülserasyon 1 1 - Çomak parmak 1 1 - Total 39 26 9 7 Tablo 4. Deneklerin Üst Ekstremite Kas skelet Sistemi ikayet, Hastal k, DASH ve VAS skorlar n n kar la t r lmas (*p<0,05, **p<0,001) Üst ekstremite K S ikayeti (%) Üst ekstremite K S hastal (%) DASH-FS ortalama (±SD), VAS ortalama (±SD), K S: Kas iskelet sistemi (n=150) (n=130) 53 20 0,000** 26 7 0,000** 20,60± 15,61 (0 58,33) 2,08±2,0 6 (0-8) 5,63±10,35 (0 33,30) 0,44±1,31 (0-7) p 0,000** 0,000** nda; fistüllü kolda kas iskelet sistemi ikayet ve hastal k oran s ras yla %43 ve %21, fistülsüz kolda %24 ve %12 olarak bulundu. ki kol aras nda ikayet ve hastal k oranlar aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml yd (p<0,001, p<0,05). Fistüllü kolda DASH skoru 33,11±9,45, VAS skoru 2,08±2,06, fistülsüz kolda DASH skoru 19,51±14,72, VAS skoru 1,60±1,91 olarak bulundu. Hemodiyaliz hastalar n n DASH ve VAS skorlar 166

fistüllü kolda, di er kola oranla daha yüksekti (p<0,001, p<0,05). Tablo 5. Grubunun Fistüllü Kol ve Fistülsüz Kolda ikayet ve Hastal klar n n Da l m Fistüllü kol Fistülsüz kol n (%) n (%) Yak nma Kol a r s 27 18 13 9 Omuz a r s 21 14 12 7 Dirsek a r s 2 1 2 1 El-el bile i a r s 12 8 7 5 El ve kolda uyu ma 18 12 10 7 Eklemde hareket k s tl l 7 5 4 3 Parmakta yara 1 1 - Total 64 43 36 24 Tan Radikülopati 7 5 4 2 Ratator kaf lezyonu 4 3 2 1 Biseps tendiniti 2 1 1 1 Olekranon bursiti 1 1 1 1 Epikondilit 1 1 1 1 Polinöropati 9 6 9 6 Karpal tünel sendromu 9 6 4 3 Kübital tünel sendromu 1 1 1 1 Eklemde kontraktür Omuz 1 1 El bile i 2 El parma nda ülserasyon 1 1 Çomak parmak 1 1 - Total 31 21 18 12 Tablo 6. Grubunun Fistüllü Kol ve Fistülsüz Kolda Kas skelet Sistemi ikayet, Hastal k, DASH ve VAS Skorlar n n Kar la t r lmas (*p<0,05, **p<0,001) K S ikayeti % K S hastal % DASH skoru ortalama (±SD), VAS skoru ortalama (±SD), Fistüllü kol Fistülsüz kol p 43 24 0,000** 21 12 0,021* 33,11±9,45 (22,41-79,16) 2,08±2,06 (0-8) K S: Kas iskelet sistemi 19,51±14,72 (0-44,16) 0,000** 1,6±1,91 (0-8) 0,040* TARTI MA Kas-iskelet sistemi problemleri uzun dönemde SDBY li hastalar n ya am kalitesini ciddi oranda azaltmaktad r 1. Hemodiyaliz tedavisi alan SDBY li hastalarda; kemiklerde a r, eklemlerde i lika r -tutukluk-hareket k s tl l, el ve ayaklarda uyu ukluk, yanma, kar ncalanma ve kaslarda güçsüzlük s k ikayetler aras nda belirtilmi tir. Destrüktif spondilartropati, akut eklem inflamasyonu, omuz periartriti, karpal tünel sendromu ve patolojik k r klar ise s k görülen ve hastay muzdarip eden problemler aras nda tan mlanm t r 13. Bizim çal mam zda hemodiyaliz hastalar nda üst ekstremite kas-iskelet sistemi ikayet oran %53, hastal k oran %26 olarak bulundu. Literatürde hemodiyaliz hastalar nda tüm vücut kemik ve eklem problemleri %69 oran nda bildirilmi tir 14. Hemodiyaliz hastalar nda, özellikle servikal vertebralarda intervertebral disk mesafesini daraltan ve vertebra yüzeylerinde erozyonlarla seyreden destrüktif spondilartropati geli ti i bildirilmi tir 13. Servikal destrüktif spondilartropati klinikte s kl kla boyun a r s ve nörolojik bas ya ba l radikülopati ile kendini gösterir, nadiren de ciddi miyelopatiye sebep olabilir 15. Diyalize girme süresi artt kça destrüktif spondilartropati görülme oran n n artt rapor edilmi tir 13,16. m zda boyun a r s %32, servikal spondilartropati %10 ve radikülopati %7 oran nda tespit edildi. Yap lan benzer çal malarda ortalama 6 y l hemodiyalize giren hastalarda servikal spondilartropati oran %12, 8 y l ve üzeri süredir hemodiyalize giren hastalarda %39 olarak bildirilmi tir 17. SDBY li hastalarda eklem ikayetleri eklem k k rda, sinovya, eklem çevresi yumu ak dokularda toksik metabolik at k ürünlerin (amiloid, kristaller, aliminyum, hemosiderin vb.) birikimi sonucu veya osteoartrit, avasküler nekroz, septik artrit, hemartroz gibi hastal klar sonucu geli ir 13. Benzer fizyopatoloji ile omuzda amiloid birikimi; skapulo-humeral periartrit, rotator kaf kas nda kal nla ma/ y rt lma, biseps tendiniti, subakromiyal s k ma sendromu gibi birçok hastal a yol açabilir 18. SDBY hastalar nda görülen kronik ve progresif artropatik süreç, ilerleyici bir ekilde eklem haraket aç kl (EHA) kayb na yol açar. Diyaliz hastalar nda omuz a r s ba lang çta aktivite ve yük ta ma ile olu ur. lerleyen dönemda hastalar omuz ön ve lateral k sm nda, özellikle diyaliz esnas nda ve geceleri kol supin pozisyonundayken kötüle en, oturunca veya aya a kalk nca rahatlayan a r dan yak n rlar 20. Bizim hastalar m z n %19 unda omuz a r s, %5 inde omuz patolojisi saptand. Literatürde 10 y l ve üzeri diyalize giren hastalarda omuz a r s prevelans %34-84 aras nda de i en oranlarda bildirilmi tir 13. Bizim hastalar m z n diyalize girme ortalama süreleri 4 y l idi. Serimizde omuz problemleri prevalans n n dü ük olmas, hastalar m z n hemodiyalize girme sürelerinin k sa olmas sebebiyle olabilir. Nöropati, SDBY li hastalarda s k görülen komplikasyonlardan biridir. Polinöropati veya median, ulnar ve femoral sinir tutulumlar n n ön planda 167

oldu u mononöropati eklinde görüldü ü bildirilmi tir. SDBY li hastalarda görülen polinöropati s kl kla sensorimotor tiptedir. Duyusal semptomlar, motor semptomlardan daha önce belirir. Hasta eldiven-çorap tarz nda parestezi, yanma, a r ve uyu ukluk tan mlar. lerleyen dönemde kas güçsüzlü ü, beceriksizlik ve ellerde tenar-hipotenar atrofi tabloya eklenir 21. Farkl çal malarda SDBY li hastalarda polinöropati oran %16-59 aras nda bildirilmi tir 22,23. Bizim hastalar m zda üst ekstremiteyi etkileyen polinöropati oran %6 olarak tespit edildi. Serimizde polinöropati oran n n daha dü- ük olmas n n sebebi, SDBY li hastalarda üst ekstremitelerde görülen semptomlar n daha s kl kla mononöropati tarz nda 21 olmas olabilir. Karpal tünel sendromu (KTS) median sinirin el bile indeki tuzak nöropatisidir. Bu sendromda tipik olarak elin ilk 3 parma nda olan, özellikle gece artan, yan c a r, hassasiyet, uyu ukluk ve kar ncalanma mevcuttur. SDBY li hastalarda görülen en s k mononöropati tipidir 21. S kl kla sebep karpal tünelde amiloid birikimi olmakla birlikte, üremik tümoral kalsinozis ve AV fistüle ba l arterial çalma fenomeni nedeni ile median sinirde geli en iskemi de semptomlar n ortaya ç kmas na sebep olabilmektedir 13. Hemodiyaliz süresi artt kça KTS nin görülme oran n n artt rapor edilmi tir 24. Farkl yay nlarda SDBY li hastalarda KTS s kl %8-79 aras nda bildirilmi tir 13,21,25. Bizim hastalar m zda KTS oran %7 olarak bulundu. Gousheh ve ark. AV fistüllü ektremitede KTS oran n %30,5, fistülsüz ektremitede %12,2 olarak bildirmi lerdir 26. Bizim çal mam zda da AV fistüllü tarafta (%9), fistülsüz tarafa oranla (%3) tutulum daha fazlayd. Sonuçlar m z fistüllü ektremitede KTS görülme oran n n daha yüksek oldu u 13, yönündeki literatür bilgisini desteklemektedir. Fakat her iki ektremitede de KTS görülme oran n n farkl olmad n bildiren çal malar da mevcuttur 21. Ulnar sinir nöropatisi ço unlukla dirsekte kübital tünelde, el bile inde guyyon kanal nda sinirin bas ya maruz kalmas sonucu geli ir. S kl kla sebep amiloid birikimi olmakla birlikte, üremik tümoral kalsinozis, kronik sinovit, AV fistül, diyaliz seans süresince elin sabit pozisyonda (ço unlukla dirsek yere temas halinde, el bile i pronasyonda) tutulmas veya artropatiye sekonder de geli ebilir 21. Hastalar s kl kla 5. parmak ve 4. parmak yar s nda uyu ma ve paresteziden yak n rlar. Bas ya u rad yere göre dirsek veya el bile i düzeyinde, proksimale ve distale yay labilen a r ve hassasiyet olabilir. El s kma gücünde azalma, intrensek kas güçsüzlü ü, el becerilerinde kay p e lik edebilir. Literatürde hemodiyaliz hastalar nda ulnar nöropati oran %1-60 aras nda farkl oranlarda bildirilmi tir 27,28. m zda fistüllü tarafta 1 (%0,7) hastam zda kübital tünel sendromu tespit edildi. SDBY li hastalarda, hastal a sekonder kemik mineral yo unlu unda azalma ve kemik mikromimarisinde bozulma sonucu, sa l kl ya ve cinsine oranla k r k riski artm t r 29. Literatürde A-V fistüllü kolda k r k insidans n n, fistülsüz kola oranla daha fazla oldu u bildirilmi tir. Fistül sebebi ile kolu daha az kullanma ve AV fistüle sekonder dola m bozuklu u nedeniyle fistüllü kolda kemik mineral yo unlu unun daha dü ük olmas etyolojik sebepler aras nda kabul edilmi tir 30. Bizim hastalar m z n 2 tanesinin el bile inde (distal radius k r ), bir tanesinin omuzunda (humerus ba k r ) geçirilmi k r a sekonder kontraktür mevcut idi. Her üç k r k da AV fistüllü tarafta idi. SDBY de hastal a sekonder dokularda genel beslenme bozuklu u olabilece i gibi 13, AV fistül distalinde perfüzyon bozuklu una ba l iskemik veya trofik de i iklikler de görülebilmektedir 31. m zda 1 hastada (%0,7) fistüllü taraf elde çomak parmak, 1 hastada (%0,7) AV fistül distalinde iskemi ve parmaklarda ülserasyon tespit edildi. Literatürde diyalizin indükledi i kronik distal iskemi oran %1 olarak verilmi tir 32. Diyaliz hastalar nda, diyalize girmeyen kendi ya ve cinslerine oranla, günlük ya am aktivitelerinde ve fiziksel performanslar nda ciddi yetersizlik geli ti i bildirilmi tir 33,34. Hastalarda DASH skoru ne kadar yüksekse fonksiyonel yetersizli inin o kadar fazla oldu u kabul edilir 1. Hastalar m z n DASH skoru, kontrol ndan 4 kat daha yüksekti. Ayr ca AV fistüllü kolda DASH skoru, fistülsüz kola oranla anlaml derecede daha yüksekti. Hurton ve ark. da hemodiyaliz hastalar nda DASH skorunun, normal popülasyona oranla 3 kat daha yüksek oldu unu rapor etmi lerdir 1. Hastalar m z n VAS skoru, kontrol ndan 5 kat daha yüksekti ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml idi. Ayr ca AV fistüllü kolda VAS skoru, fistülsüz kola oranla anlaml derecede daha yüksekti. Sonuç olarak, ilimiz merkezindeki hemodiyaliz hastalar nda üst ekstremite kas iskelet sistemi hastal klar normal popülasyona oranla yüksek bulunmu tur. Bu problemler hastalar n yeterlili ini ve dolay s yla ya am kalitesini olumsuz etkilemektedir. Ayr ca AV fistülün bulundu u ekstremitenin hastal k oran n ve yetersizli ini artt rd sonucuna var lm t r. 168

REFERANSLAR 1. Hurton S, Embil JM, Reda A, et al. Upper extremity complications in patients with chronic renal failure receiving hemodialysis. J Ren Care 2010;36:203-11. 2. Seyahi N. Türk Nefroloji Derne i 2011 y l Türk böbrek kay t sistemi raporu. 3. Calik BB, Yagci N, Cavlak U. Upper extremities function in patients undergoing hemodialysis treatment. Neurosciences (Riyadh) 2006;11:180-6. 4. Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg 2004;17:45-9. 5. Friedman MH, Nelson AJ Jr. Head and neck pain review: traditional and new perspectives. J Orthop Sports Phys Ther 1996;24:268-78. 6. Babatunde OM, Kim HM, Desandis BA, Rogers CE, Levine WN. A physician's guide to the physical examination of the shoulder. Phys Sportsmed 2012;40:91-101. 7. Shiri R, Viikari-Juntura E. Lateral and medial epicondylitis: role of occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:43-57. 8. Cheng CJ, Mackinnon-Patterson B, Beck JL, Mackinnon SE. Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2008;33:1518-24. 9. Beck JD, Brothers JG, Maloney PJ, Deegan JH, Tang X, Klena JC. Predicting the outcome of revision carpal tunnel release. J Hand Surg Am 2012;37:282-7. 10. Düger T, Yakut E, Öksüz Ç ve ark. Kol, Omuz ve El Sorunlar (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - DASH) Anketi Türkçe uyarlamas n n güvenirli i ve geçerli i. Fizyoter Rehabil 2006;17:99-107 11. Amick BC, Kennedy CA, Dennerlein JT, et al. Systematic review of the role of occupational health and safety interventions in the prevention of upper extremity musculoskeletal symptoms, signs, disorders, injuries, claims and lost time. Institute for Work and Health 2006. 12. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and Health 1990;13:227-36. 13. Kay J, Bardin T. Osteoarticular disorders of renal origin: diseaserelated and iatrogenic. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000;14:285-305. 14. Ferrari AJ, Rothfuss S, Schumacher HR Jr. Dialysis arthropathy: identification and evaluation of a subset of patients with unexplained inflammatory effusions. J Rheumatol 1997;24:1780-6. 15. Kröner G, Stäbler A, Seiderer M, Moran JE, Gurland HJ. Beta 2 microglobulin-related amyloidosis causing atlantoaxial spondylarthropathy with spinal-cord compression in haemodialysis patients: detection by MRI. Nephrol Dial Transplant 1991;6:91-5. 16. Kuntz D, Naveau B, Bardin T, Drueke T, Treves R, Dryll A. Destructive spondylarthropathy in hemodialyzed patients. A new syndrome. Arthritis Rheum 1984;27:369-75. 17. Gerster JC, Carruzzo PA, Ginalski JM, Wauters JP. Cervicooccipital hinge changes during longterm hemodialysis. J Rheumatol 1989;16:1469-73. 18. Muñoz-Gómez J, Gómez-Pérez R, Solé-Arques M, Llopart-Buisán E. Synovial fluid examination for the diagnosis of synovial amyloidosis in patients with chronic renal failure undergoing haemodialysis. Ann Rheum Dis 1987;46:324-6. 19. Jadoul M, Malghem J, Vande Berg B, van Ypersele de Strihou C. Ultrasonographic detection of thickened joint capsules and tendons as marker of dialysis-related amyloidosis: a cross-sectional and longitudinal study. Nephrol Dial Transplant 1993;8:1104-9. 20. Konishiike T, Hashizume H, Nishida K, Inoue H, Nagoshi M. Shoulder pain in long-term haemodialysis patients. A clinical study of 166 patients. J Bone Joint Surg Br 1996;78:601-5. 21. Kwon HK, Pyun SB, Cho WY, Boo CS. Carpal tunnel syndrome and peripheral polyneuropathy in patients with end stage kidney disease. J Korean Med Sci 2011;26:1227-30. 22. O'Regan J, Walsh R, Kelly D, Plant L, Eustace J, McNamara B. Neuropathy in the hemodialysis population: a review of neurophysiology referrals in a tertiary center. Ren Fail 2012;34:538-41. 23. Mambelli E, Barrella M, Facchini MG, et al. The prevalence of peripheral neuropathy in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2012;77:468-75. 24. Gejyo F, Narita I. Current clinical and pathogenetic understanding of beta2-m amyloidosis in long-term haemodialysis patients. Nephrology (Carlton) 2003;8:45-9. 25. Hirasawa Y, Ogura T. Carpal tunnel syndrome in patients on longterm haemodialysis. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000;34:373-81. 26. Gousheh J, Iranpour A. Association between carpal tunnel syndrome and arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Plast Reconstr Surg 2005;116:508-13. 27. Nardin R, Chapman KM, Raynor EM. Prevalence of ulnar neuropathy in patients receiving hemodialysis. Arch Neurol 2005;62:271-5. 28. Delmez JA, Holtmann B, Sicard GA, Goldberg AP, Harter HR. Peripheral nerve entrapment syndromes in chronic hemodialysis patients. Nephron 1982;30:118-23. 29. West SL, Lok CE, Jamal SA. Fracture Risk Assessment in Chronic Kidney Disease, Prospective Testing Under Real World Environments (FRACTURE): a prospective study. BMC Nephrol 2010;11:17. 30. Muxí A, Torregrosa JV, Fuster D, et al. Arteriovenous fistula affects bone mineral density measurements in end-stage renal failure patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1494-9. 31. van Hoek F, Scheltinga MR, Krasznai AG, Cornelissen EA. Retarded hand growth due to a hemodialysis fistula in a young girl. Pediatr Nephrol 2009;24:2055-8. 32. Scheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM. Time of onset in haemodialysis access-induced distal ischaemia (HAIDI) is related to the access type. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3198-204. 33. Cook WL, Jassal SV. Functional dependencies among the elderly on hemodialysis. Kidney Int 2008;73(11):1289-95. 34. Altintepe L, Levendoglu F, Okudan N, et al. Physical disability, psychological status, and health-related quality of life in older hemodialysis patients and age-matched controls. Hemodial Int 2006;10:260-6. 169