T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği PSORİAZİSLİ HASTALARDA METABOLİK SENDROM SIKLIĞI UZMANLIK TEZİ

T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği PSORİAZİSLİ HASTALARDA METABOLİK SENDROM SIKLIĞI UZMANLIK TEZİ Dr. REYHAN ÇELİK TIĞLI Klinik Şef Yardımcısı: Uzm. Dr. Aynur Karaoğlu İSTANBUL-2009 1

İÇİNDEKİLER SAYFA İÇİNDEKİLER...2 KISALTMA LİSTESİ.3 TABLO LİSTESİ...4-5 GRAFİK LİSTESİ...6 TEŞEKKÜR...7 GİRİŞ VE AMAÇ...8 GENEL BİLGİLER...9-26 MATERYAL VE METOD...27-28 BULGULAR...29-38 TARTIŞMA...39-42 SONUÇ...43 ÖZET...44-45 KAYNAKLAR...46-53 2

KISALTMA LİSTESİ AKŞ:Açlık kan şekeri ASH: Antijen sunan hücreler dbuvb: Dar bant ultraviyole B ICAM : İntersellüler adhezyon molekülü HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein HLA : İnsan lökosit antijen HIV: İnsan immünyetmezlik virus KLA: Kutanöz lenfositik antijen LFA : Lenfosit fonksiyon ilişkili antijen MHC : Majör histokompatibilite kompleksi NCEP ATP III: Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Yetişkin Tedavi Paneli III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) NK: Natural killer PASI : Psoriazis alan şiddet indeksi PUVA : Psoralen ve ultraviyole-a THR : T hücre reseptörü Th : Yardımcı T lenfosit hücresi UVA: Ultraviole A UVB: Ultraviole B VCAM : Vasküler hücre adhezyon molekülü VEGF: Vasküler endotel büyüme faktörü 3

TABLO LİSTESİ Tablo I: Psoriazisle bağlantılı gen lokusları (s/ 10 ) Tablo II: ATP III metabolik sendrom tanı kriterleri (s/24 ) Tablo III: Metabolik sendrom için WHO tanı kriterleri (s/25 ) Tablo IV: İnsülin rezistansı sendromu için AACE tanı kriterleri (s/26 ) Tablo V: PASI skoru (s/27 ) Tablo VI: Hasta ve kontrol grubunun yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi ortalaması (s/29 ) Tablo VII: Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımı (s/30 ) TabloVIII: Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon durumu (s/30 ) Tablo IX: Hasta ve kontrol grubunun trigliserid düzeyi (s/31 ) Tablo X: Hasta ve kontrol grubunun açlık kan şekeri düzeyi (s/31 ) Tablo XI: Hasta ve kontrol grubunun bel çevresi (s/32 ) Tablo XII: Hasta ve kontrol grubunun HDL kolesterol değeri (s/32 ) Tablo XIII: Hasta ve kontrol grubunun metabolik sendrom açısından karşılaştırılması (s/33 ) Tablo XIV: Hasta grubunun şiddetine göre yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi karşılaştırması (s/34 ) Tablo XV: Hastalarda şiddete göre cinsiyet dağılımı (s/34 ) Tablo XVI: Hastalarda şiddete göre hipertansiyon değerlendirilmesi (s/35) Tablo XVII: Hastalarda şiddete göre trigliserid değerleri (s/35 ) Tablo XVIII: Hastalarda şiddete göre açlık kan şekeri (s/36 ) 4

Tablo XIX: Hastalarda şiddete göre bel çevresi (s/36 ) Tablo XX: Hastalarda şiddete göre HDL kolesterol (s/37) Tablo XXI: Hastalarda şiddete göre metabolik sendrom varlığı (s/37 ) 5

GRAFİK LİSTESİ Grafik I: Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL düşüklüğü ve metabolik sendrom açısından karşılaştırılması Grafik II: Hastalığın şiddetine göre hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL düşüklüğü ve metabolik sendrom durumları 6

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince klinik çalışmalarıma her zaman destek olan, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım sayın şef muavinlerimiz Uzm. Dr. Aynur Karaoğlu na, Uzm. Dr. Deniz Balaban a, tezimi yazdığım süre boyunca yardımlarını esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Emine Derviş e, bilimsel ve manevi anlamda daima yanımda olan başasistanımız Uzm. Dr. L. Kadriye Koç la birlikte tüm uzmanlarımıza; Rotasyonumu yaptığım II. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Zekai Kuyubaşı ve Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uzm. Dr. Özcan Nazlıcan a; Tez yazımım sırasında değerli katkılarından dolayı arkadaşım Dr. Yalçın Baş a; Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım Dr. İbrahim Korkmaz, Dr. Sezen Takmaz, Dr. Şenay Durdu Ağırgöl, Dr. Nur Azaklı, Dr. Ozan Aksu, Dr. Fatma Ak Akpınar, Dr. Kenan Keskin, Dr. Yurdum Sinan Yücel, Dr. Aslı Akın ve Dr.Orhan İlim e; Yaşamımın her evresinde olduğu gibi asistanlık dönemimde de sabırlarını ve sevgilerini benden esirgemeyen sevgili eşim Dr. Salih Tığlı ve oğlum Mehmet Yiğit Tığlı ya; Ayrıca bugünlere gelmemde büyük emekleri geçen aileme sonsuz teşekkürler ederim. Dr.Reyhan Çelik Tığlı 7

GİRİŞ VE AMAÇ Psoriazis eritemli, skuamlı papül ve plaklarla karakterize kronik seyirli inflamatuar bir deri hastalığıdır (1,2,3). Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte; genetik yatkınlık, fiziksel travmalar, enfeksiyonlar, çeşitli ilaçlar, stres gibi birçok etken suçlanmıştır (2,3). Psoriazis bazı hastalıklarla birlikte olabilir, en sık görülen birliktelikler psoriatik artrit, anksiyete/depresyondur. Son yıllarda yapılan çalışmalar incelendiğinde psoriazisin birlikte görüldüğü hastalıklara yenilerinin eklendiğini ve komorbiditeler nedeniyle hastaların daha dikkatli izlenmesi gerektiğinin vurgulandığını görmekteyiz. Özellikle metabolik sendrom sıklığında, kardiyovasküler hastalık sıklığında ve mortalitesinde artışların saptandığı çalışmalar dikkat çekmektedir. Metabolik sendrom obezite, dislipidemi, diabet kriterlerini içermektedir. Herhangi bir hastada metabolik sendrom varlığı kardiyovasküler hastalıklar açısından risk oluşturur. Şiddetli psoriazisli hastalarda kardiyovasküler hastalıkların mortalitesinin arttığı ve özellikle genç hastalarda psoriazisin miyokard enfarktüsü riskinin artışına neden olduğu bildirilmiştir. Bu yüzden psoriazisli hastaların takip ve tedavisi yapılırken bu özellikler de dikkate alınmalıdır. Bu çalışma psoriazisli hastalarda metabolik sendrom sıklığını araştırmak için yapılmıştır. 8

GENEL BİLGİLER TANIM Psoriazis eritemli, gümüşi renkli skuamlı lezyonlarla karakterize, epidermal proliferasyonun arttığı inflamatuar bir deri hastalığıdır (2). Hastalığı ilk olarak tanımlayan Hippocrates (M.Ö. 416-377) ve Celsus (M.Ö. 25-M.S. 45), hastalık için "psora" ve "lepra" terimlerini kullanmıştır. Yunancada "psora" terimi, kaşıntılı deri hastalıklarına verilen genel bir isimdir. Bergamalı Galenus ise, "psoriasis" sözcüğünü skrotumda görülen kaşıntılı hastalıkları tanımlamak için kullanmıştır. Ferdinand von Hebra (1816-1880), 1841'de hastalığı ayrıntılarıyla tanımlamış ve bu hastalığa "psoriasis" adını vermiştir (2,5). Günümüzde psoriazis çevresel ve genetik komponentler içeren, deri, saçlı deri, tırnak ve eklemlerin etkilendiği, ataklar ve remisyonlarla seyreden kompleks kronik inflamatuar sistemik hastalık olarak tanımlanmaktadır (6). Dünyanın her yerinde ve her ırkta görülebilen psoriazisin dağılımında ırksal, coğrafik ve çevresel faktörler etkili olmaktadır. Hastalığın toplumda görülme sıklığı %1-4,8 arasında değişmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalısmada psorazisin dermatolojik hastalıkların %1,3 ünü oluşturduğu saptanmıştır (7). Hastalık her iki cinste aynı oranda görülmektedir (1,2,3,8,9). Başlangıç yaşı ortalama 28 dir; fakat hayatın herhangi bir döneminde de başlayabilir. Hastalık genellikle 57-60 yaşları arasında ikinci bir pik yapar (10). Ailede psoriazis öyküsü mevcutsa daha erken yaşlarda ortaya çıkma ihtimali yüksektir (3). 9

Etyoloji 1. Genetik yatkınlık Ailesinde psoriazis öyküsü olmayan çocuklarda psoriazis bulunma sıklığı %1-2 iken, anne veya babada psoriazis varsa bu oran %10-20, ikisinde de varsa %50'nin üzerine çıkmaktadır (11). Yapılan araştırmalarda psoriazisle ilişkili bir çok gen lokusu tespit edilmiştir. Tablo I: Psoriazisle bağlantılı gen lokusları Bunlardan PSORS1 lokusu psoriazis riskini en çok belirleyen faktör olarak bildirilmiştir (12,13). Bugüne değin psoriazis patogenezi tam olarak açıklanamamıştır. Hastalığın insan lökosit antijeni (HLA) kompleksini etkileyen genleri içeren genetik yatkınlık zemininde otoimmün süreçte rol oynayan T-lenfosit aracılı 10

mekanizmalarla ortaya çıktığı düşünülmektedir (14). Püstüler olmayan psoriazis olguları ailesel yatkınlığın varlığı ve başlangıç yaşı göz önünde tutularak iki tipe ayrılmıştır. Tip I psoriaziste başlangıç yaşı 40 ın altında ve aile öyküsü varken, tip II psoriaziste başlangıç yaşı 40 ın üzerindedir ve aile öyküsü yoktur. Doku tipleme çalışmaları sonucunda HLA-B13, -B17, -B39, -Bw57, -Cw6, -Cw7, - DR4 ve -DR7 gibi HLA klas 1 ve 2 antijenlerinin psoriazis patogenezi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle erken başlangıçlı psoriazisli hastalarda Cw6, B57, DR7 ile ilişki var iken, geç başlangıçlı tipte Cw2 ile ilişki görülür (3,9,14,15,16,17). 2. Tetikleyici faktörler Fiziksel travma: Koebner fenomenine neden olarak psoriazis lezyonu gelişmesini tetikleyebilir. Enfeksiyonlar: Akut guttat psoriazis sıklıkla streptokokal enfeksiyonu takiben ortaya çıkmaktadır. HIV-1 virüsünün neden olduğu enfeksiyon da diğer önemli bir tetikleyici faktördür. Stres: Psoriazis hastalarının yaklaşık %30-40 ı stres ile kötüleşmektedir. Psoriazis hastalığı ile daha sık birliktelik gösteren kişilik bozukluğu veya özelliği saptanmamıştır. Anatomik bölgeler: Bazı anatomik bölgelerde psoriazis gelişmeye eğilimlidir. En sık saçlı deri, daha sonra diz ve dirsekler tutulur. İlaçlar: Antimalaryal ilaçlar, lityum, beta adrenerjik bloker ve bazı ACE inhibitörleriyle psoriazis gelişebilmektedir (3). Alkol ve sigara da hastalığı alevlendirebilir (18). Patogenez Psoriazis lezyonlarında saptanan histolojik anormallikler belirgin epidermal hiperplazi, keratinosit diferansiyasyon değişiklikleri, doku inflamasyonu, stratum korneumda nötrofillerin bulunması, lenfositlerle dendritik 11

antijen sunan hücrelerin deriye göçü ve endotelyal hücre aktivasyonudur. Keratinositler, T lenfositler, dendritik hücreler, monositler ve makrofajlar, endotel hücreleri, mast hücreleri, nötrofiller gibi pek çok hücre, sitokinler, kemokinler, büyüme faktörleri, adezyon molekülleri, lipit mediatörler, nöropeptitler ve T hücre reseptörleri aracılığıyla karmaşık bir ilişki sergileyerek psoriatik süreçte rol almaktadır. Primer rol oynayan hücre grubu ve mekanizmayla ilgili günümüzde geçerli olan üç temel hipotez vardır. Bunlar: I) Keratinosit Aktivasyonu Uyarılmış keratinositler çeşitli mediatörler (interlökin-1α, interlökin-1 β, tümör nekroz faktörü-α, kompleman-5a, prostaglandin, lökotrien) sekrete ederek endotel hücrelerinde adezyon molekülleri ekspresyonunu indükleyebilir, dolaşan lenfositlerin dokuya göçü sonrasında inflamatuvar olaylarda başlatıcı rol oynayabilir. Epidermal hücre siklusunun psoriatik hastalarda sekiz kez kısaldığı ve proliferatif hücre popülasyonunun normalin iki katına çıktığı gösterilmiştir. Normal sağlıklı kişilerdeki epidermal germinatif hücrelerin %60-70'i büyüme siklusuna girerken psoriatik hastalarda bu oran %100 olarak bildirilmiştir. II) Vasküler / Endotelyal Aktivasyon Psoriaziste deride inflamatuvar infiltratın varlığı bu hücrelerin mikrosirkülasyonun aktif rolü ile dokulara taşındığını ve dolayısı ile dermal vasküler yapılardaki değişikliklerin erken patofizyolojik olay olduğunu düşündürmüştür. Psoriazisli hastalarda lezyonlu bölgelerde daha yoğun olmak üzere hem lezyonlu hem de lezyonsuz deride kapillerlerde endotelyal yarıklar gösterilmiştir. Ayrıca endotel hücrelerinde inflamatuvar hücrelerin adezyonunda rol oynayan interselüler adezyon molekülü 1 (ICAM 1) ve E selektin ekspresyonu saptanmıştır. Psoriaziste üst dermal kapiller lupun vertikal uzantılarında anjiyogenez sonucu, endotelyal hücre proliferasyonu ve vasküler 12

yatak genişlemesi gözlenir. Bu hücrelerde mitojenik aktivitenin arttığı bildirilmiştir. Endotel hücreleri için güçlü mitojen olan vasküler endotel büyüme faktörünün (VEGF), hasarı takiben endotel hücrelerinde proliferasyona neden olduğu ve timidin fosforilaz ile birlikte psoriaziste anjiyogenezin sürdürülmesinde rol oynadığı saptanmıştır. III) İmmün Aktivasyon İmmünolojik çalışmalarda psoriatik hastalarda hem hümoral hem de hücresel immün sistemle ilgili pek çok anormalliğin varlığı gösterilmiştir. Serum immünglobulin düzeylerinde değişiklikler saptanmışsa da hümoral immün sistemin etyopatogenezde rol oynamadığı düşünülmektedir. Çalışmalarda psoriatik sürecin lenf nodlarında var olan CD4+ bellek T hücrelerinin aktivasyonu ile sağlandığı varsayılmaktadır. Aktivasyondan sorumlu tutulan faktörler arasında viral (retrovirüs, insan papilloma virüsü, parvovirüs B19) veya bakteriyel (streptokok, stafilokok) kaynaklı antijen veya süperantijenler, nöropeptitler ve keratin kökenli peptitler yer almaktadır. Bu faktörler arasında süperantijenler ilk sırada suçlanmaktadır. Süperantijenler, antijenlerden farklı olarak herhangi bir hücre tarafından işlenmesine gerek olmaksızın Langerhans hücreleri, dermal dendritik hücreler, epidermise göç etmiş makrofajlar ve sitokinle indüklenmiş keratinositler üzerindeki majör histokompatibilite kompleksi (MHC) klas II molekülü ile T hücresindeki T hücre reseptörü (THR) nün spesifik V bölgesine çapraz bağlanabilen bir grup bakteriyel ve viral proteindir. Bu bağlanma T hücre aktivasyonuna ve çoğalmasına, nadiren de anerji veya stimüle olmuş T lenfositlerinin ortadan kalkmasına neden olur. Bazı özel şartlarda süperantijenler direkt olarak T hücrelerini aktifleştirilebilir. Süperantijenlerle uyarılan T hücrelerinin sayısı klasik yolla uyarılanların sekiz katı kadardır. Psoriaziste suçlanan süperantijenlerin dermis ve epidermisteki antijen sunan hücreye (ASH) dolaşım yoluyla veya deri hasarı sonucu bağlandıkları düşünülmektedir. Süperantijen teorisi için iyi bir model oluşturan 13

akut guttat psoriaziste streptokokal farenjiti takiben açığa çıkan streptokokal süperantijenler farenksi drene eden lenf nodlarındaki V2+ T bellek hücrelerine bağlanarak bu hücreleri aktifleştirir ve böylelikle psoriatik inflamatuvar süreç başlamış olur. Bunun sonucunda T hücreleri üzerinde kutanöz lenfositik antijen (KLA) adı verilen ve bu hücrelerin çoğalarak deriye göç etmesini sağlayan reseptörler eksprese edilir. Aktifleşerek deriye göç eden CD4+ T hücreleri Th1 profilinde sitokin sekresyonu yapar ve CD8+ T hücrelerinin aktivasyonu için uygun ortamı oluşturur. CD8+ T hücreleri çoğalarak epidermiste yerleşim gösterir. Epidermisteki CD8+ T hücreleri MHC aracılığı ile profesyonel ASH ler veya keratinositlerle antijen veya süperantijenler üzerinden etkileşime girerek aktifleşir. Bununla birlikte ASH ile CD8+ T hücreleri arasında herhangi bir antijen veya süperantijene gerek olmaksızın ligand-reseptör çiftleri üzerinden de etkileşim olabilmektedir. Sözü edilen ligand-reseptör çiftleri şunlardır: Lökosit fonksiyon antijeni 1 (LFA 1)- ICAM 1, CD2- LFA 3, geç dönem antijeni 4 (VLA 4)- Vasküler selüler adezyon molekülü 1 (VCAM 1), CD28 B7. Çapraz reaksiyondan sorumlu tutulan bir grup endojen antijenin otoimmün mekanizmalarla hastalığın kronikliğini sağladığı düşünülmektedir. Streptokokal M proteinleri ile tip I keratinleri arasında sekans homolojisi vardır. Bu yakın benzerliğin T hücreleri düzeyinde çapraz reaksiyona neden olduğu düşünülmektedir. Özetle; farklı süperantijenlerin genetik özellikler sonucu değişik V paternleri ile farklı tipte deri lezyonlarını indükleyebileceği ve çoğalan T hücrelerinin değişik deri antijenleri ile çapraz reaktivite gösterebileceği düşünülebilir. Psoriazisin belirli tiplerinin gelişimi otoimmün epidermal peptit antijenlerinin yanısıra HLA haplotipleri ile ilişkili olan süperantijen sunumu ile ilgili olabilir. T hücre aktivasyon paternleri de hastalar arasında farklılık gösterebilir. Tüm bu faktörlerin etkisi altında psoriazisin hem tip hem de kroniklik açısından klinik heterojenite sergilediği düşünülmektedir(19) 14

Klinik Psoriazis, psoriazis vulgaris ve atipik psoriazisler olmak üzere iki ana klinik formda karşımıza çıkar. Psoriazis vulgaris: En sık görülen klinik tiptir. Diz, dirsek, saçlı deri ve lumbosakral bölgede keskin sınırlı, eritemli, skuamlı papül ve plaklar vardır. Lezyonlarda kaşıntı ve yanma gibi subjektif şikayetler olabilir. Kepekler künt bir cisimle kazınırsa kuru-beyaz lameller halinde dökülür. Bu dökülme kurumuş mum damlasının kazınmasındaki beyazlaşmaya benzetilerek mum lekesi fenomeni adını alır. Kazımanın devam etmesiyle kırmızı noktacıklar halinde kanama odakları görülür ki buna auspitz belirtisi denir (2,3). Lezyonların şekil ve büyüklükleri farklılık gösterebilir. Çapları iki mm ye kadar olanlara psoriazis punktata, bir cm ye kadar olanlara psoriazis guttata, ortalama üç cm olanlara psoriazis numularis, daha büyük olanlara plak psoriazis denir. Ortadan iyileşip halka şekli oluşursa psoriazis annularis, düzensiz kenarlı olanlar psoriazis serpiginoza, harita şekilleri ortaya çıkarsa psoriazis geografika ismini alır. Bunlardan guttat psoriazis çocuklarda sık görülen bir psoriazis tipidir. Akut başlangıçlı, çok sayıda küçük, eritematöz, yağmur damlası şeklinde kırmızı-pembe renkli papüller görülür. Sıklıkla HLA-CW6 ile birliktelik bildirilmiştir. Faringeal streptokok enfeksiyonu guttat psoriazisi tetikleyen en önemli etkendir. Psoriazisin bu tipinde uzun yıllar içinde spontan düzelme izlenebilmektedir (2,3,8). Psoriazis vulgaris lokalizasyonuna göre de değişik klinik tablolar oluşturabilir. Saçlı deride diffüz eritem ve skuam şeklinde veya eritemli-skuamlı plaklar şeklinde izlenebilir. Genellikle plaklar alında veya saçların bittiği çizgide sonlanır (20). Palmoplantar psoriazis, el içi ve ayak tabanında kırmızı, simetrik, keskinkenarlı, üzerleri yapışık sarı renkli skuamlarla kaplı lezyonlarla 15

karakterizedir. Sıklıkla ağrılı fissürler de eşlik eder. Palmoplantar psoriaziste eritem her zaman gözlenmez, daha çok skuam hakimdir (21). İnvers psoriazis koltuk altı, kasık, meme altı, intergluteal bölge ve kulak arkası gibi intertriginöz bölgelere yerleşen psoriazis tipidir. Bu bölgelerdeki sürtünme ve nemden dolayı skuam yoktur, keskin sınırlı, eritemli, yer yer fissürlü alanlar vardır (2,3,8). Psoriaziste mukoza lezyonu yok kabul edilmektedir, ancak püstüler psoriazisli olgularda dilde migratuar eritematöz lezyonlar tespit edilmiştir. Erkeklerde özellikle glans peniste ve kadınlarda vulvar bölgede iyi sınırlı, hafif kepekli, kırmızı plaklar izlenebilir (3,22). Psoriazisin her tipinde tırnak değişiklikleri görülebilir. Tırnak tutulum sıklığı %10-55 arasında değişmektedir. Tırnak tutulumu özellikle psoriatik artropati ile birlikte görülmektedir. El tırnakları ayak tırnaklarına göre daha sık tutulur. Tırnakta görülen en belirgin bulgular pitting, salmon lekeleri, onikoliz, subungual hiperkeratoz, renk değişikliği ve splinter hemorajilerden oluşmaktadır (1,3,8,9). Atipik psoriazisler; eritrodermik psoriazis, püstüler psoriazis, psoriatik artrittir. Eritrodermik psoriazis: Psoriazisin saçlı deri, yüz, gövde, kollar, bacaklar ve tırnaklar da dahil olmak üzere tüm vücut bölgelerini tutmasıdır. Psoriazis vulgarise göre skuam daha az iken eritem ön plandadır. Hastalarda ateş, halsizlik, lenfadenopati, sıvı ve elektrolit dengesizliği olabilir. Mortalitesi yüksektir (2,3). Püstüler psoriazis: Steril püstüllerle seyreden bir formdur. Generalize ve lokalize olmak üzere iki klinik tipi vardır. Generalize form (Von Zumbush) eritemli zeminde nonfoliküler püstüller, yüksek ateş ve periyodik ataklarla seyreder. Her iki cinsi de eşit olarak etkiler. Çocuklarda ve erişkinlerde görülebilir. Ani olarak başlayan hastalıkta lezyonların çıkmasıyla birlikte ateş, genel durum bozukluğu, lökositoz, sedimentasyon yüksekliği ve hipokalsemi 16

görülür. Haftalık periyodlar halinde alevlenmeler görülebilir. Lokalize tipi (Barber tipi püstüler psoriazis) palmoplantar bölgede görülür. Bu form kadınlarda ve erişkinlerde daha sık görülür. Primer lezyon normal görünümlü deri üzerinde ortaya çıkan 2-4 mm çapındaki steril püstüllerdir. Kuruyan püstüller 8-10 günde dökülürler (23). Psoriatik artrit: Wright tarafından tanımlanmış olan beş ayrı klinik tablo şeklinde görülür; asimetrik oligoartiküler artrit, simetrik poliartrit, distal interfalangial eklem tutulumu, spinal tutulum, artritis mutilans. En sık görülen tipi asimetrik oligoartrit olup bu tabloda diz, ayak bileği gibi bir büyük eklemle birkaç interfalangial eklem tutulumu bulunur. Romatoid artritte olduğu gibi el ve ayakların küçük eklemleri, el bilekleri, ayak bilekleri, dizler ve dirsekleri tutan simetrik poliartrit izlenebilir. Distal interfalangial eklemlerin inflamasyonu psoriazis için oldukça özel bir tablodur. Tek başına distal interfalangial eklemlerin tutulumu olabileceği gibi diğer eklem tutulumlarına da eşlik edebilir. Tırnak değişiklikleri en sık bu tiple birliktedir. Distal interfalangial eklem tutulumu olanların %80-100' ünde tırnak tutulumu görülür (24-26). Psoriazisli vakaların yaklaşık olarak üçte birinde asemptomatik sakroileitis gelişmektedir. Çoğunlukla asimetrik olan bu sakroileitise spondilit de eşlik edebilir. Artritis mutilans klinik olarak; erozif artrit, deformite, dizilimi bozulmuş sublukse eklemlerin söz konusu olduğu bir klinik tablodur. Bu tablo, destrüksiyon sonucu kısalmış falanksların üzerinde oluşan deri kıvrımları nedeniyle "opera dürbünü" deformitesi olarak bilinmektedir (26-28). 17

Sistemik Birliktelikler Psoriazis sıklığı, inflamatuar barsak hastalıklarından ülseratif kolitte 3,8 kat, Crohn hastalığında 1,6 kat artmıştır (29). Psoriazisli hastalarda hipertansiyon, kalp yetmezliği, miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, obezite, diabetes mellitus ve serebrovasküler olaylar daha sık görülmektedir. Buna karşın allerjik kontakt dermatit, ürtiker ve atopik dermatit gibi deri hastalıkları kontrol grubuna göre 3-25 kat daha az görülmektedir (3,8). Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar daha az görülürken, candida enfeksiyonları invers tip ve tırnak psoriazisine sıklıkla eşlik eder (8). Patoloji Psoriaziste dermatopatolojik değişiklikler epidermiste ve dermiste görülür. Kronik plak tip psoriaziste temel histopatolojik değişiklikler aşağıda sıralanmıştır: 1. Akantoz en belirgin özelliktir. Epidermal kalınlık yaklaşık olarak 3-5 kat artmıştır. 2. Hiperkeratozun eşlik ettiği parakeratoz vardır. 3.Stratum korneum tabakasında piknotik nükleuslu nötrofillerden oluşan Munro mikroapseleri yer alır. Epidermis içinde nekrotik keratinositlerin sitoplazmik membranlarından oluşan süngerimsi boşluklar içindeki nötrofiller Kogoj un spongiform mikropüstüllerini oluşturur. 4. Granüler tabaka incelmiştir veya ortadan kalkmıştır. 5. Bazal tabakada hidropik dejenerasyon vardır. 6. Epidermal rete çıkıntıları incelip uzayarak yer yer birbiri ile birleşir. Suprapapiller epidermis incelir. 7. Dermis incelir ve uzamış papillalar belirgindir. Papiller stroma ödemlidir (papillamatoz). 8. Üst dermisteki kapillerler genişlemiş ve kıvrımlı bir hal almıştır. 18

9. Dermiste orta derecede lenfosit, makrofaj, nötrofil ve mast hücrelerinden oluşan perivasküler infiltrasyon vardır. Guttat psoriaziste epidermal hiperplazi daha az belirgindir. Rete çıkıntıları normalden hafif uzundur. Dermal papilla uçlarında spongioz alanları bulunabilir. Püstüler psoriaziste hafif epidermal hiperplazi mevcutken papillamatoz ve akantoz izlenmez. Epidermiste Kogoj un spongiform mikropüstülleri ile makropüstüller izlenir. Üst dermiste belirgin ödem ve mikst inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Eritrodermik psoriaziste ise psoriaziform dermatitin yanı sıra stratum korneum tabakasının yokluğu ile üst dermiste dilate, konjesyone damarlar dikkat çekicidir (3, 30,31). Klinik Skorlama Psoriazis şiddetini belirlemek amacıyla en sık kullanılan klinik skorlama sistemi psoriazis alan şiddet indeksi (PASI) dir. PASI, dört vücut bölgesindeki (baş [b], gövde [g], üst ekstremite [u], alt ekstremite [a]), eritem (E), indürasyon (I) ve deskuamasyon (D) derecesinin belirlenmesi ile hesaplanır. PASI hesaplanırken şu formül kullanılır: 0.1x(Eb+Ib+Db)xAb + 0.2x(Eu+Iu+Du)xAu + 0.3x(Eg+Ig+Dg)xAg + 0.4x(Ea+Ia+Da)xAa. Formülde A için verilecek değer psoriazis lezyonlarının yaygınlığı %10 un altında ise 1, %10-29 ise 2, %30-49 ise 3, %50-69 ise 4, %70-89 ise 5, %90-100 ise 6 olarak belirlenir. Eritem (E), indürasyon (I) ve deskuamasyon (D) için verilecek değerler semptom yoksa 0, hafif ise 1, orta ise 2, belirgin ise 3, şiddetli ise 4 olarak belirlenir (32). Çalışmamızda PASI skoru 7 nin altında olanları hafif, 7-12 arası olanları orta, 12 nin üzerinde olanları şiddetli olarak kabul ettik (33). 19

Tedavi Psoriazisin etyolojisi tam olarak bilinmediğinden tedavi nedene yönelik olamamaktadır. Tedavi hastaya göre özelleştirilmeli, tedavinin yararları ve yan etkileri iyi değerlendirilmeli, hastanın yaşı, cinsiyeti, önceki tedavileri, tedavi tercihi ve tedaviye uyumu, ekonomik durumu, psoriazisin tipi, hastalığın lokalizasyonu, hastalığın yaygınlığı dikkate alınmalıdır. Psoriazisteki tedavi seçenekleri; hafif hastalıkta kullanılabilecek topikal tedaviler ve daha yaygın hastalıkta tercih edilecek geleneksel sistemik tedavilerdir. Yakın zamanda ise moleküler düzeyde etki eden biyolojik ajanlar kullanıma girmiştir. Psoriaziste tedavi yöntemleri; monoterapi, kombine tedavi, rotasyonel tedavi ve aşamalı tedavi şeklinde uygulanmaktadır (9,34). Psoriazis tedavisinde tam bir profilaksi mümkün değildir. Ancak hastalığı tetikleyici faktörlerden korunmak psoriazis tedavisinde alınacak en önemli önlemdir. Enfeksiyon odağının eradikasyonu, psikoterapi ve deriyi nemlendirmenin yanısıra koebner fenomeninden korunmak amacıyla travma, kontrolsüz ultraviyole ve kaşımaktan kaçınma ile tetikleyici ilaçların kesilmesi önerilmelidir (8,35). Nemlendiriciler, stratum korneumu hidrate ederek deskuamasyonu hızlandırırlar. Tedavi arası dönemlerde kullanılmaları kuruluğu engelleyerek relaps gelişmesini geciktirir (36). Genel prensip olarak kalın skuamlı psoriazis plaklarında önce keratolitik tedavi uygulamak gereklidir, böylece diğer topikal ajanların penetrasyonu arttırılabilir. Salisilik asit en sık kullanılan keratolitik olup, genellikle %3-6 oranlarında yeterli etki sağlar. Oklüzyonla uygulandığında keratolitik etki daha da artar (35,37). Topikal kortikosteroidler en sık kullanılan tedaviler olup etkilerini antiproliferatif, antiinflamatuar ve immünsüpresif özellikleri ile gösterirler. Hafif psoriazislerde monoterapi olarak kullanılabilir. Lezyonların 20

lokalizasyonuna göre topikal steroidin potensi ve formu belirlenir. Palmoplantar psoriaziste yüksek potens topikal kortikosteroidler tercih edilirken, invers bölgeler-yüz gibi derinin ince olduğu alanlarda düşük potensli olanlar tercih edilir (34,36,37). Topikal kortikosteroidlerin antralin, tazaroten ve vitamin D3 analogları ile kombinasyonları da oldukça etkili bulunmuştur (39). Vitamin D analogları, kortikosteroidlerden sonra en sık kullanılan ajanlar konumuna gelmiştir. Kronik plak tip psoriaziste diğer psoriazis formlarına göre etkinliği daha yüksektir. Toplam deri yüzeyinin %40'ından daha azının tutulduğu olgularda kullanılır. Topikal kortikosteroidler ile kombine kullanılabilmektedir (35). Bir çalışmada hafta sonu süperpotent kortikosteroid, hafta içi kalsipotrien kullanımı ile 6 ayda %76 remisyon elde edilirken, hafta sonu süperpotent kortikosteroid hafta içi plasebo kullanımı ile %40 remisyon elde edilmiştir (40). Antralin epidermis proliferasyonunu inhibe eder. İrritasyon ve giysileri boyama gibi olumsuz etkileri vardır (8). Katran antiproliferatif ve antipruritiktir. Follikülit ve giysileri boyama özelliği vardır. UVB ile kombine kullanılabilir (8,41). Tazaroten keratinosit proliferasyonunu azaltıp diferansiyasyonunu düzenleyen topikal bir retinoiddir. Ultraviyole ve topikal kortikosteroidlerle kombine kullanılabilir. İrritasyon en önemli yan etkisidir (8). Kalsinörin inhibitörleri olan takrolimus ve pimekrolimusun psoriazisteki etkinliği ile ilgili çalışmalar henüz yetersiz olsa da invers psoriazis ve yüz tutulumunda tercih edilebilir (42). Orta-şiddetli psoriazis olgularında ise, sistemik ilaç tedavisi veya fototerapi tercih edilir. En sık kullanılan sistemik tedaviler metotreksat, asitretin, PUVA ve siklosporin tedavileridir (43). Psoriaziste UVA, UVB ve dbuvb tedavileri de kullanılabilmektedir. Eritrodermik ve generalize püstüler psoriazisin PUVA ile tedavisi güç olmasına rağmen, temelde tüm psoriazis tipleri PUVA'ya cevap vermektedir. Psoriaziste dar bant UVB, en az PUVA 21

kadar etkili bulunmuştur. Remisyon daha kısa sürede gelişir ve uzun dönem yan etkileri daha azdır (44). Metotreksat, psoriazis tedavisinde en etkili ilaçlardan biridir. Özellikle psoriatik artritte oldukça etkilidir. Psoriatik eritroderma ve püstüler psoriazis gibi şiddetli formların tedavisinde de endikedir. Retinoidler, püstüler ve eritrodermik psoriazis monoterapisinde oldukça etkilidir. Plak psoriazis ve guttat psoriaziste yavaş etkilidir. Asitretin, düşük dozlarda alındığında PUVA ve UVB ile iyi tolere edilir. Oral izotretinoin, fototerapi ile kombinasyonda asitretin ve etretinat kadar etkilidir. Ayrıca retinoidler, siklosporin dahil olmak üzere diğer psoriazis tedavileri ile kombine kullanılabilirler (45,46). Siklosporin, psoriazisin her formunda etkili bir ilaç olmasına rağmen kısa süreli kullanımlarda daha güvenlidir. Metotreksata göre yanıt biraz daha yavaştır (47). Metotreksat ve fototerapi kombinasyonu skuamöz hücreli karsinom riskini arttırdığı için rutinde tercih edilmez. Siklosporin ve fototerapi kombinasyonu kanser riskini arttırması nedeniyle kontrendikedir (41,48). Dönüşümlü tedaviler ile toksik etkiler azaltılabilir. Yaygın psoriazisli ve metotreksata dirençli olgularda, siklosporin ve asitretinin ardışık olarak kullanımı etkin bir tedavi seçeneğidir (46). Şiddetli psoriazisi olan ve konvansiyonel sistemik tedavilere yanıtsız hastalarda biyolojik ajanlar kullanılabilir. Biyolojik ajanlar psoriazis patogenezinde değişik basamaklara etkilidir. Şu anda psoriazis tedavisinde kullanımda olan biyolojik ajanlar T hücre aktivasyonunu, reaktivasyonunu bloke ederek veya tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α)'yı inhibe ederek etki ederler. Ülkemizde psoriazis vulgaris tedavisinde ruhsatlı olarak kullanılabilen üç biyolojik ajan (etanercept, infliksimab, adalimumab) TNF-α sitokinlerini inhibe etmeyi hedefler. Yeni biyolojik tedavi ajanları da hem dönüşümlü hem de kombinasyon tedavilerinde kullanılabilmektedir (49,50). 22

Metabolik Sendrom Metabolik sendrom günümüzde gittikçe daha fazla önem kazanan ve üstünde en çok araştırmanın yapıldığı konulardan biridir. Metabolik sendrom multipl bir kardiyovasküler risk faktörüdür, sendromun hem kendisi hem de tek başına öğelerinin herbiri kardiyovasküler komplikasyonlar için artmış riske işaret eder (51). 1988 de Reaven tarafından sendrom X adıyla tanıtılan (52), insülin rezistans sendromu adı ile de anılan metabolik sendrom abdominal obezite, yüksek trigliserid düzeyi, aterojenik dislipidemi (düşük HDL), yüksek kan basıncı, yüksek kan şekeri değerleri ve /veya insülin direnci ile kendini gösterir. Metabolik sendrom aynı zamanda protrombotik ve proinflamatuar bir durumdur. Kilo alımı bireylerde iki önemli metabolik sendrom komponenti için predispozan rol oynar; obezite ve insülin rezistansı. Bu nedenle metabolik sendromun yüksek prevalansı obezitenin tüm dünyadaki endişe verici bir hızla artan prevalansıyla sıkı şekilde ilişkilidir (53-59). Aynı durum Amerika Birleşik Devletlerinde de tüm etnik gruplarda özellikle erişkinler, yaşlılar, beyaz erkekler ve zencilerde izlenmektedir (60-66). Kurumsal olmayan Amerikan popülasyonunu ulusal şekilde temsil eden bir grubun kesitsel sağlık araştırması olan NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) te tanımlanan metabolik sendromun her 4 bireyden birini etkilediği, erkek ve kadınlarda benzer oranlarda görüldüğü gösterilmiştir (67). Onat ve arkadaşlarının yapmış olduğu TEKHARF çalışmasında yeni NCEP kılavuzunun önerdiği kriterlerin uygulanması yoluyla Türkiye de metabolik sendromun 30 yaş ve üstü nüfusun %37 sinde yani 9,1 milyon yetişkinde bulunduğu tahmin edilmektedir. Aynı çalışmada metabolik sendromun Türkiye deki koroner kalp hastası olgularının yarısından sorumlu olduğu, bu oranın erkeklerde %42, kadınlarda %64 olduğu da belirtilmiştir (68). METSAR araştırmacıları tarafından 2004 yılında tamamlanan ve 2005 yılında İstanbul da yapılan 2. Metabolik Sendrom Sempozyumunda sonuçları açıklanan 23

4264 kişinin tarandığı METSAR çalışmasının sonuçlarına göre, ülkemizde erişkinlerde metabolik sendrom görülme sıklığı %33,9 olarak tespit edilmiş ve yaşın artmasıyla her iki cinsiyette de metabolik sendrom görülme oranının arttığı görülmüştür (69). Tanı Metabolik sendroma eşlik eden patolojiler tanımlanmış olmasına rağmen, tanı kriterleri açısından tam bir standart oluşturulamamıştır (69). Bugün itibariyle en çok kabul gören tanı kriterleri Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) ve NCEP ATP III kriterleridir (70). ( NCEP: Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Yetişkin Tedavi Paneli III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel ) Metabolik sendrom tanımı farklı ancak içiçe geçmiş risk faktörlerinden oluşmaktadır: bel çevresi, trigliserid düzeyi, HDL kolesterol düzeyi, kan basıncı ve kan şekeri. Tablo II deki 5 bulgunun 3 ü saptanınca metabolik sendrom tanısı konabilmektedir. Abdominal obezitenin de bu tabloya alınması, sendromun patogenezindeki önemini ortaya bir kez daha koymaktadır. Özellikle genetik yatkınlığı olan gruplarda bel çevresindeki küçük bir artış dahi bir çok risk faktörünün birlikteliğine neden olmaktadır. ATP III e göre metabolik sendrom tanımını yapabilmek için yüksek açlık glukozunu göstermek yeterlidir, insulin rezistansının gösterilmesi gerekli değildir (71). Tablo II: ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (72) 24

WHO Tip 2 diabeti olmayan hastalarda insülin rezistansını göstermek için genellikle oral glukoz tolerans testi (OGTT) ya da hiperinsülinemik/öglisemik klemp testi gerekir. Bu testler klinik kullanıma her zaman uygun olmayabilirler ve maliyetleri yüksektir. WHO da ayrıca ATP III den farklı HDL kolesterol ve kan basıncı sınırları kullanılmakta, yüksek kilo (BMI > 30 kg/m) ve santral adipozite (bel/kalça oranı erkekte > 0.9, kadında > 0.85) kriter olarak kabul edilip, proteinüri de risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (tablo III) Tablo III: Metabolik sendrom için WHO tanı kriterleri(73) AACE Daha çok ATP III ve WHO kriterlerinin kombinasyonu şeklinde olan bu değerlendirme, metabolik sendrom tanısı için gerekli kriterlerin sayısını vermeyip klinisyenin yorumuna bırakmaktadır (tablo IV) 25

Tablo IV: İnsülin rezistansı sendromu için AACE tanı kriterleri 26

MATERYAL VE METOD Hasta Grubu Çalışmamız Haziran 2007 ile Temmuz 2008 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji kliniğinde yapıldı. Çalışmaya klinik bulgularla tanı konmuş, halen tedavi alan veya yeni tanılı, yaşları 15-82 arasında değişen 100 hasta alındı. Püstüler psoriazis, eritrodermik psoriazis, psoriatik artrit gibi diğer psoriazis formları çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya başlamadan önce etik kurul kararı ve hastalardan onay alındı. Hastalardan ayrıntılı öyküleri alındı, yaş, cinsiyet, hastalığın süresi, şimdiye kadar alınan tedaviler, aile hikayesi, sigara, alkol alışkanlıkları, kullandıkları ilaçlar kaydedildi. Hastaların ayrıntılı dermatolojik muayeneleri yapıldı. Hastalığın şiddetini değerlendirmek amacıyla psoriazis alan şiddet indeksi (PASI) kullanıldı. PASI değerlendirmesi tablo V te gösterildiği şekilde yapıldı. PASI skoru 7 nin altında olanlar hafif, 7-12 arasındakiler orta, 12 den yüksek olanlar şiddetli olarak değerlendirildi. Tablo V: PASI skoru 27

Rutin olarak hastaların açlık kan şekeri, trigliserid, HDL kolesterol gibi biyokimyasal parametrelerine bakıldı. Mevcut parametreler Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuvarında rutin tekniklerle çalışıldı. Hastaların bel çevresi ölçümleri alındı. Kan basıncı en az on dakikalık istirahat sonrası ve oturur pozisyonda civalı tansiyon aleti ile ölçüldü. Tüm sonuçlar hasta bilgi formuna kaydedildi. Hastalar ATPIII metabolik sendrom tanı kriterleri kullanılarak metabolik sendrom açısından değerlendirildi (tablo II). Kontrol Grubu Yaş ve cinsiyeti hasta grubu ile uyumlu, 100 sağlıklı birey kontrol grubu olarak belirlendi. İstatiksel analiz Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student s t, Mann whitney u, ANOVA, Kruskal Wallis ve ki-kare testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. 28

BULGULAR Çalışmaya alınan 100 psoriazis hastasının 41 i erkek (%41), 59 u kadındı (%59). Hasta grubunun yaş ortalaması 39,31 idi. 100 kişiden oluşan kontrol grubunun 36 sı erkek (%36), 64 ü kadındı (%64). Kontrol grubunun yaş ortalaması 41,06 idi. Her iki grup arasında cinsiyet dağılımı ve yaş ortalaması bakımından istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p> 0,05). (Tablo VI ve VII) Tablo VI: Hasta ve kontrol grubunun yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi ortalaması Psoriazis grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS p YAS 39,31 14,72 41,02 13,94,400 GLUKOZ 101,97 33,60 96,30 20,24,150 TRG 142,43 91,68 118,09 67,48,034* HDL 42,96 9,25 47,10 13,58,013 BEL 95,87 14,04 94,26 15,65,445 29

Tablo VII: Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımı Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p Cinsiyet Erkek 41 41,0 36 36,0 Kadın 59 59,0 64 64,0 0,52 0,467 Çalışmaya aldığımız hasta grubunun ortalama trigliserid düzeyi 142,43 kontrol grubunun ise 118,09 idi. Psoriazis grubunun trigliserid düzeyleri kontrol grubuna gore istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.05 Hasta grubunun HDL kolesterol değeri ortalaması 42,96 kontrol grubunun 47,10 dur. Kontrol grubunun HDL düzeyleri psoriazis grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksektir. (p<0.05) Gruplar arasında glukoz ortalaması ve bel çevresi ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo VIII: Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon durumu Psoriazis grubu Kontrol grubu n % N % Ki-kare p HT Yok 85 85,0 91 91,0 Var 15 15,0 9 9,0 1,70 0,192 Gruplar arasında hipertansiyon sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 30

Tablo IX: Hasta ve kontrol grubunun trigliserid düzeyi Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p Trigliserid düzeyi Normal 68 68,0 76 76,0 Yüksek 32 32,0 24 24,0 1,58 0,208 Psoriazisli hasta grubundan 32 kişide (%32), kontrol grubundan 24 kişide (%24) trigliserid düzeyi normal değerlerin üzerindedir. Gruplar arasında trigliserid yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo X Hasta ve kontrol grubunun açlık kan şekeri düzeyi Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p AKS Normal 84 84,0 87 87,0 Yüksek 16 16,0 13 13,0 0,36 0,547 Hasta grubunda 16 kişide (%16), kontrol grubunda 13 kişide (%13) açlık kan şekeri yüksektir. Gruplar arasında AKŞ yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 31

Tablo XI: Hasta ve kontrol grubunun bel çevresi Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p BEL Normal 48 48,0 58 58,0 Yüksek 52 52,0 42 42,0 2,00 0,157 Hasta grubunda 52 kişide (%52), kontrol grubunda 42 kişide (%42) bel çevresi normalden fazladır. Gruplar arasında bel çevresi yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XII: Hasta ve kontrol grubunun HDL kolesterol değeri Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p HDL Normal 41 41,0 45 45,0 Düşük 59 59,0 55 55,0 0,32 0,568 Psoriazislilerde 59 kişide (%59), kontrol grubunda 55 kişide (%55) HDL kolesterol düşüklüğü vardır. Gruplar arasında HDL düşüklüğü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 32

Tablo XIII: Hasta ve kontrol grubunun metabolik sendrom açısından karşılaştırılması Psoriazis grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare p Metabolik sendrom Yok 76 76,0 79 79,0 Var 24 24,0 21 21,0 0,25 0,611 Hasta grubunda 24 kişide (%24), kontrol grubunda 21 kişide (%21) metabolik sendrom mevcuttur. Gruplar arasında metabolik sendrom sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Grafik I:Hasta ve kontrol grubunun hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL kolesterol düşüklüğü ve metabolik sendrom açısından karşılaştırılması % 60 50 40 30 20 10 0 HT Trigliserid Psoriazis yüksekliği grubu AKŞ yüksek Bel çevresi yüksek HDL düşüklüğü Kontrol grubu MS 33

Tablo XIV: Hasta grubunun şiddetine göre yaş, glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi karşılaştırması Hafif Orta Şiddetli Ortalama SS Ortalama SS Ortalama SS p YAŞ 39,54 15,48 38,73 15,80 39,05 12,15,978 GLUKOZ 99,14 24,88 103,80 27,16 108,82 54,11,500 TRG 130,67 79,40 163,33 111,80 161,86 107,50,248 HDL 43,98 9,60 40,40 9,16 41,77 8,12,322 BEL 93,89 13,97 97,27 12,38 100,59 14,64,143 Tablo XV: Hastalarda şiddete göre cinsiyet dağılımı Hafif Orta Şiddetli n % N % n % Kikare p Cinsiyet Erkek 25 39,7 5 33,3 11 50,0 Kadın 38 60,3 10 66,7 11 50,0 1,14 0,564 Hastalar PASI skoruna göre hafif-orta-şiddetli olarak sınıflandırıldığında; gruplar arasında yaş ortalaması ve cinsiyet bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Hastalık şiddeti grupları arasında açlık kan şekeri, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 34

Tablo XVI: Hastalarda şiddete göre hipertansiyon değerlendirilmesi Hafif Orta Şiddetli n % N % n % Kikare p HT Yok 52 82,5 15 100,0 18 81,8 Var 11 17,5 4 18,2 3,12 0,210 Hafif şiddetli hasta grubunda 11 kişide (%17,5), şiddetli grupta 4 kişide (%18,2) hipertansiyon var iken; orta şiddetteki hasta gubunda hipertansiyon saptanmadı. Gruplar arasında hipertansiyon sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XVII: Hastalarda şiddete göre trigliserid değerleri Hafif Orta Şiddetli n % N % n % Kikare p Trigliserid düzeyi Normal 46 73,0 9 60,0 13 59,1 Yüksek 17 27,0 6 40,0 9 40,9 1,97 0,373 Hafif şiddetteki psoriazisli hastalardan 17 sinde (%27,0), orta şiddettekilerden 6 sında (%40,0), şiddetli gruptan 9 unda (%40,9) trigliserid düzeyi yüksek bulundu. Hastalık şiddeti grupları arasında trigliserid yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 35

Tablo XVIII: Hastalarda şiddete göre açlık kan şekeri Hafif Orta Şiddetli n % n % n % Kikare p AKŞ Normal 55 87,3 12 80,0 17 77,3 Yüksek 8 12,7 3 20,0 5 22,7 1,43 0,489 Hafif şiddetteki grupta 8 kişide (12,7), orta şiddetteki grupta 3 kişide (%20,0) ve şiddetlilerden 5 inde (%22,7) açlık kan şekeri normal değerlerin üzerinde saptandı. Hastalık şiddeti grupları arasında açlık kan şekeri yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XIX: Hastalarda şiddete göre bel çevresi Hafif Orta Şiddetli n % n % n % Kikare p BEL Normal 32 50,8 7 46,7 9 40,9 Yüksek 31 49,2 8 53,3 13 59,1 0,65 0,722 Çalışmaya dahil olan hafif şiddetli vakalardan 31 inde (%49,2), orta şiddetli gruptan 8 inde (%53,3), şiddetli gruptan 13 ünde (%59,1) bel çevresi değeri yüksekti. Gruplar arasında bel çevresi yüksekliği bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 36

Tablo XX: Hastalarda şiddete göre HDL kolesterol Hafif Orta Şiddetli n % n % N % Kikare p HDL Normal 27 42,9 4 26,7 10 45,5 Düşük 36 57,1 11 73,3 12 54,5 1,54 0,462 Hafif şiddetteki hastalardan 36 sında (%57,1), orta şiddetlilerden 11 kişide (%73,3), şiddetli gruptan 12 kişide (%54,5) HDL kolesterol değeri düşük idi. Hastalık şiddeti grupları arasında HDL düşüklüğü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 Tablo XXI: Hastalarda şiddete gore metabolik sendrom varlığı Hafif Orta Şiddetli n % n % N % Kikare p Metabolik sendrom Yok 51 81,0 10 66,7 15 68,2 Var 12 19,0 5 33,3 7 31,8 2,30 0,317 Hafif şiddetli hastalardan 12 kişide (19,0), orta şiddetlilerden 5 inde (%33,3), şiddetli gruptan 7 sinde (%31,8) metabolik sendrom mevcuttur. Hastalık şiddeti grupları arasında metabolik sendrom sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05 37

Grafik II: Hastalığın şiddetine göre hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, açlık kan şekeri yüksekliği, HDL düşüklüğü ve metabolik sendrom durumları % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HT Trigliserid AKŞ yüksek Bel çevresi HDL düşüklüğü MS Hafif yüksekliği Orta yüksek Şiddetli 38

TARTIŞMA Psoriazis eritemli, skuamlı papül ve plaklarla karakterize kronik seyirli inflamatuar bir deri hastalığıdır (1,2,3). Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte; genetik yatkınlık, fiziksel travmalar, enfeksiyonlar, çeşitli ilaçlar, stres gibi birçok etken suçlanmıştır (2,3). Psoriazis bazı hastalıklarla birlikte olabilir. Psoriazise eşlik eden komorbiditeler psoriatik artrit, crohn hastalığı, palmoplantar püstüloz, metabolik sendrom, obezite, koroner arter hastalığı, miyokard enfarktüsü, maliniteler, depresyondur (50). Psoriazisteki kronik inflamasyonun metabolik ve vasküler bozuklukların gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Proinflamatuar sitokinlerin aterogenez ve periferik insülin direncine, dolayısıyla hipertansiyon ve tip II diabet gelişimine neden oldukları öne sürülmektedir. Metabolik sendromun artmış kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye işaret etmesi nedeniyle tüm dünyada giderek önemi artmıştır. Biz bu çalışmamızda psoriazisli hastalarda ATP III metabolik sendrom tanı kriterlerini kullanarak metabolik sendrom birlikteliğini ve bu birlikteliğin psoriazis şiddetiyle olan ilişkisini değerlendirdik. Neimann ve arkadaşları yaptıkları çalışmada psoriazisli hastalarda ve sağlıklı kontrol grubunda diabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite, sigara içiciliğini karşılaştırmışlardır. Çalışmaya 127706 hafif şiddette psoriazis, sağlıklı 465252 kişi, 3854 şiddetli psoriazis ve 14065 sağlıklı kontrol grubu alınmış. O zamana kadar hiç sistemik tedavi almayanlar hafif şiddetli, sistemik tedavi almış olanlar şiddetli olarak değerlendirilmiş. Çalışmada vücut kitle indeksinin (body mass index:bmi) 30 un üzerinde olması obezite olarak alınmıştır. Hafif şiddetteki psoriazislilerde diabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite, sigara 39

içiciliğini kontrol grubuna göre yüksek bulurken; şiddetli psoriazisli grupta diabet, obezite, sigara içiciliğini yüksek bulmuşlar, hipertansiyon, hiperlipidemide artış saptamamışlardır. Sonuçta multipl kardiyovasküler risk faktörlerinin psoriazisle birlikte olabileceğini, metabolik sendrom komponentlerinin kardiyovasküler risk faktörlerini yansıttığını ve bu komponentlerin şiddetli psoriazislilerde hafif şiddette olanlara göre daha kuvvetli birlikteliği olduğunu belirtmişlerdir (74). Sommer ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmaya hospitalize edilen 625 psoriazisli hasta ve 1044 kontrol grubu dahil edilmiş. Bu çalışmada psoriazisin birbirinden bağımsız olarak diabet, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, obeziteyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Psoriazisli hastaların diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıklar açısından yüksek riskli olduğunu, bu durumun kronik inflamatuar değişikliklere neden olan proinflamatuar sitokin salınımıyla ilişkili olduğunu, kardiyovasküler komplikasyon riski nedeniyle psoriaziste sistemik tedavinin yararlı olabileceğini vurgulamışlardır (75). Cohen ve arkadaşları 340 psoriazisli, 6643 sağlıklı kontrol grubuyla yaptıkları çalışmada psoriazisli hastalarda diabet prevalansının kontrol grubuna göre arttığını, iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon, dislipidemi, obezite birlikteliğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir (76). Gisondi ve arkadaşları yapmış olduğu çalışmaya 338 psoriazisli, 334 sağlıklı kontrol grubu almışlar. Psoriazisli hastalarda metabolik sendrom sıklığının kontrol grubuna göre artmış olduğu, hipertansiyon, plazma glukoz düzeyleri ve HDL kolesterol düzeylerinde anlamlı değişiklik olmadığı, psoriazis şiddetiyle hipertrigliserideminin orantılı olduğu, psoriazis şiddetiyle bel çevresi, kan basıncı, açlık kan şekeri arasında birliktelik olmadığı saptanmıştır. Psoriazis şiddetini belirlerken PASI skoru 10'un üzerinde olanları şiddetli, altında olanları hafif şiddetli olarak değerlendirmişler, metabolik sendrom tanısında ATPIII tanı 40

kriterlerini kullanmışlar. Metabolik sendromun eşlik ettiği psoriazisli hastalar metabolik sendrom birlikteliği olmayanlara göre daha yaşlı ve uzun süreli psoriazisi olan hastalarmış. Psoriazisli hastalar sıklıkla sigara kullanmalarına rağmen, metabolik sendrom birlikteliğinin sigara içiciliğinden bağımsız olduğunu belirtmişlerdir (77). Cohen ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptıkları bir başka çalışmada 16851 psoriazisli hasta, 48681 kontrol grubuyla çalışmışlar. Psoriazisli hastalarda kontrol grubuna göre metabolik sendrom, hipertansiyon, obezite prevalansının artmış olduğunu; iskemik kalp hastalığı, trigliserid ve diabette anlamlı bir artış olmadığını, HDL kolesterolde de anlamlı bir düşüklük olmadığını ortaya koymuşlar. Bu çalışmada psoriazise metabolik sendromun eşlik edebileceğini ve metabolik sendrom tedavisinin psoriazisli hastalarda tedavinin önemli bir parçası olduğunu belirtmişlerdir (78). Solak Tekin ve arkadaşları yaptıkları çalışmaya 84 psoriazis hastası, 40 kontrol grubunu dahil etmişler. Psoriazisli hastalarda kontrol grubuna göre HDL kolesterol düşüklüğü ve tüm diğer lipidlerde yükseklik saptamışlardır (79). Farshchian ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya 30 psoriazisli hasta, 30 sağlıklı kontrol grubu alınmış. Açlık kan şekeri, trigliserid, kolesterol, HDL, LDL, VLDL kolesterol bakılmış. Açlık kan şekeri psoriazisli hastalarda yüksek saptanmış; fakat anlamlı fark bulunmamıştır. Kolesterol, trigliserid, HDL, LDL, VLDL değerlerinde anlamlı fark yoktur. Hastalığın süresiyle LDL kolesterol korelasyonu anlamlı olmasına rağmen gruplar arasında açlık kan şekeri ve lipid profilleri açısından anlamlı fark yoktur (80). Akhyani ve arkadaşları 50 psoriazisli hasta ve 50 kişiden oluşan kontrol grubuyla çalışmışlar. Psoriazisli grupta total kolesterol, trigliserid, LDL, VLDL kolesterolü yüksek bulmuşlar; fakat HDL kolesterolde psoriazisli grupta düşüklük tespit etmemişlerdir (81). Biz çalışmamıza 100 psoriazis vulgarisli hasta, yaşı ve cinsiyeti hasta grubuyla uyumlu 100 sağlıklı kontrol grubu aldık. Hastalığın şiddetini PASI 41

skoruna göre belirledik. PASI skoru 7 nin altında olanları hafif, 7-12 arasındakileri orta, 12 nin üzerinde olanları şiddetli olarak değerlendirdik. Hastalarda ATPIII tanı kriterlerine göre metabolik sendrom birlikteliğini ve metabolik sendromun her bir komponentinin tek tek birlikteliğini, ayrıca birlikteliğin hastalık şiddetiyle olan ilişkisini araştırdık. Metabolik sendrom, hipertansiyon birlikteliği, açlık kan şekeri, trigliserid, bel çevresi yüksekliği, HDL kolesterol düşüklüğü, psoriazisli hastalarda kontrol grubuna göre daha çok sayıda hastada görüldü (grafik I) ; fakat iki grup arasında bu parametreler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Hastalarımız ve kontrol grubumuzda glukoz, trigliserid, HDL kolesterol, bel çevresi değerlerinin ortalamaları alınarak karşılaştırıldı. Bu parametrelerden glukoz ve bel çevresi ortalamalarında anlamlı farklılık saptanmazken; çalışmaya aldığımız hasta grubunda ortalama trigliserid düzeyi 142,43 kontrol grubunda ise 118,09 idi. Psoriazis grubunun ortalama trigliserid düzeyi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek saptandı (p<0.05). Ayrıca hasta grubunun HDL kolesterol değeri ortalaması 42,96 kontrol grubunun 47,10 dur. Kontrol grubunun HDL düzeyleri ortalaması psoriazis grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Ayrıca hasta grubu hastalığın şiddeti açısından değerlendirildiğinde, bu parametrelerle birliktelik açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Bu sonuçlarla bizim çalışmamızda yukarıda belirtilen çalışmaların çoğundan farklı olarak metabolik sendrom sıklığında artış saptanmamıştır. Ancak bizim çalışmamızda hasta grubunda HDL ortalaması düşük, trigliserid ortalaması yüksek bulunmuştur. 42