İlçe Devlet Hastanesinde Spinal Anestezi Altında Yapılan Perkütan Nefrolitotomi Sonuçlarımız

İlçe Devlet Hastanesinde Spinal Anestezi Altında Yapılan Perkütan Nefrolitotomi Sonuçlarımız Outcomes of Percutaneaus Nephrolithotomy Under Spinal Anestesia At A Orjinal Arastirma Başvuru: 06.11.2013 Kabul: 02.01.2014 Yayın: 27.01.2014 Merve Yazıcı Kara 1, Önder Kara 2, Erhan Sarı 3, Fetullah Gevher 2, Sanem Çakar Turhan 4 1 Nusaybin Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü 2 Nusaybin Devlet Hastanesi, Üroloji Bölümü 3 Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı 4 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Özet Abstract Amaç: İlçe Devlet Hastanesi nde spinal anestezi altında yapılan 42 Perkütan Nefrolitotomi (PNL) sonuçlarının sunulması. Gereç ve Yöntem: Aralık 2011-Haziran 2012 arası 42 hastaya spinal anestezi altında PNL yapıldı.spinal anestezi 25 G spinal iğne yardımıyla %0,5 Bupivakain hidroklorid (15 mg) ve fentanil (25 mcg) verilerek uygulandı. Perkütan girişim C-kollu floroskopi altında hastaya pron pozisyonu verilerek yapıldı. Amplatz tip renal dilatatör set ile böbrek dilate edildi, 30 F çalışma kılıfı yerleştirildi. 26 F nefroskop yardımıyla taşlar pnömotik litotriptörle kırıldı ve 2 li ve 3 lü forsepsler yardımıyla alındı. Ameliyat sonunda 18 F re-entry veya 16-18 F foley sonda nefrostomi olarak yerleştirildi. Bulgular : 42 hastanın 28 i erkek 14 ü kadındı. Ortalama yaş 39,7 (16-55), ortalama taş yükü 4,6 cm2 (3-17), ortalama ameliyat süresi 155 dk (90-210) olarak bulundu. Hastanede yatış günü 4,9 (3-10) olarak gerçekleşti. 5 mm nin altındaki taşlar başarı kabul edildiğinde genel başarı oranımız %80 di. 1 olguda (%2) uzamış drenaja bağlı ameliyat sonrası üreteral kateter konuldu. 1 olguda taşın peritona migrasyonu izlendi. 4 hastada (%9) transfüzyon gerektiren kanama, 3 hastada (%7) ameliyat sonrası üriner sistem enfeksiyonu izlendi. Açık eksplorasyon gereksinimi ve hidro-pnömotoraks izlenmedi. Sonuç : Seçilmiş hasta grubunda spinal anestezi altında PNL ameliyatı ilçe devlet hastanelerinde güvenle yapılabilir bir ameliyattır. Purpose: To present our results of Percutaneaus Nephrolithotomy (PNL) under spinal anestesia at Country State Hospital. Method: PNL operation was done under spinal anestesia to 42 patients between December 2011 and June 2012. Spinal anesthesia was perfermed with 25 G spinal needle by giving %0,5 Bupivacaine hidrocloride (15 mg ) and fentanyl (25 mcg). Percutaneaus renal access was done under C-armed flouroscopy with patients in prone position. Dilatation was made with Amplatz dilators and 30 F sheath has been placed. Disintegration has been achieved with 26 F nephroscope and pneumatic lithotriptor. 18 F nephrostomy tube or 16-18 urethral catheter were placed as nephrostomy. Results : 28 were male and 14 were female of 42 patients. Mean age was 39,7 (16-55) years, mean stone size was 4,6 cm2 (3-17), mean operation time was 155 minutes (90-210). Hospitalisation duration was 4,9 days (range 3-10). When the stone size under 5 mm were accepted in the succesful group total success rate was 80%. In one case (2%) we placed ureteral stent due to the urine extravasation. In one case (2%) stone migration was observed through the peritoneum. 4 patients (9%) recieved blood transfussion and UTI (Urinary tract infection) was observed in 3 patients (%7). Any patiens were undervent open surgical procedure and hydropneumothorax did not seen in any patients. Conclusion : PNL, under spinal anestesia, can be considered as an effective and safe treatment modality for selected patients group at country state hospitals. Anahtar kelimeler: Perkütan nefrolitotomi, Komplikasyonlar Böbrek taş hastalığı Spinal anestezi Keywords: Percutaneous nephrolithotomy, Complications Kidney stone disease Spinal anestesia Sorumlu Yazar: Merve Yazıcı Kara, Nusaybin Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü Nusaybin Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü, Nusaybin merreset@hotmail.com The Cystoscope 2014:1 (97-101) Sayfa 97

Giriş Üriner sistem taş hastalığı yaşayan nüfusun %14 ünü etkilemekte ve ülkemizde endemik olarak kabul edilmektedir [1]. Günümüzde böbrek taşlarının tedavisinde tercih edilen ve tanımlanmış en önemli yöntem perkütan nefrolitotomidir (PNL). Başarı oranının yüksekliği, hastanede kalış süresinin kısalığı ve tedavi maliyetlerinin giderek azalması nedeniyle bu yöntem popüleritesini giderek arttırmış ve böbrek taşlarının büyük bölümünün yegane tedavisi haline gelmiştir [2]. 1970 lerin sonlarında ABD ve Avrupa da seçilmiş olgular üzerinde başlayan PNL nin böbrek taşlarının tedavisindeki yeri %98 dir [3]. ESWL (Extracorporial shock wave lithothripsy) ve diğer endoürolojik tekniklerle beraber PNL açık taş cerrahisinin yerini almıştır [4]. Aletlerin gelişmesi ve deneyimin artmasıyla beraber günümüzde 2 cm nin üzerindeki taşların tedavisinde ilk seçenek PNL dir [5,6]. ESWL ye uygun olmayan ve ESWL nin dirençli olduğu kişilerde PNL etkin bir alternatiftir [7]. Kronik böbrek hastalığı [8] ve soliter böbrek vakalarında PNL güvenle kullanılmaktadır. Taş tedavisinin yanı sıra üreteropelvik darlık, renal kist ve kaliks divertikülünün tedavisi de bu yöntemle etkin bir şekilde yapılmaktadır. Günümüzde spinal anestezinin sağladığı avantajları dolayısıyla kullanım alanı giderek artmış ve birçok ameliyatta kullanım yeri bulmuştur. Spinal anestezi ile yapılan PNL nin etkinliği ve güvenilirliği hakkında son zamanlarda artan sayıda yayına ulaşılabilmektedir [9]. Yaptığımız çalışmada önemi ve uygulama alanı artarak gelişimini sürdüren spinal anestezi ile yapılan PNL nin 42 hastadaki sonuçlarını sunmayı planladık. Gereç ve Yöntemler Çalışma grubundaki hastalardan kliniğe yatışları sırasında tarafımızdan hazırlanan formlar aracılığıyla onamları alındı. Aralık 2011-Haziran 2012 tarihleri arasında kliniğimizde uyguladığımız PNL yapılan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi.ortalama 4,6 (2-17) cm 2 taş yüküne sahip olup yaş ortalaması 39,7 (16-55) olan 28 erkek ve 14 kadın hastaya PNL yapıldığı belirlendi. İşlem tamamı primer olan 42 olgunun 37 sinde tekli, 5 inde çoklu giriş kullanılarak 17 sağ ve 25 sol renal üniteye uygulandı. Operasyon öncesi tüm hastalara tam kan, biyokimya, INR-aPTT, tam idrar tahlili (TİT), direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) tetkikleri yapıldı. Taş boyutu, böbrek anatomisi ve komşu organ durumunu belirlemek amaçlı hastalara Bigisayarlı Tomografi (BT) ve/veya intravenöz piyelografi (İVP) çekildi. Taşların boyutu en büyük çap ve bunu dik kesen çapın çarpımı ile cm 2 cinsinden hesaplandı. Üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) olan hastalar tedavi edildi. Profilaktik olarak operasyondan 1 saat önce 1. kuşak sefalosporin (Sefazolin sodyum 1 gram IV) verildi. Antiagregan ve antikoagülan tedavi alan hastalara uygun önlemler alındı. Spinal anestezi yöntemi: Hastalara intravenöz yolla 20 dakika içinde verilen 10 ml/kg serum fizyolojik infüzyonunu takiben,hasta ameliyat olacağı taraf üzerine yan yatırılarak, L2-L4 arası uygun intervertebral aralıktan subaraknoid boşluğa 25 Gauge (G) spinal iğne ile girilerek 15 mg %0,5 Bupivacain hidroklorid ile 25 mcg fentanil karışımı verildi. Sedasyon için her hastaya 3-5 mg midazolam intravenöz (IV) yolla verildi. Ameliyat tekniği: Pron pozisyonu öncesi litotomi pozisyonunda üretere ipsilateral 6 French (F) iki ucu açık üreteral stent takıldı. Ardından üretral kateter takılarak sondaya tespiti yapıldı. Pron pozisyonunda C-kollu floroskopi altında böbreğe 18 G perkütan iğne ile giriş yapıldı. 3 boyutlu görüntü C-kollu floroskopi ile sağlandı ve 0,038 inç kılavuz tel ile sisteme girildi. 30 F dahil olmak üzere Amplatz tip renal dilatatör seti ile böbrek parankimi dilate edildi ve The Cystoscope 2014:1 (97-101) Sayfa 98

çalışma kılıfından sisteme 26 F nefroskopla girildi. İşlem sırasında irrigasyon için %0,9 luk NaCl kullanıldı. Through and through giriş sağlandıktan sonra taş kırma işlemi pnömotik litotriptör yardımı ile yapıldı. Kırılan taşlar ikili veya üçlü forsepslerle dışarı alındı. Vakaların 37 sinde tek, 5 inde çift giriş yapıldı. İşlem sonunda tüm olgulara 18 F re-entry veya 16-18 F foley sonda kılavuz tel üzerinden yerleştirildi. Sistemin bütünlüğünü ve tüpün lokalizasyonunu belirlemek için nefrostomiden opak madde verilerek anterograd piyelografi çekildi. Ameliyat sonrası hastalara tam kan sayımı yapıldı. 1. gün üretral kateteri alındı ve DÜSG çekildi. 4mm den büyük taşlar rezidü olarak kabul edildi. 2. gün nefrostomiden anterograd piyelografi çekildi. Mesaneye opak madde geçişi izlenip toplayıcı sistem dışına ekstravazasyon görülmediği takdirde nefrostomi klemplenip 3. gün çekildi. Hastalar taburculuk sonrası 1. hafta DÜSG ve ultrasonografi (US), 3. ay IVP veya BT ile kontrol edildi. İstatistiksel Analiz: Bu çalışmada istatistiksel analizler, bilgisayar ortamında SPSS paket programı ile yapıldı. Tüm veriler ortalama ± standart sapma olarak sunuldu. Bulgular Ameliyat süresi ortalama 155 (90-210) dakika olarak bulundu. Tamamı primer olan 42 hastanın erkek kadın oranı 2/1 di ve taş yükü 4,6 (3-17) cm 2 idi. Hastanede kalış süresi 4,9 (3-10) gün olup 4mm olan taşlar başarı kabul edildiğinde tüm hastalardaki başarı oranı %80 olarak bulundu. Taş lokalizasyonu ve taş yükünün başarıyı önemli ölçüde değiştirdiği Tablo 1 de gösterilmiştir. Serimizde staghorn tipi grupta başarı en düşükken (%62), soliter alt pol taşlarında başarı en yüksek olarak bulundu (%88). 4 hastada (%9) transfüzyon gerektiren kanama izlendi. Bu olgulara en fazla 2 ünite (Ü) eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu yapıldı. Serimizdeki komplikasyon ve bunlara bağlı yapılan işlemler Tablo 2 de gösterilmiştir. Açık eksplorasyon gerektiren veya hidro-pnomotoraks izlenen hastamız olmadı. 1 hastada nefrostomi çekilmesi sonucu uzamış drenaja bağlı ameliyat sonrası 3. günde double J stent (DJS) takıldı ve hasta ertesi gün taburcu edildi. 1 hastada alt pol anterior kalikste bulunan taşa pozisyonundan ötürü giriş sorunu yaşandı. Renal parankimin tam kat dilatasyonu sonucu taş peritona migrate oldu. İkili forsepsle taş görüldü ve alındı. İrrigasyon sıvısının ameliyat sonrası tahliyesi amacıyla re-entry nefrostomi kateteri böbrek parankimini tam kat geçerek peritona konuldu. Ameliyat sonrası 1. gün re-entry nefrostomi kateteri skopi altında çekildi. Periton irritasyonuna bağlı hastada akut batın görünümü izlendi, fakat nefrostomi çekiminden sonra 2 gün içinde kayboldu. Hasta ameliyat sonrası 10. günde taburcu edildi. 3 hastada (%7) ameliyat sonrası ateş yüksekliği izlenip ampirik IV tedavi ile kontrol altına alındı ve serimizdeki ortalama yatış süresinin uzamasına neden oldu. Tartışma ve Sonuç Böbrek taşlarında non-invaziv yöntemlerden başarı sağlanamadığı durumlarda cerrahi tedavi yapılmalıdır. PNL; taşa bağlı üriner sistemin dilatasyonu, multiple büyük taşlar, 2 cm in üzerindeki taşlar ve staghorn taşlarının tedavisinde birincil olarak kullanılması gereken yöntemdir. Deneyimli kişilerin elinde yapıldığı zaman yüksek oranlarda taşsızlık oranları düşük komplikasyonlarla sağlanır, postoperatif ağrı ve iyileşme süresi açısından açık cerrahi ile kıyaslanmayacak derecede fayda sağlar. Aynı zamanda izole kaliks ve divertikül içi taşlarda, atnalı böbrekte, hızla tedavi edilmesi gerekli taşlı soliter böbrekte, çocuklarda etkinliği yüksek ve ilk tercih edilen tedavi yöntemidir [1,10]. Yurtdışında yayınlanmış ilk serilerde PNL ile başarı oranı %60-89 [11,12], ülkemizde %60-77 [12,13] olarak belirlenmiştir. Spinal anestezi ile yapılan serimizde tüm hasta grubunda başarımız %80 dir. Yurtiçi çalışmalarda alt pol taşlarının başarı oranları %80 ve %90 [13,14] iken çalışmamızdaki oran %88 dir ve literatür ile uyumludur. Staghorn taşlarının tedavisinde nefropiyelolitotomi, ilerletilmiş piyelolitotomi, anatrofik nefrolitotominin yeri vardır ve başarı oranları sırasıyla %76, %78, ve %85-95 dir [15-17] Fakat staghorn taşı tedavisinde %34 gibi tekrar operasyon gerekliliği ile %84 e varan başarılar elde edilebilmektedir.[16] Staghorn taşı tedavisi sonucu derlenen The Cystoscope 2014:1 (97-101) Sayfa 99

110 makalenin incelenmesi ile ilgili çıkan AUA (American Urology Association) raporuna göre tek başına PNL ile başarı %73, ESWL ile kombinasyonu sonucu %81 olarak belirtilmiştir. Çalışmamızda başarı oranımız %62 dir ve genel literatürden düşüktür fakat ESWL kombinasyonu sonuçları eklenmemiştir. Ülkemizdeki sonuçlara baktığımızda başarı oranları %78-82,9 dur [18-20]. PNL başarısını etkileyen en önemli faktörlerden bir tanesi de taş yüküdür. Çalışmalarda 2 cm 2 nin üstünde taş yükü olan hastalarda başarı oranı %89 iken 2 cm 2 nin altında olan gurupta başarı %97-100 olarak belirtilmiştir [21]. 1-3 cm arası taşların tedavisinde başarı %89-91 olarak bildirilirken, 3 cm 2 üzeri taşlarda bu oran %75 dir [22]. Çalışmamızda ortalama taş yükü 4,6 cm 2 dir ve başarı oranımız %80 dir. Cerrahi sırasında taşın boyutu, yeri, böbrek ve komşu organların anatomisi, cerrahın deneyimi komplikasyonları ve oranını belirleyen önemli değişkenlerdir. Kanama en korkulan komplikasyonlardan birisidir. Serimizde transfüzyon gerektiren kanama olguların sadece 4 ünde (%9) gerçekleşmiştir ve maksimum 2Ü ES replasmanı yeterli olmuştur. Literatürde %1-23 arasında belirtilen transfüzyon gerektiren kanama sonuçları bildirilmiştir [23,24]. Çalışmamızda transfüzyon sayımız ve replasman miktarının azlığı uygun hasta seçiminden kaynaklanmaktadır. Nefrostomi çekilmesi sonrası tek hastada (%2) görülen uzamış trakt ekstravazasyonunun üreteral rezidüye veya pıhtı tıkamasına bağlı olabileceği düşünüldü ve üreteral stent takılması sonrası taburcu edildi. Bir hastada taşın anterior kaliks yerleşimi nedeniyle renal dilatasyonu sırasında tam kat parankim geçilerek peritona çıkıldı. Taş alındı. İrrigasyon sıvısının peritonda sorun yaratabileceği düşünüldü ve peritona re-entry nefrostomi kateteri konularak işlem sonlandırıldı. Ameliyat sonrası 1. gün nefrostomi kateteri çekildi. Hastada periton irritasyonu yaklaşık 2 gün devam etti. Eksplorasyon barsak yaralanması ihtimaline yönelik düşünüldü fakat konservatif izlemle düzelme izlendi. Taşın pozisyonunun tahminindeki sorun ameliyat öncesi BT değerlendirmemizin olmayıp IVP ile ameliyat hazırlığı yapmamızdan kaynaklanmaktadır. Bu tecrübeyle ameliyat öncesi taş lokalizasyonu ve komşu organ yerleşimi için bu vakadan sonra tüm hastalara BT çekildi. Serimizde açık cerrahiye ihtiyaç duyulacak komplikasyon ve göğüs tüpüne gerek duyulacak hidro/pnömotoraks izlenmemesi hasta sayısı azlığının yanında, uygun hasta seçimimizden kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak PNL yüksek taşsızlık oranı ve kısa yatış süresi sağlaması açısından üriner sistem taş hastalığında uygun endikasyonlarda uygulanan başarısı kanıtlanmış bir yöntemdir. Ülkemizin taş hastalığı açısından endemik bölge olmasının yanı sıra çalıştığımız bölgenin taş görülme yüzdesi ülke ortalamasından yüksektir [25]. Sevk sayısını en aza indirerek uygun ve seçilmiş hasta grubuna spinal anestezi altında yapılan PNL ameliyatının sonuçları komplikasyon açısından literatürden üstün, taşa bağlı başarı açısından literatüre eşittir. Bir üroloji uzmanının olmazsa olmazı perkütan taş cerrahisi spinal anestezi yardımıyla ilçe hastanelerinde rahatlıkla yapılabilen bir yöntemdir. Kaynaklar 1. Akıncı M, Esen T, Tellaloğlu S. Urinary stone disease in Turkey: an updated epidemiological study. Eur Urol 1991;20:200-03. 2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci et al. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418 34. 3. Fernström I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-59. 4. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak P, Hampel N, Resnick MI. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998;159:374-78. 5. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. EAU Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362-71. 6. Preminger GM, Clayman RV, Curry T, Redman HC, Peters PC. Outpatient percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1986;136:355-57 7. Wolf JS, Clayman RV: Percutaneous nephrotolithotomy. Urol Clin North Am. 1997;24: 43-58. The Cystoscope 2014:1 (97-101) Sayfa 100

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 8. Bilen CY, Inci K, Kocak B, Tan B, Sarikaya S, Sahin A. Impact of percutaneous nephrolithotomy on estimated glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease. J Endourol. 2008 May;22(5):895-90. 9. Kuzgunbay B, Turunç T, Akın S, Ergenoğlu P, Arıboğan A, Özkardeş H. Percutaneous nephrolithotomy under general versus combined spinal-epidural anesthesia. J Endourol 2009;23:1835-8. 10. Şafak M, Soygür T, Göğüş Ç. Perkütan endopiyelotomi deneyimimiz. Türk Üroloji Dergisi 2002;28:201-05. 11. Wickham JEA, Kellet MJ, Miller RA. Elective percutaneous nephrolithotomy in 50 patients: an analysis of the technique, results and complications. J Urol1983; 129: 904-906. 12. Payne SR, Ford TF, Wickham JEA. Endoscopic management of upper urinary tract stones. Br J Surg 1985; 72: 822-824. 13. Ünsal A, Çimentepe E, Sağlam R. İlk 50 perkütan nefrolitotomi deneyimimiz. Türk Üroloji Dergisi 2002; 28: 422-427. 14. Müslümanoğlu AY, Tefekli AH, Taş A, Çakır T, Sarılar Ö. Öğrenme eğrisinde ilk 100 perkütan nefrolitotomi olgusunun analizi. Türk Üroloji Dergisi 2004; 30: 339-347. 15. Pearle MS, Clayman RV. Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and ureter. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM (Eds). Kidney Stones:Medical and surgical management. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 1995;709-55. 16. Snyder JA, Smith AD. Staghorn calculi. Percutaneous extraction versus anathrophic nephrolithotomy. J Urol 1986; 136: 351-54. 17. Timoney AG, Payne SR, Walmsley BH, Vinnicombe J, Abercrombie GF. Partial nephrectomy: An option in calculus disease? Br J Urol 1988; 62: 511-14 18. Tuğrul ME, İnci K, Tombul T, Özden E, Taşar Ç, Şahin. A. Geyik boynuzu (staghorn) taşlarının tedavisi: 199 hastalık perkütan nefrolitotomi deneyimi. Türk Üroloji Dergisi 2007;33:317-23. 19. Gönen M, Okan Mİ, Çiçek T, Öztürk B, Özkardeş H. Geyik boynuzu böbrek taşlarının tedavisinde perkütan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:506-09. 20. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE et al. Nephrolithiazis clinical guidelines panel summary report on the management of staghorn calculi. J Urol. 1994;151:1648-51 21. Clayman RV, Mcdougall EM, Nakada SY. Endourology of the upper urinary tract: percutaneous renal and ureteral procedures. Wals PC, Retik AB, Vaughan EJ, Wein AJ, eds. Campbell s urology. Philadelphia: WB Saunders, 1998; 2789-874. 22. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, et al. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987;138:485-90. 23. Davidoff R, Bellman GC. Influence of technique of percutaneus tract creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol 1997; 157: 1229-231. 24. Galluci M, Fortunato P, Schettini M, Vincenzoni A. Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery. J Endourol 1998; 12: 509-12 25. Ahmet Yaser Muslumanoglu, Murat Binbay, Emrah Yuruk. Updated epidemiologic study of urolithiasis in Turkey. I: Changing characteristics of urolithiasis. Urol Res (2011) 39:309 14. The Cystoscope 2014:1 (97-101) Sayfa 101