İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 215 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempozyum Dizisi No:61 Şubat 2008; s.215-222 SAĞLIK PERSONELİNDE PROFİLAKSİI Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir Günümüzde sağlık çalışanları mesleki olarak bir çok risk ve tehlike ile karşılaşmaktadır. Bunlar içinde enfeksiyonlar ve kesici delici alet yaralanmaları en önemlileridir. Sağlık çalışanlarının iş ortamında kazanacakları enfeksiyonlar diğer hastalar, diğer sağlık çalışanları, aile bireyleri ve toplum için risk oluşturmaktadır. Bunun yanında sağlık çalışanları toplumdan kazandıkları enfeksiyonları hastalara ve diğer sağlık çalışanlarına da taşıyabilmektedirler. Mesleki riskin derlendirilmesinde sağlık çalışanının hasta ve hasta materyali ile temas olasılığı, temas ettiği hastanın (immunsuprese, yenidoğan, gebe, yoğun bakım hastası vb.) özelliği ve sağlık personelinin enfeksiyonlara karşı bağışıklığı, duyarlılığı ve taşıyıcı olup olmaması çok önemlidir. Dolayısı ile aşı ile önlenebilir hastalıklarda sağlık çalışanlarının bağışıklığının sağlanması ele alınması gereken en önemli konudur. Günümüzde sağlık personelinin profilaksisi için uygun politikalar üretilmekte, uygulanmakta ve güncellenmektedir. Adivisory Committee on Immunisation Practices (ACIP) 1997 yılında hazırladıkları raporda sağlık personelinde immunizasyon şemasını geniş çapta ele almışlar ve 3 grupta toplamışlardır. 1. Kuvvetle önerilen immunize edici ajanlar; Sağlık çalışanları için temel olarak uygulanması öngörülen aşılardır. Bunlar hepatit B, influenza, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, su çiçeği aşıları ve hepatit B, suçiçeği için hiperimmunglobulin uygulanımıdır. 2. Özel durumlarda önerilen immunize edici ajanlar; BCG, hepatit A, boğmaca, tifo, çiçek, meningokok aşısı ve hepatit A için immunglobulin uygulanımıdır.
216 3. Aşı ile önlenebilen diğer hastalıklar: Hastalık riski toplumdan farklı olmayıp diğer erişkinler gibi aşılanması gereken hastalıklar. Difteri, tetanoz ve pnömokok aşılarıdır. ACIP aynı zamanda gebelik, HIV enfeksiyonu, ciddi immun supresyon, asepleni, böbrek yetmezliği, diyabet ve alkolizm/siroz gibi özel bir durumu olan sağlık personelinde immunizasyon şeması hazırlamışlardır. Sağlık Personelinde Kuvvetle Önerilen İmmunize Edici Ajanlar Hepatit B Hepatit B virusu (HBV) taşıyan, HBeAg ni pozitif olan bir kaynağın, kan ve kan içeren vücut sıvıları ile perkütan bir yaralanma sonrasında enfeksiyon gelişme riski en az %30 olrak bildirilmektedir. Bu nedenle tıp, hemşirelik, laboratuvar teknisyenliği ve diğer sağlık alanı öğrencilerinin daha hasta ve kan ile temas olmadan aşılanmaları tamamlanmış olmalıdır. Hepatit B aşısı 1982 yılından beri mevcut olup 1987 yılından itibaren tüm sağlık personelinin aşılanması önerilmiştir. Aşılama öncesi HBV ile karşılaşma durumunu gösteren serolojik testlerin yapılması rutin önerilmemekle birlikte hepatit B prevalansının %30 ve üzerinde olduğu toplumlarda aşı öncesi test uygulanabilir. Ülkemiz koşullarında her bölge kendi epidemiyolojik verilerine göre bir yol belirlemelidir.aşılanan sağlık personeli 3 doz aşının tamamlanmasından 1-2 ay sonra anti-hbs antikor oluşumu yönünden test edilmelidir. Üç doz aşı sonrası? 10 miu/ml düzeyinde anti-hbs antikor düzeyi sağlandıktan sonra rapel dozlara ya da antikor titrelerinin izlenmesine gerek yoktur. Aşılama ile sağlanan antikor düzeyi giderek azalmakta, 8 yıl sonunda başlangıç titresinin %60 ı azalmakta, 12 yılda ise aşılananların %60 ında ölçülebilir düzeyin altına inmektedir. Ancak bu durumda da aşının koruyuculuğu devam ettiği rapel aşılama gerekmediği kabul edilmektedir. Üç doz aşı uygulanımına yeterli antikor yanıtı oluşturamayanlarda ise tekrar aşılama yapılmalıdır. İkinci 3 dozluk uygulamada da yeterli antikor yanıtı sağlanamayanlar yanıtsız kabul edilir. Bu durumda eğer bakılmamış ise bu kişilerin HBV taşıyıcısı olup olmadığı araştırılmalıdır. Taşıyıcılık saptanmayan aşıya yanıtsız olgular HBV açısından herhangi bir riskli temas durumda ancak HB hiperimmun globulin uygulanımı (HBIG) ile korunabilmektedirler. İğne batması, mukoza ya da göze riskli bir temas sonrasında profilaksiye kaynak kişinin HBV yönünden durumu ve temas eden sağlık personelinin aşılanma durumuna göre karar verilmelidir. Daha önceden aşılı ve aşıya yanıtlı sağlık personelinde kaynağın durumu ne olursa olsun hiçbir tedaviye gerek yoktur. Ancak kaynak kişi HBsAg pozitif ve temas eden sağlık personeli aşısız ise Temas sonrası 7 gün,tercihan 24 saat içinde HBIG ve HB aşısının ilk dozu ile birlikte aşı takvimi başlatılmalıdır. Yedi günden sonra HBIG uygulanmamlıdır. HBIG 0.06 ml/kg dozunda aşı ile ayrı enjektörde ve ayrı anotomik bölgelere uygulanmalıdır. HB aşı şeması başlatılamamışsa 1 ay sonra HBIG in ikinci bir dozu uygulanmalıdır. Temas sonrası profilaksi şeması tablo 1 de görülmektedir.
Sağlık Personelinde Profilaksi 217 Tablo 1. Sağlık personelinde Hepatit B için temas sonrası profilaksi şeması. Temas eden personel Kaynak HBsAg pozitif Kaynak HBsAg negatif Kaynak Test edilmemiş/bilinmiyor Aşılanmamış Aşılı; HBIG+ HBV aşı şeması başla HBV aşı şeması başla HBV aşı şeması başla Yanıt var Yanıt yok HBIGX2 ya da HBIGX1 +Tekrar HBV aşı şeması başla Yüksek riskli kaynak ise HBsAg pozitif kaynak gibi davran Antikor yanıtı bilinmiyor Temas eden kişide anti-hbs antikoru bak Temas eden kişide anti-hbs antikoru bak Yeterli antihbs antikoruvarsa Antikor yetersiz ise HBIG+ HBV aşı şeması başla Yeterli antihbs antikoru varsa Antikor yetersiz ise Tekrar HBV aşı şeması başla Yüksek riskli kaynak ise HIBIG ekle) İnfluenza Hastalığın hem hastalardan sağlık personeline, hem sağlık personelinden hastaya ve sağlık personeli arasında geçişi olabilmektedir. Ayrıca nozokomiyal bulaşın artması yanında önemli bir iş gücü kaybına da neden olmaktadır. Bu nedenle influenza veya komplikasyonları için yüksek risk taşıyan 65 yaş üzeri, kronik bakım hastaları veya kardiyak-pulmoner hastalık, immunsuprese hastalar gibi hastalara hizmet veren sağlık personeli öncelik hedef olmakla birlikte tüm sağlık personelinin (gönüllü çalışanlar dahil) kendilerini,hastalarını ve aile bireylerini korumak için her yıl aşılanması gerekmektedir. Sağlık personelinin aşıya uyumunun arttırılması için yöntemler geliştirilmelidir. Öncelikle sağlık personeline influenza geçişi, tanı- tedavisi, aşının etkiliği-yan etkileri konusunda ve aşılanmamış personelin hastaları, kendileri için sonuçları, sorumlulukları konusunda eğitim verilmelidir. Hastanede önde gelen kişilerin veya model alınacak insanların aşı olarak örnek olması önemlidir. Aşı hastanede ücretsiz uygulanmalı ve kolay ulaşılabilir olmalıdır. Trivalan
218 inaktif (TIV) ve canlı atenüe (LAIV) olmak üzere iki tip influenza aşısı bulunmaktadır. Trivalan inaktif influanza aşısı tüm sağlık personeline verilebilir. Canlı atenüe influenza aşısı 49 yaş altında,gebe olmayan sağlık personeline uygulanabilir. Eğer sağlık personeli kemik iliği transplant hastaları gibi ciddi immunsupresif hastalarla yakın temas halinde ise TIV tercih edilmelidir. TIV intramüsküler, LAIV intranazal uygulanmaktadır. Her yıl influenza mevsiminde aşılama yapılmalıdır. İnaktive virus aşısı yumurtaya veya aşı bileşenlerinden birine allerjisi olan kişilere uygulanmamalıdır. Akut ateşli hastalık tablosu varsa personel iyileşene kadar aşı ertelenmelidir. Ancak ateşsiz, hafif hastalık semptomları olan personelde erteleme gereksizdir. Hastanede bir influenza salgını durumunda aşı olmamış sağlık personelinde amantadin, rimantadin gibi antiviral ajanların aşı ile birlikte kullanımı hastalığın süresini ve ciddiyetini azaltmak için kullanılabilir. Amantadin ve rimantadin aşılamadan itibaren 2 hafta boyunca, aşılanmamış personele ise toplumda influenza aktivitesi devam ettiği sürece verilebilir. Kızamık- Kabakulak-Kızamıkcık (MMR) Yapılan çalışmalara göre sağlık çalışanlarının, genel populasyona göre kızamık, kabakulak ve kızamıkcığa yakalanma riski daha yüksektir. 1992-1995 yılları arasında 2765 kızamık epizotunun %13.9 unun hastane kökenli olarak geliştiği rapor edilmiştir. Yine hastane kökenli kabakulak ve kızamıkcık olguları hatta salgınları bildirilmiştir. Bu nedenle özellikle çocuk ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde görev yapanlar başta olmak üzere tüm sağlık personeli bu hastalıklara karşı bağışık olmalıdır. Genel olarak 1957 yılından önce doğanların bu üç hastalığa karşı bağışık olduğu kabul edilmektedir. Bu tarihten sonra doğanlarda bu hastalıkların geçirildiğine dair doktor raporu, laboratuvar kanıtı olan ya da aşı uygulananlar bağışık kabul edilir. Bağışık olmayan sağlık personeli aşılanmalıdır.1957 yılından önce doğduğu halde bu hastalıklara karşı bağışık olmayan sağlık personeli de aşılanmalıdır. Bağışık olduğu kabul edilen grupta serolojik taramaya gerek yoktur. Aşılama öncesi serolojik tarama kurum tarafından maliyet-etkin olduğu kabul edilmedikçe gerekli değildir. Aşı monovalan (her bir tek tek), bivalan(iklili) ya da trivalan (MMR şeklinde üçü bir arada) olabilir. Üçünden herhangi birine duyarlılık bulunduğunda trivalan aşı yapılmasının sakıncası yoktur.monovalan aşı yapılan kadınlar 1 ay, Rubella kompenenti olan bivalan ya da trivalan aşı uygulanmasından sonra 3 ay gebe kalmamalıdır. MMR sağlık personelinde 4 hafta ara ile 2 doz şeklinde önerilmektedir. Suçiçeği Varisella zoster virusu (VZV) genellike çocuklukta su çiçeği ve yetişkin yaşlarda zona zoster olmak üzere iki hastalık tablosuna yol açar. Her iki hastalık tablosu da nozokomiyal bulaşta rol oynamaktadır. Hastaneye yatan tüm duyarlı erişkin hasta risk altındadır. Özellikle gebe kadınlar, bağışık olmayan anneden doğan prematüre infantlar, annenin bağışıklık durumundan bağımsız olarak 28. haftadan önce veya 1000 gr altında doğanlar ve immunsupresifler ciddi varisella enfeksiyonu ve kompikasyonları yönünden risk atındadırlar. Su çiçeği geçirme öyküsü çoğunlukla immünite için kabul edilebilir bir kanıttır. Su çiçeği geçirme öyküsü vermeyenler
Sağlık Personelinde Profilaksi 219 duyarlı kabul edilmeli ve test edilmelidir. Duyarlı tüm sağlık personeline su çiçeği aşısı önerilmektedir. Su çiçeği aşısı 0.5 ml,4-8 hafta ara ile 2 doz şeklinde önerilmektedir. Yeni aşılanan sağlık personeli immümdüşkün hastalar, yenidoğanlar ve gebelerle temastan kaçınmalıdır. İki doz aşı sonrası % 99 serokonversiyon geliştiği için aşı sonrası rutin test gerekli değildir. Ancak serokonversiyon her zaman tam korumanın göstergesi değildir. Bu nedenle suçiçeği ile teması olan aşılı personelde antikor düzeyine bakılmalıdır. Saptanabilir antikor olması kişinin su çiçeğine karşı korunduğunu gösterir. Ancak antikor saptanamaz ise 5-6 gün sonra antikor seropozitifliğinin (anamnestik reaksiyon) olup olmadığını görmek için test tekrarlanmalıdır. Pozitifleşmiş olanlarda geçiş söz konusu olmaz.ancak negatif kalan çalışanlar izne çıkarılmalı veya semptom gelişimi günlük izlenmelidir. Aşısız veya immunitesi dökümente edilmemiş sağlık personeli suçiçeği vakası ile temas ederse aşılanmalıdır.ancak temas sonrası aşının etkinliği bilinmediği için aşısızlara uygulanan tedbirler alınmalıdır. İmmunkompetan sağlık personelinde suçiçeği olgusu ile temas sonrası VZV immun globulin (VZIG) rutin önerilmemektedir. VZIG tam koruma sağlamadığı gibi oldukça pahalı bir üründür. Ayrıca inkübasyon periyodunu en az bir hafta uzatarak personelin işte olmama süresini uzatır. Ancak immunkompromize ya da gebe sağlık personelinde kullanılabilir. 50 kg >125 u/10 kg, 50 kg < 625 u IM yolla uygulanır. Bazı duyarlı personelde temas sonrası asiklovir kullanımı etkili ve VZIG kullanımından daha ucuz olabilir. Ancak Asikloviri temas sonrası profilakside önermek için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Özel Durumlarda Sağlık Personeline Uygulanabilen Aşılar Tüberküloz Tüberkülozun nozokomiyal bulaşı ve sağlık çalışanları için oluşturduğu risk iyi bilinmektedir. Sağlık personelinde BCG aşısının koruyucu etkinliği belirsizdir. Sağlık çalışanlarına koruyucu amaçla rutin olarak uygulanmamaktadır. Aşılama bir bireyde etkili olsa bile diğer kişilerde ilaca dirençli tbc ile enfeksiyon gelişimine karşı koruyucu değildir. CDC bazı özel durumlarda ; önemli oranda tüberküloz hastasının çoğul dirençli suşlar ile enfekte olması durumunda, bu çoğul dirençli suşların hastane çalışanlarına geçiş olasılığının yüksek olduğu ünitelerde ve tüberküloz geçişini önlemeye yönelik kontrol programları uygulanıyor olmasına rağmen nozokomiyal bulaş kontrolünde başarılı olamayan hastanelerde görev yapan sağlık personeline uygulanabileceğini bildirmektedir. Tüberküloz ile temas etme durumunda sağlık çalışanın PPD değeri bilinmiyorsa bazal PPP değeri belirlenmeli ve temastan 12 hafta sonra bir test daha yapılarak enfeksiyon oluşup oluşmadığı değerlendirilmelidir. PPD test serokonversiyonu gelişen sağlık personeli aktif tüberküloz açısından değerlendirilmelidir. Eğer aktif tüberküloz saptanmamış ise ve duyarlı Mycobacterium tuberculosis ile temas etmiş olduğu dşüşünülüyorsa izoniazid ile koruyucu tedavi başlanmalıdır. İzoniazid 9 ay süre ile günde 5 mg/kg (maksimum 300 mg) kullanılır.ilaç dirençli M. Tuberculosis ile temas ettiği düşünülen sağlık personelinde alternatif tedavi rejimleri önerilmiştir.izoniazid dirençli ya da yan etkileri nedeniyle kullanılamıyorsa ve rifampisin duyarlı ise 600 mg/gün 4 ay süre ile, izo-
220 niazid ve rifampisin dirençli ise pirazinamid 25-30 mg/kg/gün +etambutol 15-25 mg/kg/gün ( alternatif olarak pirazinamid 25 mg/kg/gün+levoflksasin 500 mg/gün ) 6-12 ay süre ile profilaksi uygulanımı önerilmektedir. Hepatit A Mesleki temasta hepatit A yönünden çoğunlukla sağlık personelinin risk altında olmadığı kabul edilmektedir. Sağlık personelinde rutin uygulama önerilmemekte ancak hepatit A yönünden risk taşıyan seronegatif sağlık personeline önerilmektedir. Ayrıca çocuk hastalara bakım veren duyarlı personel aşılanmalıdır. Temas sonrası (akut HAV enfeksiyonlu hastanın fekal çıktısının oral teması olanlar) iki hafta içinde 0.02 ml/kg immun globulin ile profilaksi sağlanabilir.hastadan-hastaya veya hastadan sağlık personeline hepatit A geçişini içeren bir salgın saptandığında infekte kişilerle yakın temaslı duyarlı personele immun globulin uygulanmalıdır. Meningokoksik Hastalık Nozokomiyal meningokok geçişi enfekte hasta ile çok yakın temas halinde söz konusu olabilmektedir. Çok yakın temas rutin hasta bakım işlemlerini değil ağızağıza resüsitasyon, yüzüne öksürmek, korunmasız olarak endotrakeal tüp ile ilgili işlemler gibi solunum sekresyonları ile teması tanımlamaktadır. Sağlık personelinde meningokok aşısı rutin önerilmektedir. Sadece N. meningitidis ile çalışan laboratuvar ersonelinde aşılama düşünülebilir.. Temas sonrası profilakside 4 valanlı(a,c,y,w135) meningokok aşısı önerilmemektedir. Meningokok A ve C aşısı %85-100 oranında etkinlik göstererek bir epideminin kontrolünde faydalı bulunmuştur. Toplu aşılama kararı ancak birden fazla vakanın geldiği salgın durumunda veya anormal bir yoğunlaşma durumuna bağlıdır. Riskli bir temas sonrası hızla kemoprofilaksi başlanmalıdır. Bu amaçla rifampisin oral 2x600 mg dozunda 2 gün, siprofloksasin 500 mg oral tek doz, seftriakson 250 mg IM tek doz uygulanabilir. Boğmaca Boğmaca oldukça bulaşıcı, segonder atak hızı duyarlı temaslılarda %80 olabilen bir enfeksiyondur. Etkenle karşılaşan kişinin ikinci atak geçirme olasılığı esas olarak bağışıklık durumuna bağlıdır. Toplumda boğmaca görülen dönemlerde sağlık çalışanlarının etkeni diğer hastalara taşıması olasıdır. Tüm hücre aşısı erişkinlerde yan etkileri nedeniyle kullanılmaktadır. Aselüler boğmaca aşısı erişkinde immunojenik olduğu gösterilmiş olmakla bilrlikte sağlık personelinde rutin önerilmemektedir(ancak henüz çözümlenmiş bir konu değildir). Riskli bir yakın temas durumunda acilen kemoproflaksi başlanmalıdır.bu amaçla14 gün süre ile oral yoldan eritromisin 4x500 mg, TMP-SMX fort tablet 2x1 veya Azitromisin 1. gün 500 mg günde tek doz sonra 2-5 günlerde 1x250 mg veya klaritromisin 7 gün boyunca 2x500 mg ya da günde tek doz 1000 mg şeklinde uygulanabilir. Nazofarengial eradikasyonu en hızlı azitromisin sağlamaktadır. Tifo Salmonella typhi sık izole edilen mikrobiyoloji laboratuarlarında çalışanların aşı
Sağlık Personelinde Profilaksi 221 ile korunması önerilmektedir. Ticari olarak 3 farklı tifo aşısı mevcuttur. 1. canlı attenüe tifo aşısı. Oral yoldan uygulanır. Gün aşırı 4 kapsül alımı ile tamamlanır. Risk devam ediyorsa 5 yılda bir rapel yapılmalıdır. 2. paranteral inaktive aşı. 4 hafta ara ile 2 subkütan doz uygulanır. Rapel doz 3 yılda bir uygulanır 3. parenteral polisakkarit kapsül aşısı. İntramüsküler yolla tek doz uygulanır. Rapel doz 2 yılda bir uygulanır. Aşı ile Korunabilen Diğer Hastalıklar Difteri, Tetanoz, Pnömokok Hastalıkları Bu hastalıklar yönünden sağlık personelinde artmış bir risk tanımlanmamıştır. Bu nedenle tetanoz difteri toksoid (Td) aşısı ve pnömokok aşılarının endikasyonu diğer erişkinlerde olduğu gibidir. Daha önce aşılanmamış tüm erişkinler 0.1.ve 6/12. ayda olmak üzere 3 doz Td ile aşılanmalı ve 10 yılda bir rapel uygulanmalıdır. Pnömokok aşısı invaziv pnömokok enfeksiyonları açısından risk taşıyan sağlık personeline uygulanmalıdır. Profilaksi Gerektiren Diğer Hastalıklar İnsan İmmun yetmezlik virusu (HIV) İnsan immun yetmezlik virusunun nozokomiyal bulaşı kan ve kan içeren vücut sıvılarıyla sıklıkla perkütan, daha az olarak da mukokütanöz temas sonrası oluşur. Sağlık personelinin HIV ile istenmeyen bir temas durumunda, öncelikle deri su ve sabun ile, göz steril serum fizyolojik ile, ağız ve burun ise suyla iyice yıkanmalıdır. İğne batması, iğnenin lümen çapının geniş olması, derine batması ve iğne üzerinde kan varlığı ile artmaktadır. Bulaş riski 300-400 kesici delici alet yaralanmasında 1 olarak bildirilmektedir.ayrıca kaynak hastanın serokonversiyon döneminde veya hastalığın geç evresinde bulunması yüksek viremi nedeniyle riski arttırmaktadır. Mukozal temasta, temas eden enfekte vücut sıvısının miktarı ve temas süresi önemlidir. HIV bulaş riski taşıyan bir yaralanmadan sonra sağlık çalışanında temas sonrası profilaksi değerlendirilmelidir. Bunun için temas durumunun ve kaynak durumu değerlendirilmelidir. Bu iki değerlendirmeye göre temas sonrası profilaksiye karar verilmelidir.temel rejim 2 ilaç( zidovudin+lamivudin, emtrisitabin+tenofovir veya alternatif olarak stavudin+lamivudin) kombinasyonudur. Yoğun temas düşünülen hastalarda temel rejime tercihan lopinavir/ritonavir veya alternatif olarak atazanavir/ritonavir veya fosamprenavir/ritonavir olmak üzere 3. ilaç eklenmelidir. Proflaksiye mümkün olan en kısa sürede (ideal 1 saat içinde) başlanmalıdır. Profilaksi 4 hafta süre ile verilmelidir.temastan sonra sağlık personelinin HIV antikor testleri 3-4 hafta, 3 ve 6 ay sonra tekrar yapılmalıdır. (serokonversiyon genellikle 3 ayda meydana gelir. 6 aydan sonra gecikmiş serokonversiyon aşırı derecede azdır. HIV-RNA testinin sadece temastan sonra ilk 4-6 haftada anti-hiv antikorlarının hala negatif olmasına rağmen mononükleozis benzeri sendrom belirtileri gelişenlerde bakılması önerilmektedir.
222 Hepatit C Hem temas eden kişinin hem de mümkün ise kaynağın anti-hcv antikoruna bakılmalıdır.kaynak pozitif ise HCV yönünden takip edilmelidir. Enfeksiyonun monitorizasyonu ve erken tanımlanması ve kronikleşmeye ilerleme riskinin azaltılması için erken tedavisi esas hedeftir.profilaksi önerilmemektedir.immun serum globulin etkili bulunmamıştır. KAYNAKLAR 1. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchman SD and the Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee(HICPAC).Guideline for infection control in health care personel, 1998. Am J Infect Control 1998;26:289-354. 2. Center for Disease Control and Prevention. Immunisation of health care workers. Reccommendation of Advisory Committee on ımmunization practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).MMWR 1997;46(RR18):1-43. 3. Baxter D. Specific immunization issues in the occupational health setting. Occupational Med 2007;57:557-563. 4. Center for Disease Control and Prevention.Reccommended Adult Immunization Schedule-United States, October 2007-September 2008. MMWR 2007;56(41):1-9. 5. Dokuoğuz B. Enfeksiyon Kontrolü ve Personel Sağlığı, sağlık Çalışanlarının yaralanma ve Enfeksiyonlardan Korunması. Hastane Enfeksiyonları,Doğanay M ve Ünal S(eds). Bilimsel Tıp Yayınevi, 2003:349-374. 6. Ersoy Y. Sağlık Personeli ve Aşılama. EKMUD Bilimsel Platformu, 5-8 Ekim 2006,Kongre Kitabı,55-61. 7. Influenza vaccination of Health-Care Personel Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on ımmunization practices (ACIP). MMWR 2006;55(RR02):1-16.