UZMANLIK TEZĐ DR. SELDA ÖRNEK HANIMOĞLU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLĐNĐĞĐ ŞEF: OP.DR.AHMET ÇETĐN POSTMENOPOZAL UTERĐN KAYNAKLI KANAMASI OLAN OLGULARDA; TANIDA TRANSVAJĐNAL ULTRASONOGRAFĐ, SONOHĐSTEROGRAFĐ VE HĐSTEROSKOPĐ KULLANIMI VE BU YÖNTEMLERĐN KESĐN PATOLOJĐ ĐLE KORELASYONU UZMANLIK TEZĐ DR. SELDA ÖRNEK HANIMOĞLU ĐSTANBUL 2005

ÖZGEÇMĐŞ 1976 yılı Avusturya doğumluyum. 1983-1986 yılları arasında Avusturya Lustenau Đlkokulunda okudum. 1986-1988 yılları arasında Đzmit Ulugazi Đlkokulunda okudum. Ortaokul eğitimimi 1988-1991 yılları arasında Đzmit Gazi Ortaokulunda aldım. Lise eğitimimi 1991-1993 yılları arasında Đzmit Lisesinde tamamladım. 1994-2001 yılları arasında Marmara Üniversitesi Đngilizce Tıp Fakültesinde tıbbi eğitimimi tamamladım. 2001 yılında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde hizmete başladım. 3 yıldır herşeyden daha çok sevdiğim kişiyle evliyim.

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca engin tecrübe ve bilgilerini bana aktaran, disiplinli çalışmayı, dikkatli ve ilkeli olmayı öğreten değerli hocalarım sayın Şef Op. Dr. Ahmet Çetin e ve Şef Prof. Dr. Murat Yayla ya ; rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan tüm kliniklerin şeflerine; asistanlık eğitimime katkılarından dolayı Op.Dr.Murat Kıray a, Op.Dr.Ahmet Aliosmanoğlu na, Op.Dr.Murat Api ye, Op.Dr.Murat Erginbaş a, Op.Dr.Banu Dane ye, Op.Dr.Murat Semiz e, Op.Dr. Emine Kalli ye, Op.Dr.Feride Mimaroğlu na, Op.Dr.Derya Öztürk e, Op.Dr.Đbrahim Temiz e, Op.Dr.Elif Yılmaz a, Op.Dr.Yusuf Yılmaz a, Op.Dr.Kadri Tezel e, Op.Dr.Aysen Eryüz e, Op.Dr. Ertan Yaşar a ve Op.Dr.Cem Dane ye teşekkür ederim. Benim için yerleri hep ayrı olacak olan tezime büyük katkıları olan sevgili abim Şef Muavini Op.Dr.Hüsnü Görgen e ve Op.Dr.Pınar Çilesiz e; ailemin birer parçası olarak gördüğüm, geceyi gündüzü beraber geçirdiğimiz, dostluklarını esirgemeyen, mutlu ve uyumlu çalışma ortamını sağlayan sevgili asistan arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Hayatımın bu güzel ve başarılı akışını oluşturan ve bu amaç uğruna maddi manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, yaşamım boyunca destek, sevgi ve ilgilerini esirgemeyen sevgili aileme teşekkür ederim. 11 senedir iyi ve kötü günde yanımda olan en iyi dostum ve biricik aşkım eşime ve onu bu kadar mükemmel bir insan olarak yetiştiren sevgili ailesine teşekkür ederim.

ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ-AMAÇ...5 GENEL BĐLGĐLER...7 MATERYAL-METOD...38 BULGULAR...44 TARTIŞMA...55 SONUÇ...62 KAYNAKLAR...63

GĐRĐŞ VE AMAÇ Menopoz ovariyan fonksiyonların kaybı ile ortaya çıkan menstruasyonun kesilmesidir ve normal yaşlanma proçesinin doğal bir olayıdır. Postmenopozal dönem menopoz sonrası relatif ovaryan sessizlik dönemidir. Birleşik devletlerde kadın yaşam süresi göz önüne alındığında ortalama kadın yaşamının üçte birinden fazlasını postmenopozal dönem oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerindeki ortalama menopoz yaşı 51 olarak belirlenmiştir (1-3). Ülkemiz genelindeki istatistiki bilgiler yetersiz olduğundan ortalama menopoz yaşı bilinmemektedir ancak Türk Menopoz ve Osteoporoz derneğinin son açıklamasına göre bu ortalama 49 yaştır. Sağlık alanındaki gelişmeler ve tedavi seçeneklerinin artmasıyla beraber ortalama yaşam süresi de arttığından kadınlarda menopoz ve sonrası dönemdeki sorunlar ve şikayetler de artmaktadır (4, 5). Postmenopozal dönemde kadınların %25 i biyolojik, fizyolojik, anatomik ve patolojik değişim ve gelişmelerden dolayı doktora başvurmaktadır. Konumuzu ilgilendiren spontan vajinal kanama şikayeti bu başvuruların %5 ini oluşturmaktadır (6). Postmenopozal uterin kanama menopozdan bir veya birkaç yıl sonra görülebilen önemli bir bulgudur. Menopozdaki hormonal eksiklikleri ve bunların yan etkilerini tedavi etmeyi amaçlayan hormon replasman tedavisinin de yaygınlaşması sebebiyle HRT ye bağlı uterine kanama şikayeti nedeniyle doktora başvurular artmıştır. Menopoz sonrası kanama en sık endometriyal polip, leimyom, hiperplazi ve atrofik endometriyum nedeniyle olmasına rağmen hastaların %10 unda endometriyal karsinomun ilk bulgusu olabilmektedir. Postmenopozal kanaması olan kadınlarda çeşitli literatürlere göre %3.7 ile %17.9 arasında endometriyal karsinom insidansı bildirilmiştir (7-10). Bundan dolayı postmenopozal kanaması olan kadınların araştırılmasının ana amacı ciddi intrauterin patolojilerin, özellikle endometriyal karsinomun ekarte edilmesidir.

Postmenopozal kanama araştırmasının geleneksel prosedürü serviks dilatasyonu ve küretajdır (11). Ancak bu ve bunun gibi körlemesine endometriyal örnekleme teknikleri birçok fokal lezyonu tespit etmekte başarısız olmaktadır (12-15). Postmenopozal kanamalara günümüz yaklaşımı transvajinal ultrasonografi, transvajinal sonohisterografi, histeroskopi ve endometriyal biyopsi kombinasyonunu uygulamaktır (16). Biz bu çalışmada uterin kaynaklı postmenopozal kanamalı olgularda endometriyal patolojilerin değerlendirilmesinde transvajinal ultrasonografi ile endometriyal kalınlık ölçümü, transvajinal sonografi ve histeroskopi yöntemlerinin tanısal rolünü ve bunların kesin patoloji ile korelasyonunu irdelemeyi amaçladık.

GENEL BĐLGĐLER POSTMENOPOZAL KANAMA NEDENLERĐ Postmenopozal kanama ne kadar az ve kısa süreli olursa olsun ciddiye alınmalı ve araştırılmalıdır. Sebepler genital olmayan, genital, uterus dışı veya uterusa ait olabilir (22-27) (Tablo 1). Tablo 1- Postmenopozal Dönemde Olası Vaginal Kanama Nedenleri (22) Sistemik nedenler Östrojen, östrojen/progesteron kullanımı Kougulasyon bozuklukları (Trombositopeni, lösemi..) Karaciğer hastalıkları Hipotiroidi Uterin kaynaklı nedenler Endometriyal kanser Endometriyal hiperplazi Endometrit Submüköz leimyom Endometriyal polip Serviks kaynaklı nedenler Servikal kanser Servikal eversiyon Servisit Kondilom Servikal polip Vajinal nedenler Adenosis Atrofik değişimler Vajinal karsinom Yabancı cisim (condom, pesser, tampon) Vajinal enfeksiyonlar Laserasyonlar (koital, travma) Vulvar veya ekstragenital nedenler Vulvar atrofi/ neoplazi/ varis/ travma/ kondilom

Görüldüğü üzere postmenopozda kanamanın birçok sebebi bulunmakta ve hasta değerlendirilirken yukarıdaki tabloda belirtilen tüm nedenlerin göz önünde tutulması ve ayrıntılı olarak araştırılması gerekmektedir. Đyi bir hikaye ve ayrıntılı fizik muayene ile çoğu patoloji tespit edilebilmektedir ancak uterin kaynaklı patolojileri bu grup dışında tutmak gerekir. Asıl konumuzu ilgilendiren uterin kaynaklı kanama sebepleri içerisinde en sık endometriyal atrofi, endometriyal polipler, östrojen replasman tedavisi, hiperplaziler ve kanserler veya sarkomlar yer alır (28-31) ( Tablo 2). Tablo 2- Postmenopozal Uterus Kanaması Sebepleri (31) Kanama sebepleri Sıklık(%) Endometriyal atrofi 60-80 Östrojen replasman tedavisi 15-25 Endometriyal polip 2-12 Endometriyal hiperplazi 5-10 Endometriyal kanser 10 POSTMENOPOZAL KANAMALARDA UTERĐN KAYNAKLI NEDENLER 1) Endometriyal atrofi: Endometriyal atrofi postmenopozal kanaması olan kadınlarda en yaygın olan endometriyal bulgudur ve kanamaların %60-80 inden sorumludur. Reprodüktif dönemde endometriyumun yüzeyi tek tabaka kolumnar hücreler ile kaplıdır. Endometriyumu iki tabaka şeklinde görürüz: 1. Bazalis tabakası, 2.

Fonksiyonalis tabakası. Ovarian hormonların etkisi altında sürekli dinamik değişimler içerisinde olan fonksiyonalis tabakası menopozla beraber aktivitesini kaybetmekte ve bazalis tabakası açıkta kalmaktadır. Menopoz sonrası endometriyum tek tabaka küboidal hücreler içeren ince bir kapsül şeklindedir ve buraya açılan spiral arterioller daha korunmasız ve dış etmenlere karşı daha açık bir pozisyondadır. Buna bağlı olarak menopozal dönemde zaman zaman bu atrofik değişimlerden dolayı kanamalar olabilmektedir (32, 33). Endometrial atrofisi olan kadınlar çoğunlukla yaklaşık 10 yıldır menopozdadırlar ve endometriyal biopsi sıklıkla yetersiz doku veya yalnızca kan ve mukus sonucunu verir ve biopsi sonrası genelikle kanama eşlik etmez. Sonohisterografide izlenen ön ve arka yaprakçıklar ince ve düzenlidir. Histeroskopide ise endometrium düz ve soluk renkte izlenir. 2) Östrojen replasman tedavisi: Kadınlardaki yaşam süresinin artmasıyla beraber menopoz döneminde yaşanan süre artmaktadır ve buna bağlı östrojen yetmezliğinin negatif etkileri daha belirgin hale gelmiştir. Bu dönemde kadınları vajinal kuruluk, sıcak basmaları, osteoporoz, artmış kardiovasküler hadise riski gibi birçok problem beklemektedir. Östrojen yetmezliği östrojen replasmanı ile tedavi edilebilir olmasına rağmen postmenopozal kadınların %20 den azı östrojen kullanmaktadır (34). Östrojen replasman tedavisi tehlikesiz olmamamakla beraber sağlık yararları risklerinden daha ağır basmaktadır. Östrojen replasman tedavisi sırasında karşılaşılabilecek problemlerden en önemlisi vajinal kanamadır. Bu dönemdeki her vajinal kanama sıkıntı yaratabilir, bu yüzden hormon replasman tedavisine amenorenin eşlik etmesi tercih edilir. Günlük östrojen ve siklik progesteron kullanımı çoğu kadında siklik kanamalara yol açar. Siklik kanamayı önlemek için günlük östrojen ve progesteron kullanımı önerilmektedir (35). Bu tedaviyi alan kadınların çoğunda amenore gelişir. Ancak kontinüe tedavi alan kadınların %40-60 ında tedavinin ilk 6 ayında kırılma

kanamaları olabilmektedir. Bu oran tedavinin 1 yılında %10-20 ye düşmektedir. Genelikle HRT içindeki progestasyonel komponentin yarattığı frajil atrofik endometriyum nedeniyle gerçekleşen bu kanamlar tanı yönetiminde zorluklara sebebiyet verir (35-37). Eskiden kullanılan sadece östrojen tedavisine bağlı endometriyum kanser riskinin 4-7 misli arttığını gösteren çalışmalar vardır. Ancak günümüzde beraberinde progesteron kullanımı bu problemi birçok vakada önlemektedir. Ancak, özellikle geçmişte karşılanmamış östrojen kullananlarda olmak üzere progesteron kullanan kadınlarda endometriyal kanser gelişebileceği akılda tutulmalıdır ve bu yüzden düzensiz vajinal kanaması olan bütün kadınların yönetiminde endometriyal değerlendirme önemli rol oynar (38-41). 3) Endometriyal polip: Endometriyal polipler, sıkça karşılaşılan intrakaviter patolojilerden olup özellikle anormal uterin kanamaya sebebiyet verirler. Gross olarak sferik veya silindirik olup sesil veya pedinküle olabilirler. Benign endometriyal polipler her yaşta sıkça karşılaşılan bir patolojidir ancak özellikle 50 yaş sonrası insidans belirgin olarak artar. Yine özellikle tamoksifen kullanan hastalarda sıkça karşılaşılır. Polipler tek veya multiple olabilirler ve 1-2 mm den tüm uterin kaviteyi doldurabilecek boyutlara ulaşabilmektedir. Postmortem çalışmalar yaklaşık olarak tüm uteruslar içerisinde %10 oranında asemptomatik polipler saptamıştır. Polipler malign değişime uğrayabilmektedirler. Endometriyal poliplerin histogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak poliplerin östrojen sensitif oldukları bilinmekte ve diğer östrojen sensitif patolojiler yani hiperplazi ve endometriyum kanseri ile birliktelik gösterebilirler. Bu yüzden postmenopozal kanamalı uteruslarda zararsız gibi görünen poliplerin tespit edilmesi, bu lezyonun altında daha ciddi bir patoloji yatmadığı garantisini vermez. Postmenopozal dönemde genelde kendini lekeleme şeklinde tekrarlayan hafif kanamalar ile gösteren endometriyal poliplerin tanısında birçok yöntem

kullanılabilir. Transvajinal ultrasonografi ile endometriyumda fokal bir kalınlaşma ve homojen hiperekojen bir görüntü yaratır. Sonohisterografi ile ön ve arka endometriyum yaprakçıklarının kalınlıkları, polipin hangi duvardan kaynaklandığı, lokalizasyonu ve kesin boyutları ortaya konabilmektedir. Histerosalpingografi ile uterin kavitede dolma defekti şeklinde izlenir. Endometriyal poliplerin hem tanısında hem de tedavisinde histeroskopi altın standartı oluşturmaktadır. Histeroskopi ile polipin tam lokalizasyonu, görünümü ve karakteri tespit edilebilmekte ve rezektoskopik olarak uterin kaviteden uzaklaştırılıp tedavisi eş zamanlı yapılabilmektedir (42-45). 4) Endometriyal hiperplaziler: Endometriyal hiperplazi endometriyal stroma ve bezlerin, fizyolojik durumun abartılı şekli ile karsinoma in situ arasında değişiklik gösteren biyolojik ve morfolojik farklılaşma spektrumunu yansıtır. Klinik olarak ciddi hiperplaziler sıklıkla progestin etkisi yokluğunda uzun süre östrojen uyarısı sonucu oluşan proliferatif endometriyum zemininde gelişir. Endometriyal hiperplaziler anormal uterus kanamasına sebep olabilmeleri, östrojen üreten tümörlerle birlikte görülebilmeleri, hormonal tedavi sonucu oluşabilmeleri ve endometriyal kanser ile birlikte ya da öncesinde bulunabilmeleri nedeniyle klinik olarak önemlidirler. Yapısal olarak hiperplaziler basit ya da komplekstirler; majör ayırıcı özellikler komplekslik ve glandüler elemanların kalabalıklaşmasıdır. Basit hiperplazi genişlemiş yuvarlak ya da hafif düzensiz şekillerdeki kistik bezler, glandüler kalabalıklaşma olmaksızın artmış bezstroma oranı ve sitolojik atipinin olmaması ile karakterizedir. Kompleks hiperplazide yapısal komplekslik (tomurcuklanma ve katlanma) ve arada daha az stroma içeren kalabalıklaşmış atipisiz bezler vardır. Atipik hiperplazi sitolojik atipiyi yansıtmaktadır, eşlik eden glandüler yapıya bağlı olarak basit ya da kompleks olarak sınıflandırılır. Sitolojik atipi kriterleri içerisinde polaritesini kaybetmiş değişik şekil ve büyüklüklerde geniş nükleuslar, artmış çekirdek-

sitoplazma oranı, belirgin nukleolus ve parakromatin berraklaşmalı düzensiz kümeleşme gösteren kromatin bulunur (46). Endometriyal hiperplazinin kansere ilerleme riski sitolojik atipinin varlığına ve ağırlığına bağlıdır. Kurman ve ark. tedavi edilmemiş endometriyal hiperplazisi olan ve ortalama 13.4 yıl takip edilmiş olan 170 hastanın endometriyal küretaj sonuçları üzerinde çalışmışlardır (47). Bu çalışmacıların bulgularına göre karsinoma ilerleme oranı basit hiperplazili hastalarda %1, kompleks hiperplazili hastalarda %3, atipik basit hiperplazili hastalarda %8, atipik kompleks hiperplazili hastalarda %29 olarak tespit edilmiştir. Bunun yanında endometriyal doku örneklemesinde atipik hiperplazi saptanan hastalarda histerektomi yapılırsa yaklaşık %25 oranında genellikle iyi diferansiye olmuş endometriyal karsinomun eşlik ettiği görülecektir (48, 49). Endometriyal hiperplazi tanısı endometriyal örnekleme ile konulmaktadır. 5) Endometriyal kanser: Endometriyum karsinomu kadın genital yollarının en sık rastlanan kötü huylu tümörüdür. Endometriyum kanseri meme, barsak ve akciğer kanserinin ardından kadınlarda dördüncü en sık rastlanan kanser olup, kanser ölümlerinin yedinci en sık sebebidir. Genel olarak bakıldığında kadınların yaşamları boyunca %2-3 ünde endometriyum kanseri gelişecektir (50). Endometriyum kanseri primer olarak postmenopozal kadınlarda görülen ve yaş arttıkça seyri kötüleşen bir hastalıktır. Endometriyum kanserlerinin çoğunun gelişiminde östrojenin rolü olduğu açıkça ortaya konmuştur; karşılanmamış östrojene maruz kalmayı arttıran tüm faktörler endometriyum kanseri riskini arttırmaktadır. Endometriyal karsinom en sık kadınların 60 lı ve 70 li yaşlarında ortaya çıkmaktadır, ortalama yaş 60 tır; olguların %75 i 50 yaşın üzerindeki kadınlarda oluşmaktadır. Endometriyum karsinomlu kadınları yaklaşık %90 ında tek şikayet olarak vajinal kanama veya akıntı vardır. Bu bakımdan postmenopozal uterin kanamalarda klinisyenlerin tek endişesi endometriyum kanserini ekarte

edebilmektir veya en azından erken tanıya varabilmektir. Endometriyum kanserinin iki farklı patogenetik tipi olduğu gözlenmektedir (51). En sık rastlanan tipi endojen ya da eksojen karşılanmamış östrojene maruz kalma öyküsü olan daha genç perimenopozal kadınlarda görülmektedir. Bu östrojen bağımlı tümörler daha iyi diferansiye olma eğilimindedir ve genelde hiperplazik endometriyumdan gelişirler. Diğer tip endometriyum karsinomu endometriyumu stimüle edecek östrojen kaynağı bulunmayan kadınlarda gözükmektedir. Kendiliğinden oluşan bu tümörler patolojik olarak endometriyal hiperplazi ile birliktelik göstermezler fakat atrofik endometriyum zemininden gelişebilirler. Bunlar daha az diferansiyedirler ve östrojen bağımlı tümörlere göre daha kötü prognozludurlar ve yaşlı postmenopozal zayıf kadınlarda gözükme eğilimindedirler. Endometriyum kanseri için risk faktörlerini nulliparite, geç menopoz, obesite, karşılanmamış östrojen tedavisi, tamoksifen kullanımı, atipili hiperplazi varlığı ve diabitus mellitus oluşturmaktadır (52-57). Postmenopozal kanaması olan hastaların yaklaşık %10 da endometriyum kanseri saptanmaktadır. Kesin tanı yine patoloji ile konulmakta ancak transvajinal USG, sonohisterografi ve histeroskopi yardımcı tanı yöntemleridir ve ayırıcı tanıyı sağlarlar.

POSTMENOPOZAL KANAMADA TANI YÖNTEMLERĐ 1)Hikaye Postmenopozal hastaların değerlendirilmesinde dikkatli bir anamnez etiyolojik faktörlerin belirlenmesinde önemli bir yer almaktadır. Hastanın yaşı, kaç yıldır menopozda olduğu, obstetrik özgeçmişi, kullandığı ilaçlar, eş zamanlı sistemik hastalıklar ve aile hikayesi dikkatlice sorgulanmalıdır. Menopozda kanama, kadınların büyük çoğunluğunun önemini bildiği bir belirtidir ve genelde 3 ay içerisinde bu şikayetle sağlık kuruluşlarına başvurmaktadırlar (58). Hastanın hikayesi alınırken hastanın yaşı büyük önem taşımaktadır. Yaş arttıkça postmenopozal kanamada endometriyum kanseri yakalama ihtimali artmaktadır. 80 yaş sonrası postmenopozik kanaması olan kadınlarda %50-60 oranında endometriyum karsinomu saptanmaktadır (59). Bunun yanında kanamanın paterni, tekrarlayıp tekrarlamadığı, kanamanın süresi ve miktarı sorgulanmalıdır. Cinsel ilişki sonrasında oluşan kanamalar, her ne kadar ciddi patolojileri ekarte ettirmese de bizi daha çok vulva, vajina ve servikal patolojiler konusunda uyarmalıdır. Postmenopozal dönemdeki kanamaların %15 i vajinal atrofiye bağlıdır ve özellikle ilişki sonrası bazen ciddi vajinal laserasyonlara bağlı bile kanamalar olabilmektedir (60). Genital atrofi nedeniyle dış genital sistemin doğal florası bozulduğundan dolayı vajinal ve servikal enfeksiyonlara yatkınlık artmaktadır ve bu da kanama ve akıntılara sebep olmaktadır. Yine postmenopozal dönemde sıklıkla izlenen kaşıntılı vulvar patolojiler kronik iritasyon nedeniyle kanayabilmekte ve hasta kronik vulvar kaşıntı konusunda sorgulanmalıdır.

Postmenopozda lekelenme çoğunlukla genital sebeplerden kaynaklansa da üriner sistem ve gastrointestinal sistem patolojileri göz ardı edilmemelidir ve hikaye bu sistemleri de kapsamalıdır. Östrojene duyarlı olan komşu dokulardan biride üretradır. Postmenopozdaki hipoöstrojenimeye bağlı olarak üretrada atrofik değişimler, üretral prolapsus ve enfeksiyonlara yatkınlık artmakta ve bunlar da özellikle işeme sırasında veya sonrasında kanamaya neden olabilmektedir. Bu bakımdan hasta dizüri, urgensi gibi üriner semptomlar ve eş zamanlı kanamalar konusunda sorgulanmalıdır. Yine bu yaş populasyonunda mesane tümörleri akla gelmelidir (61). Kabızlık, melena, hematokezya, kilo kaybı, iştahsızlık, karında şişlik özellikle gastrointestinal sistem patolojileri açısından sorgulanmalı. Kolon karsinomu, hemoroid, proktit, anal fissür gibi hastalıklar lekelenme şeklinde kanama ile kendini gösterebilir. Hasta eş zamanlı sistemik hastalıklar konusunda özellikle hipertansiyon, diabetes mellitus ve hipotiroidi açısından sorgulanmalıdır. Diabetes mellitus endometriyum kanser riskini 1.3-2.8 kat arttırmaktadır. Hipertansiyon varlığı endometriyum kanser riskini 1.5 kat arttırmaktadır (62). Hipotiroidi de; östrojen yıkımı azaldığından dolayı rölatif bir hiperöstrojenemi yarattığından dolayı hiperplazi ve karsinom riskini arttırmaktadır. Obstetrik öykü önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalar doğum yapmış kadınlara göre nulliparlarda 2-3 kat artmış endometriyum kanseri riskini ortaya koymuştur (52). Geç menopoz, erken menarş yine östrojene maruziyet süresini arttırdığından dolayı riski arttırmaktadır (53, 54). Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar sorgulanmalıdır. Meme kanserli hastalarda adjuvan tedavi amacıyla tamoksifen kullanan kadınlarda

endometriyum kanser riski 2-3 kat artmaktadır. Tamoksifen kullanmayan populasyonda endometriyal polipler %10 iken tamoksifen kullananlarda %36 oranında izlenir (63, 64). Menopozda hormon replasman tedavisi yine sorgulanması gereken faktörlerdendir. Östrojen replasman tedavisinin progestinsiz kullanımı endometriyal karsinom riskini 4-8 kat arttırmaktadır. Uzun süreli ve yüksek doz kullanımlarda risk daha da artmaktadır. Progestin eklenmesi riski bazal düzeye indirir (65). Hastanın aile hikayesi önem taşımaktadır. Bazı ailesel kanser sendromları ile birlikte endometriyum kanser riskine yakalanma ihtimali artmaktadır. Örneğin ailesinde nonpolipozis kolorektal karsinomu (Lynch sendromu) olan hastalarda endometriyum kanseri sıklığı normal populasyona göre 10 kat artmıştır ve bu hastalar 70 yaşlarına ulaştıklarında sahip oldukları kümülatif risk %43 dür (66, 67). 2)Fizik muayene Postmenopozal kanama ile başvuran hastaya detaylı bir anamnez sonrası genel bir fizik muayeneyi takiben jinekolojik muayeneye geçilir. Muayenede dış genital organlar, anus ve üretra laserasyon, enfeksiyon, hiperemi, anal fissür, üretral divertikül, hemoroid ve tümöral lezyonlar açısından yeterli bir ışıkta dikkatlice gözlenir. Spekulum veya valf yardımı ile vajina ve serviks inspeksiyonu yapılır. Her hastadan mutlaka servikal smear alınmalıdır. Vajina; enfeksiyon, yabancı cisim, laserasyon, atrofi ve serviks; polip, myom, erezyon, enfeksiyon ve malignite açısından değerlendirilir. Şüpheli alanlardan biyopsiler alınabilir. Bimanuel muayeneye geçilir ve uterusun boyutu ve adnekslerin durumu değerlendirilir. Nadiren de olsa uterusun ani büyümesi ve postmenopozal kanama uterus sarkomu ile birliktelik gösterebilir. Bunun yanında östrojen salgılayan over tümörleri adnekslerin muayenesi ile tespit edilebilir.

3)Sitolojik değerlendirme a)pap smear: Mümkün olduğunca postmenopozal kanama şikayeti olsun olmasın jinekolojik muayeneye başvuran tüm hastalardan alınması gereken bir testtir. Pap smear ile serviksin enfeksiyonları, preinvazif ve invazif hastalıkları ortaya konabilmekte ve taranabilmektedir. Pap smearde postmenopozal dönemde endometriyal hücreler bulunmaması gerekir. Atipik olsun olmasın servikal smearde saptanan endometriyal hücreler klinisyeni endometriyal hiperplazi, endometrit, endometriyal polip ve endometriyal karsinom açısından uyarmalıdır ve endometriyum diğer tanı yöntemleri ile değerlendirilmelidir (68). Endometriyum kanseri olan hastaların yalnızca %30-50 si anormal pap test sonucuna sahip olduklarından pap testi güvenilir bir tanı yöntemi değildir (69). b)endometriyal lavaj tekniği: Đlk olarak Gravlee tarafından uygulanan endometriyal lavaj tekniğinin endometriyum karsinomu tanısında %44 ile %90 arasında doğruluk oranı bildirilmiştir. Literatürde hem iyi hem de kötü sonuçların bildirilmesi nedeniyle bu teknik tanı veya tarama yöntemi olarak kullanılmamaktadır (70). c)endometriyal fırça: Son yıllarda direkt olarak endometriyumdan fırçalama tekniği ile sitolojik örnek alan araçlar üretilmiştir ( Endocyte, Endo- Pap, Mark-Helix, Tao brush). Yapılan çalışmalarda bu tekniklerin endometriyum kanserini saptamadaki sensitivitesi %90, endometriyum hiperplazisini saptamadaki sensitivitesi sadece %58 saptanmıştır. Ancak bu tekniğin henüz yaygın kullanımı bulunmamaktadır (71).

4)Endometriyumun örneklenmesi a)dilatasyon ve fraksiyone küretaj: Postmenopozal kanaması olan kadınlara geleneksel olarak uygulanan bir yöntem olan dilatasyon ve fraksiyone küretaj endometriyumdan örnekleme yapmanın bir yoludur. Genellikle hastanın hastaneye yatışını gerektiren ve genel anestezi gerektiren bir yöntemdir. Ancak geleneksel olarak uygulanan bu yöntemin yapılan çalışmalar sonucunda pre ve postmenopozal kadınlardaki anormal uterin kanamada poliplerin %40-90 ı, hiperplazilerin ise %43-66 sını kaçırdığı ortaya konulmuştur (72, 73). Bunun yanında endometriyal polip ve hiperplazinin kadınlarda endometriyum karsinomu gelişmesi açısından birer risk faktörü olduğunu gösteren çalışmalarda mevcuttur (74, 75). Bunun yanında endometriyum kanserlerinin %11 i bu yöntemle tespit edilememektedir. Bu yüzden bu patolojileri tanıma konusunda dilatasyon ve fraksiyone küretaj yönteminin postmenopozal kanaması olan kadınların araştırılmasında en iyi metod olmadığını söyleyebiliriz. b)histolojik vakum aletleri (vabra aspiratörü, Tis-U-Trap, pipelle ve muadilleri): Poliklinik şartlarında uygulanabilen ve özellikle endometriyum karsinomunu teşhis etmek için tasarlanmış olan ve vakum kaynağı olarak bir pompaya bağlı olan 3-4 mm çapındaki sert plastik veya metal kanüller yoluyla endometriyumun örneklenmesini amaçlarlar. Özellikle Fransa da tasarlanmış olan daha yumuşak ve fleksible Pipelle aleti hastalar tarafından çok kolay tolere edilebilen bir örnekleme yöntemi olarak ortaya konulmuştur. Özellikle postmenopozal dönemde endometriyum örneklemesi gerektiren hastalarda karşımıza çıkan servikal stenoz sorunu, bu ve bunun gibi sadece 3 mm çapa sahip olan kanüllerle genellikle ortadan kalkmaktadır. Bu yöntemler; anestezi gerektirmemesi, poliklinik şartlarında uygulanabilmesi ve endometriyum kanserini %90-97.5 sensitivite ile tanıyabilmesi açısından tercih sebebidirler (76). Ancak bu aletlerin fokal lezyonları tanımadaki sensitivitesi son derece düşüktür (tüm endometriyal hastalıkların tespitinde sensitivite %56 ya

düşmektedir) ve özellikle endometriyum karsinomunun poliplere sınırlı olduğu veya endometriyal kavitenin %5 inden azını kapsadığı durumlarda hastalık atlanabilmektedir (78). Bu bakımdan bu aletlere tam olarak güvenmekten kaçınmak gerekir. 5)Transvajinal ultrasonografi (TV/USG) Transvajinal ultrasonografi, günümüzde postmenopozal kanaması olan kadınların endometriyumunun değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme yöntemlerinin başında gelmektedir (79-85). Transvajinal ultrasonografi ile sadece endometrium değil, aynı zamanda myometriuma ve adneksiyal alanlara ait olabilecek patolojilerde tespit edilebilmektedir. Ancak konumuz dahilinde endometriuma ait patolojiler olduğundan bunlar üzerinde durulacaktır. Postmenopozal kadınlarda çoğunda endometrium bazal tabakadan oluşmaktadır ve bu dönemde endometriyum yapı bakımından ince (<4 mm) ve düzenli görünümdedir (Resim 2). Gerçekte, geçen postmenopozal yıllarla beraber endometriyum daha da incelmektedir (86). Bazı durumlarda iki endometriyum yaprağı arasında içeride hapsolmuş sekresyonlara bağlı ekojen bir alan görülebilir (Resim 3). Resim 2: Transvajinal ultrasonografide ince ve atrofik endometriyum görüntüsü (iki ok arası uzaklık endometriyum kalınlığını verir)

Resim 3: Postmenopozal uterusta servikal stenoz nedeniyle içeride sekestre olmuş sıvının transvajinal ultrasonografi ile görünümü. Hormon replasman tedavisi alan hastalarda endometriyum, verilen hormon preparatının tipine göre değişkenlik göstermektedir. Kombine östrojenprogesteron tedavisi alanlara göre karşılanmamış östrojen tedavisi alanlarda endometriyum daha kalın izlenir (87). Ultrasonografiyi yapan kişinin, siklik östrojen-progesteron tedavisi alan kadınların endometriyumunun, transvajinal ultrasonografinin pseudosiklusun hangi döneminde yapıldığına göre yaklaşık 3 mm lik kalınlık değişimi gösterebileceğini bilmelidir. Endometriyumun en ince hali siklusun 12. gününde izlenir. Tamoksifen kullanan kadınlarda endometriyum 6 mm den daha ince ve düzenli izlenmelidir. Daha kalın ölçümlerde ileri tetkik yapılmalıdır. Postmenopozal kanamaya daha öncede belirttiğimiz gibi atrofi, endometriyal polip, hiperplazi, kanser gibi çeşitli durumlar sebep olabilmektedir. En sık tespit edilen neden olan atrofi, ince (<4 mm) ve düzenli bir endometriyum oluşturur (88). Birçok çalışma endometriyumun 5 mm den az ölçüldüğü durumlarda kanama sebebinin atrofiden kaynaklandığını göstermiştir (89). 5 mm nin üzerindeki ölçümlerde çeşitli patolojiler tespit edilebilmektedir. Postmenopozal kanama sebeplerinden biri olan polipler endometriyumun kalın görülmesine neden olurlar. Dikkatli bir inceleme ile poliplerin etrafındaki

endometriyumdan daha ekojen izlendiği görülecektir ve o bölgede fokal bir kalınlaşma oluştururlar (Resim 4). Polipler bazen kendi içlerinde genişlemiş glandlara bağlı punktat kistik alanlar içerebilirler (Resim 5). Resim 4: TV/USG de polip görüntüsü Resim 5: TV/USG de kistik alan içeren polip görüntüsü Hiperplaziler tipik olarak endometriyumu yaygın olarak kalınlaştırırlar veya endometriyal lümeni dolduran sayısız ekojen kitleler halinde izlenirler (Resim 6). Genelde hiperplaziler ile endometriyum kanserini transvajinal ultrasonografik görünümüne göre ayırmak zordur. Ancak, endometriyal kanserlerde genelde belirgin (>10 mm) ve düzensiz bir kalınlaşma izlenir. Özellikle myometriuma invazyon gösteren kanserler de, ultrasonografide iç myometrium sınırını temsil eden hipoekoik tabakanın devamlılığının invazyona bağlı bozulduğu gösterilebilir (Resim 7). Resim 6: TV/USG de endometriyal hiperplazi görüntüsü

Resim 7: TV/USG de myometriuma invazyon gösteren endometriyal karsinom görüntüsü Öyle görünüyor ki, postmenopozal kanaması olan kadınların değerlendirilmesinde transvajinal ultrasonografinin en önemli rolü, endometriyal biopsi gerektiren hastaların ayırdedilmesidir. Transvajinal ultrasonografinin tüm endometriyal patolojiler için yaklaşık %98 negatif prediktif değeri, ancak %30 pozitif prediktif değeri bulunmaktadır. Transvajinal ultrasonografinin kolay uygulanan, kolay ulaşılan, hastalar tarafından invazif olmayan bir yöntem olması çok iyi tolere edilebilen postmenopozal ve hastaların değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Transvajinal ultrasonografi ile endometriyumun değerlendirilmesinde yetersizlik söz konusuysa işleme sonohisterografinin eklenmesi spesifisiteyi %20 den %90 lara yükseltecektir (90, 91). 6)Saline infüzyon sonografisi(sonohisterografi) Sonohisterografi endometriyal kavitenin değerlendirilmesi amacıyla kontinüe ultrasonografi eşliğinde uterin kavitenin steril solüsyonlar ile ortaya konulması ve fokal lezyonlar açısından taranmasından ibarettir (92, 93). Đlk sonohisterografi 1984 yılında infertil hastaların tubal açıklıklarını değerlendirmek amacıyla Richman ve arkadaşları tarafından transabdominal

yolla yapılmıştır (94). Uterine kavitenin daha iyi görüntülenmesi amacıyla transvajinal ultrasonografi ilk olarak 1987 de Deichert ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır (95-97). Daha sonraki yıllarda yapılan çeşitli çalışmalar ile sonohisterografinin intrauterine ve myometrial patolojilerin tanısında ortalama %96 sensitivite, %97 spesifisite, %96 pozitif prediktif değere ve %97 negatif prediktif değere sahip olduğu ortaya konulmuştur (98-101). Sonohisterografi uygulanmadan önce hasta dorsolitotomi pozisyonunda muayene edilir, basal bir transvajinal ultrasonografi yapılır ve sonrasında vajinaya spekulum yerleştirilir. Serviks ve vajina iodine solüsyonu ile temizlendikten sonra eksternal ostan uterusa iletilmek üzere sadece sonohisterografi için geliştirilmiş olan kateterler (Tampa kateteri, Soules kateteri) veya daha ucuza maal olan 8 numaralı nasogastrik sonda, 4 numaralı karmen kanül veya 8 numaralı foley sonda kullanılabilir. Kateter kaviteye iletildikten sonra spekulum vajinadan dikkatlice çıkarılır ve yaklaşık 10-40cc steril saline içeren enjektör kateterin dışarıda kalan kısmına bağlanır. Transvajinal prob vajinaya yerleştirildikten sonra sıvı, kateter vasıtası ile kaviteye enjekte edilir ve eş zamanlı hem longitudinal hem de transvers kesitlerde ultrasonografi uygulanır. Bu sırada uterine kavite olabilecek asimetri veya fokal lezyonlar açısından incelenir. Sonohisterografinin olası komplikasyonları arasında prosedür sonrası pelvik enflamatuar hastalığın alevlenmesi, geçici ciddi pelvik ağrı, uterus perforasyonu, vasovagal reaksiyon, kaviteye girilememesi, endometriyal imajın elde edilememesi ve neoplastik hücrelerin retrograde olarak peritoneal kaviteye dökülmesi sayılabilinir (102). Tüm bu komplikasyonlar ortalama %5.5 oranında görülmektedir.

Postmenopozal uteruslarda sonohisterografi ile ön ve arka duvar endometriyum çift yaprak yöntemi ile ölçülür. Normalde postmenopozal endometriyum sonohisterografide totali 4 mm aşmayan ince bir çizgi şeklindedir ve bu atrofik endometriyum şeklinde tanımlanır (Resim 8). Resim ön 8: ve Sonohisterografide arka endometriyum yaprakçıkları ( siyah oklar ) ve intraservikal kateter balonu ( beyaz yıldız ) Hiperplazi fokal veya diffüz olarak bulunabilir ama endometriyum sonohisterografide her zaman asimetrik görünür. Glandların artmış boyutu ve kıvrımları nedeniyle hiperekojenite gösterir ancak bu heterojen bir dağılım gösterir. Yüzey alanı, dalgalanmalar gösterebilir ancak daha çok polipoid gözükür. Sonohisterografi ile hiperplazi tipleri birbirinden ve kanserden ayırdedilemez (103)(Resim 9) Resim 9: Sonohisterografide hiperplazi görüntüsü

Postmenopozal dönemde persistan kanamaları olan kadınların yaklaşık %38 inde bulunabilen endometriyal polipler sonohisterografi ile açıkça ortaya konulabilmektedir. Polipler normal myometriuma göre göreceli olarak her zaman daha hiperekojendirler ve genellikle küçük kistik alanlar içerirler. Sonohisterografide poliplerin lokalizasyonu, boyutları ve sayıları görüntülenebilmektedir (Resim 10) ve bu uygulanacak tedaviye ve takibe yardımcı olur. Poliplerin %0.06 sı prekanseröz veya kanser alanları içerebileceğinden uterine kaviteden uzaklaştırılıp patolojik olarak incelenmelidir (104-107). Resim-10: Endometriyal polipin solda transvajinal ultrasonografi, sağda sonohisterografi sonrası görüntüsü. Yine postmenopozal dönemde kanama ve endometriyal kalınlaşma şeklinde karşımıza çıkabilecek patolojilerden biri de pedenküle submüköz myomlardır. Sonohisterografi sırasında submüköz myomların tam lokalizasyonu ve endometriyumla ilişkisi ortaya konulabilmektedir. Poliplerden her zaman daha hipoekojen olmaları ve dens homojen yapılarından dolayı ultrasonda yansımalara sebep olmalarından ayırdedilirler. Ancak 1 cm den küçük intrakaviter myomlar sonohisterografide hiperekojen görülebilmektedirler ve poliplerden ayırdedilmesi bu durumda zorlaşmaktadır (Resim 11, 12).

Yapılan çeşitli çalışmalarda sonohisterografinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki sensitivitesi %85 ile %100 arasında, spesifisitesi %81 ile %100 arasında bildirilmiştir. Submüköz myomların tespitindeki sensitivitesi %57 den %100 e, spesifisitesi %96 dan %100 e kadar değişik oranlarda saptanmıştır. Endometriyum hiperplazisi veya karsinomunun tespitindeki sensitivite %29 ile %80, spesifisitesi ise %82 ile %100 arasında bildirilmiştir (138). Resim 11, 12: Soldaki sonohisterografi resminde kavite içerisinde yanyana bulunan endometriyal polip (siyah ok) ve submüköz myom (beyaz ok), sağda submüköz myom görüntüsü izlenmektedir. 7)Histeroskopi Histeroskopi bir ışık kaynağına bağlı olan ve endoservikal kanal vasıtasıyla endometriyal kaviteye iletilen bir tür teleskoptur. Đlk histeroskopik işlem 1876 yılında Pantaleoni tarafından tariflenmiştir ancak zayıf optik sistemler nedeniyle rutin jinokolojik kullanıma girememiştir. Ne var ki son 25 yıl içerisinde ilerleyen teknolojiyle beraber optik ve fiberoptik sistemlerin ve operatif aletlerin gelişmesi histeroskopinin bugün birçok jinekolojik işlemde kullanılmasına olanak vermiştir (108). Histeroskopi ile intrauterine adhezyonların tedavisi ilk olarak 1973 te bildirilmiştir (109). Endoskopik yolla elektrokoter kullanarak rezeksiyon yöntemi ürolojiden jinekolojiye adapte

edilmiş ve uterusdaki leiomyomların çıkarılmasında kullanılmıştır (110). Daha sonra endoskoptan makas geçirilerek uterus septumları histeroskopik yolla kesilmiştir (111). Histeroskopik yolla endometrium harabiyeti Nd:YAG laser vaporizasyonu, elektrokoter rezeksiyonu ve elektrokoter kougulasyonu ile gerçekleştirilmiştir (112-114). Günümüzde histeroskopi tanı ve tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Tedavi amaçlı yani cerrahi girişimlerin uygulanacağı histeroskopik enstrümanlarda daha farklı özelliklerin olması gerekmektedir. Tanı amaçlı histeroskopik sistemlerin ise anestezi gerekmeksizin veya minimal bir analjeziyle kısa sürede ve kolay uygulanabilir olması gerekmektedir. Histeroskopi, anormal uterine ve postmenopozal kanamalarda uterus kavitesinden körlemesine örnek alınmasının yerine geçmesi gereken bir yöntem olarak önerilmektedir, zira bu yöntemle daha az masrafla daha iyi sonuçlar elde edilmektedir (12-15, 115, 116). Yapılan çeşitli çalışmaların derlemesinde histeroskopinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki sensitivitesi %90 ile %97 arasında değişmektedir. Histeroskopinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki spesifisitesi ise %62-%93 arasında değişmektedir. Histeroskopinin submüköz myomları tanımasındaki sensitivite %53-%100, spesifisitesi %97-%100 oranlarında tespit edilmiştir. Hiperplazi veya karsinomlardaki sensitivite ve spesifisitesi ise sırasıyla %90-%100 ve %97-%100 arasında tespit edilmiştir (138). Menopozal kadınlarda, endometriyum dikkat çekici bir şekilde involusyona gider ve çok soluk hal alır. Parlak beyaz bir renkte görünür (Resim 13). Eğer endometriyal atrofi çok ileri ise, müsküler lifler neredeyse görünür olabilmektedir (Resim 14).

Resim 13, 14: Postmenopozda atrofik endometriyumun histeroskopik görünümü Endometriyal polipler postmenopozda sıkça karşılaşılan patolojilerdendirler. Histeroskopide endometriyal polipler yumuşak, düzgün yüzeyli, az damarlanma gösteren, pedenküllü ve uterine kaviteye doğru uzanım gösteren yer kaplayan lezyonlardır (Resim 15). Bazen uterine kavitede multiple lezyon izlenebilir (Resim 16). Resim 15, 16: Uterine kavitede endometriyal poliplerin histeroskopik görünümü.

Submüköz myomlar histeroskopi ile tespit edilebilen uterin kavitenin bir başka patolojisidir. Submüköz myomlar uterin kavitenin içine doğru endometriyumu deplase edebilir veya saplı olanlar kavitenin içine sarkabilirler. Endometriyal polipler gibi düzgün yüzeylidirler ancak daha sert ve lobule karakterde izlenirler (Resim 17, 18). Resim 17, 18: Histeroskopide; solda submüköz myom, sağda saplı submüköz myom görüntüsü Endometriyal hiperplazilerin histeroskopik görüntüsü normal endometriyumun varyantı ile benzerdir. Postmenopozda beklediğimiz atrofik görüntünün yerine histeroskopide artmış endometriyal rejenerasyon, artmış vaskülarizasyon, siliyer görüntü, kistik dilatasyon, polipoid görüntü, nekrotik alanlar ve glandüler orifisin konsantrasyonu ve irregülaritesinde artış izlenir. Bu yukarıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasının görülmesi endoskopisti basit endometriyal hiperplazi konusunda uyarmalıdır (Resim 19, 20). Atipik hiperplazilerde polipoid büyüme mutlaka vardır, vaskülarizasyon belirgindir ve patolojiktir. Süperfisiyal kapiller vaskülarizasyon bir konfigürasyon çizer, bazı yerlerde glandüler açılım çevresinde damarlar bir ağ oluşturur (Resim 21, 22).

Resim 19, 20: Basit endometriyal hiperplazinin histeroskopik görüntüsü Resim-21,22: Atipik endometriyal hiperplazinin histeroskopik görüntüleri Endometriyum karsinomunun histeroskopik görünümü daha karakteristiktir ve tanıda pek sorun teşkil etmez. Endometriyum karsinomu polipoid, nodüler, papiller ve ülsere tipler olarak ayrılır. Yüzeyi düzensiz, sert, atipik vasküler yapılar gösterir ve ülsere alanlar gözlenebilir(resim 23, 24).

Resim 23, 24: Endometriyum karsinomunun histeroskopik görüntüleri Histeroskopide enstrümantasyon a)histeroskoplar: Teleskoplar rigid veya fleksibl olabilirler. Teleskoplar bir şaft içerisinden geçirilerek uterus boşluğuna sokulurlar. Fleksibl teleskoplarda şafta gerek yoktur, stenotik servikslerde daha başarılı olarak uygulanırlar. Çapları ve rezolüsyonları değişik histeroskoplar vardır. Rijid skopiler Hopkins sistemine göre yapılır: bir çubuk içerisine hava ile ayrılmış cam lens ve çubuklar yerleştirilmiştir (117). Bu nedenle skopilerin çeperinin 4 mm nin altına indirilmesi mümkün değildir; 4 mm nin altında ışık kapasitesi kaybolur. Histeroskopinin paslanmaz çelikten yapılmış en son lensle bağlantılı olan bir göz parçası (eye-piece) vardır. Lensin aksına göre değişik açılara sahip skopiler vardır. Lens skopinin aksından 12,25 veya 30 öne oblik yerleştirilerek rotasyonla artmış bir görüntü alanı sağlanabilir. Bu tür açılı histeroskoplar uterine kavitenin daha hızlı görüntülenmesini sağlar ve diagnostik histeroskopide tercih edilirler. Operatif işlemlerde daha gerçekçi bir görüntü sağlamak içinse 0 veya 12 açılı histeroskoplar kullanılmalıdır.

Fleksible histeroskoplar, dış şafta gerek olmadan kullanılan ve uterus içerisine rahatça sokulmasını sağlamak üzere hafif sertleştirilmiş ana şaftları ile birlikte çeperi 3.5 mm olan aletlerdir. Bu tür aletlerle preoperatif bir sedasyon veya analjeziye gerektirmeden %95.9 oranında başarılı tanısal işlem uygulanabilmektedir (118). Fleksible histeroskop ile rijid histeroskopların ofis histeroskopisinde kullanımını karşılaştıran prospektif randomize bir çalışmada fleksible histeroskop kullanımının daha az ağrıya yol açtığı, buna karşılık rijid histeroskopun görüntüleme özelliklerinin daha üstün olduğu ve daha ucuz bir enstrüman olduğu gösterilmiştir (119). b)işık jeneratörleri: Histeroskopide 3 tip ışık jeneratörü mevcuttur: tungsten, metal halide ve xenon. Bunlar arasında xenon beyaz ışığı en güçlü olan jeneratördür ve video görüntülemede en iyi görüntüyü sağlar. Jeneratördeki ışık fiberoptik ışık kablolarıyla histeroskopa iletilir. c)diagnostik ve operatif şaftlar: Tanısal amaçlı şaftlar; distansiyon ortamı olarak sıklıkla CO2 kullanıldığından gazın kaçmasını önlemek üzere histeroskopla arasında boşluk kalmayacak şekilde tasarlanmış çelik tüplerdir. Çapları 3.5-5 mm arasında değişir. Küçük diagnostik histeroskoplarda şaft, histeroskopun şaft içerisinde hareketliliğini sağlamak için oval olarak yapılmıştır. Bu oval şaftlarda hem gaz hem de sıvı ortamların girebileceği bir giriş valf mekanizması vardır. Yeni diagnostik histeroskoplarda aynı zamanda bir çıkış valfi mevcuttur, bu da uterin kanama hallerinde irrigasyon yapmayı olanaklı kılar. Operatif şaftlar tek akışlı, çok kanallı veya kontinue akım şaftları şeklinde sınıflandırılabilir. Günümüzde hem çok kanallı hem de kontinüe akım özelliklerini taşıyan ve ürolojiden jinekolojiye adapte edilen rezektoskop kullanılır. Đki ana parçadan oluşur: 1- aktif elektrodu kullanım dışı olduğunda

şaft içerisinde tutacak cerrahın eline uygun bir tetik mekanizmasına sahip, elektrocerrahi üniteye bağlı kesici, loop, roller-ball ve silindirik elektrodları ve teleskopu taşıyan çalışma parçası (working element), 2- sıvı girişi ve çıkışına izin veren iç ve dış şaftların bir araya gelmesiyle oluşan şaft (120). Klasik rezektoskoplarda monopolar elektrodlar kullanıldığı için distansiyon ortamı olarak elektrolitsiz solüsyonlar seçilir. Histeroskopik septum rezeksiyonu, endometrial rezeksiyon, ablasyon ve myom rezeksiyonu için kullanılabilir (121). Rezektoskopların çapı 8-9 mm çapındadır ve işlem için servikal dilatasyon gerekir. Rezektoskopun çeşitli cerrahi işlemler için çeşitli elektrod uçları mevcuttur. Bunlar loop, roller-ball, silindir ve morselatördür. Bunun yanında biyopsi forsepsi, makas, yakalama forsepsi, kougulasyon elektrodları, aspirasyon kateterleri ve laser fiberler gibi aksesuar enstrümanlar da operatif histeroskopide kullanılmaktadır. d)uterus boşluğunun distansiyonu: Uterin kaviteyi panoramik olarak görüntülemek için kavite içerisinde pozitif basınç oluşturmak gerekmektedir. Basıncın oluşması ve devamlılığını kullanılan distansiyon ortamlarının kavite içerisine verilmesini sağlayan sistemler gerçekleştirir. Aşırı intrauterine basınç ise kontraksiyonlara neden olabilir. Kontraksiyonların minimal olduğu basınç 40 mmhg dir. Uterus içi basınç 75 mmhg olduğunda yeterli uterus distansiyonu sağlanır ve 100 mmhg basıncın üzerine çıkılması genellikle gerekmez. Đdeal basınç uterus boşluğunun distansiyonunu sağlarken distansiyon ortamına kanamayı ve aynı zamanda vasküler intravazasyonu önlemelidir. Sıvı veya gaz ortamların uterusa giriş akım ve basınçlarını ayarlayan ve isteğe bağlı ayarları değiştirilebilen çeşitli elektronik sistemler geliştirilmiştir ve bu işlemlerin kontrollü olarak yapılmasını olanaklı kılmıştır. Karbondioksit kırma indeksi hava ile eşit olduğundan görüntü netliği ve dökümentasyon için ideal ortamdır. Akciğerlerden ilk geçişinde solunumla atılır,

arteriyel sisteme geçmez. Elektrocerrahi ile birlikte kullanılabilir. Karbondioksit ofiste yürütülecek işlemler için daha uygundur. Gaz embolisi riski nedeniyle akış hızı 100 ml/dakika yı, uterus içi basıncı 200 mmhg yi geçmemelidir (122-124). Gaz ortamın dezavantajı kan ve doku debrislerinin görüntüyü bozmasıdır ve bu nedenle diagnostik amaçlı histeroskopide kullanılır. Dextran 70 (hiskon) yüksek viskositeli, elektrolitsiz, berrak, iletken olmayan, havayla kırılma indeksi aynı olan şurup koyuluğunda bir sıvıdır. Yüksek viskositesi nedeniyle işlemler sonrası aletler hızla sıcak suyla temizlenmeli. Kanla karışmadığı, berrak görüntü vermesi ve elektrolitsiz olduğundan cerrahi histeroskopide kullanılabilir. Đstenmeyen etkileri arasında anaflaksi, kougulopati ve intravasküler hacim artışı vardır. Histeroskopi için bu nedenle ideal distansiyon ortamı değildir (125-128). Serum fizyolojik ve ringer laktat solüsyonları elektrolit içeren sıvılardır. Đletken oldukları için elektrocerrahiyle beraber kullanılamazlar. Ayrıca intravasküler sıvı hacmini daha çabuk arttırabildiklerinden diagnostik işlemlerde tercih edilmelidirler. Hidrotermal ablasyon işleminde tercih edilen sıvılardır (129). Glisin bir aminoasit solüsyonudur. Đlk olarak ürolojide kullanılmıştır. Elektrolitsiz olduğundan elektrocerrahiyle beraber kullanılabilir. Sistemik dolaşıma geçtiğinde amonyağa ve özellikle serine dönüşür. Uzun süreli işlemlerde fazla kullanıma bağlı hiponatremi, su entoksikasyonu, pulmoner ödem ve ensefalopati yapıcı ciddi komplikasyonları vardır. Karaciğerde metabolize edildiğinden karaciğer hastalığı olan vakalarda çok dikkatli kullanılmalıdır (130-132).

Sorbitol elektrolit içermeyen bir şeker solüsyonudur. Hiponatremi, postop hipoglisemi yapabilir. Mannitol elektrolitsiz heksahidroksialkol solüsyonudur. Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerden atılır. Pulmoner ödem ve hiponatremiye neden olabilir. Histeroskopi komplikasyonları Histeroskopi sırasında en sık görülen 2 komplikasyon uterine perforasyon ve servikal travmadır. Uterin perforasyon oranı yaklaşık olarak %0.7-0.8 arasındadır (133). Servikal travma ve uterine perforasyonların çoğu serviksin dilatasyonu sırasında olmaktadır ve özellikle stenotik servikal oslu, ciddi uterine antefleksion veya retrofleksionlu, alt uterine segment myomlu vakalarda olmaktadır (134). Distansiyon ortamlarına bağlı komplikasyonların görülme sıklığı %4 ün altındadır. Genelde diagnostik işlemlerde hastanın maruziyeti kısa süreli olduğundan pek karşılaşılmaz. Operatif histeroskopide risk uzayan operatif işlemler, yüksek volümde sıvı kullanımı ve operatif işleme bağlı açılan damarlardan intravazasyon nedeniyle artmaktadır. Bunun yanında intrauterine basınç hastanın ortalama arteriyel basıncından yüksek olduğu durumlarda intravazasyon riski artmaktadır (133, 134). Aşağıdaki tabloda çeşitli distansiyon mediumlarına bağlı komplikasyonlar özetlenmiştir (Tablo 3) (135).

Tablo 3 : Sıvı distansiyon ortamlarına bağlı komplikasyonlar (135) Distansiyon ortamı Hiskon Glisin Mannitol Sorbitol Serum fizyolojik Ringer laktat Komplikasyon Anaflaktik reaksiyon Koagülopati Pulmoner ödem Hipotansiyon,hipoksi Anemi TUR sendromu Hipoosmolarite,hiponatremi Kas ağrısı Görme bozukluğu Ensefalopati Dilüsyonel hiponatremi Pulmoner ödem Hiponatremi Sıvı yüklenmesi Sıvı yüklenmesi Kanama cerrahi sırasında veya sonrasında ikinci sıklıkta görülen komplikasyondur. Tüm vakalardaki oran %0.25 tir. Myomektomi ile bu oran %2-3 e yükselmektedir (128). Enfeksiyon optimal şartlarda yapılan histeroskopik uygulamalar sonrasında nadir görülür. Preoperatif aktif enfeksiyonu olan hastalara antibioterapi sonrası histeroskopik işlemin uygulanması önerilmektedir (134, 128). Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar kadar özellikle ofis histeroskopisinde uygulanan lokal anesteziye bağlı da komplikasyonlar görülebilir. Đntraservikal veya paraservikal anestezi sırasında intravasküler enjeksiyondan kaçınmak gerekir. Intravasküler enjeksiyon halinde allerjik reaksiyon, kardiak ileti problemleri, nörolojik etkiler ve en kötüsü ölümle sonuçlanabilecek etkiler görülebilir.

Termal travma aktive edilmiş bir elektrod veya lazer fiber i uterusu penetre ettiği taktirde çevrede bulunan barsak, idrar yolları ve kan damarlarının yaralanma riski vardır. Bunun yanında özellikle korn hizasında myometriumun ince olduğu alanda bile koterizasyon sırasında uterus serozasının ısısı önemli ölçüde artmaktadır (128, 136).

MATERYAL-METOD Postmenopozal kanama şikayeti nedeniyle Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi menopoz polikliniğimize Kasım 2003-Şubat 2005 ayları arasında başvuran hastalar bu prospektif çalışmaya dahil edilmiştir. Bir sene ve daha uzun senedir amenoresi olan olgular menopozda kabul edilmiştir. Hastalara ilk gelişlerinde genel bir sistemik ve jinekolojik muayene uygulanmıştır. Tüm hastalardan Pap-Smear testi alınmıştır. Belirgin servikal patolojisi olan, hormon replasman preparatları, gestajen veya tamoksifen kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Yine çalışmanın bütünlüğünün bozulmaması için sonohisterografisi teknik veya hastaya bağlı (ağrı, obesite) ve yine histeroskopisi teknik nedenlerle başarılı olmayan olgular çalışmadan çıkarılmıştır. Sonuç olarak bu prospektif çalışmaya 50 olgu dahil edilmiştir. Tüm olgular kendilerine yapılacak işlemler hakkında sözlü olarak bilgilendirilmiş ve onayları alınmıştır. Çalışma kriterlerine uyan olguların endometriyal kalınlıkları iki yaprak tekniği ile longitudinal planda transvajinal ultrason vasıtasıyla ölçülmüş, olgulara hemen ardından sonohisterografi yapılmıştır. Tüm olgulara sekiz hafta içerisinde sonohisterografi bulgularını bilmeyen diğer ekip tarafından histeroskopi, histeroskopik rezeksiyon ve dilatasyon ve küretaj uygulanmıştır. Olguların hepsine dikkatli jinekolojik ultrasonografi uygulanmış ve endometriyal kalınlıkları GE Logic 400 ultrasonu ile 6.5 MHz transvajinal prob kullanılarak ölçülmüş ve ölçümler not edilmiştir. Ölçümler atrofi, hiperplazi, polip, submüköz myom ve süpheli malignansi şeklinde sınıflandırılmıştır (tablo 4).

Tablo 4: Transvajinal ultrasonografide olguların endometriyum morfolojisine göre oluşturulan sınıflama biçimi; Tranvajinal ultrasonografiye göre olguların sınıflandırılması 1.Atrofi 2.Endometriyal polip 3.Endometriyal hiperplazi 4.Submüköz myom 5.Şüpheli malign Transvajinal ultrasonografide endometriyumu ince (< 4mm) ve düzenli olarak izlenen olgular atrofi grubuna, endometriyumu transvers kesitte bir alanda kalınlaştırmış, normal endometriyal ekojeniteden daha ekojen ve endometriyum-myometriyum birleşim çizgisini aşmayan fokal kalınlaşmalar polip olarak sınıflandırılmış, endometriyumu genel olarak kalınlaştırmış veya tüm endometriyal lümeni tamamen doldurmuş sayısız ekojen kitleler izlendiğinde hiperplaziden şüphelenilmiş ve bu olgular hiperplazi sınıfına alınmıştır. Endometriyumu belirgin olarak kalınlaştıran, düzensiz veya endometriyum-myometriyum bileşkesini aşan durumlarda endometriyum kanserinden şüphelenilmiştir. Endometriyum kavitesinde poliplere göre hipoekojen (myometriyum ekojenitesine yakın) ve dens lezyonlar izlendiğinde submüköz myom tahmininde bulunulmuştur. Tüm olgulara hemen ardından aynı ultrason kullanılarak sonohisterografi uygulanmıştır. Sonohisterografide dorsolitotomi pozisyonuna alınan hastaya steril spekulum vajinaya yerleştirildikten sonra tüm serviks ve vajina povidoniodine %10 solüsyonu ile temizlenmiş ardından serviks üst dudağı tenakulum ile tutulmuştur. Ardından pediatrik no:8 foley sonda servikal ostan kaviteye iletilmiş ve sonda balonu 2 cc izotonik ile şişirilmiştir. Servikal stenozu olan

olgularda ince bir hegar bujisi veya histerometre ile internal os dilate edildikten sonra sonda kaviteye iletilebilinmiştir. Ardından gerçek zamanlı ultrason görüntülemesi altında 20 cc izotonik içeren enjektörden kaviteye yeterli uterus distansiyonu sağlanana kadar sonda vasıtası ile hızlı şekilde sıvı zerkedilmiştir. Bu sırada uterin kavite longitudinal ve transvers planlarda değerlendirilmiş ve saptanan fokal patolojilerin lokalizasyonları, sayısı ve büyüklüğü not edilmiştir. Sonohisterografi bulguları atrofi, polip, hiperplazi, submüköz myom ve şüpheli malign şeklinde sınıflandırılmıştır (Tablo 5). Tablo 5: Sonohisterografide olguların endometriyum morfolojisine göre oluşturulan sınıflama biçimi; Sonohisterografiye göre olguların sınıflandırılması 1.Atrofi 2.Endometriyal polip 3.Endometriyal hiperplazi 4.Submüköz myom 5.Şüpheli malign Ultrason görüntüleri birkaç planda dokümente edilmiştir. Her iki endometriyum yaprakçığının düzenli ve kalınlıklarının toplamı 4 mm yi aşmadığı olgular atrofi sınıfına alınmıştır. Kavite içerisine uzanım gösteren düzgün yüzeyli, hiperekojen fokal lezyonlar polip olarak değerlendirilmiştir. Her iki endometriyum yaprakçığını genel olarak kalınlaştıran, kaviteye bakan yüzeyde düzgün dalgalanmalar veya yaygın polipoid yapılar izlendiğinde hiperplaziden şüphelenilmiştir. Bunun yanında poliplerde gördüğümüz fokal hiperekojenite hiperplazilerde daha genel bir dağılım göstermektedir ve bu durumda da hiperplazi düşünülmüştür. Endometriyum kavitesine bakan yüzeyin

düzensiz, kompleks bir yapı sergilediği ve endometriyum-myometriyum bileşim hattının aşıldığını izlediğimiz lezyonlar şüpheli malign grubuna alınmıştır. Diagnostik ve operatif histeroskopiler genel anestezi altında 10 mm lik Storz (Karl Storz, Tuttingen, Almanya) histeroskopu kullanılarak yapılmıştır. Dorsolitotomi pozisyonunda valfler yardımı ile ortaya konulan serviks povidon iodin solüsyonu ile temizlendikten sonra 8-9 numaraya kadar olan hegar bujileri kullanılarak dilate edilmiş ardından rezektoskop kaviteye iletilmiştir. Uterin kavite distansiyonu %5 Mannitol solüsyonu ile sağlanmıştır. Uterin kavitede izlenen lezyonlar histeroskopist tarafından belirlenmiş ve görüntüye göre atrofi, hiperplazi, polip, submüköz myom ve karsinom tahminleri yapılmıştır (tablo 6). Tablo 6: Olguların histeroskopi bulgularına göre sınıflama biçimi; Histeroskopiye göre olguların sınıflandırılması 1.Atrofi 2.Endometriyal polip 3.Endometriyal hiperplazi 4.Submüköz myom 5.Şüpheli malign Vejetan, hipervasküler, genellikle sert lezyonlar saptandığında, uterin malignansi düşünülmüştür. Polip tanısı düzgün yüzeyli, yumuşak, az damarlanma gösteren ve kaviteye protrude olan pedenküle lezyonlar izlendiğinde konulmuştur. Uterin kavitenin konturlarını bozan düzgün veya lobule yüzeyli sert lezyonlarda submüköz myom tanısı öngörülmüştür. Kavite soluk görünümde ve herhangi bir fokal lezyon içermediğinde atrofi tanısı konulmuştur. Histeroskopi sırasında saptanan fokal lezyonlar histeroskopik rezeksiyon ile alınmış ardından full küretaj yapılmıştır. Kavitede fokal lezyon

izlenmeyen olgulara histeroskopik görüntülemenin hemen ardından yine full küretaj uygulanmıştır. Serviks ve uterin kaviteden alınan materyallerin herbiri ayrı kaplarda %10 formaldehit solüsyonu içerisinde hastanemiz patoloji departmanına yollanmıştır. Kesin tanı histolojik diagnoza dayandırılarak konulmuştur. Postmenopozal uterin kaynaklı kanamalı hastaların değerlendirilmesinde transvajinal ultrasonografi, sonohisterografi ve histeroskopi yöntemlerinin; polip, endometriyal hiperplazi, submüköz myom ve endometriyum karsinomu için ayrı ayrı sensitivite, spesifisite ve pozitif prediktif değerleri, elde edilen son patoloji sonuçları baz alınarak hesaplanmıştır. Bu prospektif çalışmada olguların tüm bulguları Microsoft Excel programına aktarılmış, hesaplamalar SSPS programından faydalanılarak yapılmıştır. Tablo 7 de tranvajinal ultrasonografi, sonohisterografi ve histeroskopi ile öngörülen patolojilerin tanı kriterleri verilmiştir.

Tablo 7: Tranvajinal ultrasonografi, sonohisterografi ve histeroskopi ile öngörülen patolojilerin tanı kriterleri Uygulanan tanı yöntemi ile endometriyumun görünümü Tahmin edilen patoloji Atrofi Hiperplazi Polip Submüköz myom Transvajinal Sonohisterografi Ultrasonografi Kalınlık <4 mm ve düzenli Ön ve arka yaprakcıklar ince ve düzenli, toplamları <4 mm Genel kalınlaşma veya kaviteyi dolduran hiperekojen kitleler, myometriyumendometriyum bileşkesi intakt Myometriyumendometriyum bileşkesini aşmayan hiperekojen fokal kalınlaşma Myometriyum Her iki yaprakcığı genel olarak kalınlaştıran, kaviteye bakan yüzeyde düzgün dalgalanmalar veya yaygın polipoid yapılar Kavite içerisine uzanım gösteren düzgün yüzeyli hiperekojen fokal lezyon Kavite içerisine uzanım ekojenitesinde kaviter lezyon Malignansi Belirgin kalınlaşma, düzensizlik,kompleks yapılanma, myometriyumendometriyum bileşkesinde bozulma gösteren myometriyum ekojenitesinde düzgün yüzeyli lezyon Her iki yaprakcıkta belirgin kalınlaşma, kaviteye bakan yüzeyde düzensizlikler, kompleks yapılanma ve myometriyumendometriyum bileşkesinde bozulma Histeroskopi Soluk ve herhangi bir fokal lezyonun izlenmediği kavite Artmış endometriyal rejenerasyon ve vaskülarizasyon, kistik dilatasyon, polipoid görünüm Düzgün yüzeyli, yumuşak, az damarlanma gösteren kaviteye protrude olan lezyon Kavite içerisine protrude olan düzgün veya lobule yüzeyli sert lezyon Vejetan, hipervasküler, genellikle sert,düzensiz, ülserasyon veya nekroz gösteren lezyonlar

BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 50 olgunun yaş ortalaması 56±8,4 yıl idi (46-80 yaş). Hastaların ortalama menopoz süreleri 8±9,4 yıl idi (1-45 yıl). Endometriyum kalınlık ölçümleri ortalaması 8.4±5,1 mm (2-24 mm) idi. Tüm olguların yaşları, endometriyum kalınlıkları, transvajinal ultrasonografi, sonohisterografi, histeroskopi ve kesin histopatoloji bulguları tablo 8 de verilmiştir. Tablo 8- Olguların yaşları, endometriyum kalınlıkları, transvajinal ultrasonografi, sonohisterografi, histeroskopi ve kesin histopatolojik bulgularının dağılımı Hasta Yaş(sene) Endometriyum Transvajinal Sonohisterografi Histeroskopi Histopatoloji numarası kalınlığı(mm) USG 1 67 2 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 2 51 2 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 3 51 3 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 4 80 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 5 54 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 6 48 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 7 47 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 8 59 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 9 58 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 10 65 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 11 64 4 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 12 55 4 Polip Polip Polip Polip 13 48 5 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 14 60 5 Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi 15 47 6 Hiperplazi Hiperplazi Atrofi Atrofi 16 50 6 Hiperplazi Hiperplazi Atrofi Atrofi 17 46 6 Hiperplazi Hiperplazi Atrofi Atrofi 18 50 6 Hiperplazi Polip Atrofi Atrofi 19 51 6 Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi 20 50 6 Polip Polip Polip Polip 21 49 7 Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi 22 50 7 Karsinom Polip Polip Polip 23 63 7 Karsinom Polip Polip Polip 24 55 8 Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi 25 71 8 Karsinom Karsinom Karsinom Karsinom 26 54 8 Karsinom Karsinom Polip Polip 27 65 8 Polip Polip Polip Polip 28 50 8 Polip Polip Polip Polip 29 55 8 Polip Polip Polip Polip 30 50 8 Polip Polip Polip Polip 31 49 9 Polip Polip Hiperplazi Hiperplazi 32 60 9 Karsinom Myom Myom Myom 33 54 9 Polip Polip Polip Polip 34 49 10 Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi 35 54 10 Karsinom Karsinom Karsinom Karsinom

36 80 11 Karsinom Karsinom Karsinom Hiperplazi 37 50 12 Polip Polip Polip Polip 38 48 12 Polip Polip Polip Polip 39 55 13 Hiperplazi Hiperplazi Polip Hiperplazi 40 48 13 Polip Polip Polip Polip 41 55 14 Karsinom Karsinom Hiperplazi Hiperplazi 42 50 14 Polip Polip Myom Myom 43 52 14 Karsinom Karsinom Polip Polip 44 54 15 Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi 45 60 16 Polip Myom Myom Myom 46 66 17 Karsinom Polip Polip Polip 47 73 19 Polip Polip Polip Polip 48 50 20 Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi Hiperplazi 49 60 20 Karsinom Polip Polip Polip 50 70 24 Karsinom Karsinom Karsinom Karsinom Olgulardan elde edilen materyallerin histopatolojik dağılımları atrofi %34 (n=17), endometriyal hiperplazi %20 (n=10), endometriyal polip %34 (n=17), submüköz myom %6 (n=3), endometriyum karsinomu %6 (n=3) olarak saptanmıştır (Grafik 1). Grafik 1: Olguların histopatoloji sonuçlarına göre dağılımı (%) 6% 6% 34% 34% atrofi(n=17) hiperplazi(n=10) polip(n=17) myom(n=3) karsinom(n=3) 20% Transvajinal ultrasonografi ile değerlendirilen olguların daha önce yapılan görüntüsel tariflere dayanarak tahmin edilen endometriyal patolojiye göre dağılımlarına bakıldığında olguların 13 ünde atrofi, 11 inde hiperplazi, 12 sinde karsinom, 14 ünde polip olabileceği öngörülmüştür. Olguların öngörülen patolojiye göre dağılımları grafik 2 de görülmektedir. Buna göre yapılan cross-

matched dağılım tablosu aşağıda tablo 9 te gösterilmiştir. Resim 25 ve resim 26 da histopatolojisi endometriyal polip olarak gelen olgumuzun transvajinal ultrasonografi ve sonohisterografi görüntüleri yer almaktadır. Resim 25- Transvajinal değerlendirmesine olduğu düşünülen myometrium ve göre göre oldukça USG polip kalın, endometriyuma hiperekojen alan görülmektedir. Resim 26- Resim 25 teki olgunun sonohisterografi ile elde edilmiş görüntüsünde arka endometriyal duvardan kaynaklanmış izlenmektedir. polip

Grafik 2: Olguların transvajinal USG bulgularına göre dağılımı (%) 24% 26% 0% atrofi(n=13) hiperplazi(n=11) polip(n=14) myom(n=0) karsinom(n=12) 28% 22% Tablo 9- Transvajinal ultrasonografi bulgularının ve kesin histopatoloji sonuçlarının cross-matched dağılımları (olgu sayıları) HĐSTOPATOLOJĐK DAĞILIM TRANSVAJĐNAL Atrofi Polip Hiperplazi Karsinom Myom USG BULGULARI Atrofi 13 - - - - Polip - 11 1-2 Hiperplazi 4-7 - - Karsinom - 6 2 3 1 Myom - - - - - Toplam 17 17 10 3 3 Transvajinal ultrasonografi ile öngörülen endometriyal patolojiler ve kesin patoloji sonuçları karşılaştırıldığında, transvajinal USG nin tüm endometriyal patolojiler için sensitivitesi %100, spesifisitesi %76 ve pozitif prediktif değeri %89 olarak saptanmıştır. Transvajinal USG nin endometriyum karsinomu için

sensivitesi %100, spesifisitesi %80 ve pozitif prediktif değeri %25 olarak hesaplanmıştır. Endometriyal hiperplazilerin saptanmasında tranvajinal USG nin sensitivitesi %70, spesifisitesi %90, pozitif prediktif değeri %63 tür. Hesaplamalar endometriyal polipler için yapıldığında sensitivite %64, spesifisite %93, pozitif prediktif değer %78 saptanmıştır. Olguların hiçbirinde transvajinal ultrasonografi ile myom öngörülmemiştir ve bu yüzden hesaplamalar sonucunda tanısal yöntem olarak transvajinal ultrasonun myomları tanıyamadığı görülmüştür. Olguların endometriyum kalınlıkları ölçüldüğünde 14 olguda endometriyum kalınlığı 5 mm, 36 sı > 5 mm olarak tespit edildi. Tüm endometriyal patolojiler için 5 mm sınır değeri alındığında transvajinal ultrasonografinin sensitivitesi % 96, spesifisitesi % 68, pozitif prediktif değeri % 83 olarak hesaplandı. Endometriyum karsinomu için bu değerler sırasıyla % 100, % 25 ve % 7 idi. Vakaların endometriyum kalınlıkları 5 mm, 6-10 mm ve >10 mm şeklinde sınıflandırıldığında 5 mm ve altındaki endometriyum kalınlığında karsinom vakası tespit edilmemiştir. 1 vakada endometriyum kalınlığı 4 mm tespit edilmiş ve transvajinal ultrasonografi ile endometriyum morfolojiside gözönünde bulundurulduğunda bunun polip olabileceği öngörülmüştür. 6-10 mm arasında tespit edilen endometriyum kalınlığına sahip vakaların 2 sinde endometriyum karsinomu saptanmıştır. Diğer 19 vakada hiperplazi ve polip gibi benign endometriyal patolojiler saptanmıştır. 10 mm üzerindeki endometriyum ölçümüne sahip 15 vakadan 1 inde endometriyum karsinomu saptanmıştır. Tüm vakaların endometriyum kalınlıkları gözönünde buludurulduğunda bizim serimizde 7 mm ve altındaki endometriyum kalınlığına sahip olguların hiçbirinde endometriyum karsinomu saptanmamıştır. Endometriyum kalınlığı ve bunun atrofik, benign ve malign endometriyum sonucuna sahip olgularla ilişkisi ve insidansı tablo 10 da verilmiştir.

Tablo 10: Endometriyum kalınlıkları ve tespit edilen benign ve malign patolojiler arasındaki ilişki ve insidans(%) HĐSTOPATOLOJĐK DĐAGNOZ ENDOMETRĐYUM KALINLIKLARI(MM) Atrofi Benign lezyon 5 mm 13 1 (n=14) (%93) (%7) 5-10 mm 4 15 (n=21) (%19) (%71) >10 mm - 14 (n=15) (%93) Toplam 17 30 (%34) (%60) Malign lezyon - 2 (%9) 1 (%7) 3 (%6) Transvajinal ultrasonografinin hemen ardından uygulanan sonohisterografi ile olguların 13 ünde atrofik endometriyum, 10 unda hiperplazi, 7 sinde karsinom, 2 sinde submüköz myom ve 18 inde endometriyal polip olduğu öngörülmüştür. Sonohisterografi ile öngörülen patolojilerin yüzde dağılımları grafik 3 te verilmiştir. Buna göre yapılan cross-matched dağılım tablosu tablo 11 da görülmektedir. Resim 27 ve 28 de sonohisterografi ile endometriyum karsinomu olduğu öngörülen 2 ayrı olgunun sonohisterografi görüntüleri bulunmaktadır.

Resim 27- Histopatoloji sonucu endometriyumun berrak hücreli karsinomu olarak gelen olgunun sonohisterografi görüntüsü Resim 28- Histopatoloji sonucu Endometroid karsinom olarak gelen olgunun sonohisterografi görüntüsü Grafik 3: Olguların sonohisterografi bulgularına göre dağılımı(%) 14% 4% 26% atrofi(n=13) hiperplazi(n=10) polip(n=18) myom(n=2) karsinom(n=7) 36% 20%

Tablo 11- Sonohisterografi bulgularının ve kesin histopatoloji sonuçlarının cross-matched dağılımları (olgu sayıları) HĐSTOPATOLOJĐK DAĞILIM SONOHĐSTEROGRAFĐ Atrofi Polip Hiperplazi Karsinom Myom BULGULARI Atrofi 13 - - - - Polip 1 15 1-1 Hiperplazi 3-7 - - Karsinom - 2 2 3 - Myom - - - - 2 Toplam 17 17 10 3 3 Sonohisterografi bulguları ve kesin histopatoloji sonuçları karşılaştırıldığında sonohisterografinin tüm endometriyal patolojiler için sensitivitesi %100, spesifisitesi %76, pozitif prediktif değeri %89 saptanmıştır. Yukarıdaki bulgular doğrultusunda sonohisterografinin endometriyum karsinomu için sensitivitesi %100, spesifisitesi %80, pozitif prediktif değeri %25 tir. Endometriyum hiperplazileri için yapılan hesaplamalarda sonohisterografinin sensitivitesi %70, spesifisitesi %90, pozitif prediktif değeri %63 bulunmuştur. Sonohisterografinin endometriyal poliplerin tespitindeki sensitivitesi %64, spesifisitesi %93, pozitif prediktif değeri %78 saptanmıştır. sonohisterografinin submüköz myomlar için sensitivitesi %66, spesifisitesi %100, pozitif prediktif değeri %100 bulunmuştur.

Histeroskopi uygulanan 50 hastanın elde edilen görüntülere göre 17 sinde atrofi, 8 inde endometriyal hiperplazi, 4 ünde endometriyum karsinomu, 3 ünde submüköz myom ve 18 inde endometriyal polip saptanmıştır. Histeroskopi bulgularının dağılımı grafik 4 te görülmektedir. Bu sonuçlara göre yapılan cross-matched dağılım tablosu aşağıda tablo 12 da görülmektedir. Resim 29 ve 30 da histeroskopi ile endometriyal polip saptanan 2 ayrı olgunun görüntüleri bulunmaktadır. Resim 29, 30- Solda kalın tabanlı, sağda saplı endometriyal polip saptanan 2 olgumuzun histeroskopi görüntüleri Grafik 4: Olguların histeroskopi bulgularına göre dağılımı(%) 6% 8% 34% atrofi(n=17) hiperplazi(n=8) polip(n=18) myom(n=3) karsinom(n=4) 36% 16%