DEPRESYONDA BİPOLAR UNİPOLAR AYRIMI: KESİTSEL, KARŞILAŞTIRMALI BİR SINIFLANDIRMA ÇALIŞMASI

Transkript

1 DEPRESYONDA BİPOLAR UNİPOLAR AYRIMI: KESİTSEL, KARŞILAŞTIRMALI BİR SINIFLANDIRMA ÇALIŞMASI Emine Şimşek Şahinol 1, Ömer Aydemir 2, İlkin İçelli 3 1 Kırıkkale Devlet Hastanesi, 2 Celal Bayar Uni. Psikiyatri AD, Manisa 3 Celal Bayar Üni. Psikiyatri AD, Manisa Ömer Aydemir Celal Bayar Üni. Psikiyatri AD, Manisa soaydemir@yahoo.com ÖZET Depresyonda Bipolar Unipolar Ayrımı: Kesitsel, Karşılaştırmalı Bir Sınıflandırma Amaç: Unipolar depresyon ve bipolar depresyon gruplarını sosyodemografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırarak birbirlerinden ayırt etmeye yarayacak yordayıcılar saptamaktır. Yöntem: Araştırmaya 30 major depresif bozukluk, yineleyici (UD) ve 20 bipolar bozukluk major depresif epizod (BD) tanısı konan hasta alınmıştır. Hastalık şiddeti için Klinik Global İzlenim (KGİ) ölçeği ve depresif belirtilerin belirlenmesi amacıyla Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği- Mevsimsel Duygudurum Bozukluğu İçin Yapılandırılmış Görüşme Kılavuzu (SIGH-SAD) kullanılmıştır. Bulgular: Bipolar depresyon grubunda daha fazla sayıda epizod, daha fazla hastaneye yatma, ailede daha fazla bipolar bozukluk öyküsü; UD grubunda daha uzun süreli depresif epizod, daha yüksek oranda anksiyete bozukluğu komorbiditesi, saptanmıştır. Klinik özellikler açısından depresyon alt tipleri ve intihar öyküsü farklılığa neden olmamıştır. BDÖ ve SIGH-SAD alt ölçek ve toplam puanları açısından istatistiksel farklılık saptanmazken, KGİ ile bipolar depresyon grubunda daha şiddetli depresyon gözlenmiştir. UD grubunda epizod aralarının daha uzun olması ve üzüntü duygusunun, BD grubunda epizod sayısının daha fazla olması, mevsimsellik, ailede daha fazla bipolar bozukluk öyküsü ve kendini toplumdan soyutlamanın ayırt edici olduğu saptanmıştır. Tartışma: Her ne kadar bipolar depresyon ile unipolar depresyonu ayırt etmek zor olsa da, epizod sayısı, ailede bipolar bozukluk öyküsü, mevsimsellik, duygudurumun niteliği yardımcı olabilmektedir. Anahtar Kelimeler: unipolar depresyon, bipolar depresyon, klinik özellikler, ayırt etme. ABSTRACT Discrimination of Unipolar vs Bipolar in Depression: A Cross-Sectional, Comparative Classification Study Objective: To investigate the discriminating sociodemographic and clinical characteristics of unipolar depresyon and bipolar depresyon. Method: Our study population consisted of 30 unipolar depresyon patients and 20 bipolar depresyon patients. Patients were diagnosed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-CV), and the symptomatology was assessed with Beck Depresyon Inventory (BDI) and Structured Clinical Interview Guide for the Hamilton Depresyon Rating Scale-Seasonal Affective Disorder Version (SIGH-SAD), and the severity was determined with Clinical Global Impression (CGI). Results: Patients in the BD group had more bipolar disorder in the family history, more hospitalization rate, and higher number of previous episodes, while the duration of the depressive episode was longer; the comorbidity of anxiety disorders was higher in the UD group. Regarding the clinical characteristics of depresyon, the subtypes and suicidality did not cause any statistical difference between the two groups. Depresyon was more severe in the BD group than in the UD group according to CGI, but the mean scores of BDI and SIGH-SAD were not different in the two groups. In discriminating analysis, longer intervals between the episodes and feeling of sadness were discriminating for the UD group; and higher number of episodes, seasonality, more bipolar disorder in the family and social withdrawal were discriminating for the BD group. Conclusion: Even though it is difficult to discriminate bipolar depresyon from unipolar depresyon regarding demographical and clinical features, numbers of episodes, family history for bipolar disorder, seasonality, and nature of the mood seem to be helpful in discriminating these two disorders. Key Words: unipolar depresyon, bipolar depresyon, clinical characteristics, discrimination.

2 72 Depresyonda Bipolar Unipolar Ayrımı: Kesitsel, Karşılaştırmalı Bir Sınıflandırma Çalışması GİRİŞ Bipolar depresyon ile unipolar depresyon kategorik olarak aynı grupta yer almalarına karşın sosyodemografik ve klinik özellikler açısından pek çok farklılık göstermektedirler (Vahip 2004). Bu farklılıkların ortaya konarak ayrımın yapılabilmesi merak konusudur. Bu amaçla bu bozuklukların çeşitli yönlerine odaklanan kesitsel çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu çalışmaların hemen hiçbirisi ileriye-dönük değil, kayıt tarama biçiminde geriye-dönük niteliktedir. Demografik açıdan unipolar depresyonda kadın cinsiyet baskınlığı saptanırken, bipolar depresyon daha erken yaşta başlama eğilimindedir (Szadoczky ve ark. 1998). Önde gelen belirtilerin unipolar depresyonda, istek kaybı ve enerji kaybı, bipolar bozuklukta ise, ajitasyon, psikotik özellikler ve yavaşlamış düşünce olduğu bildirilmektedir (Szadoczky ve ark. 1998). Depresyonla ilişkili iki yaygın somatik belirti iştah kaybı ve uyku bozukluğudur. İştah kaybı, unipolar hastalarda bipolar hastalara göre daha sık bulunmuş, ancak uyku bozukluğu açısından iki grup arasında fark bulunamamıştır (Dikeos ve ark. 2002). Depresyon alt tipleri açısından yapılan karşılaştırmada ise, özellikle bipolar II hastalarda unipolar hastlara göre, anlamlı şekilde daha fazla atipik özellik bulunmuştur (Benazzi 2000a, Benazzi 2001), ama bazı çalışmalarda ise fark saptanamamıştır (Robertson ve ark. 1996). Melankolik özellikler de bazı çalışmalarda bipolar depresyonda daha yüksek oranda gösterilmiş (Mitchell ve ark. 2001), ama başka çalışmalarda desteklenmemiştir (Benazzi 2000b). Ek tanı oranları da bir diğer araştırma alanıdır. Bipolar I hastalarda görece daha düşük ek tanı, unipolar majör depresyon ve bipolar II bozuklukta ise birbirine benzer şekilde yüksek ek tanı bildirilmektedir (Rihmer ve ark. 2001). Bugüne kadar yapılmış araştırmalar belli alanlarla sınırlı kalmış ve çoğu kez kayıt incelemesine yönelik geriye-dönük çalışmalar olması nedeniyle, hekimlerin amaca yönelik bilgi alamadıkları belirtilmektedir (Perlis ve ark. 2006). Bu nedenle bu iki klinik durumu birbirlerinden ayırt etmeye yarayacak klinik belirleyiciler ya da yordayıcılar ortaya konamamıştır. Yine de ayırıcı tanıda klinisyene yardımcı olarak kabul edilebilecek özellikler araştırma konusudur. Bu çalışmada unipolar depresyon ile bipolar depresyon ayrımını yapmakta yardımcı olabilecek sosyodemografik ve klinik yordayıcıları belirlemek amacı ile yineleyici majör depresif bozukluk (unipolar bozukluk) ya da bipolar bozukluk en son atak depresif tanısını almış hastaların sayılan değişkenlerin kesitsel olarak saptanması ve karşılaştırılması planlanmıştır. YÖNTEM Bu araştırma, Kasım Ocak 2005 tarihleri arasında Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Kliniği nde yürütülmüştür. Örneklem Araştırma Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Anabilim Dalı polikliniğine başvuran ya da Affektif Bozukluklar polikliniğince izlenen hastalarla yürütülmüştür. Bu araştırma için Yineleyici Majör Depresif Bozukluk grubu için 34 ve Bipolar Bozukluk grubu için ise 22 hasta taranmıştır ve DSM-IV tanı ölçütlerine göre 30 Yineleyici Majör Depresif Bozukluk (unipolar depresyon) ve 20 Bipolar Bozukluk en son atak depresif (bipolar depresyon) tanısı konan toplam 50 hasta ile araştırma gerçekleştirilmiştir. Araştırmada hastalara yönelik herhangi bir girişim ya da hastalığın seyrini etkileyecek bir uygulama olmaması nedeniyle, tanı ölçütlerini karşılayan hastalara çalışmanın amacı anlatılarak sadece sözlü onayları alınmıştır. Araştırmaya alma ölçütleri arasında ilgili bozukluk tanısını karşılamak, ilaç kullanmakta olan hastaların araştırma ölçeklerinde belirti dağılımları değişebileceğinden dolayı son bir aydır etkili doz ve süre ile psikotrop ilaç tedavisi kullanmıyor olmak, yaş aralığında olmak ve araştırmayı katılmayı kabul etmek bulunmaktadır. Unipolar depresyon grubuna en az iki major depresif epizodu bulunan hastalar alınmıştır. Bipolar depresyon grubu için, mani tedavisi almaktayken depresyona kaymış hastalar, ilaç etkisi altında ortaya çıkan major depresif epizodun kendine özgü özellikleri bulunabileceği düşüncesiyle bu çalışmaya alınmamıştır. Araştırmaya alınan tüm hastalar son bir aydır koruyucu tedavi de dahil, herhangi bir ilaç tedavisi almayan hastalardan oluşmuştur. Değerlendirme Araçları 1. Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formu: Sosyodemografik ve klinik özellikler bir görüşme formu çerçevesinde sorgulanarak elde edilmiştir. Bu formda yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi hastanın tanımlayıcı bilgileri, hastalığın başlangıç yaşı, hospitalizasyon sayısı, epizod sayısı gibi hastalığın klinik özellikleri ve son epizodun süresi, intihar girişimi gibi mevcut major depresif epizodun özellikleri sorgulanmıştır. Hastaların hastalığa ait klinik özellikleri kendilerinden ve ailelerinden alınan bilgi ve hastane kayıtlarının incelenmesi ile elde edilmiştir. Hastalığın başlangıç yaşı ilk epizodun başladığı yaş olarak kabul edilmiştir. Hastaların ailelerinde psikiyatrik bozukluk öyküsü ise, bir psikiyatri kurumunda konan tanı ve uygulanan tedavi ile kabul edilmiştir; bunun dışındaki anamnez özellikleri ile aile üyelerine tanı konmamıştır. Hastalar için epizod belir- Türkiye de Psikiyatri / Cilt 9 - Sayý

3 Emine Şimşek Şahinol, Ömer Aydemir, İlkin İçelli 73 leyiciler DSM-IV içindeki belirleyicilere uygun biçimde sorgulanarak araştırılmıştır. 2.DSM-IV için Yapılandırılmış Klinik Görüşme: Tanı koymak amacıyla DSM-IV için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Klinik Versiyonu (Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version, SCID-CV) kullanılmıştır. Bu yapılandırılmış görüşme Türkçe ye çevrilip uyarlanması yapılmış ve güvenilirliği gösterilmiştir (Özkürkçügil ve ark. 1999). 3. Hamilton Depresyon Ölçeği: Hem depresyonda ya da depresif belirtilerin araştırıldığı çalışmalarda Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) nin kullanımını standardize etmek, hem de depresyonun tüm belirtilerini kapsamak amacıyla hazırlanmıştır. Bu görüşme kılavuzu HDDÖ nin 21 maddeli formuna Rosenthal tarafından atipik depresyon için hazırlanmış 8 maddenin eklenmesi ile genişletilmiştir. Toplam 29 maddeden oluşan SIGH-SAD, dörtlü Likert tipi değerlendirme sağlamaktadır. Türkçe sürümünün (SIGH- SAD-T) güvenilirliği ve geçerliliği, Aydemir ve ark. (2006) tarafından yapılmıştır. 4. Beck Depresyon Ölçeği: Beck Depresyon Ölçeği bir öz-bildirim ölçeğidir ve dörtlü Likert tipinde 21 maddeden oluşmaktadır. Ölçeğin Türkçe için güvenilirliği ve geçerliliği Hisli (1989) tarafından yapılmıştır. 5. Klinik Global İzlenim: Hastalığın şiddetini belirlemek amacıyla Klinik Global İzlem (KGİ) kullanılmıştır. KGİ, yedili Likert tipinde, hastanın hastalık şiddetinin klinisyen tarafından değerlendirilmesine olanak sağlayan bir ölçektir. İstatistiksel Değerlendirme Karşılaştırmada oransal değerler için ki-kare, sayısal değerler için Student s T testi uygulandı. Bütün bağımsız klinik değişkenlerle Wilk s Lambda yöntemiyle basamaklı diskriminant analiz yapıldı. Wilk s Lambda yöntemiyle basamaklı diskriminant analiz, hasta gruplarının değişkenler açısından ayırt edici özelliklerinin saptanmasıyla sınıflandırılmasını sağlayan çok değişkenli veri çözümlemesidir. Burada elde edilen kanonik katsayılar ayırt edici gücü ve kutbuna göre ayırt ediciliğin yönünü ortaya koymaktadır. BULGULAR Sosyodemografik özellikler Tablo 1 de hastaların sosyodemografik özellikleri verilmiştir. Unipolar depresyon grubunda yer alan hastaların yaş ortalamaları 37.30±13.27 bulunurken; bipolar depresyon grubunda yer alan hastaların yaş ortalamaları ise 40.40±9.79 bulunmuştur ve farklılık istatistiksel açıdan anlamlı değildir. Unipolar depresyon grubunda bipolar depresyon grubuna göre kadın cinsiyet daha yüksek oranda bulunmuştur (p=0.009). Eğitim durumu açısından karşılaştırılınca, bipolar depresyon grubunda unipolar depresyon grubuna göre daha yüksek eğitim düzeyi saptanmıştır (p=0.010). Hastalığa ilişkin özellikler Hastalık özellikleri açısından iki grubun karşılaştırılmasında, ailede daha fazla oranda bipolar bozukluk öyküsü, daha fazla sayıda hastaneye yatma ve daha fazla sayıda epizod öyküsü BD grubunda bulunurken, anksiyete bozukluğu ek tanısının ve son depresif epizodun daha uzun sürmesi UD grubunda daha yüksek orandadır (Tablo 2). Son epizodun klinik özellikleri Klinik özellikler açısından incelendiğinden, atipik özellikler, melankolik özellikler, mevsimsel gidiş, psikotik özellikler ve retardasyon iki grup arasında herhangi bir farklılığa neden olmamıştır. Ayrıca intihar öyküsü açısından da iki grup arasında herhangi bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 3). Son epizodun şiddeti Depresyonun klinik şiddeti açısından karşılaştırılmasında iki grup arasında Klinik Global İzlenim ölçeği açısından istatistiksel fark saptanmıştır. Ancak Beck Depresyon Ölçeği ve Hamilton Depresyonu Derecelendirme Ölçeği-Mevsimsel Duygudurum Bozuklukları sürümü açısından gruplar arasında istatistiksel farklılık saptanmamıştır (Tablo 4). Sosyodemografik ve klinik özelliklerin ayırt ediciliği Depresyonun iki grupta ayırt edici özelliklerini saptamak amacıyla, tüm hastalık ve klinik özellikleri ile ölçeklerden elde edilen depresyon belirtileri kullanılarak iki grup Wilk s Lambda yöntemiyle diskriminant analize tabi tutulmuştur. Sonuç olarak Box s M değeri F=7.413 (p<0.0001), özdeğeri ise 3.042, Wilk s Lambda katsayısı (p<0.0001) olarak elde edilmiştir. Bu klinik özellikler ve belirtilerin iki grubu %96.0 oranında ayırt ediciliğe sahip olduğu gözlenmiştir. Unipolar depresyon grubunu daha uzun epizod arası zaman ve üzüntü duygusu ayırt edici olarak saptanırken, bipolar depresyon grubu için daha fazla epizod sayısı, mevsimsellik, ailede daha fazla bipolar bozukluk öyküsü ve kendini toplumdan soyutlama ayırt edici olarak belirlenmiştir. Psychiatry in Türkiye / Volume 9 - Number

4 74 Depresyonda Bipolar Unipolar Ayrımı: Kesitsel, Karşılaştırmalı Bir Sınıflandırma Çalışması TARTIŞMA Bu çalışmada unipolar depresyon ile bipolar depresyonun demografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırılması ve bu yolla da iki bozukluğu ayırt etmede yordayıcıların elde edilmesi araştırılmıştır. Bugüne kadar yalnızca bir çalışma aynı amaçla ileriye-dönük olarak yürütülmüştür (Perlis ve ark. 2006) ve Türkiye de bu amaçla kesitsel prospektif yapılan ilk çalışmadır. Sosyodemografik özellikler Sosyodemografik özellikler yönünden iki grup arasında cinsiyet ve eğitim düzeyi fark yaratmaktadır. Kadın cinsiyetin unipolar depresyonda daha yüksek oranda görülmesi (Bowden 2003) ve bipolar bozukluk grubunun daha yüksek eğitim düzeyine sahip olmaları (Breslau ve Meltzer 1988) beklenen durumlardır ancak bizim çalışmamızın bir alan çalışması olmaması ve denek sayısının bu konuda yorum yapmaya yetecek denli büyük olmaması nedeniyle bu demografik farklılıklar üzerine yorum yapılmamıştır. Hastalığa ait özellikler Hastalığa ait özellikler yönünden karşılaştırılınca, en dikkat çekici bulgu, bizim çalışmamızda hastalığın başlangıç yaşı yönünden iki grup arasında farklılık saptanamamış olmasıdır. Oysa, yürütülen pek çok çalışmada bipolar bozukluk grubunda erken başlangıç yaşı saptanmıştır (Perlis ve ark. 2006, Ateşçi ve ark. 2001). Ancak unipolar bozukluk grubunun başka çalışmalara kıyasla erken başlangıç yaşına sahip olması (27.23±12.24) bipolar depresyonun grubunun ayrımlaşmasını önlemektedir. Tek epizod yerine yineleyici depresyon grubunu çalışmaya almak başlangıç yaşını daha erkene taşımaktadır (Hollon ve ark. 2006). Diğer yandan, erken başlangıçlı yineleyici depresyon hastalarının ileride bipolar bozukluğa dönüşme potansiyeli taşıdıkları da bir diğer gerçektir (Akiskal ve ark. 1995). Başlangıç yaşı ve araştırma sırasındaki yaş ortalamaları arasında fark olmamasına karşın, iki grup hasta arasında epizod sayısı açısından farklılık saptanması, bipolar bozukluğun daha kötü seyir göstermesine işaret etmektedir. Zaten bipolar bozukluğun unipolar depresyondan daha fazla sayıda epizod geçirerek kötü prognoz özellikleri gösterdiği bilinmektedir (Benazzi 1999, Ateşçi ve ark. 2001). Son epizodun özellikleri açısından bakıldığında, unipolar depresyon grubunda epizod süresi daha uzun olarak bulunmuştur. Bu da Tablo 1: Hastaların Cinsiyet, Eğitim Durumu, Medeni Durum ve Meslek Durumuna Göre Dağılımları. Unipolar Depresyon Bipolar Depresyon Sayı % Sayı % Cinsiyet Kadın Erkek Okur-yazar İlkokul Eğitim Durumu Ortaokul Lise Üniversite Bekar Medeni Durum Evli Ayrı Dul İş İşsiz Evhanımı Sabit gelirli Serbest Emekli Öğrenci Toplam Türkiye de Psikiyatri / Cilt 9 - Sayý

5 Emine Şimşek Şahinol, Ömer Aydemir, İlkin İçelli 75 Tablo 2: Depresyonun özelliklerine göre iki grupta karşılaştırılması. Unipolar Depresyon Bipolar Depresyon p Başlangıç yaşı 27.23± ± Epizod sayısı 2.70± ±5.18 < Son epizodun süresi 5.60± ±1.42 < İlk psikiyatrik başvuru yaşı 31.10± ± Hastaneye yatış sayısı 4 (13.3%) 10 (50.0%) İntihar hızı 0.43± ± Ailede bipolar bozukluk öyküsü 1 (%3.3) 9 (%45.0) Ailede duygudurum bozukluğu dışı bozukluk öyküsü 12 (%40.0) 3 (%15.0) bipolar hastaların daha hızlı çare aramaları ile ilişkili olabileceği gibi, unipolar depresyonun daha az şiddetli olması nedeniyle kronik bir seyir izlemesi ile de bağlantılı olabilir. Yine hastaneye yatış sayısının bipolar depresyon gurubunda daha fazla olması, gerek bu hastaların daha fazla epizod geçirmesi ve göreceli olarak daha fazla hastaneye yatma gereksinimi ile ilişkili olabileceği gibi, bu hastalarda daha şiddetli epizodlar bulunması nedeniyle daha fazla yatışa başvurulmuş olabileceği ile ilişkili olabilir. Zaten, Kessing ve ark. (1998), bipolar bozukluğun unipolar depresyona göre daha erken yaşta başladığını, zaman içinde daha fazla sayıda ataklarla seyrettiğini bildirmişlerdir. Bu da bipolar hastaların neden daha çok hospitalizasyon ve tedavi gereksinimi içinde olduklarının bir açıklaması olabilir. İntihar hızı iki grup arasında farklılık yaratmamaktadır. Bottlender ve ark. (2000) ise, bipolar ve unipolar hastalar arasında, intihar niyeti (intihar düşünceleri her iki grupta da % 40) ve hastanede yatış sırasında tamamlanmış intihar (her iki grupta da %0.8) açısından bir fark olmadığını bildirmiştir. Raja ve Azzoni (2004) ise bipolar depresyon ile unipolar depresyon arasında intihar hızı açısından fark olmadığını ama bipolar depresyon grubunun daha ölümcül yöntemler seçtiklerini belirtmişlerdir. Bipolar bozukluğu olan hastalarda ailede daha fazla bipolar bozukluk öyküsü bulunması bizim çalışmamızda olduğu gibi, hemen tüm çalışmalarda saptanan (Smoller ve Finn 2003, Perlis ve ark. 2006) bir bulgudur. Bu nedenle bu özellik neredeyse iki grubu ayırt etmede bir belirteç olarak kabul edilmektedir. Ancak bundan başka, ailede duygudurum bozukluğu dışı psikiyatrik bozukluk unipolar depresyon grubunda çok yüksek oranda saptanmasına karşın istatistiksel anlamlılık göstermemektedir. Major depresif bozukluk ile anksiyete bozukluklarının ortak genetik yatkınlığa sahip olmaları öteden beri bilinmektedir (Weissman ve ark. 1984) ancak bizim araştırmamızda örneklem sayısı bu farkın anlamlı olarak değer bulmasına engel gibi görünmektedir. Son epizodun klinik özellikleri Depresyonun klinik özelliklerine baktığımızda, DSM-IV sisteminde yer alan ve duygudurum bozukluklarında belirtilen özelliklerin hiçbirisi iki grup arasında istatistiksel açıdan farklılık göstermemiştir. Ancak, psikotik özellikli depresyon görülme oranı bipolar depresyon grubunda unipolar depresyon grubuna göre üç kat daha fazla saptanmıştır ve olasılıkla örneklem Tablo 3. Depresyonun klinik özelliklerine göre iki grubun karşılaştırılması. Belirleyici Unipolar Depresyon Bipolar Depresyon P Psikotik özellikler 3 (10.0%) 6 (30.0) Atipik özellikler 7 (23.3%) 4 (20.0%) Melankolik özellikler 5 (16.7%) 5 (25.0%) Psikomotor retardasyon 17 (36.7%) 13 (65.0%) Mevsimsel gidiş 11 (36.7%) 8 (40.0%) Anksiyete bozukluğu eştanısı 21 (70.0%) 7 (35.0%) Psychiatry in Türkiye / Volume 9 - Number

6 76 Depresyonda Bipolar Unipolar Ayrımı: Kesitsel, Karşılaştırmalı Bir Sınıflandırma Çalışması Tablo 4: Depresyonun şiddeti açısından araştırma gruplarının karşılaştırılması. Unipolar Depresyon Bipolar Depresyon P Klinik Global İzlenim (KGİ) 3.93± ± Beck Depresyon Envanteri 32.20± ± Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (21 maddeli) 24.00± ± Atipik depresyon puanı (8 maddeli) 7.80± ± Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (29 maddeli) 31.80± ± grubunun küçüklüğü nedeniyle istatistiksel anlamlı değildir. Parker ve ark. (2000) da unipolar depresyona göre bipolar depresyonda psikotik özellikleri daha fazla saptamışlardır. Atipik özellikler göz önüne alınınca, unipolar ve bipolar depresyonda atipik özelliklerin prevelansını saptamaya yönelik çalışmalarda, daha çok bipolar II bozukluğun atipik özellikler sergilediği görülmüştür (Benazzi 2000a, Mitchell ve ark. 2001). Bizim çalışmamızda ise, bipolar II bozukluğu olan hastaların alınmamış olması, atipik depresyon oranlarında iki grup arasında benzer oranların sergilenmesine yol açmış olabilir. Melankolik özellikler yönünden de bipolar depresyon grubu sayısal üstünlük göstermektedir. Mitchell ve ark. (2001), bipolar I hastaların eşleştirilmiş unipolar depresif hastalara göre, retarde melankolik özellikler sergilediklerini ve daha önceden psikotik depresyon epizodları olma olasılığının daha yüksek olduğunu bildirmişledir. Psikomotor retardasyon da yine bipolar grubunda sayısal üstünlük göstermektedir. Aslında retardasyon ile çelişkili bulgular görülmektedir. Benazzi (1999) unipolar depresyon ile bipolar depresyonun karşılaştırılmasında hem ajite hem de retarde hastaların öne çıkabileceğini belirtmiştir. Zaten DSM bu konuda yansız kalmaktadır (Benazzi ve ark. 2002). Hem psikotik hem melankolik özelliklerin hem de retardasyonun varlığı yönünden bipolar depresyon grubunda istatistiksel düzeye varmayan sayısal üstünlük örneklem grubunun küçük olması ile ilişkili olabilir. Mevsimsellik yönünden iki grup arasında fark bulunmamıştır ve bipolar bozukluk için literatür tarafından desteklenen genel, net bir mevsimsel örüntü Tablo 5: Grup ortalamaları dikkate alınarak hesaplanan kanonik ayırt edici fonksiyonlar. Tanı grubu Unipolar Depresyon Bipolar Depresyon Fonksiyon bulunmadığı Dünya Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan seride bildirilmiştir (Silverstone 2002). Bu nedenle mevsimsellik çalışmadan çalışmaya değişkenlik gösterebilir. Unipolar ve bipolar bozuklukların diğer psikiyatrik bozukluklarla komorbiditesi üzerine yapılan çalışmaların sonuçlarına bakıldığında ise, anksiyete bozukluklarının unipolar depresyon ve özellikle bipolar II bozukluğu ile yüksek oranda yaşam boyu komorbidite gösterdiği görülmektedir. Bipolar I hastalar nispeten daha düşük komorbiditeye sahip iken, unipolar depresyon ve bipolar II bozukluğun yüksek komorbidite sergileme açısından birbirine benzer olduğu bulunmuştur (Rihmer ve ark. 2001). Çalışmamızda da, unipolar depresyon grubuna eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluk oranı, bipolar depresyon grubunda eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluk oranından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu ki, bu durum Rihmer ve arkadaşlarının çalışmaları ile uyumludur. Son epizodun belirti şiddeti Belirti şiddeti yönünden bakıldığında, çalışmamızda global değerlendirmede bipolar depresyon daha ağır olarak nitelendirilirken, ölçeklerden elde edilen puan yönünden iki grup arasında farklılık saptanmamıştır. Benzer olarak Mitchell ve ark. (2001) nın yaptığı bir çalışmada, bipolar ve unipolar depresyon hastaları arasında Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği açısından farklılık olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca, Benazzi (2001) bipolar II ve unipolar depresyon arasındaki semptomatolojik farklılıkları inceledikleri bir çalışmada, hastaların ortalama Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği (MADRS) puanlarında anlamlı bir farklılık olmadığını bulmuştur. Ölçek puanlarıyla fark olmadığı halde, klinisyenin yargısıyla doldurulan global bir ölçekte fark olması ya klinisyenin bipolar depresyonun daha şiddetli bir durum olduğu yargısıyla puanlama yaparak bu farkı yaratmış ola- Türkiye de Psikiyatri / Cilt 9 - Sayý

7 Emine Şimşek Şahinol, Ömer Aydemir, İlkin İçelli 77 Table 6: Standartlaştırılmış kanonik ayırt edici fonksiyon katsayıları. Özellikler Epizod sayısı Epizod arası zaman Mevsimsellik Ailede bipolar bozukluk öyküsü Üzüntü duygusu (BDÖ madde 1) Kendini toplumdan soyutlama (SIGH- SAD madde A1) Fonksiyon katsayıları bileceğine ya da ölçeklerin değerlendirmede yetersiz kaldığı bir klinik şiddetin söz konusu olduğuna işaret edebilir. Örneğin psikotik özellik oranının bipolar depresyon grubunda unipolar grubuna göre üç kat fazla görülmesi böylesi bir farkın nedeni olabilir. Bu nedenle bipolar depresyonun şiddetinin belirlenmesinde, depresyon ölçekleri dışındaki ölçeklere de (örneğin Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği) başvurulması yararlı olabilir. Sosyodemografik ve klinik özellikleri ayırt ediciliği Çalışmamızda elde edilen sosyodemografik ve klinik özelliklerin bipolar ve unipolar depresyon gruplarını ayırt etme gücü %96 gibi çok yüksek bir güce sahip bulunmuştur. Ayırt edici özellikleri incelediğimizde ise unipolar depresyon grubunu ayırt edici olarak daha uzun epizod arası zaman ve üzüntü duygusu saptanırken, bipolar depresyon grubu için daha fazla epizod sayısı, mevsimsellik, ailede daha fazla bipolar bozukluk öyküsü ve kendini toplumdan soyutlama ayırt edici olarak belirlenmiştir. Unipolar grubunun daha seyrek epizoda ve dolayısıyla daha uzun iyilik dönemlerine sahip olması zaten beklenen ve yukarıda da tartışılan bir durumdur. Diğer yandan üzüntü duygusu depresyonun çökkün duygudurum belirtisi için en temel ve en saf özelliktir. Unipolar depresyonun, bipolar depresyondan gözlenen üzüntü (MADRS madde 1) ile ayrıldığı Perlis ve ark. (2006) tarafından da saptanmıştır. Zaten bipolar depresyonda duygudurumda üzüntü kadar, irritabilite de bulunmaktadır (Benazzi ve Akiskal 2005). Bipolar depresyon yönünden bakıldığında ise, daha fazla epizod sayısı ve ailede bipolar bozukluk öyküsü bulunması ayırt edicidir ve bu iki özellik beklenen durumdurlar ve yukarıda tartışılmıştır. Burada ilginç olan, mevsimsellik iki grup arasında farklılık oluşturmazken, ayırt edici analizde bipolar depresyonu ayırt edici olarak saptanmasıdır. Aslında mevsimsellik çalışmadan çalışmaya değişkenlik gösterebilse bile, yineleme eğilimini vurgulayan bir özelliktir ve Shin ve ark. (2005) tarafından toplum örneklemi üzerinde yürütülen bir çalışmada bipolar hastaları unipolar ve kontrol grubundan ayırmıştır. Mevsimsellik Ateşçi ve ark. (2001) tarafından da saptanmış bir bulgudur. Bipolar depresyonu unipolar depresyondan ayırt eden belirti ise kendini toplumdan soyutlama olarak bulunmuştur ve bu belirti depresyonla ilişkili olabileceği gibi, aynı zamanda psikotik özelliklerle de ilişkili olabilir. Bipolar depresyon, depresyonun temel belirtileri yerine atipik ve kısmen psikoza yakın belirtisi ile unipolar depresyondan ayrışmaktadır. Bu hastalarda toplumdan soyutlanmanın bir diğer nedeni de hastaların yaşadığı damgalanma olabilir (Aydemir 2004). Araştırmanın sınırlılıkları Araştırmanın başlıca sınırlılığı denek sayısının bazı genellemeleri yapmak için yetersiz olmasıdır. Yöntem gereği tedavi altında olmayan hastalarla çalışma yürütmenin de zorluğu göz önünde tutulmalıdır. Bu nedenle benzer özellikli çalışmaların daha büyük denek sayılarıyla yinelenmesinde yarar vardır. İkinci sınırlılık, hasta grupları arasında cinsiyet farkı bulunmasıdır. Bu fark hastalıkların doğasından kaynaklanmaktadır ancak cinsiyet, belirti dağılımını etkileyebileceğinden bu etken göz önünde bulundurulmalıdır. Bir diğer sınırlılık, hastaları değerlendirmede depresyon ölçekleri dışında psikotik belirti tarama ölçeklerinin kullanılmamış olmasıdır; böylece psikotik belirti örüntüsü de saptanabilecektir. Araştırmanın üstünlüğü ise kesitsel prospektif nitelikte olduğu için, çalışma amacına uygun bilgiler, tedavi kullanmayan hastalardan elde edilmiştir. Kayıt taraması çalışmaları ya da başka amaçla yapılıp (örneğin tedavi çalışmaları) bu verilere ulaşılan çalışmalarda verilerin güvenilirliği değişkenlik göstermektedir. SONUÇ Sonuç olarak, daha fazla sayıda epizod geçiren, ailede daha fazla bipolar bozukluk öyküsü bulunan, psikotik özelliklerin eşlik ettiği, mevsimselliğin bulunduğu depresyon hastaları bipolarite yönünden dikkatli olunmayı gerektirirken, depresyonun klasik temel üzüntü belirtisini gösteren ve daha az yineleme gösteren hastalar unipolar depresyon açısından ele alınmalıdır. KAYNAKLAR Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F (2002) Mortality of patients with mood disorders: follow-up over years. J Affect Disord, 68: Ateşçi FÇ, Karadağ F, Özdel O, Oğuzhanoğlu NK (2001) Bipolar ve yineleyici majör depresif bozuklukların klinik özellikleri: karşılaştırmalı bir çalışma. Türkiye de Psikiyatri, 3: Aydemir Ö (2004) Bipolar bozukluğa yönelik tutumlar ve damgalama. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 12 (Ek Sayı 3): Psychiatry in Türkiye / Volume 9 - Number

8 78 Depresyonda Bipolar Unipolar Ayrımı: Kesitsel, Karşılaştırmalı Bir Sınıflandırma Çalışması Aydemir Ö, Deveci A, İçelli İ (2006) Hamilton Depresyonu Değerlendirme Ölçeği yapılandırılmış Görüşme Kılavuzu Mevsimsel Duygu Durumu Bozukluğu Versiyonu nun Güvenilirlik ve Geçerliliği. Türkiye de Psikiyatri, 8: Benazzi F, Akiskal H (2005) Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Disord, 84: Benazzi F, Helmi S, Bland L (2002) Agitated Depression: Unipolar? Bipolar? Or Both? Annals of Clinical Psychiatry, 14: Benazzi F (2001) Bipolar II depresyon in late life: prevalence and clinical features in 525 depressed outpatients. J Affect Disord, 66: Benazzi F (2000b) Bipolar II depresyon with melancholic features. Ann Clin Psychiatry, 12: Benazzi F (1999) Bipolar versus unipolar psychotic outpatient depression. J Affect Disord, 55: Benazzi F (2000a) Depresyon with DSM-IV atypical features: a marker for bipolar II disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 250: Benazzi F (2001) Factor analysis of the Montgomery Asberg Depresyon Rating Scale in 251 bipolar II and unipolar depressed outpatients. Prog Neuro- Psychopharmacol & Biol Psychiat, 25: Bottlender R, Jäger M, Strauss A, Möller HJ (2000) Suicidality in bipolar compared to unipolar depressed inpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 250: Bowden CL (2005) A different depresyon: clinical distinctions between bipolar and unipolar depression. J Affect Disord, 84: Breslau N, Meltzer HY (1988) Validity of Subtyping Psychotic Depression: Examination of Phenomenology and Demographic Characteristics. Am J Psychiatry, 145: Clayton P, Goodwin F (1995) Switching from unipolar to bipolar II. An 11- year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry, 52: Dikeos DG, Daskalopoulou EG, Soldatos CR (2002) Co-occurence of disturbed sleep and appetite loss differentiates between unipolar and bipolar depressive episodes. Prog Neuro-Psychopharmacol & Biol Psychiat, 26: Hollon SD, Shelton RC, Wisniewski S, Warden D, Biggs MM, Friedman ES, Husain M, Kupfer DJ, Nierenberg AA, Petersen TJ, Shores-Wilson K, Rush AJ (2006) Presenting characteristics of depressed outpatients as a function of recurrence: preliminary findings from the STAR*D clinical trial. J Psychiatr Res, 40: Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS (2001) The clinical features of bipolar depression: a comparison with matched major depressive disorder patients. J Clin Psychiatry, 62: Parker G, Roy K, Wilhelm K, Mitchell P, Hadzi-Pavlovic D (2000) The nature of bipolar depression: implications for the definition of melancholia. J Affect Disord, 59: Perlis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA (2006) Clinical features of bipolar depression versus major depressive disorder in large multicenter trials. Am J Psychiatry, 163: Raja M, Azzoni A (2004) Suicide attempts: differences between unipolar and bipolar patients and among groups with different lethality risk. J Affect Disord, 82: Rihmer Z, Szadoczky E, Füredi J, Kiss K, Papp Z (2001) Anxiety disorders comorbidity in bipolar I, bipolar II and unipolar major depression: results from a population-based study in Hungary. J Affect Disord, 67: Robertson HA, Lam RW, Stewart JN, Yatham LN, Tam EM, Zis AP (1996) Atypical depressive symptoms and clusters in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand, 94: Shin K, Schaffer A, Levitt AJ, Boyle MH (2005) Seasonality in a community sample of bipolar, unipolar and control subjects. J Affect Disord, 86: Silverstone T (2002) İki Uçlu Bozukluklarda Mevsimsel Değişimlerin Rolü. (Çev. ET Oral). İki Uçlu Bozukluk, WPA Serisi (içinde). Astra Zeneca Yayınları, İstanbul, s Smoller JW, Finn CT (2003) Family, twin, and adoption studies of bipolar disorder. Am J Med Genet C Semin Med Genet, 123: Szadoczky E, Papp Z, Vitrai J, Rihmer Z, Furedi J (1998) The prevalence of major depressive and bipolar disorders in Hungary. J Affect Disord, 50: Vahip S (2004) Bipolar Depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi, 7: Weissman MM, Leckman JF, Merikangas KR, Gammon GD, Prusoff BA (1984) Depression and anxiety disorders in parents and children. Results from the Yale family study. Arch Gen Psychiatry, 41: Türkiye de Psikiyatri / Cilt 9 - Sayý