5 YAŞ VE ÜZERİ KALÇA KIRIKLI HASTALARDA OSTEOPOROZ ŞİDDETİNİN KIRIK TİPİ VE YERİNE ETKİSİ Caner Buğra AKDENİZ, Arda ERDUT, Ahmet SARMA, Atilla ŞAHİN, Ersin ŞENTÜRK Danışman: Doç. Dr. Hüseyin DEMİRÖRS ÖZET Osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve kemik mikro yapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır (1). Sıklık bakımından kemik hastalıkları içinde ilk sırada yer alır. Elli yaş üzerindeki postmenapozal populasyonun %3 u osteoporoz sınıfına girmektedir. Kemik kütlesindeki her % 1 luk düşüş kırık riskini iki katına çıkarır. Kalça kırıkları en çok femur başı, femur boynu, intertrokanterik ve subtrokanterik bölgelerde görülmektedir. Çalışmamızın amacı elli yaş üzeri kalça kırıklı hastalarda osteoporoz şiddetinin kırık tipi ve yerine etkisi araştırmaktır. Kalça çevresinde femur boyun, intertrokanterik, sub-trokanterik veya diafiz bölgesi kırığının osteoporoz miktarı ile ilişkisi değerlendirilmiş. Bu amaçla Başkent Üniversitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı nda kalça kırığı tanısı ve tedavisi almış yaş ortalaması 75.1±1.3 olan 11 hastadan takipleri bulunabilen 11 nin t-skorlaması kullanılarak hesaplanan kemik mineral yoğunlukları değerlendirilmiştir. Çalışmanın verileri SPSS. istatistik paket programına aktarılarak analiz edilmiştir. Kemik mineral yoğunluk ölçümlerinin t-skorları gruplanarak kemik bölgesine göre değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<.5 olarak belirlenmiştir. Kalça çevresi kırıklarda osteoporoz şiddetinin kırık tipi ve yeri üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmadığı anlaşılmıştır.
Çalışmaya dahil edilen kırıklara sahip hasta sayısının, bazı gruplarda çalışma için yetersiz olması nedeniyle bu gruplar çalışma dışı bırakılmış; böylece grup sayısı azalmıştır. Daha geniş hasta grubuyla yapılacak bir çalışmada farklı sonuçlar alınabilir. Anahtar kelimeler: osteoporoz, kemik mineral yoğunluğu, kalça kırığı GİRİŞ Osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve kemik mikro yapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır (). Osteoporoz en sık görülen kemik hastalığıdır. 5 yaşın üzerinde her üç kadından birinde (meme kanserinden fazla) ve 5 yaş üzerinde 5 erkekten birinde (prostat kanserinden fazla) görülmektedir. Her yıl Amerika Birleşik Devletlerinde 1.5 milyon kırığa neden olduğu bildirilmektedir (3). WHO raporlarına göre elli yaş üzerindeki postmenopozal populasyonun %3 u osteoporoz sınıfına girmektedir. Kemik kütlesindeki her % 1 luk düşüş kırık riskini iki katına çıkarır. Osteoporoz tek bir kemiği tutabileceği gibi metabolik bir hastalık olarak bütün iskeleti tutabilir. En sık, primer osteoporoz kategorisinde bulunan senil ve postmenopozal osteoporoz tipleri görülür. Yaş artışına bağlı olarak ortalama yıllık kemik kaybı %.7 dir. Her iki cins eşit olarak etkilenir. Yaşlılarda osteoblastların çoğalma ve biyosentez potansiyelleri azalmıştır. Senil osteoporoz gelişimi sıklıkla azalmış fiziksel aktivite, kalsiyum yetersizliği, artmış parathormon düzeyleri, azalmış D vitamini düzeyi; postmenopozal osteoporoz ise östrojen azalması ve buna bağlı artmış sitokin düzeyleri nedeniyle oluşur. Osteoporoz; endokrin bozukluklara, gastrointestinal bozukluklara, ilaçlara, neoplaziye ve hareketsizlik, anemi, homosistinüri gibi diğer nedenlere sekonder olarak da gelişebilir (). Osteoporozun önlenmesinde ve tedavisinde; bisfosfanatlar, kalsiyum, D vitamini, parathormon, kalsitonin, estrojen ve androjen kullanılmaktadır (5). Femur, uyluk bölgesinde bulunan vücudun en uzun kemiğidir. Os coxae (os pubis, os ilium ve os ischium) üzerindeki acetabulum ile eklem yapmaktadır. Kalça kırıklarında ortopedik açıdan önemli olan anatomik bölgeler şöyledir: Acetabulum: Os coxae nın dış yüzünde yer alan ve caput femoris ile eklem yapan çukur şeklindeki yapıdır.
Caput femoris: Femur un proksimal ucunda bulunan ve acetabulum ile eklem yapan küre şeklindeki yapıdır. Collum femoris: Caput femoris i gövdeye bağlayan kısımdır. Trochanter major: Collum femoris ile caput femoris in birleştiği yerden yukarı doğru uzanan kuadrangular çıkıntıdır. Trochanter minör: Trochanter major un arka alt iç tarafında yer alan çıkıntıdır. Linea intertrochanterica ve crista intertrochanterica: İki trochanter arasında önde linea intertrochanterica arkada crista intertrochanterica bulunmaktadır (6). Resim 1 ve. Femur kemiğinin anatomisi (7) Kalça kırıkları en çok femur başı, femur boynu, intertrokanterik, subtrokanterik bölgelerde görülmektedir. GEREÇ VE YÖNTEM Başkent Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan onaylı, KA 1187 protokol numaralı çalışmamızda elli yaş üzeri kalça kırıklı hastalarda osteoporoz şiddetinin kırık tipi ve yerine etkisi araştırıldı. Bu amaçla Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı nda Ocak ve Ekim 1 tarihleri arasında kalça kırığı nedeniyle ameliyat edilmiş 11 hastanın dosya numaraları saptandı. Başkent
Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi arşivinde yapılan tarama sonucu 11 hastanın kemik yoğunluğu ölçümüne ulaşıldı. T-skorları baz alınarak yapılan değerlendirme sonucu elde edilen veriler SPSS. istatistik paket programına aktarılarak analiz edildi. Kemik mineral yoğunluk ölçümlerinin t-skorları gruplanarak kemik bölgesine göre değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<.5 olarak belirlendi. Grafik 1 ve. Hastaların cinsiyete ve yaşa göre dağılımı Grafik 3. Çalışmaya dahil edilen kırık çeşitlerinin dağılımı BULGULAR Arşivde dosyaları taranan 11 hastadan (75.1±1.3) kırık bölgelerine göre hasta sayıları femur boyun bölgesi için 5, femur intertrokanterik bölge için 3, femur subtrokanterik bölge için, femur şaft bölgesi için, femur pertrokanterik bölgesi için olarak saptandı. Femur subtrokanterik, femur şaft ve femur pertrokanterik kırıklı toplam 6 hasta istatistiksel açıdan grup oluşturabilecek yeterli sayıyı sağlamadığından çalışmaya dahil edilmedi. Geriye kalan 95 hasta kırık bölgelerine göre femur boyun ve
intertrokanterik olarak iki gruba ayrıldı. Bu 95 hastadan 68 inde hem kalça hem de lumbar bölgelerine ait kemik yoğunluğu ölçümlerine ulaşılırken hastada sadece lumbar bölge, 7 hastada ise sadece kalça bölgesinin kemik mineral yoğunluğu ölçümüne ulaşıldı (Tablo 1). Bu bölgelerdeki kemik mineral yoğunluğu ölçümleri t-skorlarına göre derecelendirildi. Resim 3 ve. Kemik yoğunluk ölçümü Aşağıdaki tabloda t-skoru ölçüm yeri ve derecelendirmesine göre boyun ve intertrokanterik kırığı bulunan hasta sayıları ayrıntılı olarak verilmektedir. ()-(-.99) (-1)-(-1.99) (-)-(-.99) (-3) Total L Total Neck Troch (.) 6 (1.5) 1, (.8) 13 (7.1) (35.) 8 (1) İntertrokanterik n 3 (7.5) 9 (.5) 1 (5) (1) 1 (35) (1) 5 (5.7) 15 () (.7) (19.3) 31 (35.) 88 (1) 13 7 () (.5) (9.5) (5) (15.9) (1) İntertrokanterik n 1 8 13 7 31 (3.) (6.5) (5.8) (1.9) (.6) (1) 1 1 35 1 75 (1.3) (5.3) (8) (6.7) (18.7) (1) 13 19 1 () (.5) (9.5) (3.) (.7) (1) İntertrokanterik n 5 5 1 7 31
İnter Ward s Kalça Total () (16.1) (16.1) (5.) (.6) (1) () 7 (9.3) 18 () 33 () (.7) 75 (1) 7 16 () (15.9) (38.6) (36.) (9.1) (1) İntertrokanterik n 1 5 31 (3.) (1.9) (5.8) (1.9) (16.1) (1) 1 11 3 9 75 (1.3) (1.7) (5.3) (6.7) (1) (1) 11 1 () (.5) (5) (38.6) (31.8) (1) İntertrokanterik n 3 8 11 7 31 (6.5) (9.7) (5.8) (35.5) (.6) (1) 5 19 8 1 75 (.7) (6.7) (5.3) (37.3) (8) (1) 3 1 16 15 () (6.8) (.7) (36.) (3.1) (1) İntertrokanterik n 1 6 6 16 31 (6.5) (3.) (19.) (19.) (51.6) (1) 16 31 75 (.7) (5.3) (1.3) (9.3) (1.3) (1) Tablo 1. T-skoru ölçüm yeri ve derecelendirmesine göre boyun ve intertrokanterik kırığı bulunan hasta sayıları. Tabloda 1. sütunda t-skoru ölçüm bölgeleri,. sütunda kırık bölgeleri, diğer sütunlarda ise t-skoru aralıkları görülmektedir. χ² p L TOTAL 5..7 BOYUN GRUP.31.677 TROKANTER GRUP 3.395.6 İNTERTROKANTER GRUP 7.89.131 WARDS GRUP.165.38 TOTAL 6.5.16 Tablo. T-skoru ölçüm bölgelerine göre ki-kare değerleri. Sonuç olarak, 95 hastanın kemik yoğunluğu ölçümü ile yapılan bu çalışmada ki-kare testine göre elli yaş ve üzeri kalça kırıklı hastalarda osteoporoz şiddetinin kırık tipi ve yeri üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi bulunamadı (p>.5) (Tablo ). TARTIŞMA Osteoporoz ve osteoporozun neden olduğu kırıklar yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte, fiziksel ve ruhsal sorunları beraberinde getirmektedir. Bu yüzden toplumun çocukluk çağından itibaren osteoporozun önlenebilir bir hastalık olması konusunda bilinçlendirilmesi oldukça önemlidir (8). Kırıkla ilgili araştırılan faktörlerin başında yaş gelmektedir. Yaşlı nüfusun artması ile birlikte kalça kırığı sıklığındaki artış da geçen yüzyıla oranla -3
misli fazlalaşmıştır. Osteoporoz ve osteoporotik kırıkların yaşla birlikte arttığı bilinmektedir. 65 yaşından sonra her 3 kadından birinde vertebra, ileri yaşlarda ise kalça kırığı gelişeceği bildirilmiştir (9). Erken menopozun kalça kırığı ile ilişkili olduğu; ancak yaş faktörünün çok daha önemli olduğu vurgulanmıştır. Postmenopozal osteoporozlu kadınların kemik mineral yoğunluğu değerlerinin daha düşük olduğu görülmüştür (1). Femur boynu, intertrokanterik bölge ve lumbar spinal bölgenin kırıklarının incelendiği bir çalışmada normal kadınlarda yaşa bağlı kemik yoğunluğundaki azalma negatif ve lineer seyirli olarak saptanmıştır. Yaşam boyunca kemik mineral yoğunluğunda meydana gelen düşüş femoral boyunda %58, intertrokanterik bölgedeyse %53 oranındadır. Aynı çalışmada normal erkeklerde yaşa bağlı düşüş yine lineer olarak bulunmuştur; ancak bu düşüş kadınlara göre femoral boyun ve intertrokanterik bölgede /3 oranındadır. Bu bulgular, kadınlarda kalça kırıklarının erkeklere göre kat fazla oluşunu destekler (11). Annesinde kalça kırığı olan kadınların kalça kırığı geçirme riski kat arttığı, bu riskin kemik kütlesi, kişinin boy ve kilosundan bağımsız olduğu, annede diğer tip kırıkların ise kalça kırığı riski üzerine bir etkisinin olmadığı görülmüştür (1). Fakat başka bir çalışmada ailede kırık olması ve kırık riski arasında bir ilişki bulunmamıştır (13). Yapılan bir başka çalışmada da düşük kemik mineral yoğunluğunun kalça kırığı riskini artırdığı belirtilmiştir. Bir kalça kırığı geçirmiş olmak ikinci kalça kırığı riskini ve kalça dışı kırık riskini artırmaktadır. Tüm kırıklar birlikte ele alındığında osteoporotik kırık geçirmiş olma yeni kırık gelişim riskini, kat artırmaktadır (1). Femur total t-skorunun kırık riskini göstermede daha etkili olduğu gösterilmiştir (15) (16). Femoral kırıklar kemik mineral yoğunluğu ve zayıf fonksiyonel etkinlikle, intertrokanterik kırıklar ise yaşlanma ve yetersiz sağlık koşullarıyla ilişkilidir ().
Çalışmaya dahil edilen kırıklara sahip hasta sayısının, bazı gruplarda çalışma için yetersiz olması nedeniyle bu gruplar çalışma dışı bırakılmış; böylece grup sayısı azalmıştır. Daha geniş hasta grubuyla yapılacak bir çalışmada farklı sonuçlar alınabilir. KAYNAKLAR Andreoli, T.E., Carpenter, C.C.J., Griggs, R.C., Benjamin, I.J.: Andreoli and Carpenter s CECIL Essentials of Medicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, USA; 8: 786-788 (5) Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med. 1995; 33:767-773. (1) Duboeuf F, Jergas M, Schott AM, et al. A comparison of bone densitometry measurements of the central skeleton in postmenopausal women with and without vertebral fracture. Br J Radiol. 1995; 68:77-753. (1) Fox KM, Cummings SR, Williams E, et al. Study of Osteoporotic Fractures. Femoral neck and intertrochanteric fractures have different risk factors: a prospective study. Osteoporos Int. ; 11(1):118-3. () http://www.osteoporoz.org.tr (3) Jergas M, Glüer CC. Assessment of fracture risk by bone density measurements. Semin Nucl Med. 1997; 7:61-75. (15) Johnell O. The socioeconomic burden of fractures: today and in the 1st century. Am J Med. 1997; 13(A):S-5S. (9) Kannus P, Parkkari J, Sievanen H, et al. Epidemiology of hip fractures. Bone. 1996; 18(Suppl 1):S57-63. (8) Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. ; 15:71-739. (1) Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., Mitchell, R.N.: Robbins Basic Pathology, 8th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, USA; 7: 8 () Kurtulmuş T. Femur Trokanterik Bölge Kırıklarında PFN (Proksimal Femoral Nail) Uygulamalarımız ve Sonuçları. 6; 1. (7)
Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996; 31:15-159. (16) Papaioannou A, Joseph L, Ioannidis G, et al. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in postmenopausal women. the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos) Osteoporos Int. 5; 16:568-578. (13) Riggs BL, Wahner HW, Seeman E, et al. Changes in bone mineral density of the proximal femur and spine with aging. Differences between the postmenopausal and senile osteoporosis syndromes. J Clin Invest. 198; Oct;7():716-3. (11) Taner, D.: Fonksiyonel Anatomi,. Baskı, HYB Basım Yayın, Ankara; 9: 133. (6) Wawrzyniak A, Horst-Sikorska W. Senile osteoporosis. Pol Arch Med Wewn. 8; 118; 59-6. (1)()