Remisyondaki iki uçlu hastalarda kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve toplumsal işlevsellik üzerine etkisi

Transkript

1 124 Remisyondaki iki uçlu hastalarda kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve Remisyondaki iki uçlu hastalarda kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve toplumsal işlevsellik üzerine etkisi Ender KAYA, 1 Ömer AYDEMİR, 2 Deniz SELÇUKİ 3 ÖZET Amaç: İki uçlu bozuklukta hem bilişsel, hem de toplumsal işlevsellik remisyonda bile bozulma göstermektedir. Kalıntı duygudurum belirtilerinin mi bilişsel ve toplumsal işlevselliği bozduğu, yoksa bilişsel bozulmanın mı psikososyal işlev bozukluğunun kaynağı olduğu açıkça gösterilememiştir. Bu çalışmada, remisyondaki iki uçlu hastalarda eşik-altı kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve toplumsal işlevsellik üzerine etkisi araştırılmıştır. Yöntem: Çalışma iki uçlu I bozukluk tanısı konan ve en az 6 aydır remisyonda olan 43 hastayla yürütülmüştür. Hastaların yaş ortalaması yıl ve %55.8 i (s=24) erkektir. Hastalık süresi yıl ve önceden geçirilmiş dönem sayısı dır. Herhangi bir psikiyatrik ve tıbbi sorunu olmayan ve tedavi görmeyen 22 gönüllü kontrol grubunu oluşturmuştur. Değerlendirmede Hamilton Depresyonu Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMRS), Stroop Testi, İşitsel Sözel Öğrenme Testi (AVLT), Uzun Latanslı Pozitif Uyarılmış Potansiyeller (P300), İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi (GAF) ve Toplumsal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) kullanılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede doğrusal regresyon analizi kullanılmıştır. Bulgular: HAM-D düzeyi P300 amplitüd, anlık bellek, sözel öğrenme, uzak bellek, tanıma, anımsama, Strrop etkisi gibi bilişsel işlevleri ve geri çekilme, kişilerarası ilişkiler, öncül toplumsal etkinlikler, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlıkperformans ve yetkinlik, meslek/iş gibi toplumsal işlevleri etkilemektedir. YMRS düzeyi ise yalnız sözel öğrenmeyi etkilemektedir. Bilişsel işlevlerin duygudurum belirtileri veya toplumsal işlevsellik üzerine etkisi yoktur. Sonuç: Eşik-altı kalıntı depresif belirtiler remisyondaki iki uçlu hastalarda işlevselliği etkilemekte gibi görünmektedir. İki uçlu hastalarda işlevselliği geliştirmek amacıyla bu depresif belirtilere yönelik stratejiler uygulamak yararlı olacaktır. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10: ) Anahtar sözcükler: İki uçlu bozukluk, kalıntı belirtiler, bilişsel işlevsellik, toplumsal işlevsellik The effects of residual affective symptoms on cognitive and social functioning in remitted bipolar patients ABSTRACT Objective: In bipolar disorder, both cognitive and social functioning is impaired during remission. It is not well documented whether residual affective symptoms cause impairment in cognitive and social functions or cognitive impairment per se is the source of psychosocial dysfunction during remission. In this work, the effects of subsyndromal residual affective symptoms on cognitive and social functioning in remitted bipolar patients are studied. Materials and Methods: The study was carried out with 43 patients diagnosed as bipolar I disorder with a remission for at least 6 months. The mean age of the patients was and 55.8% (n=24) were male. The mean duration of illness was years and the mean number of previous episodes was As 1 Ok Meydanı Devlet Hastanesi Psikiyatri Kliniği, İstanbul 2 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri, 3 Nöroloji Anabilim Dalı, Manisa Yazışma adresi/address for correspondence: Prof.Dr. Ömer AYDEMİR, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, soaydemir@gmail.com Manisa

2 Kaya ve ark. 125 healthy controls, 22 volunteers without any lifetime psychiatric and medical diagnosis or treatment were invited to the study. In the assessment Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Young Mania Rating Scale (YMRS), Stroop Test, Auditory Verbal Learning Test (AVLT), increased latency positive-evoked potentials (P300), Global Assessment of Functioning Scale (GAF), and Social Functioning Scale (SFS) were used. In statistical analyses, linear regression analysis was performed. Results: HAM-D scores significantly affected cognitive functions such as P300 amplitude, immediate recall, verbal learning, delayed recall, recognition, retrieval, Stroop effect, and social functions such as social engagement, interpersonal behavior, prosocial activities, recreation, independence-performance and competency and employment. YMRS scores affected only verbal learning. Cognitive functions do not have any effect on mood symptoms or social functions. Discussion and Conclusion: Subsyndromal residual depressive symptoms seem to affect functioning in remitted bipolar patients. In order to improve the functioning of the bipolar patients, it will be helpful to implement strategies for these depressive symptoms. () Key words: bipolar disorder, residual symptoms, cognitive functions, social functioning GİRİŞ İki uçlu bozuklukta, remisyonda iken bile hem bilişsel işlevlerde, hem de toplumsal işlevsellikte bozulma gösterilmiştir. Duygudurumu ötimik olan iki uçlu hastalarda, dikkatte, sözel öğrenmede, bellekte ve frontal yürütücü işlevlerde bozulma güvenilir biçimde gösterilmiştir. Martinez-Aran ve arkadaşları 1 duygudurumu ötimik olan iki uçlu hastalarda sözel bellekte ve frontal yürütücü işlevlerde bilişsel işlev bozukluğu bildirmiştir. Yaş, hastalık öncesi zeka düzeyi (IQ) ve depresif belirtiler için kontrol edildiğinde, remisyonda iki uçlu bozukluğu olan hastalar sağlıklı gönüllülere göre yürütücü işlevlerde daha kötü performans göstermiştir. 2 Quraishi ve Frangou sözel bellekte bozulmanın güvenilir biçimde gösterildiğini ve kalıntı manik ve depresif belirtilerin perseveratif hata sayısında, sözel akıcılıkta ve plan yapabilme yetisinde kusurlara neden olduğunu belirtmiştir. 3 Mur ve arkadaşları, 4 yürütücü işlevlerde bozulmanın ve inhibisyon yitiminin iki uçlu bozukluğun şiddetinden veya kullanılan ilaçların etkisinden bağımsız olarak bu bozukluğun önemli bir özelliği olduğunu ileri sürmüştür. Diğer yandan, iş yaşamında bozulma, toplumsal ve boş zaman etkinliklerine uyum zorluğu ve evlilik uyumunda bozulma gibi toplumsal uyum bozuklukları iyileşmiş iki uçlu hastalarda saptanmaktadır. 5 Eşik-altı kalıntı duygudurum belirtilerinin mi bilişsel ve toplumsal işlevlerde bozulmaya yol açtığı, yoksa remisyonda iken bilişsel bozulmanın kendi başına mı psikososyal işlev bozukluğunun nedeni olduğu yeterince açıklığa kavuşturulmamıştır. Maudsley İki Uçlu Bozukluk Projesinde, Frangou ve arkadaşları 6 bozukluk süresinin ve belirtilerin düzeyinin gözlenen bilişsel bozulmanın ortaya çıkmasına katkıda bulunduğunu ve yürütücü işlevlerin değişik yönlerine etki gösterme eğiliminde olduğunu bildirmiştir. Benzer şekilde, Malhi ve arkadaşları 7 hem iki uçlu depresif, hem de manik hastalarda psikososyal işlevsellik ile bağıntı gösteren orta düzeyde bilişsel bozulma örüntüsü saptamış, ama psikososyal işlevsellikte belli düzeyde bozulma yaşasalar bile, hastaların bilişsel olarak büyük oranda korunmuş olduklarını göstermiştir. Robinson ve Ferrier bilişsel bozulmanın, bozukluğun başlamasından önce bile var olan, sürekli bir yatkınlık etkeni olabileceğini ileri sürmüştür. 8 Duygudurum belirtilerinin bilişsel ve psikososyal işlevsellikteki bozulma üzerine etkisi giderek daha çok ilgi çekmektedir. Bu alanda yapılmış birçok çalışma bulunmasına karşın, bilişsel ve psikososyal işlevsellikteki bozulmanın durumluk mu, yoksa sürekli mi olduğu konusunda bulgular çelişkilidir. Bu çelişkiyi gidermek üzere, Frangou ve arkadaşları 6 bu konuda replikasyon çalışmalarına gereksinim olduğunu öne sürmüştür. Bu çalışmada, remisyondaki iki uçlu hastalarda eşikaltı kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve toplumsal işlevsellik üzerine etkisi araştırılmıştır. YÖNTEM Bu çalışma Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Duygudurum Bozuklukları Polikliniği nde yürütülmüştür. Denekler Çalışmaya alma ölçütleri yaş aralığında olmak, en az 6 aydır remisyonda olmak, DSM-IV tanı ölçütlerine göre iki uçlu bozukluk tanısını karşılamak ve araştırma protokolüne uyum sağlayacak zihinsel ve fiziksel yetilere sahip olmak olarak belirlenmiştir. Dışlama ölçütleri olarak iki uçlu bozukluk dışında herhangi bir psikiyatrik, nörolojik veya tıbbi hastalığa sahip olmak ya da sürekli ilaç tedavisi kullanmak ve alkol veya herhangi bir madde kullanım bozukluğuna sahip olmaktır. Çalışmaya iki uçlu II bozuk- Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10:

3 126 Remisyondaki iki uçlu hastalarda kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve luk tanısı konan hastalar alınmamıştır. Sağlıklı kontrol grubu olarak, yaşam boyu herhangi bir kronik psikiyatrik, nörolojik veya tıbbi hastalık tanısı konmamış veya sürekli tedavi görmeyen gönüllüler alınmıştır. Tüm gönüllülerden yazılı aydınlatılmış onay istenmiştir. Bu çalışma Celal Bayar Üniversitesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Hastaların remisyon durumu, tanı görüşmesi sırasında bir duygudurum döneminin ölçütlerini karşılamama olarak belirlenmiştir. Tüm hastaların hem hasta kayıtları, hem de araştırmaya alma sırasında DSM-IV için Yapılandırılmış Klinik Görüşme-Klinik Sürümü (SCID-CV) ile remisyonda oldukları gösterilmiştir. Ek olarak hastalarla ilgili klinik bilgiler (örneğin, bozukluk başlangıç yaşı, geçirilen dönem sayısı, hastaneye yatış sayısı) hastanın kayıtlarından ve hasta ile yapılan görüşmeden elde edilmiştir. Hastalar kesitsel olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya Mart-Aralık 2005 tarihleri arasında Duygudurum Bozuklukları Polikliniğine başvuran ve alma/dışlama ölçütlerine uyan tüm hastalar alınmıştır. Değerlendirme araçları Depresif belirtilerin değerlendirilmesinde, yapılandırılmış görüşmesi olan 17-maddeli Hamilton Depresyonu Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) kullanılmıştır; Türkçe sürümünün güvenilirlik ve geçerlilik çalışması Aydemir ve arkadaşları 9 tarafından yapılmıştır. Manik belirtilerin değerlendirilmesinde, Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMRS) kullanılmıştır; Türkçe sürümünün güvenilirlik ve geçerlilik çalışması Karadağ ve arkadaşları 10 tarafından yapılmıştır. P300 işitsel uyarılmış potansiyel kafatası elektrotları yoluyla bilişsel işlevlerin nesnel bir ölçümüdür ve bellek, dikkat ve konsantrasyon gibi beyin işlevlerini ölçmek için kullanılır. 11 P300 beyin işlevlerinde yaklaşık 300 milisaniyede uyarana yönelik fizyolojik değişimi ölçer. P300 en iyi bilinen bilişsel uyarılmış potansiyeller veya içsel olaya-ilişkin potansiyeller arasındadır. P300 bilişsel bilgi işlemenin çeşitli yönleriyle ilişkili olduğu için, bilişsel bilgi işleme sürecinin davranışsal ölçümüne yararlı ve nesnel bir klinik katkı yapmaktadır. P300 kayıtları karar verme, bilgi anımsama, belirsizlikte çözüm bulma gibi göstergelerin kortikal bütünleştirilmesinin toplamıdır. Aynı zamanda dikkat ve performansta yanıt olasılığını da kapsar. 12 P300 dalgası tedaviyle bağıntılı değişiklik göstermemektedir ve belirti şiddetinden bağımsızdır. 13 Stroop Testi (ST), Stroop tarafından 1935 yılında deneysel performans amacıyla geliştirilmiştir. Bu test dikkat ölçümlerinde altın standart olarak kabul edilmektedir. 14 Stroop etkisi kendi renklerine göre farklı renk isimlerinin yazılı olduğu metinleri okumaya dayanmaktadır. ST nin Türk toplumu için uyarlama çalışmasını Karakaş yapmıştır. 15 Bizim çalışmamızda, Türk toplumu için geliştirilmiş ST sürümü ile Victoria formu birleştirilerek oluşturulmuş ST-TBAG formu hem hasta, hem de kontrol grubuna uygulanmıştır; orijinal ST özelliklerine sahip üç kart ile dört maddeli altı sıradan oluşmaktadır. Rey tarafından geliştirilen Sözel Bellek Öğrenme Testi (AVLT) kişinin sözel bilgiyi kodlaması, birleştirmesi, saklaması ve anımsamasını değerlendiren bir ölçüm aracıdır ve Türkçe için uyarlama çalışmasını Karakaş yapmıştır. 15 AVLT sözel öğrenme ve bellek için duyarlı bir değerlendirme aracı olarak bulunmuştur. Toplumsal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) toplumsal ilişkiler ve toplumdan soyutlanma, kişilerarası ilişkiler, öncül toplumsal etkinlikler, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık (performans ve yetkinlik) ve iş veya meslek gibi toplum içinde uyumun çeşitli yönlerini kapsayan kısa, nesnel olarak puanlanan bir özbildirim ölçeğidir. Her alt ölçeğin ham puanları standart bir puana dönüştürülür, genel toplumsal işlevsellik ortalama standart puana dayanmaktadır. 16 İstatistiksel analiz İki uçlu ve kontrol gruplarını demografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırmak için ki-kare ve t testi uygulanmıştır. İki uçlu ve kontrol gruplarını bilişsel ve toplumsal işlevsellik yönünden karşılaştırmak amacıyla, bilişsel ve toplumsal işlevsellik ölçümlerinden alınan puan ortalamalarına t testi uygulanmıştır. HAM-D ve YMRS puanlarının P300, ST, AVLT ve SİÖ üzerine etkilerini saptamak için çoklu doğrusal regresyon analizi uygulanmıştır. Bilişsel ve toplumsal işlevsellik ortalama puanı, alan değişkenleri olarak her seferinde ayrı ayrı regresyon analiz edilmiştir. Çoklu lineer regresyon analizinde, -kestirim katsayıları bulunmuş ve istatistiksel önemlilik için %95 güven aralığında p<0.05 kabul edilmiştir. BULGULAR Denekler DSM-IV e göre iki uçlu I bozukluk tanısı konan 43 hasta araştırmaya alınmıştır. Hastaların yaş ortalaması yıl ve %55.8 i (s=24) erkektir. Hastalık süresi yıl ve önceden geçirilmiş dönem sayısı dır. Hasta-

4 Kaya ve ark. 127 ların %46.5 inin (s=20) geçirdiği son dönem depresiftir. Sosyodemografik özellikler açısından iki uçlu grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel farklılık yoktur (Tablo 1). Tablo 1. Çalışma gruplarının sosyodemografik ve klinik özellikleri İki uçlu (s=43) Kontrol (s=22) Sayı % Sayı % Yaş (Ort.±SS) 38.1± ±8.08 Cinsiyet Erkek Kadın Eğitim durumu İlköğretim Lise Yüksekokul İlk dönem tipi Manik Depresif Karma Hastalık başlangıç yaşı 25.95±9.56 Hastalık süresi (yıl) 12.1±10.2 Dönem sayısı 6.6±6.0 Hastaneye yatış sayısı 1.8±1.7 Remisyon süresi (ay) 18.1±13.1 GAF 89.5±7.8 HAM-D 3.32±1.84 a 1.8±1.2 YMRS 1.53±2.02 c 0.3±0.7 a p<0.05, b p<0.01, c p< Hastaların hepsi ilaç tedavisi altındadır, %53.5 i kombinasyon tedavisi almaktadır. Duygudurum dengeleyici olarak, 15 hasta lityum (ortalama kan düzeyi= ), 17 hasta sodyum valproat (ortalama kan düzeyi= ) ve beş hasta karbamazepin (ortalama doz= ) kullanmaktadır. Üç hasta tekli tedavi olarak atipik antipsikotik ilaç kullanmaktadır. Kombinasyon tedavisi olarak, hastaların %46.6 sı duygudurum dengeleyici yanında atipik antipsikotik ilaç kullanmaktadır. Hastaların hiçbiri benzodiyazepin içeren ilaç kullanmamaktadır. İki uçlu ve kontrol gruplarının bilişsel ve toplumsal işlevsellik yönünden karşılaştırılması Tablo 2 de, bilişsel ve toplumsal işlevsellik puan ortalamaları verilmiştir. Bilişsel belirtiler yönünden araştırma grupları karşılaştırıldığında, P300 latansı (t=1.837, p=0.009), sözel öğrenme (t= , p<0.0001), uzak bellek (t=-5.981, p= 0.005), tanıma (t=-2.591, p=0.013) ve anımsama (t=-2.591,p=0.013) iki uçlu grupta kontrol gruba göre bozulmuş olarak bulunmuştur. SİÖ - nin alan puanlar, iki uçlu grubun geri çekilme (t= , p=0.045), kişilerarası ilişkiler (t=-2.059, p=0.026), bağımsızlık düzeyi-yetkinlik (t=-3.553, p=0.027), ve iş/meslek (t=-4.248, p<0.0001) açısından kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı biçimde düşük bulunmuştur. Duygudurum belirtilerinin bilişsel ve psikososyal işlevsellik üzerine etkisi Regresyon analizinde, HAM-D puanları P300 amplitüd, anlık bellek, sözel öğrenme, uzak bellek, tanıma, anımsama, Stroop söz-renk etkileşimi gibi bilişsel işlevleri ve geri çekilme, kişile- Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10:

5 128 Remisyondaki iki uçlu hastalarda kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve Tablo 2. Grupların bilişsel ve toplumsal işlevsellik yönünden karşılaştırılması İki uçlu (s=43) Ort.±SS Kontrol (s=22) Ort.±SS P300 Amplitüd 14.5± ±5.9 Latans 326.6±34.7 b 314.1±20.4 AVLT Anlık bellek 6.3± ±1.6 Sözel öğrenme 11.1±2.7 c 13.4±1.1 Uzak bellek 8.8±3.2 b 12.5±1.6 Tanıma 13.6±2.4 a 14.6±0.8 Anımsama 13.6±2.4 a 14.6±0.8 Stroop Test 72.4± ±13.9 Geri çekilme 11.7±1.6 a 13.7±1.1 Kişilerarası ilişkiler 8.2±1.1 a 8.6±0.6 Öncül toplumsal etkinlikler 27.1± ±6.3 Boş zamanları değerlendirme 20.7± ±4.4 Bağımsızlık-performans 26.5± ±5.6 Bağımsızlık-yetkinlik 34.7±4.2 a 37.5±1.9 Meslek/iş 8.6±1.5 c 9.8±0.5 a p<0.05, b p<0.01, c p< Tablo 3. Kalıntı duygudurum belirtileri ile bilişsel ve toplumsal işlevsellik arasında regresyon analizi ( ) HAM-D YMRS P300 Amplitüd b Latans AVLT Anlık bellek a Sözel öğrenme b a Uzak bellek b Tanıma a Anımsama a Stroop Test a Geri çekilme c Kişilerarası ilişkiler c Öncül toplumsal etkinlikler a Boş zamanları değerlend b Bağımsızlık-performans a Bağımsızlık-yetkinlik c Meslek/iş c a p<0.05, b p<0.01, c p< rarası iletişim, öncül toplumsal etkinlikler, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık düzeyiperformans, bağımsızlık düzeyi-yetkinlik ve iş/ meslek gibi toplumsal işlevleri istatistiksel olarak anlamlı biçimde etkilemektedir. YMRS puanları yalnız sözel öğrenmeyi etkilemektedir (Tablo 3). Diğer yandan, bilişsel işlevlerin duygudurum belirtileri ve toplumsal işlevsellik üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi yoktur. TARTIŞMA Bu çalışmada depresif veya manik belirtilerin bilişsel ve psikososyal işlevsellik üzerine etkisi araştırılmıştır ve manik belirtilerin değil, ama depresif belirtilerin hem bilişsel, hem de psikososyal işlevsellik üzerine olumsuz etkilerinin olduğu gösterilmiştir. İki uçlu hastalarda remisyon durumu depresyon ve mani ölçeklerinden aldıkları puanlara göre tanımlanmış olsa bile, hem bilişsel, hem de toplumsal işlevsellik kontrollere göre daha bozuk olarak saptanmıştır. Bilişsel işlev bozukluğu duygudurum belirtileri ve psikososyal işlevsellik üzerine herhangi bir etki oluşturmamaktadır. İki uçlu ve kontrol gruplarının bilişsel ve toplumsal işlevsellik yönünden karşılaştırılması

6 Kaya ve ark. 129 İki uçlu grup bilişsel ve toplumsal işlevsellikte kontrol grubuna göre daha fazla bozulma göstermektedir. Meta-analiz çalışmalarında, iki uçlu bozuklukta özellikle yürütücü işlevler ve sözel öğrenme başta olmak üzere bilişsel bozulma ile ilgili güçlü kanıtlar elde edilmiştir. 17 Remisyondaki iki uçlu hastalarda bilişsel işlevlerden sözel öğrenme ve uzak belleğin bozulduğu güvenilir biçimde gösterilmiştir. 3,18 Benzer şekilde, Cavanagh ve arkadaşları 19 duygudurumu ötimik olan iki uçlu hastalarda sözel öğrenme, tanıma ve anımsama gibi bilişsel işlevlerin bozulduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada da hastalarda, sağlıklı kontrollere göre sözel öğrenme, uzak bellek, tanıma ve anımsama anlamlı olarak bozulmuş; Stroop Testi iki uçlu ve kontrol grupları arasında farklı bulunmamıştır. Kronik, özellikle remisyondaki hastalarda ST sonuçlarının tutarlı olmadığı bildirilmiştir. 3 ST dikkate alındığında, Paradiso ve arkadaşları 20 iki uçlu hastaların unipolar olanlardan daha iyi performans gösterdiğini bildirmiş; Krabbendam ve arkadaşları, 21 iki uçlu hastalarla sağlıklı gönüllüler arasında fark bulamamıştır. Sonuç olarak, hastalarda tutarlı biçimde bellek ve ilişkili öğrenme bozuklukları görülürken, dikkat bozukluğu değişkenlik göstermektedir. Blairy ve arkadaşları, 22 remisyondaki iki uçlu hastalarda mesleksel ve toplumsal işlevsellikte bozulma bildirmiştir. Michalak ve arkadaşları 23 iki uçlu bozuklukta toplumsal işlevselliğin önemli bir bileşeni olan mesleksel işlevsellikte bozulmaya dikkat çekmiştir. Fagiolini ve arkadaşları 24 remisyondayken bile iki uçlu bozukluğun iş ve toplumsal işlevde kusura yol açtığını öne sürmüştür. Bu çalışmada hastalarda toplumdan çekilmede, kişilerarası ilişkilerde ve yetkinlikte belirgin bozulma saptanmıştır. Remisyonda olsalar bile, iki uçlu hastalar kişilerarası ilişkileri kapsayan şekilde toplumsal işlevlerde bozulma yaşamaktadır. Kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve psikososyal işlevsellik üzerine etkisi İki uçlu bozukluk hastalarında düşük düzeyde belirtiler yaygındır ve hastalar iyileşmiş olsalar bile performans ve işlevsellikte bozulmaya yol açabilmektedir. 17 Malhi ve arkadaşları 7 iki uçlu bozukluğun üç ayrı evresinde nörobilişsel kusurları incelemiş, iki uçlu depresyon ve hipomanide psikososyal işlevselliği de etkileyen duygudurumla ilintili bilişsel kusurlar bildirmiştir. Bunun ötesinde, depresyondaki hastalar bilişsel işlevler yönünden duygudurumu ötimik olan hastalara göre daha fazla bozulma göstermiştir. İki uçlu depresyonun majör depresyona göre daha ileri derecede bilişsel bozulmaya neden olduğu öne sürülmüştür. 25 Frangou ve arkadaşları 6 ise, duygudurum belirtileri çok düşük düzeyde olduğunda, yürütücü işlevlerin birçoğunu etkilemediğini belirtmiştir. Bizim çalışmamızda, remisyondaki iki uçlu bozuklukta eşik-altı kalıntı depresif belirtiler düşük düzeyde olsalar bile, bilişsel bozulma ile ilişkili bulunmuş; ancak manik belirtilerin anlamlı etkisi saptanmamıştır. Psikososyal işlevsellik iki uçlu bozukluğun üç evresinde de bozulmaktadır. 7 Eşik-altı duygudurum beliritleri göz önüne alındığında, eşik-altı depresif belirtiler psikososyal işlevleri oldukça bozmaktadır; ancak eşik-altı manik belirtilerin psikososyal işlevsellik üzerine etkisi yoktur. 26 Çalışmamızda kalıntı manik belirtilerin değil, ama eşik-altı kalıntı depresif belirtilerin psikososyal işlevlerde bozulmaya yol açtığı gösterilmiştir. Bu çalışmada, bilişsel bozulma ile psikososyal bozulma veya duygudurum belirtileri arasında bir ilişki gösterilememiş olması, remisyondaki iki uçlu bozuklukta bilişsel bozulmanın görünürdeki neden olmadığını ortaya koymaktadır. Bunun yerine, işlevsellikte bozulmanın kaynağı olarak eşik-altı kalıntı duygudurum belirtileri gibi görünmektedir. Malhi ve arkadaşları, 7 ötimideki psikososyal bozulmanın tümüyle bilişsel bozulmaya yüklenemeyeceğini ileri sürmüştür. Öte yandan bilişsel belirtilerin asıl işlevsellikteki bozulmanın nedeni olduğunu ileri süren çalışmalar da vardır. 4 Her ne kadar bizim çalışmamızda kalıntı depresif belirtiler etkili gibi görünmekteyse de, uzunlamasına izleme çalışmalarıyla işlevsellikteki bozulmanın gelişimi ortaya konmalıdır. Çalışmanın sınırlılıkları Bulguları irdelerken bazı sınırlılıkları göz önünde bulundurmak gereklidir. Bu çalışma kesitseldir ve örneklem sayısı görece küçüktür. Kalıntı duygudurum belirtilerinin etkisini ortaya koymak için, uzunlamasına izleme çalışmaları gereklidir. İkinci olarak, tüm hastalar ilaç tedavisi altında oldukları için, ilaçların bulgular üzerindeki etkisini dışlamak olası değildir. Dahası, hastaların çoğu çeşitli ilaç kombinasyonları kullanmaktadır ve bu ilaçların olası karıştırıcı etkisi bilinemez. Hastaların ilaçlarını keserek araştırma yapmak etik olmadığından, bu koşul iki uçlu bozukluk alanındaki araştırmaların önemli bir sınırlılığıdır. SONUÇ İki uçlu bozuklukta, hastalar remisyonda bile bilişsel ve psikososyal kusurlar gösterir. Eşik-altı kalıntı depresif belirtilerin remisyon sonrasında Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009; 10:

7 130 Remisyondaki iki uçlu hastalarda kalıntı duygudurum belirtilerinin bilişsel ve bilişsel ve psikososyal bozulmanın sürmesinde etkisi vardır. İki uçlu bozukluğun tedavisinde tam remisyon ve işlevselliğin sağlanması için tüm belirtilerin giderilmesi hedeflenmelidir. KAYNAKLAR 1. Martinez-Aran A, Vieta E, Reinares M, Colom F, Torrent C, Sanchez-Moreno J, et al. Cognitive function across manic or hypomanic, depressed, 14. MacLeod CM. The Stroop task: the 'Gold Standard' of attentional measures. J Exper Psychol Gen 1992; 121: and euthymic states in bipolar disorder. Am J 15. Karakaş S. BİLNOT Bataryası El Kitabı: Nöropsikolojik Testler İçin araştırma ve Geliştirme Çalış- Psychiatry 2004; 161: Ferrier IN, Stanton BR, Kelly TP, Scott J. Neuropsychological maları. Ankara, Dizayn Ofset, 2004, s function in euthymic patients with 16. Birchwood M, Smith J, Cochrane R, Wetton S, bipolar disorder. Br J Psychiatry 1999; 175:246- Opestake S. The Social Functioning Scale. The 251. development and validation of a new scale of 3. Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology of bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2002; 72: Mur M, Portella MJ, Martínez-Arán A, Pifarré J, Vieta E. Persistent neuropsychological deficit in euthymic bipolar patients: executive function as a core deficit. J Clin Psychiatry 2007;68: Bauwens F, Pardoen D, Staner L, Dramaix M, Mendlewicz J. Social adjustment and the course of affective illness: a one-year controlled longitudinal study involving bipolar and unipolar outpatients. Depress Anxiety 1998; 8: Frangou S, Donaldson S, Hadjulis M, Landau S, Goldstein LH. The Maudsley Bipolar Disorder Project: executive dysfunction in bipolar disorder I and its clinical correlates. Biol Psychiatry 2005; 58: Malhi GS, Ivanovski B, Hadzi-Pavlovic D, Mitchell PB, Vieta E, Sachdev P. Neuropsychological deficits and functional impairment in bipolar depression, hypomania and euthymia. Bipolar Disord 2007; 9: Robinson LJ, Ferrier IN. Evolution of cognitive impairment in bipolar disorder: a systematic review of cross-sectional evidence. Bipolar Disord 2006; 8: Aydemir Ö, Deveci A, İçelli İ. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği Yapılandırılmış Mevsimsel Duygudurum Bozukluğu Versiyonunun güvenilirlik ve geçerliği. Türkiye de Psikiyatri 2006; 8: Karadağ F, Oral ET, Yalçın AF, Erten E. Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye de Geçerlilik social adjustment for use in family intervention programmes with schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1990; 157: Robinson LJ, Thompson JM, Gallagher P, Goswami U, Young AH, Ferrier IN, et al. A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. J Affect Disord 2006;93: Martinez-Aran A, Vieta E, Colom F, Benabarre A, Reinares M, Gasto C, et al. Cognitive dysfunctions in bipolar disorder: evidence of neuropsychological disturbances. Psychother Psyhosom 2000; 69: Cavanagh JT, Van Beck M, Muir W, Blackwood DHR. Case-control study of neurocognitive function in euthymic patients with bipolar disorder: an association with mania. Br J Psychiatry 2002; 180: Paradiso S, Lamberty GJ, Garvey MJ, Robinson RG. Cognitive impairment in the euthymic phase of chronic unipolar depression. J Nerv Ment Dis 1997; 185: Krabbendam L, Honig A, Wiersma J, Vurman EF, Hofman PA, Derix MM, et al. Cognitive dysfunctions and white matter lesions in patients with bipolar disorder in remission. Acta Psychiatr Scand 2000; 101: Blairy S, Linotte S, Souery D, Papadimitriou GN, Dikeos D, Lerer B, et al. Social adjustment and self-esteem of bipolar patients: a multicentric study. J Affect Disord 2004; 79: Michalak EE, Yatham LN, Maxwell V, Hale S, Lam RW. The impact of bipolar disorder upon ve Güvenilrliği. Turk Psikiyatr Derg work functioning: a qualitative analysis. Bipolar 2002; 13: Gönül AS, Eker Ç, Donat Ö. Şizofrenide elektrofizyolojik değişiklikler. ME Ceylan (Ed.), Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri: Şizofreni, 3. baskı, İstanbul, Yerküre, 2005, p Oken BS. Endogenous event-related potentials. KH Chiappa (Ed.), Evoked Potentials in Clinical Medicine, third ed., Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers, 1997, p Ford JM, White PM, Csernansky JG, Faustman WO, Roth WT, Pfefferbaum A. ERPs in schizophrenia: effects of antipsychotic medication. Biol Psychiatry 1994, 36: Disord 2007; 9: Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, Scott JA, Houck PR, Frank E. Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord 2005: 7: Malhi GS, Cahill CM, Ivanovski B, Lagopoulos J. A neuropsychologic image of bipolar disorder. Clin Approaches Bipolar Disord 2006; 5: Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Leon AC, Solomon DA, Coryell W, Maser JD, Keller MB. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: