DicLE TIP DERGiSi (JOURNAL OF MEDicAL SCHOOL) C:27 S:2 2000 ilk EPizOD PSiKOTiK 6ZElliKli MANiDE KliNiK SEviR ; 1 VllLlK izlem Vrd. Doy. Dr. Atila EROl 1 Uzm. Dr. Fadime VAZICI 2 6ZET Bu qal/$mada ilk (ba$lang/q) epizodu psikotik ozel/ikli mani tantl/ hastalarm bir y/i suresince klinik seyir, i$levsellik duzeyi ve premorbid uyum ozel/iklerinin belirlenmesi amaqland/. OSM IV tant olqutlerine gore 22 ilk epizod, psikotik ozel/ikli mani tantl/ hastalarla (n=22) ilk kar$tla$ma ve 1., 3., 6., 9., 12. aylann sonunda klinik goru$meler yap/id/. Her goru$mede; K/sa Psikiyatrik Oegerlendirme Olqegi (KPOO), Bech-Rafaelson Mani Olqegi (BRMO), Pozitif Semptomlan Oegerlendirme Olqegi (PSOO, SAPS) Negatif Semptomlan Oegerlendirme Olqegi (NSOO, SANS} Hezeyan iqerigi Formu ve i$levsel/igin Genel Oegerlendirilmesi Olqegi (igo) uyguland/. Aynca hastalann ebeveynleri ile goru$ulerek Premorbid Uyum Skalas/ uyguland/, qocukluk ve adolesan donemlerindeki sosyal uyum duzeyleri saptand/. NSOO ve KPOO puanlannda 1. ayda h/zl/ bir azalma saptand/. BRMS ve PSOO puanlannda birinci ve uquncu ayda devam eden iyile$me gozlendi. igo puanlarmda en fazla art/$ birinci ayda gozlendi. Fakat premorbid i$levsellik duzeyine gore, hastal/k sonras/ 1. ytldaki i$levsel/ik duzeyleri onemli de recede du$ukto. Adolesan donem premorbid sosyal uyum duzetlerinin, qocukluk donemi premorbid sosyal uyum duzeyine gore koto oldugu tespit edildi. Hastalarda ilk goru$mede, en s/k gorulen hezeyanlar; buyukluk, persekusyon, referans, dini mistik hezeyanlard/. 1 y/ii/k izlemin sonunda hastalann %50'sinde rekurrens tespit edildi. Psikotik ozellikli manik hastalar bir ytlltk izlemde hastal/k oncesi i$levsel/ik duzeyine ula$amam/$iardtr. Pozitif belirtiler ve manik belirtilerin iyile$mesi uquncu aya kadar surmektedir. Anahtar Kelimeler: mani, ilk epizod, psikotik ozel/ikli, klinik ozel/ikler, seyir, premorbid sosyal uyum. GiRi~ Duygudurum bozukluklannda, psikotik ozelliklerin olmasmm hastanm prognozunun yordanmasmda onemli oldugu bildirilmektedir (Miklowitz 1992, Kendler 1991). Psikotik ozelliklerin remisyon suresiyle ili\>kili oldugu, aynca psikotik ozellikli manik hastalarda, tam duzelmenin daha az oldugu belirtilmektedir (Tohen ve ark. 1990a, Conell ve ark. 1995). Bu hastalann, \>izofrenikbozuklugu olan hastalara gore prognozlannm iyi oldugu, fakat daha onceden iddia edildigi kadar da iyi olmadlgl, vakalann yansmda takip doneminde, aktif semptomlann ortaya ylktlgl ve i\>levselliklerinin azaldlgl bildirilmi\>tir(werry 1991). (1,2) Osmangazi Oniversitesi Tip FakOltesi Psikiyatri A.B.D. ESKi$EHiR
14 Manik epizodda, i9 kaybl, ki9ilerarasl ili9kilerde bozulma, madde k6toye kullanlml, yasal sorunlar, YlklCI davranl91ar ve kazalar sonucunda morbidite riski artml9tlr. Bu durum slkhkla hastanm evliligini, aile ili9kilerini ve mesleki i91evselliginiolumsuz etkilemektedir (Coryell ve ark. 1993). Hastalik suregenle9tiginde alinacak izlem bilgileri hem medikasyon hem de kronikle9menin etkileri sonuc;:larayanslmaktadlr ve bu nedenle C;:lkarsama yapmak guc;:le9mektedir.bu c;:aii9mada,ilk epizodu psikotik 6zellikler ta91yan manik hastalann hastahgm ba9langlc;:d6neminde degerlendirilip bir YII boyunca c;:okboyutlu izlenmesi amac;:landl. MATERYAL VE METOD MaYls 1996 - Ekim 1999 tarihleri arasmda Osmangazi Universitesi Tip Fakultesi Psikiyatri Klinigi'ne ayaktan ba9vuran ve yatarak tedavi g6ren (15-45 ya91an arasmda, organik mental hastahgl olmayan) DSM IV tan! 61c;:Utlerine g6re, ilk epizod psikotik 6zellikli mani tanlsi konmu9 22 hasta c;:ah9mayaalindl. 22 hastanm hepsi yatarak tedavi g6rmu9tor.tedavide duygudurum duzenleyici olarak, 14 hasta (%73.7) lityum, 8 hasta (%36.4) karbamazepin veya sodyum-valproat kullanmaktaydl. Servis tedavisine hic;:bira9amada mudahalede bulunulmadl. <;:ah~ma Gerecrleri Klsa Psikiyatrik Degerlendirme Olcregi: Psikiyatrik semptomatolojinin belirlenmesinde kullan!lan bu 61c;:ek18 maddeden olu9mu9tur. Overall ve Gorham (1962) tarafmdan geli9tirilmi9tir. ulkemizde, g6zlemciler arasl guvenirligi yapllml~tlr (Soykan 1989). Olc;:egin, tedavide meydana gelen degi~ikliklere duyarhligl ve guvenirligi yuksektir. Bech-Rafaelsen Mani Olcregi: Bu 61c;:ek11 madde ic;:erir(hamilton 1989). ulkemizde 61c;:eginguvenirligi yapllml~tlr (Kantarcl ve ark. 1993). Bu 61c;:ekniceliksel bir 61c;:ekolup mevcut manik sendromun ~iddetini derecelendirir. 0-4 arasl klinisyen tarafmdan puanlanlr. "0" normali g6sterir. 0-5 puan ahrsa mani yok kabul edilir. 6-14 puan hipomani, 15 puan ve uzeri kesin mani olarak degerlendirilir. Bilgi Formu: 9ah~ma grubumuz tarafmdan hazlrlanan bu formda, hastalann sosyodemografik ve sosyokultorel 6zellikleri, hastahk 6ykuleri, uygulanan tedavileri degerlendiren sorular yer almaktadlr. Bilgi toplama formu klinisyen tarafmdan, hasta ve hasta yakmlanyla yuzyuze g6ru9ulerek uygulanml~tlr. Pozitif Semptomlan Degerlendirme Olcregi: Bu 61c;:ek,1984 Ylhnda Andreasen tarafmdan geli~tirilmi~tir (Andreasen 1984). ulkemizde gec;:erlikve guvenirlik c;:ah~maslyapllml~tlr (Erkoc;:ve ark.1991). D6rt alt 61c;:ektenve 34 maddeden olu~ur, her madde, 0-5 puan arasmda klinisyen tarafmdan puanlanlr. Bu c;:ah~madapsdo toplam puanlan dikkate ahnml~tlr. Negatif Semptomlan Degerlendirme Olcregi: 1982 Ylhnda Andreasen tarafmdan geli~tirilmi~ ve gec;:erlikc;:ah~maslyapllml~tlr (Andreasen Olsen 1982, Andreasen 1984). Bu 61c;:eginulkemizde gec;:erlik ve guvenirlik c;:ali9masl yapllml~tlr (Erkoc;:ve ark.1991). Be~ alt 61c;:ekve 23 madde ic;:erir,her madde
0-5 puan arasmda klinisyen tarafmdan puanlanlr. Su yall~mada NSDO toplam puanlan degerlendirmede dikkate allnml~tlr. Premorbid Uyum Skalasl: Marry Cannon tarafmdan geli~tirilmi~tir (Cannon ve ark.1982). Qocukluk (5-11 ya~) ve adolesan donemlerde (12-16 ya~) be~ i~lev alanmdaki uyum dozeyinibelirler. 5 madde iyerir. Her madde 0-7 puan arasmda puanlanlr. Olyegin, geyerlik ve govenirlik yali~masi, yall~ma grubumuzca yapllml~, ancak henoztamamlanmaml~tlr. Hezeyan iyer@ Formu: Karadag (1991), tarafmdan hamlanan formda, hezeyan iyerikleri, boyoklokalt gruplan, boyokloktemalan alt gruplan olarak toplam 40 maddeyi iyerir. Hastalann hezeyan iyerikleri, niteliklerine gore alt gruplara aynlml~tlr. SUyluluk, degersizlik, koyoklok, nihilistik, do~once okunmasl, boyoklok,paranoid, persekotif, mistik v.b. hezeyanlar olarak yer almaktadlr. Hezeyanlann niteligi klinisyen tarafmdan degerlendirilir. i~levselligin Genel Degerlendirilmesi (igd) Olyegi: DSM IV V. Eksen i~levselligin genel degerlendirilmesi klinisyenin, hastanm genel i~levsellik dozeyiyle ilgili yarglsml belirtmesi iyin kullanlllr. Su bilgi, tedaviyi planlamak, bunun etkilerini olymek ve sonlanlml ongormek iyin yararlldlr (Koroglu 1994). Cah~ma A~amalan Hastalarla, ilk kar~lla~ma ve 1., 3., 6., 9., 12. aim sonunda klinik goro~meler yaplldl ve her goro~mede; Klsa Psikiyatrik Degerlendirme Olyegi (KPDO), Sech-Rafaelson Mani Olyegi (SRMO), Pozitif Semptomlan Degerlendirme Olyegi (PSDO,SAPS) Negatif Semptomlan Degerlendirme Olyegi (NSDO, SANS) Hezeyan iyerigi Formu, Sosyodemografik ozellikleri sorgulayan bir anket formu uygulandl ve i~levselligin Genel Degerlendirilmesi Olyegi (igd) ile i~levsellik dozeyleri belirlendi. Aynca hastalann ebeveynleri ile goro~olerek Premorbid Uyum Skalasl uygulandl, yocukluk ve adolesan donemlerindeki sosyal uyum dozeyleri saptandl. Hastallk belirtileri olmayan 2 ayllk bir iyile~me doneminden soma hastaligln yeniden ba~lamasml, yeniden hastalanma, 2 ay tamamlanmadan hastallgm tekrarlamaslnl alevlenme olarak degerlendirdik. 4 hastayla, 12.ayda yapilmasl gereken son goro~meler yapllamadlgmdan, bu hastalann izlemlerinin 12. ayma ait veriler toplanamadl. Veriler, istatistiksel olarak C2ve t testleriyle degerlendirildi. BULGULAR Hastalann ya~ ortalamasl 23.55 6.10 YII ve ogrenim soreleri ortalama 11.23 3.07 Ylldl. Kadm (n=15) ve erkek (n=7) hastalar arasmda, ya~ (t=0.577, df=20, p>0.05) ve ogrenim soresi (t=-1.111, df=20, p>0.05) aylsmdan onemli dozeyde fark saptanmadl. Hastalann %31.8'i (n=7) ev hanlml, %45.5'i (n=10) ogrenci, %22.7'si (n=5) bir i~te yall~lyordu. Hastalann ilk ba~vuruda hastanede kall~ soresiortalama 34.82 16.83 gon, tedavi oncesi hastallk soresi 1.45 0.85 aydl. Kadm ve erkek hastalar arasmda, ilk ba~vuruda hastanede kall~ soresi, tedavi oncesi hastallk soresi ve izlem soresince hastaneye yatl~ saylsl, aylsmdan onemli dozeydefark saptanmadl (p>0.05). 1.aydaki goro~mede, KPDO puanlarmda (t=6.611, df=21, p<0.001) 15
16 (t=6.611, df=21, p<0.001) ve NSDO puanlannda (t=3.444, df=21, p<0.010) (Grafik 1 ve 2) anlamll duzeyde azalma saptandl. 1. ve 3. aydaki goru~melerde, Bech-Rafaelson Mani Skalasl puanlannda (t=6.611, df=21, p<0.001), (t=2.161, df=2, p<0.05) ve PSDO puanlannda (t=6.911, df= 21, p<0.001) (t=2.612, df=21, p<0.05) (grafik 3 ve 4) anlamli duzeyde azalma saptandl. 1. aydaki goru~mede ilk kar~lla~maya gore, igd Olgegi puanlannda (grafik 5) istatistiksel olarak onemli duzeyde artma saptandl (t=-7615, df=21, p<0.001). Aynca premorbid i~levsellik duzeylerine gore, hastalik somasl 1. Ylldaki i~levsellik duzeylerinde istatistiksel olarak onemli duzelde azalma saptandl (t=4.111, df=17, p<0.001). Hastalann 7'sinde (%31.8) relaps saptandl. Kadln ve erkek hastalar araslnda, relaps slkligl aglslndan fark saptanmadl (X2=0.577, df=1, p>0.05). Hastalann 11'inde (%50) rekurrens saptandl. Kadln ve erkek hastalar araslnda, rekurrens slkllgl aglslndan fark saptanmadl (X2=5.238,df=2, p>0.05). Hastalann, adolesan donem (12.45 4.07) premorbid sosyal uyumu, gocukluk donemi (11.55 3.29) premorbid sosyal uyumuna oranla, istatistiksel olarak onemli duzeyde daha koti.iydu( t=-3.097, df=21, p<0.01). Hastalarda, ilk goru~mede en slk, bulukluk (%68.2), persekusyon (%50.0), referans (%40.9), dini mistik (%31.8) hezeyanlar saptandl, kadln ve erkek hastalar araslnda, hezeyan igerikleri aglslndan, istatistiksel olarak onemli duzeyde fark saptanmad! (p>0.05). Aynca 3 (%13.6) hastanln du~unce okunmasl, 3 hastanln (%13.6) du~unce sokulmasl hezeyanl vardl. En slk gorulen buyukluk hezeyanl alt tipi dini mistik hezeyandl (%45.5) ve tema dini bir buyuk olmaydl (%31.8). ~ so I ~ i i Iw 0.- 1.. Ut IS... 8."" 1%...,. Grafik 1: iki Uglu Duygudurum Bozuklugu, ilk epizod psikotik ozellikli Mani; izlem suresince KPDO puanlannln ortalamasl.
17 14 12 10! 8 z :z... 5 " I 2 $ 0 k *'-.ItU 1.'" 3.81 ts.er 9..,. 12.1 Grafik 2: iki Uylu Duygudurum Bozuklugu, ilk epizod psikotik ozellikli Mani; izlem suresince Bech-Rafaelson Mani skalasl puanlannm ortalamasl. 30 r~ a: 0 I I 10 ~ ~ Q. (/) I 0 iik~ 1.- 3.ay 6.ay by 12.ay Grafik 3: iki Uylu Duygudurum Bozuklugu, ilk epizod psikotik ozellikli Mani; izlem suresince IGD Olyegi puanlannm ortalamasl.
18 40 30 ~ ~ 20 0 Z Z n: :5 10 Z ~ Q. U) ~ () *--. 'lay s..y ~ by 12... Grafik 4: iki U91u Duygudurum Bozuklugu, ilk epizod psikotik ozellikli Mani; izlem soresince SAR8001gegi puanlannm ortalamasl. too j. 5..M, Z ""!~: ~ 40. ~ :10 Grafik 5: iki U.pu Duygudurum Bozuklugu, ilk epizod psikotik ozellikli Mani; izlem soresincrolgdofgegi puanlannm ortalamasl.
19 TARTI~MA Ba~vurudan sonraki 1. ayda hastalann KPOO ve NSOO puanlannda onemli duzeyde azalma oldugu, i~levsellik duzeylerinin de 1. ayda arttlgl, seyirde KPOO puanlannm azalmasma paralel olarak i~levsellik duzeylerinin arttlgl, Bech-Rafaelson Mani Skalasl puanlannm 1.ayda anlamli duzeyde azaldlgl ve bu iyilik halinin 3.ayda tamamlandlgl, daha sonraki goru~melerde bu iyilik halinin devam ettigi ancak 1.Yllin sonunda, i~levsellik duzeylerinin premorbid doneme gore du~uk oldugu saptandl. Psiotik ozellikli manik hastalann, psikotik ozelligi olmayan manik hastalara gore sosyal i~levselliklerinin daha fazla bozuldugu bildirilmi~tir. iki u<;:lu duygudurum bozuklugu olan hastalarla yapllan izlem <;:all~malannda,ogrenim duzeylerinde, ba~langl<;:ta"en iyi" diye nitelendirdikleri mesleki statolerinde ilerleme olmadlgl ve gelir duzeylerinde azalma saptanml~tlr (Coryell ve ark 1993). Aynca, ilk Epizod sonrasl %23'unun i~siz kaldlgl, %36'smm maddi sorunlan oldugu (Scott 1995) mesleki i~levselliklerinin, kontrol grubuna gore 2 kat daha fazla azaldlgl saptanml~tlr. Tohen ve ark. (1990a) ise 4 Yllllk izlem <;:all~masmdahastalann, hospitalizasyondan 6 ay sonra %40'mm mesleki i~levselliklerinin bozuldugunu ve i~ yapamadlklannl saptaml~lardlr. Hasta grubumuzda, semptomlann klsa surede azallp koybolmasma ragmen izlemde hastalann premorbid i~levsellik duzeylerine ula~amadlklannl tespit ettik. Coryell ve arkada~lan da (1993), manide sendromal ve semptomatik duzelmeye ragmen pek <;:ok hastanm psikososyal i~levselliginde onemli duzeyde bozulma ya~adlgml bildirmi~lerdir. Gitlin ve arkada~lan (1995), 4 Yllllk izlem <;:all~masmda,hastalarda yogun medikasyona ragmen semptomlannm diren<;:gosterdigini ve ancak %28'inin mesleki i~levselliklerinin iyi oldugunu bildirmi~lerdir. LiteratOrde, iki u<;:ludulgudurum bozuklugunda, bir Yllda relaps oranmm %37-44 oldugu bildirilmi~tir (Paul ve ark. 1998). Gitlin ve ark. (1995), iki u<;:lu duygu durum bozuklugunda bir Yllda relaps oranmm %44 oldugunu bildirmi~tir. Bazl <;:ali~malarda6 aylik izlemde rekkurrens oranl %36-50 olarak bildirilmi~tir (Tohen ve ark. 1990b, Coryell ve ark. 1995). Hasta grubumuzda, bir Yllllk izlemde, %31.8 oranmda relaps %50 oranmda rekurrens saptadlk. Canon ve ark. (1997), ~izofrenik bozukluk, iki u<;:lu duygu durum bozuklugu ve saglikll kontrol grubuyla yaptlklan <;:all~mada; iki u<;:lu duygudurum bozuklugu grubunun, adolesan donem premorbid sosyal uyumunun kontrol grubuna gore koto oldugunu ancak okul perlormanslan arasmda fark saptanmadlgml bildirmi~lerdir. Canon ve ark. (1997), iki u<;:lu duygudurum bozuklugu olan hastalann premorbid sosyal i~levselliklerinin, ~izofrenik bozukluk grubuna benzedigini, ancak okul perlormanslan nm ~izofrenik bozukluk grubundan iyi oldugunu, tespit etmi~lerdir. Qall~mamlzda, hasta grubunun adolesan donem premorbid i~levsellik duzeyi <;:ocukluk donemine gore kotoydu. Canon ve ark.'da (1997) yaptlklan <;:all~madaiki u<;:lu duygudurum bozuklugunda kontrol grubuna gore <;:ocuklukdonemi premorbid uyumlannda fark saptamaml~lardlr. Ancak adolesan donem premorbid sosyal i~levselliklerinin kontrol grubuna gore kotooldugunu tespit etmi~lerdir.
20 Karadag (1991) ~izofrenik bozukluk ve iki uylu duygudurum bozuklugu manik epizod tanlsi konmu~ hastalann, hezeyan iyeriklerini kar~lla~tlrdlgl yall~masmda, mani grubunda, en slk %93.5 buyukluk, %70.5 persekusyon, %37.8 referans hezelanlan tespit etmi~tir. Bulgulanmlz, Karadag'm (1991), iki uylu dulgudurum bozuklugunda tespit ettigi, bulgulara yakmdlr. ilk epizod psikotik 6zellikli manide, Schneider'in birinci slra semptomlannm ara~ttrlldlgl bir yall~madc!, %29 oranmda bu semptomlann oldugu saptanml~tlr (Tanenberg-Karant 1995). <;all~mamlzda, IiteratUrde belirtildigi gibi, manik epizod tanlsi konmu~ 3 hastada (%13.6) du~unce sokulmasl, 3 hastada (%13.6) du~unce okunmasl saptadlk. Sonuy olarak, psikotik 6zellikli manik hastalar premobid i~levselliklerine geri d6nemiyorlar ve relaps - rekurrens oranlan da yuksektir. SUMMARY FIRST EPISODE MANIA WITH PSYCHOTIC FEATURES: A CLINICAL AND 1 YEAR OUTCOME STUDY We aimed to determine the clinic course, functioning and premorbid functioning of the first episode manic patients with psychotic features in this study. Twenty two first episode manic patients with pslchotic features according to DSM-IV were assessed at admission and at 1st, 3rd, 6th, 9th, 12th months. These subjects were assessed with the Brief Psychiatric Rating Scale BPRS, Bech-Rafaelson Mania Scale BRMS, the Schedule for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), Schedule for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS), content of delusion form, Global Assessment of Functioning (GAF) and Cannon-Spoor Premorbid Adjustment Scale (PAS) in each of six session. SNAS and BPRS scores acutely dropped at the first month. BRMS and SAPS scores continued to drop during the third month. GAF scores dramatically increased at the first month. But GAF scores at the 12th month was less than the premorbid functioning. Premorbid adjustment in childhood was better than the adolescence adjustment. The most frequent delusions were grandiose, persecution, reference and mystical. % 50 of patients had recurrence at the end of the year. Patients did not return the premorbid functioning at the end of the year. Positive and manic symptoms were continue to reduce untill 3rd month. Key Words: mania, first episode, psychotic features, course, premorbid adjustment. KAYNAKLAR 1. Amerikan Psikiyatri Birligi (1994) Psikiyatri DSM-IV Tanl Olyutleri Ba~vuru Kitabl, ingilizceden yeviren K6roglu E. Ankara: Hekimler Yaym Birligi. 2. Cannon M, Jones P, Gilvarry C et al. (1997) Premorbid social funtioning in schizophrenia and bipolar disorder. Similarities and differences. Am J
21 PSlchiatry, 154: 1544-1550. 3. Cannon-Spoor H, Potkin SG, Wyatt RJ (1982) Measurement of premorbid adjustment in chronic schizophrenia. Schizophrenia Bull, 8: 471-484. 4. Coryell W, Endicott J, Maser JD et. al. (1995) Long-term stability of polarity distinctions in the affective disorders. Am J PSlchiatry, 152: 385-390. 5. Coryell W, Scheftner W, Keller M et. al. (1993) The Enduring Psychosocial Consequences of Mania and Depression. Am J Psychiatry, 150: 720-727. 6. Gitlin MJ, Swendsen J, Helier TL et al. (1995) Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry, 152: 1635-1640. 7. Hamilton M (1989)Mood Disorders, Clinical Features. Comprehensive Text Book of Psychiatry/V. Fifth Edition. 1. Cilt. Kaplan HI. Sadock BJ (Ed). Williams Wilkins. 218. 8. Kantarcl E, Erko<;:$, Kulu D ve ark. (1993) Bech-Rafaelson Mani Ol<;:eginin Guvenilirligi. 29. Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabl; Bursa, 87. 9. Karadag F. (1991) $izofrenik ve Manik Hastalann Hezeyan i<;:eriklerinin Kar~lla~tlrllmasl. Uzmanlik Tezi. Baklrkby Ruh ve Sinir Hastaliklan Hastanesi, istanbul. 10. Overall JE, Gorham DR (1962) Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Rep, 10: 799-812. 11. Soykan C; (1989) Institutional differences and case typicality as related to diagnosis system severity, prognosis and treatment. YaYlmlanmaml~ Master Tezi, Orta Dogu Teknik Oniversitesi, Ankara. 12. Tanenberg -Karant M, Fenning S, Ram R, et al. (1995) Bizarre delusions and first -rank semptoms in a first-admission sample-a preliminary analysis of prevalence and correlates. Compr Psychiatry, 36: 428-434. 11. Keck EP, McElroy LS, Strakowski MS et al. (1998) 12-Month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed epizode. Am J Psychiatry, 155: 646-652. 12. O'Connel RA, Mayo JA, Flatlow L et. al. (1991) Outcome of bipolar disorder a long-term treatment with lithium. British Journal of Psychiatry,159:123-129. 13. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT (1990) Outcome in mania: A 4- year prospective follow-up of 75 patients utilizing survial analysis. Arch Gen Psychiatry, 47: 1106-1111. 14. Werry JS, McClellan JM, Chard L (1991) Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. Journal of the American Acadmy of Child and Adolescent Psychiatry, 30: 457-465. 15. Miklowitz DJ (1992) Longitudinal outcome and medication noncompliance among manic patients with and without mood-incongruent psychotic features. J Nerv Ment Dis 180:703-711. --
22 16. Paul E, Kcek JR, Susan L. et al (1998) West MD, Kenji W. Sax Ph D, Jonh M. Hawkins M.D. 12-month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed episode. Am. J. Psyhiatry. 155:646-652. 17. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT et al (1990b) Four year follow up tweny-four first-episode manic patients. J Affect Disord. 19: 79-86. 18. Andersan NC.: Scale for Assesment of Positive Symptoms (SAPS) 1984; Lowa City la, University of Iowa. 19. Erkoc;:$, Arkonac;:0, Atakh C, Ozmen E (1991). Pozitif semptomlan derecelendirme 61c;:egininguvenirligi ve gec;:erliligi.du~unen adam 2: 20-24. 20. Andersan NC.: Scale for Assesment of Negative Symptoms (SAPS) 1984; Lowa City la, University of Iowa. 21. Erkoc;:$, Arkonac;:0, Atakh C, Ozmen E (1991). Negatif semptomlan derecelendirme 61c;:egininguvenirligi ve gec;:erliligi.du~unen adam 2: 16-18. 22. Andersan NC. Olsen S (1982).Negative and Pozitive Schizophrenia definition and validation. Arch Gen Psychiatr. : 39;789-794. 23. Kendler KS (1991) Mood-incongruent psychotic affectif illness. Arch Gen Psychiatry 48:362-369. ~--