Anestezi stajına başlayacak öğrencilerin ilk merak ettiği olay entübasyonun nasıl yapılıp uygulandığını öğrenme arzusudur. Hatta anestezi bölümünü okuyan tekniker ve teknisyenler kendi aralarında entübasyonu öğrenme yarışı içindedirler. Aslında ilk başta entübasyonun nasıl yapıldığını öğrenmeye çalışmak yanlıştır. Anestezi teknikerliği veya teknisyenliği bölümünü okuyan arkadaşlar etübasyonu öğrenmeden ve staja başlamadan önce anestezide kullanılan yardımcı malzemeleri çok iyi bilmelidirler. Bunu takiben anestezi cihazını tanımalı, monitördeki göstergeleri anlayıp takibini sağlayabilmeli, hasta pozisyonlarını ve en çok görecekleri sıvılar gibi temel bilgileri edinmiş olmaları gerekmektedir. Anestezi teknikeri veya teknisyeni olacak bir kişi, ilk önce kendi görev ve yetkilerini bilmelidir. ANESTEZİ TEKNİKER / TEKNİSYENİNİN GÖREV ve YETKİLERİ Anestezi tekniker veya teknisyeninin görev ve yetkileri, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nin 137. maddesinde şöyle belirtilmiştir; Anestezi teknikeri / teknisyeni; anestezi uzmanı veya bunun bulunmadığı hallerde ameliyathane sorumlu uzmanının sorumluluğu altında, bunların ve ameliyatı yapan uzmanın direktiflerine göre ameliyatın ve narkozun salimen ve rahat bir şekilde sonuçlanması için gerekenleri yapar. a) Anestezi cihazının bakımından, temizlenmesinden, sterilizasyonundan ve daima kullanılabilir halde bulundurulmasından sorumludur. Anestezi cihazını ve ameliyat masasını her ameliyattan önce kontrol eder. Ameliyata hazır duruma getirir. Oksijen, azot protoksit bombalarının dolu olup olmadığına bakar. Anestezi cihazındaki arızaları, anestezik maddelerle, anestezide kullanılan bütün yardımcı ilaç malzeme ihtiyacını anestezi uzmanına vaktinde haber verir. b) Anestezi uzmanı bulunmayan yerlerde anestezi teknikeri / teknisyeni, ameliyat olacak hastaları en az bir gün önce görür. Dosyaları inceler. Anestezi ve ameliyat yönünden noksan olan tetkikleri tamamlattırır. Herhangi bir zorlukla karşılaşırsa operatör'e haber verir. AMELİYATHANE ALANLARI Ameliyathane 3 alandan oluşmaktadır. Yasaksız (Non Steril) Alan: Normal günlük elbiselerle girilebilen yerlerdir. Soyunma odaları, yönetim odaları, hasta girişi, malzeme girişi, personel girişi vb. bu alandan olur. Yarı Yasaklı (Yarı Steril) Alan: Ameliyathanenin çevresindeki dış destek alanları ve steril alana giden koridorları kapsar. Koridorlar, depolar, malzeme odaları, hasta hazırlık odaları vb. yerler sayılabilir. Ameliyathane kıyafeti ile dolaşmak zorunludur. Tam yasaklı (Steril) Alan: Ameliyat yapılan alanlardır. Ameliyathane kıyafeti, bone ve maske ile dolaşmak zorunludur. 2
ANESTEZİ NEDİR? Anestezi, ameliyat ya da herhangi bir cerrahi müdahale öncesi, vücudun bütününün veya belli bir kısmının yapılan uygulamalarla geçici olarak ağrıya duyarsız hale getirilmesidir. Anestezi genel ve lokal adı altında 2 ye ayrılmaktadır. Genel Anestezi: İlaçlar yardımıyla tüm duyu algılamalarının ortadan kaldırılmasıdır. Genel anestezide 3 komponent (öge) söz konusudur. Bunlar; 1) Ağrıyı önlemek (Analjezi), 2) Bilinç kaybı veya hafıza kaybı (Amnezi), 3) Kas gevşemesi. Genel anestezide amacımız uygun cerrahi koşullar ve hastanın güvenliğini sağlamaktır. Lokal Anestezi: Vücudun belli bir bölgesinin ilaç yardımıyla uyuşturulmasıdır. Genel anesteziden farkı hasta uyanıktır. Örneğin tırnak çekimi ameliyatında belli bir bölgenin uyuşturulması için lokal anestezi yapılabilir. ANESTEZİ RİSK GRUPLARI Asa (American Society of Anesthesiologists) sınıflaması, ameliyat öncesi hastanın fiziki sağlık durumlarının değerlendirilerek sınıflandırıldığı ve buna göre anestezi yöntemlerinin belirlenmesi için yararlı olduğu kabul edilen bir değerlendirme sistemidir. ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6 Cerrahi dışında bir hastalık sorunu olmayan, sağlıklı kişiler bu grupta yer alır. Hafif sistemik bozukuğu olan ama aktivitesini sınırlamayan hastalar bu grupta yer alır. (Hipertansiyon, anemi, diyabet, kronik bronşit gibi.) Aktivitesini sınırlayan ancak gücsüz bırakmayan bir hastalığı olan kişiler bu grupta yer alır. (KOAH, gizli kalp yetmezliği, ileri diyabet gibi.) Hayati tehlike yaratan ciddi sistemik hastalığı olan ve günlük aktivitelerini yerine getiremeyen kişiler bu grupta yer alır. (Böbrek, karaciğer yetmezliği gibi.) Ameliyat olsa dahi 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişiler bu grupta yer alır. Beyin ölümü bildirilmiş, organ alınmaya uygun hastalar bu grupta yer alırlar. Ayrıca, acil cerrahi durumlarını sınıflandırmada "E" harfi eklenir. 1E, 2E gibi. 5.Sınıf çoğunlukla acil durumları kapsadığından bu sınıf kodlaması genellikle 5E olarak yapılır. Sınıf 6 için bu kodlama yapılmaz. Sınıf altı sadece "6" olarak kodlanır. Bu şekilde cerrahların elektif vakaları geçikmeden seçme ve değerlendirme fırsatları olur. 3
ANESTEZİDE KULLANILAN YARDIMCI EKİPMANLAR Airway Hava yolunun açık kalmasını sağlamak için kullandığımız bir ekipmandır. Dilin geriye doğru düşerek, hava yolunu tıkamasını engeller. Bilinci kapalı hastalara uygulanmalıdır. Yeni doğan, bebek, çocuk ve erişkinde kullanılabilecek boyutları vardır. Ağızdan ve burundan uygulanabilen iki tipi mevcuttur. Yüz Maskesi Hastanın hava yolu açıklığının sağlanıp, solunumunun desteklenmesi gerektiği durumlarda kullanılan bir ekipmandır. Yeni doğan, bebek, çocuk ve erişkinde kullanılabilecek boyutları vardır. Şeffaf ve kauçuk olmak üzere iki tipi mevcuttur. Laringoskop Endotrakeal entübasyon sırasında (trakea içine tüp yerleştirilmesi) larinksin görülerek trakeal tüpün, trakea içine yerleştirilmesini sağlayan hava yolu ekipmanıdır. İki kısmıdan oluşur. Işıklı kısmına blade, elle tutulan kısmına handle denmektedir. Anestezi teknikeri ve teknisyenleri rutin olarak laringoskopların temiz ve çalışır durumda olduğunu kontrol ederler. 4
Endotrakeal Tüp Genel anestezi uygulanan bilinci kapalı hastalarda, hava yolu açıklığının güvenli bir şekilde sağlanması için trakea (soluk borusu) içine yerleştirilen tüptür. Endotrakeal tüplerin farklı ebatları, kaflı, kafsız ve spiralli çeşitleri vardır. YAŞ GRUBU TÜP ÇAPI TÜP HiZASI Erişkin Erkek 7,5-9 numara (kaflı) 23 cm Erişkin Bayan 7-8 numara (kaflı) 21 cm Çocuk (Yaş / 4) + 4 (kafsız) (Yaş / 4) + 3 (kaflı) (Yaş / 2) + 12 cm Hastalardaki anatomik farklılıklar nedeniyle kullanacağımız endotrakeal tüplerin numaraları değişebilmektedir. Özellikle yenidoğan ve bebeklerde kafsız tüpler tercih edilmelidir. Endotrakeal tüpün kafı şişirlirken rutin işlem, kulak memesi (ortalama 5 ± 2 ml) hassasiyetinde olmasını sağlamaktır. Kaf şişirildikten sonra yüksek bası ile kontrol edilmemelidir. Entübasyon işleminde spiralli tüp adı verilen tüpler kullanılabilir. Spiralli tüplerin normal tüplerden farkı, esnekliği için çevresinin telden yapılmış olmasıdır. Spiralli tüpler esnekliği sayesinde belirli ameliyatlarda özellikle tercih edilir. Örnek vermek gerekirse; Kulak burun boğaz (KBB) ameliyatlarında, prone (yüzüstü) pozisyonu verilecek hastalarda ve tüpün kıvrılıp solunumu etkileyeceği ameliyatlarda kullanılır. Magil Pens Nazotrakeal (burundan) entübasyon sırasında, tüpün trakeaya yerleştirilmesinde zorlukla karşılaşılır. Magil pens tüpe yön vererek tüpün trakea içine yerleştirilmesine yardımcı olan eğik makas görünümlü bir ekipmandır. 5
LMA (Laringeal Mask Airway) Kör dalış tekniği ile larinks üzerine yerleştirilen bir havayolu ekipmanıdır. Kayganlaştırıcı jel ile uygulanmalıdır. Supine pozisyonda yapılacak olan kısa operasyonlar için kullanır. Kaflı ve kafsız çeşitleri mevcuttur. Maske ventilasyonundan daha etkin bir kullanımı vardır. LMA uygulanan hastalarda aspirasyon risli fazladır. LMA uygulamak için kas gevşetici ilaç gerekmez fakat az dozlarda yapılabilir. LMA laringospazmı (larinkslerin spazmı) tetikleyebilir. YAŞ GRUBU LMA NUMARASI KAF HACMİ Yenidoğan 1 numara 4 ml Bebek 1-1,5-2 numara 7 ± 3 ml Çocuk 2-2,5-3 numara 14 ± 6 Erişkin Kadın 3-4 numara 25 ± 5 Erişkin Erkek 4-5 numara 35 ± 5 Mandren (Style, Guide) Trakeaya tüp yerleştirilmesi esnasında, tüpün içine konarak şekil vermekte kullanılır. Genel olarak spiralli tüpleri trakeaya yerleştirmede zorlanırız. Bu zorluğu gideren basit ama hayat kurtarıcı bir ekipmanlardır. Anestezi masasında uygun boyutlarda mandren her zaman hazır bulundurulmalıdır. Aspirasyon Sondası (Katateri) Aspirasyon sondası diğer adıyla katateri; ağız içi, burun, trakea ve akciğerler gibi bizi direkt olarak ilgilendiren yerlerdeki sekresyonları temizlemekte kullanırız. Aspirasyon sondasını hastaların anatomik yapılarına göre seçeriz. Büyükten küçüğe doğru aspirasyon sonda numaraları; SARI: 20 KIRMIZI: 18 TURUNCU: 16 YEŞİL: 14 BEYAZ: 12 SİYAH: 10 MAVİ: 8 6
İNTRAVENÖZ (IV) DAMAR YOLU AÇMAK Anestezi tekniker veya teknisyen stajyerlerinin merak ettiği bir başka konu da intravenöz (IV) damaryolu açmaktır. Ameliyathaneye gelmiş bir hastaya damar yolu açılamamış olabilir, hatta bir hastaya serviste damar yolu açılamıyorsa anestezi teknikeri veya teknisyeninden yardım istenebilir. Anestezi teknikeri ve teknisyenleri damar yolu açma konusunda kendilerini geliştirmek zorundadırlar. İntravenöz (IV) damar yolu açmakta kullanılan malzemeler; - Uygun boyutta intraket, - Turnike, - Aseptik solüsyon, - Pamuk veya gazlı bez, - Damar yolu tespiti için kağıt flasterler - Enjektörde steril olarak hazırlanan 5 ml serum fizyolojiktir. Büyükten küçüğe doğru intraket (branül, anjioket, kanül, periferik venöz katater) numaraları; TURUNCU: 14G GRİ: 16G YEŞİL: 18G PEMBE: 20G MAVİ: 22G SARI: 24G MOR: 26G İntavenöz (IV) damar yolu açmak; Rutin işlem olarak, eller yıkanıp eldiven giyildikten sonra hastaya uygun pozisyon verilir. (Kol kalp seviyesinin altında tutulmalı) Damar yolu açılacak yerdeki venler gözlenip palpe (el ile muayene) edilir. Seçilen ven noktasının 10-15 cm üzerinden turnike bağlanıp ven dolgun gözlenmeye çalışılır. Seçilen ven tekrar palpe edilerek hissedilir, seçilen ven tek bir hareketle yukardan aşağıya antiseptik solüsyonla silinir. İntraket hazırlanır, vene girecek bölgenin ortalama 1 cm altından vene paralel olarak 30-45 lik açı ile deriye batırılır. İğnenin açısı 10-15 ye getirilir ve ven içine girilir. Ven içine girildiyse kan durdurucu kapağın bulunduğu yere doğru kan dolar. Kan geliyorsa intraketin esnek ucu damar içinde ilerletilirken kılavuz iğne hafifçe çekilir. Turnike çözülür. İntraketin ucu damar içinde bulunur ve el ile baskı yapılırken kılavuz iğne çekilir. Hazırda bulunan serum fizyolojik (SF) damar yolundan verilerek, damaryolunun kontrolü yaplır. Çekilen kılavuz iğnenin arkasında bulunan kapak çıkarılıp, damarda bulunan intraketin arka tarafına takılır. Hazırlanan kağıt flasterler yardımıyla damar yolu tespiti yapılır. 7
SERUM SETLEMEK Staja yeni başlayan birçok öğrenci serum setlemesini staj gördükleri yerlerde uygulama esnasında öğrenmeye çalışırlar. İlk defa staja çıkacak stajyer arkadaşlar için serum setlemeyi fotoğraflarla anlattım. Serum setlemede bağlantı yaparken sterilizasyona dikkat etmek gerekir. Bağlantı noktaları açıkken el ile dokunma, yere düşürme vb. hallerde serum setlenmeden çöpe atılır. Steril olmayan bir serum çöp niteliğindedir. Sonuçta serumları intravenöz (IV) olarak uygularız. Ayrıca bir serumda solüsyon (çözelti) berrak değilse, partikül (parçacık) içeriyorsa veya torba zedelenmişse o serum kullanılamaz. 1. Resim: Bir adet serum ve serum seti alınır. 2. Resim: Serum steril poşetinden çıkarılır. 3. Resim: Serum askılığa asılır. 4. Resim: Serum seti steril poşetinden çıkarılır. 5. Resim: Çıkarılan serum setinin akış düzenleyicisi kapatılır. Amaç serum setini seruma bağlayınca, serumdaki solüsyonun (çözelti) hızlıca akmaya başlamasını önlemektir. 6. Resim: Serumun altındaki kauçuk kapak çevrilerek koparılır. 7. Resim: Serum seti, seruma bağlantı yerinden bağlanır. 8. Resim: Seruma bağlanan serum setinin damla odacığı 1 defa sıkılıp yarısına kadar doldurulur. 9. Resim: Serum setinin akış düzenleyicisi açılır ve serum setinin içindeki hava çıkarılıncaya kadar solüsyonun akması sağlanır. 10. Resim: En son işlem olarak enjektör iğnesi steril bir şekilde yerine takılır. Serum seti askı üstünde toplanıp hazır duruma getirilir. Seruma ilaç koyarken; koyulan ilaç isimlerini, ilacın koyulduğu zamanı ve kimin koyduğunu yazmak gereklidir. Serum askılığında setlenmiş bir serum varsa ve bu serumdan sizin haberiniz yoksa asla ve asla kullanmayın. Unutmayın ki damar yolundan (IV) vereceğiniz ilaç veya sıvılar geri alınamaz. 8
ANESTEZİ CİHAZI HAKKINDA KISA BİLGİLER Anestezi cihazı başarılı ve güvenli bir anestezi sağlamak için gerekli araç ve gereçlerin başında yer alır. Anestezi cihazının içinde bulunan veya daha sonradan eklenen monitörler ile hastaların vital (hayati) fonksiyonlarını takip ederiz. Anestezi cihazlarında bulunması gerekenler; - Gaz kaynağı ve yedek gaz silindirleri (tüpleri), - Basınç ölçerler (manometre) ve basınç düşürücü valfler, - Solunum devreleri, - Karbondioksit absorbanı, - Oksijen flaş valfi, - Buharlaştırıcılar (vaporizatörler), - Ventilatör, - Akım ölçerler (flowmetre), - Monitör. Sizlere anestezi cihazında bulunması gerekenleri kısa kısa anlatacağım. Gaz Kaynağı ve Yedek Gaz Kaynaklarına Bağlantı Günümüzde hastaneler merkezi gaz sistemlerinde oksijen ve azotprotoksiti büyük miktarlarda barındırılmakta ve kullanıma hazır halde getirmektedirler. Merkezi sistemle operasyon yapılacak odaya gelen gaz uygun hortum çıkışları ile anestezi cihazına bağlanır. Gazın anestezi cihazına bağlanması esnasında yanlış bağlantıyı engellemek için farklı hortum girişleri kullanılmış ve bu sorunun önüne geçilmiştir. Örneğin, oksijen hortumunu oksijen yuvası haricinde başka bir yere bağlamak imkansızdır. Merkezi gaz sistemi mevcut olmayan yerlerde anestezi cihazı arkasındaki gaz silindirleri kullanılır.gaz silindirleri aynı zamanda merkezi gaz sisteminde yaşanacak anlık kesilmelerde hayat kurtarıcıdır. Standart olarak kullanılan gazlar; oksijen (beyaz), azotprotoksit (mavi), karbondioksit (gri), hava (beyaz / siyah) şeklinde renkli tüplerde bulunurlar. Basınç Ölçerler (Manometre) ve Basınç Düşürücü (Regülatör) Valfler Manometre, silindirler içindeki gazın basıncını gösterir. Regülatör (basınç indirgeyici valf), basınç altındaki gazın düşük ve sabit bir basınçla çıkmasını sağlar. 9
Solunum Devreleri Gaz ve ajanlar anestezi cihazında karıştırılıp, geri solutmalı solunum devresine verilmektedir. Geri solutmalı devrelerin bölümleri; taze gaz akışını sağlayan bölüm, solunum valfleri, solunum hortumları, rezarvuar balon (kese), kanister, apl valfi, Y parçası ve maskeden oluşur. Karbondioksit Absorbanı Geri solutmalı sistemlerde, hastadan çıkan havanın karbondioksitten temizlenip devreye geri verilmesini sağlar. Rutin olarak sodalime kullanılır. Sodalime kanister adı verilen kavanozun içine konulur. Sodalime beyaz renklidir, karbondioksiti temizlerken beyazdan mora dönüşür. Mora dönüşen sodalime belirli bir seviyeden sonra değiştirilmelidir. Oksijen Flaş Valfi Hastaya oksijen verilirken devrede kaçak olması ya da havalanmaya bağlı aciliyet hallerinde, akım ölçerin verebileceğinden daha yüksek hızda oksijene ihtiyaç duyulabilir. Bu durumlarda kullanılmak üzere ayrı bir oksijen hattı ve valfi bulunur. Oksijen flaş valfi 35-70 ml / dk. hızda ve 20-45 psi basınçta oksijen verebilir. Sürekli uygulanmaz, sorun ortadan kalkar kalkmaz kapatılır. 10
Buharlaştırıcılar (Vaporizatörler) Volatil anestezikleri buharlaştırıp, hastaya ölçülü miktarlarda veren alettir. Hastanelerde en çok göreceğiniz volatil anestezikler sevofluran, desfluran ve izoflurandır. İnhalasyon anesteziklerini bu kaynakta anlatmayacağım fakat MAC değerinin ne olduğunu ve rutin olarak nasıl ayarlanacağından bahsetmek istiyorum. Minimum Alveolar Konsantrasyon (MAC) Değeri; MAC değeri, insanların %50 'sinin cerrahi keside ağrı hissi duymaması ya da doğrulma refleksi kaybı oluşturan miktardır. Günümüzde inhalasyon anesteziklerinden gaz halinde olan sadece Azot Protoksit (N₂O) kullanılmaktadır. Sıvı halde olup günümüzde en çok kullanılanlar; izofluran, sevofluran ve desflurandır. En çok kullanılan volatil ajanların bir yetişkindeki yaklaşık MAC değerleri; izofluranın 1.15, sevofluranın 2 ve desfluranın 5.8 dır. Çocuk, bebek ve yenidoğanda MAC değeri artarken yaşlılarda kısmen hipotansif özelliğinden dolayı dikkatli kullanmak gerekir. Ventilatör Anestezi cihazına bağlanan hastanın solunum işlevini yapay olarak gerçekleştiren cihazdır. 11
Akım Ölçerler (Flowmetre) Anestezide kullanılan gazların ml / dk. veya lt / dk. olarak hastaya verilmesini sağlarlar. Ayarı yükseltilirse daha çok, düşürülürse daha az gaz geçişi sağlar. Monitör Monitör, anestezi veya cerrahi girişimler sırasında hastanın fizyolojik fonksiyonlarını belli aralıklarla ölçüp kaydetmeye yarayan cihazdır. Anestezi cihazlarında bulunması gerekenler dışında sizlere su tutucudan bahsetmek istiyorum. Su Tutucu Su tutucu, karbondioksit line ile hastadan gelen nemin oluşturduğu suyu haznesinde toplar ve anestezi cihazının elektronik bölümlerine geçişini engeller. Dolum seviyesine kadar dolan su tutucunun bakımı yapılmalıdır. Rutin işlem olarak su tutucu dolu olmasa bile 4 haftada bir defa ve enfekte vakalardan hemen sonra bakımı yapılmalıdır. Su tutucular yıkanmamalı ve steril edilmemelidir. İçi boşaltılan su tutucu yerine takılmalı. Yıpranmış ve tek kullanımlık su tutucular yenisiyle değiştirilmelidir. 12
MONİTÖRİZASYONDA İZLENEN BAZI TEMEL PARAMETRELER EKG (Elektrokardiyografi) Hastanın kalp ritmleri hakkında bilgi ve kalbin dakikadaki atım hızını gösterir. Normal değeri 60 ile 100 arasıdır. Dakikada 60 atımın altı bradikardi, 100 atımın üstü taşikardi dir. Bradikardi nabızın düştüğünü, taşikardi nabızın yükseldiğini ifade eder. Kalp hareketlerinin monitörizasyonu: En basit olarak kalp hareketlerinin monitörizasyonu 3 elektrotla yapılır. KIRMIZI (RA) sağ omuz hizası, SARI (LA) sol omuz hizası, YEŞiL (LF) karnın sol duvarına bağlanır. 13
NIBP (Noninvaziv Blood Pressure) Girişimsel olmayan (noninvaziv) kan basıncının ölçülmesidir. Tansiyon hakkında bilgi verir. Tansiyonun normal değeri 120 ile 80 arasıdır. Ortalama arter basıncı (OAB) yani kan basıncının formülü; [(Sistolik) + (2 x Diastolik)] / 3 dür. Sistolik büyük tansyionu, diastolik ise küçük tansiyonu ifade eder. Tansiyonun yükselmesi hipertansiyon, düşmesi hipotansiyon olarak adlandırılır. Oksijen Satürasyonu Vücuttaki oksijen miktarının ölçülmesini sağlar. Pulse Oksimetre adı verilen cihaz ile el veya ayak parmağından ölçüm yapılır. Pulse oksimetre el ve ayak parmağına takılamıyorsa kulak memesine takılabilir. Oksijen satürasyonunun normal değeri 97 ile 100 arasıdır. End-tidal Karbondioksit (ETCO₂) Şekilde end-tidal karbondioksitin monitördeki normal dalgası gösterilmiştir. Bu dalganın görülmesi entübasyonun başarılı bir şekilde yapıldığının kanıtıdır. Mide entübasyonu yapılmışsa ETCO₂ görülmez. Spontan solunumu olan bir hastanın end-tidal karbondioksitinde dalgalanmalar meydana gelmekte, sayısal veri bazında artma ve azalmalar görülmektedir. ETCO₂ nin normal değerleri 35-45 mmhg dir. ETCO₂ nin normal değerinde artış veya azalış olursa, acil olarak artama veya azalmaya neden olan sorunu bulup çözmemiz gerekmektedir. 14
Tidal Volüm ve Solunum Sayısı Tidal volüm, istirahat halinde bir insanın, inspirasyon (soluk alma) veya ekspirasyon (soluk verme) anındaki havanın hacmidir. Tidal volüm kişiden kişiye (yaşa veya anatomik yapılardan dolayı) değişiklik göstermektedir. Tidal volüm erişkin normal bir kişide 500 ml dir. Çocuklarda düşmekle birlikte hava kapasitesi yüksek akciğerlerde arttırılabilmektedir. Solunum sayısı, bir insanın 1 dakika içerisinde aldığı ve verdiği solunum sayısını gösteren değerdir. Solunum değeri ortalama 8-18 arasına ayarlanabilir. Kişinin istirahat halinde 1 dakikadaki göğsünün inip çıkması gözlemlenerek solunum sayısı hesaplanabilir. Yetişkin normal bir kişide solunum sayısı dakikada 12 dir.!! Tidal volüm ve solunum sayısının çarpımı dakika volümünü vermektedir. Örnek verirsek; 500 tidal volüm ile 12 solunum sayısı olan normal bir hastada dakika volümü 500 x 12 = 6000 lt/dk. (6 litre) dir. Peep (Ekpirasyon Sonu Pozitif Basınç) Anestezi cihazıyla solutulan hastada cihazın akciğerlere verdiği havayı tümüyle geri çekmeyip, akciğerlerde bir miktar hava bırakmasıdır. Genel anestezideki hastalarda atelektaziyi önlemek amacıyla kullanılır. Erişkin birhastaya ortalama 5-25 cmh₂o uygulanabilir. Atelektazi: Akciğerin bir kısmında veya tamamında, alveollerde havanın bulunmaması sonucu akciğerin havayla genişleyememesi durumudur. İ:E (İnspirasyon Oranı Ekspirasyon oranı) İnspirasyon ve ekspirasyon sürelerinin oranlamasıdır. İnspirasyon ve ekspirasyon 1:2 ile 1:3 arasında tutulmaya çalışılır. (Atelektazi eğiliminde bu oran 1:1) 15
HASTA POZİSYONLARI HAKKINDA KISA BİLGİLER Supin (Sırtüstü) Pozisyon Cerrahi uygulamalarda en çok kullanılan pozisyondur. Yatak düz duruma getirilerek, hastanın sırtı düz alana yatırılır. Bütün vücut kalp hizasındadır. Hastanın dolaşım düzenini en az etkileyen pozisyondur. Korunması gereken yerler; başın arka kısmı, dirsek, diz, kuyruk sokumu, femurun yuvarlak çıkıntısı ve topuklardır. Prone (Yüzüstü) Pozisyon Hastanın yüzüstü yatırıldığı pozisyondur. En sık spinal cerrahi, posterior fossa cerrahisi, gluteal bölge cerrahisi, kalkeneus kemiği cerrahisi gibi posterior cerrahilerde kullanılır. Pron pozisyonu verilecek hastaya endotrakeal entübasyon (spiralli tüple) işlemi sedyede gerçekleştirilir. Tüm monitörizasyon kısa sürede söküldükten sonra hasta çevrilir ve tekrar monitörize edilir. Pron pozisyonda kalbe venöz dönüş azalır ve kardiyak output (kalp debisi) düşer. Litotomi Pozisyonu Hastanın sırt üstü yatırılarak bacakların birlikte kaldırılıp, önceden takılıp ayarlanmış ayaklıklar üstüne yerleştirildiği pozisyondur. En sık ürolojik, jinekolojik ve rektal ameliyatlarda kullanılır. Bu pozisyonda venöz dönüş artar, abdominal (karın içi) organların diyaframa basısıyla tidal volüm ve akciğer kompliyansı azalır. Baldır basısı nedeniyle tromboemboli (pıhtı) oluşma riski vardır. Trendelenburg (Baş Aşağı) Pozisyonu Sırtüstü (Supin) pozisyonda olan hastanın baş aşağıya çevrilmesiyle oluşturulan pozisyondur. En sık abdominal (karın içi) ameliyatlarda, laparoskpik cerrahide kullanılır. Ayrıca hipotansiyon sırasında venöz dolaşımı kolaylaştırmak ve hava embolisini engellemek amacıyla kullanılabilir. Ters Trendelenburg (Baş Yukarı) Pozisyonu Sırtüstü (Supin) pozisyonda olan hastanın baş kısmının yukarı kaldırılmasıyla oluşan pozisyondur. En sık safra kesesi ve mide ameliyatlarında kullanılır. Lateral Dekübit (Böbrek) Pozisyonu Hastanın yan çevrilerek bel bölgesinin desteklendiği bir pozisyondur. En sık böbrek, ortopedik, jinekolojik ve gögüs kafesinin ameliyatla açılması gereken operasyonlarda kullanılır. Lateral dekübit pozisyonunda hastanın solunum fonksiyonları bozulabilir. Oturur Pozisyon Özellikle üst servikal cerrahi girişimlerde görülen pozisyondur. Oturur pozisyonda ameliyat olacak hastaya supin pozisyonda endotrakeal entübasyon (spiralli tüple) yapılır ve anestezi makinasına bağlanır. Hastaya oturur şekilde pozisyon verilip sırt tarafı desteklenir. Operasyon bölgesi kalp seviyesinden yüksekte olduğu için hava embolisi riski vardır. Bu pozisyondaki hastalarda kalbe dönüş azalmıştır ve hipotansiyon gelişebilir. 16
HASTALARDA YAŞ SINIFLANDIRILMASI ve AÇLIK SÜRELERİ HAKKINDA KISA BİLGİLER YAŞ GRUBU ZAMAN SINIF Yenidoğan 1-30 gün arası Pediatrik Bebek 1-12 ay arası Pediatrik Çocuk 1-12 yaş arası Pediatrik Yetişkin 12 yaş ve üzeri Erişkin Aralık 2015 te Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) nin yayınladığı anestezi uygulamaları klavuzuna göre; Günübirlik anestezide uygulamalarında açlık süresi berrak sıvılar için 2 saat, anne sütü için 4 saat, mama / inek sütü için 6 saat, hafif yiyecekler için 6 saat, kontrast madde için 1 saattir. Risk faktörü olmayan hastalar 1 saat öncesine kadar 150 ml berrak sıvı (kahve dahil) alabilirler. SIVI AÇIKLARINI HESAPLAMA Bazal (Temel) Sıvı Gereksinimi Hesaplama En kısa yöntem olarak hastanın vücut ağırlığına 40 eklenerek bulunur. 4-2 - 1 kuralıda uygulanabilir fakat hesaplamak zaman kaybıdır. Açlıktan Oluşan Sıvı Açığı Hesaplama (Bazal sıvı gereksinimi x Açlık süresi (saat)) = Açlıktan oluşan sıvı açığı formülüyle bulunur. Bulunan açlıktan oluşan sıvı açığının yarısı ilk 1 saatte verilir. Diğer yarısı ikiye bölünerek 2. ve 3. saatlerde hastaya verilmektedir. Örnek vaka: Ameliyat olacak 80 kilo bir hastanın açlık süresi 6 saat olarak bilinmektedir. Ameliyat sırasında açlıktan oluşan sıvı açığını kapatmak için ne kadar ml / süre sıvı verilmelidir? Çözüm: İlk önce bazal sıvı hesaplanır. Hasta 80 kilo ise yukarda da belirttiğimiz gibi kilo ne olursa olsun 40 ekleriz. Öyleyse hastada 80 + 40 = 120 ml. bazal sıvı açığı vardır. Açlıktan oluşan sıvı açığını bulmak için artık bazal sıvı açığını biliyoruz. (120 ml.) Bazal sıvı açığınıda açlık süresi ile çarpacağımızı yukarıdaki formülde göstermiştik. (Bazal sıvı gereksinimi x Açlık süresi (saat)) = Açlıktan oluşan sıvı açığı Öyleyse 120 x 6 = 720 ml. açlıktan oluşan sıvı açığı vardır. Açlıktan oluşan sıvı açığının yarısını 1. saatte hastaya verecektik yani, 720 / 2 = 360 ml. Geri kalanında ikiye bölerek 2. ve 3. saatte hastaya verecektik 360 / 2 = 180 ml. Sonuç olarak 1. saatte 360 ml. 2 ve 3. saatlerde 180 ml. açlıktan oluşan sıvı açığını yerine koyarız. 17
SIVILAR HAKKINDA KISA BİLGİLER Hastaya vereceğimiz sıvılar, kristalloid ve kolloid solüsyonlar diye ikiye ayrılır. Staj yapacak bir öğrenci ilk başta kristalloid sıvıları bilmelidir. Kolloid sıvıların hastaya uygulanmasında anestezi ekibi sizi yönlendirecektir. Kristalloid Solüsyolar Kristalloid solüsyonlar küçük moleküllü sıvılardır. Tuz, şeker ve çeşitli elektrolit maddelerden oluşur. İdame (sürdürme), replasman (yerine koyma) ve spesifik (kendine özgü) sıvı tedavisi amaçlı kullanılırlar. Staj yaparken en çok göreceğiniz ve bilmeniz gereken kristalloid sıvıları anlatacağım. Genelde anestezi dolaplarında en çok serum fizyolojik (% 9 NaCl izotonik), Ringer Laktat, % 5 Dekstroz, Isolyte M ve Isolayt S gibi kristalloid sıvılar vardır. - Serum fizyolojik ( %9 NaCl =Sodyum klorür): Plazma ve interstiyel (dokular arası) sıvı arasındaki dengeyi etkilemez, temel replasman sıvısıdır. En çok şok durumlarında, vücutta tuz ve su kaybının olduğu durumlarda kullanılır. Serum fizyolojik infüze (damardan sıvı aktarım) edildiği zaman % 20 si damar içinde kalırken, % 80 i interstisyel (doku ve yapıların arası) aralığa geçer. - Ringer Laktat: En çok kullandığımız replasman sıvısıdır. Ringer Laktat vücuttan kaybedilen sıvının ve tuzun yerine konmasına yardımcı olur ve vücudun enerji ihtiyacının bir bölümünü karşılar. Asit-baz dengesinin düzenlenme ve idamesinde de kullanılır. - Dekstroz: Rutin olarak hastalarda dekstroz sıvılar başlamak önerilmez, yoğunlukları değişiktir. Dekstoz replasman sağlamaz, dekstrozun içeriğindeki şeker damarlarda hızla metabolize olur ve su olan kısmı dokulara dağılır. Dokulara dağılan su ödeme sebep verebilir. % 5 lik dekstroz, idame sıvısı veya intravenöz ilaç tedavisinde damarı açık tutucu ve taşıyıcı sıvı olarak kullanılabilir. Pediatrik hastalarda glikoz seviyesi çok önemlidir. Pediatrik grubu hastalarlar hipoglisemiye girebilirler (özellikle bebek ve yenidoğan). Hipoglisemiye girmemeleri için dekstroz ürünleri kullanılır. - İsoleyte S: Ringer laktatın alternatifidir. Laktat yerine asetat ve glukonat içerir. - İsoleyte M: Ameliyat sonrası dönemde minimum enerji gereksiniminde, günlük elektrolit ihtiyacının (potasyum ve fosfat kayıplarının) karşılanmasında kullanılır. Kolloid Solüsyolar Doğal ve yapay sıvılardır. Doğal sıvılar, albumin ve taze donmuş plazmadır. Bu sıvıların maliyeti yüksektir. Yapay sıvılar ise destran solüsyonlar, gelatin ve nişastadır. Yapay solüsyonlar kolay elde edilirler. Doğal kolloid solüsyonlar kadar volüm etkileri vardır. Enfeksiyon riskleri azdır. 18
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Solunum yolunu kontrol etmek ve güvenlik altına almak için yapılan bir işlemdir. Bilinci kapalı hastalara yapılmalıdır. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON ORAL ENTÜBASYON NAZAL ENTÜBASYON TRAKEAL STOMA YOLUYLA ENTÜBASYON Endotrakeal entübasyon da kullandığımız malzemeler; - Laringoskop (uygun boyutta blade ve handle), - Endotrakeal tüp (hastanın yaşına göre gerekli numara), - Kaf şişirmek için enjektör (10 veya 20 ml lik), - Mandren, - İlaçlar (genel anestezik ve acil), - Boyun bağı veya tespit için kağıt flasterler, - Magil pens, - Oral ve nazal airwaylar, - Anestezi cihazı veya ambu, - Steteskop.!! Aspirasyon sondanız her zaman hazır olsun ve zor entübasyonlarda yardım isteyin.!! Entübasyon yaparken telaşa kapılmadan sakin bir şekilde hareket edin. Bu kaynakta bir hastayı genel anestezi başlangıcında nasıl ventile (solutma) etmeniz gerektiğinden ve en çok göreceğiniz oral entübasyonun nasıl yapıldığından bahsedeceğim. Hastayı Ventile Etmek Gerekli anestezik ilaçların uygulanmasından sonra hasta %100 oksijen ile 2-4 dakika arası (bazı durumlarda artar) ventile edilerek ilaçların etki göstermesi beklenir. Yukarıdaki resimde temel hasta solutma gösterilmiştir. Basit olarak anlatmak gerekirse, hastanın başını ekstansiyona alınıp burun ve ağızı kaplayacak şekilde maske tutulur. (Burada hayali olarak baş ve işaret parmağı C, diğer parmaklarımızda E şeklini çizmelidir.) 19
Orotrakeal Entübasyon (Oral - Ağızdan Entübasyon) Oratrakeal entübasyon, ağız içerisinden trakeaya tüp yerleştirilmesidir. Hızlı ve kolay bir işlemdir. 1. Resim: Hastanın ağzı mümkün olduğu kadar geniş bir şekilde açılır. Baş ekstansiyona getirlir. 2. Resim: Laringoskop sol elle tutulur. (Solaklar sağ eliyle tutar fakat bladeler farklı olmalıdır.) 3. Resim: Blade ağız içine sokulurken (dişlere temas olmadan) dil sola atılır. 4. Resim: Blade ilerletilip epiglotun arka yüzüne yerleştirilir. Blade dişlere temas ettirilmeden yukarı doğru kaldırılır ve vokal kordlar görülür. 5, 6, 7. Resim: Vokal kordlar görülünce tüp yerleştirilir. 8. Resim: Tüpün hizası ayarlanır. 9. Resim: Kafı şişirlir. 10. Resim: Hasta ventile edilir.!! Steteskopla akciğerler ve mide dinlenerek tüpün yeri doğrulanır. Daha sonra hasta anestezi cihazına bağlanır veya elle ventile edilmeye devam edilir. ANESTEZİ FORMU DOLDURMAK Anestezi formlarına hastaya yapılan uygulama ile ilgili genel bilgileri yazarız. Her hastanenin kendisine göre hazırladığı anestezi takip formları vardır. Bu anestezi formlarına kayıtlar siyah veya mavi kalemle tutulabilir. Anestezi formu zamanında kaydedilmelidir. Anestezi formları İki nüsha halinde kaydedilir. (Biri hastanın dosyasına diğeri anestezi arşivine eklenir.) Anestezi formlarına, ameliyat olacak kişinin adı ve soyadını, anestezi uygulayan anestezisti, ameliyatı yapan operatörü, tarihi, operasyonu, fiş numarasını, uygulanan anestezi ilaçlarını, anestezi tekniğini, komplikasyonları vb. gibi hasta ile ilgili birçok genel bilgiyi kaydederiz. Anestezi formunda vital (hayati) bulgular beşer dakika arayla kaydedilir. Anestezi başlangıç ve bitimi x, operasyon başlangıç ve bitimi 0, nabız., büyük tansiyon v, küçük tansiyon ʌ işaretiyle kodlanır. 20
İLAÇ DOZLARININ HESAPLANMASI HAKKINDA KISA BİLGİLER Anestezi tekniker veya teknisyenliğini okuyan arkadaşların en çok takıldığı bir başka konuda ilaç doz hesaplamasıdır. Anestezi tekniker veya teknisyenleri anestezide kullanılacak ilaçların teminini, uygun ilaçların hazırlanmasını ve uygulanmasını uzman doktorun gözetimi altında yaparlar. Anestezide ilaçlar genel olarak intravenöz (IV)(damar içi) verilir. IV vereceğiniz ilaç veya sıvılar geri alınamadığından, verilecek ilaçların enjektörlere çekilmesi sırasında sterilizasyona dikkat etmek gereklidir. Enjektör uçlarının yere düşmesi ve ele batması gibi durumlarda uçlar değiştirilmeli, önceden ilaç çekilmiş boş bir enjektöre farklı bir ilaç çekilmemelidir. Enjektörlerin üzerinde ilacın ismi, cc başına düşen dozu, çekim tarihi, çekim saati ve ilacı hazırlayan kişinin ismi mutlaka yazılı olmalıdır. Enjektörün üzerinde ilaç hakkında hiçbir belirtici ibare yoksa o ilaç kullanılmaz! Doz Hesaplama İlaçların dozlarını hesaplamadan gram, miligram ve mikrogram ifadelerini bilmek gereklidir. Gram (g) > Miligram (mg) > Mikrogram (µ veya mcg) Yukarıdaki sıralamada gram en büyük, mikrogram en küçük terimdir. Sağa doğru gidersek sayılar 1000 ile çarpılır, sola doğru gelirsek sayılar 1000 e bölünür. Örneğin; Sağa doğru gidersek 1g = 1000mg, 1mg = 1000mcg dır. O zaman 1g = 1.000.000mcg olur. Sola doğru gelecek olursak 1mcg = 1/1000 den 0.001mg, 1mg = 1/1000 den 0.001g dır. Ek olarak; 0.5g demek 1 gramın yarısı, 0.25g ise 1 gramın ¼ ü demektir. Aynı mantık miligram (mg) ve mikrogram (mcg) da söz konusudur.!! Unutmayın cc = ml (cc ile ml aynı) Örneğin; 1cc = 1ml, 5cc = 5ml dir. 1cc = 10 dizyem 1cc = 100 ünite 1cc = 20 damla dır. 21
%0.5, %2, %10 vb. yüzdeli ilaçların dozları hesaplanırken, ilacın üzerinde yazan yüzdeli rakamın 10 ile çarpılmasıyla bulunan sonuç ilacın 1cc deki dozu olacaktır. Örneğin; %2 lik bir ampulde bulunan aritmalin cc deki dozu 2 x 10 = 20mg dır. %10 luk bir ampulde bulunan aritmalin cc deki dozu ise 10 x 10 = 100mg dır. Genede aritmal elimizde 5ml / %2 lik ampuldedir, yani bir ampulde 5 x 20 = 100mg ilaç bulunur. Anestezide elimizin altındaki ilaçlar genelde flakon ve ampul halindedir. İlaçların geneli hazır bir şekilde elimize ulaşır bizde ilaçları enjektörlere çekeriz. Fakat bazı ilaçları sulandırarak kilo başına düşen dozunu ayarlamamız gerekebileceğinden ilaçları sulandırmayı bilmek gerekir. Sulandırma işleminde, bir ilacı belli bir cc alıp üzerini serum fizyolojik (genelde izotonik veya % 5 dekstroz) ile tamamlamak gereklidir. Elde edilecek doz için uygun ebatlarda enjektörlere ihtiyaç vardır. İlaç dozu ayarlamayla ilgili birkaç örnek çözelim; Efedrin hazırlayalım: Efedrin elimizde 0.05g / 1ml olarak bulunmaktadır. Burada sizlere düz bir mantıktan söz edeceğim. 0.5g = 500mg demekti öyleyse 0.05g bir basamak daha dozun gerilemesine neden olur ve seri bir şekilde 0.05g ın 50mg olduğunu söyleyebiliriz. Efedirin i cc de 5mg yani 0.005g olacak şekilde ayarlamamız istenecektir. Yapacağımız işlem 10 luk enjektörü alıp 1ml de 0.05g bulunan Efedrin i enjektöre çekmek, geri kalan 9cc lik boş kısmı serum fizyolojikle tamamlamaktır. 10 luk enjektörde sulandırılan efedrinin 1cc sinde artık 0.005g çözelti vardır. Buda 5mg demektir. Aldolan - Dolantin (Pepidin - Meperidin) hazırlayalım: Aldolan elimizde 100mg / 2ml olarak bulunmaktadır. Hazırlanacak olan Aldolan ın 1cc sinde 10mg olması istenecektir. Yapacağımız işlem 10 luk enjektör alınıp 2ml de 100mg bulunan Aldolan ı enjektöre çekmek ve üzerini 8cc serum fizyolojikle tamamlamaktır. 8cc serum fizyolojikle 10 a tamamlanan Aldolan ın 1cc sinde artık 10mg çözelti vardır. 22