T.C Ege üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş tedavisi Anabilim Dalı TÜM SERAMİK RESTORASYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Mehmet Ali HACIOĞLU Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr. S. Mübin ULUSOY İZMİR-2007
İÇİNDEKİLER Konular Sayfa no Tarihçe...2 Genel bilgiler...4 Metal destekli protezlerin dezavantajları..5 Tüm seramiklerin avantajları...6 Tüm seramiklerin endikasyonları...7 Tümseramiklerin kontrendikasyonları..8 Tüm seramik kronların klinik başarısızlığı...9 Dental seramiğin dayanıklılığı ve güçlendirmesigüçlendirmesi...10 Tüm seramik sistemlerin sınıflandırması 21 Vitadur-N 23 Cerestore...23 İn-ceram..24 Hi-ceram.28 Techceram...28 Optec...29 Mirage 2..29 Dicor...29 Cerapearl...32 IPS-Empress 32 IPS-Empress2..37 IPS e.max 40 CAD/CAM Kopya freze sistemleri ve kullanılan seramikler...51
Cerec...52 Cerec 3 53 Procera 55 Celay...58 Cicero..60 Zirkonyum oksit içeren seramikler.62 Cercon.65 LAVA 67 Dental porselenlerin neden olduğu sağlık riskleri..69 Tüm seramik uygulamalarda estetik seçim kriterleri.70 Tüm seramik kronlarda preparasyon.73 Tüm seramiklerde renk seçimi 76 Ölçü Alınması 83 Simantasyon...83 Klinik uygulama.88 Tartışma..90 Sonuç..92 Özet 93 Kaynaklar 94
Önsöz Tüm seramik sistemlerle ilgili bu çalışmayı hazırlamamda destek ve yardımlarından dolayı değerli hocam sayın Prof. Dr. S. Mübin ULUSOY a ilgilerinden dolayı Dt. Ayşe Gözde TÜRK e teşekkürlerimi sunar, hayatım boyunca bana destek olan aileme katkılarından dolayı teşekkür ederim.
GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliğinde günümüze kadar bir çok materyal restoratif amaçla kullanılmıştır. Bu amaçla akrilik rezinler,kağuçuk,çekilmiş dişler ve hayvan dişlerinin kullanımı istenen sonuçları vermemiştir.sonrasında seramik ve mineral içerikli maddelerin mekanik özellikleri ve biyolojik stabilitesi göz önüne alınarak protetik tedavi de kullanımı düşünülmüştür (1). Günümüzde estetik ve fonksiyonel açıdan doğal diş yapısını ve rengini taklit edebilen ve bir çok amaçla kullanılan yegane materyal porselendir.kırılganlık özelliğinden dolayı metal alt yapı ile desteklenen porselenler, McLean ve Hughes `in 1965 te dental poselenin alümina ile güçlendirilmesini önermesiyle yeni bir boyut kazanmışlardır. Daha öncesinde de Buonocore un diş yapılarının kimyasal olarak pürüzlendirilmesini önermesi ile ilk adımın atıldığı adheziv sistemlerin gelişimi devam etmiştir(4). Bu aşamadan sonra tüm seramik sistemlerin geliştirilmesi amacı ile bir çok çalışma yapılmıştır. Seramiklerin güçlendirilmesi için yüksek dirençli seramik alt yapılar,iyon değişimi, kontrollü kristalizasyon ve camsı yapı içine dirençli kristallerin ilavesi gibi yöntemler kullanılmıştır. Artık günümüzde hastaların estetik beklentilerinin artması bu yeni yöntemlerin kulanımını zorunlu kılmaktadır. Hastaların dental ve sosyal endikasyonları en iyi şekilde değerlendirilerek en uygun ve beklentileri optimum düzeyde karşılayacak restorasyonun yapımı amacı ile halen yeni gelişmeler meydana gelmektedir (21).Metal destekli seramik restorasyonların dayanıklı fakat estetık yönden taviz verilmesi gereken durumlarından dolayı tüm seramik sistemler güncel dişhekimliğinde ön plana çıkmıştır.(5) Yapılan bu çalışmanın amacı; tüm seramik sistemler hakkında bilgi vermek, endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını,klinik ve laboratuar aşamalarını ve başarısını değerlendirmektir.
TARİHÇE İlk porselenin binlece yıl öncesine hatta Sung hanedanlğına (960-125M.Ö) kadar uzamasına rağmen dental materyal olarak porselenin geçmişi sadece 200 yıl öncesine gitmektedir. 1774 yılında Alexis Duchateau adındaki Fransız eczacı işinden dolayı uğraştığı kimyasallardan dolayı fildişinden oyulmuş dişlerinden renklenmeler oluştuğu için memnun değildi.protezi poröz olduğu için ve ağız likitlerini absorbe ettiği için hijyenik değildi.george Washington unda benzer bir problemi olduğunu ve protezin tadını daha iyi hale getirmek için fildişi protezini bir kap içinde iyice ıslattığını duymuştu.fransız eczacı kullandığı glazelenmiş seramik kapların göreceli olarak daha az poröz ve aşınmaya karşı daha dayanıklı olduğunu fark etti.duchateau, Saint-Gemain en Laye deki Guerhard Factory deki Fransız porselen imalatçılarının yardımını alarak kendisine ilk mineral protezi yapmayı başardı.duchateau, Paris te Fransız diş hekimi Nicholas Dubois De Chement ile işbirliği yaptı.de Chement in protezleri kopya edilmeye çalışılmışsa da büzülmeyi nasıl minimize ettiği çözülememiştir.dubois De Chement 1790-1824 yılları arasında Paris ve Londra da yayınladığı kitaplarla halka kendi yaptığı protezleri hakkında bilgi vermiştir.bu kitapçıklar porselen protezlerin avantajlarını bildirmekte ve diğer yapay dişlere göre bozulmaz mineral yapıdaki bu dişlerin üstünlüklerini desteklemekteydi.(1). De Chement ve Duchateau nun çalışması porselenin ilk total protez yapımı olmuşsa da porselenin diş hekimliğindeki ilk kullanımı değildir.diğer bir Fransız diş hekimi olan Fauchard modern diş hekimlğinin babası 1728 tarihinde pişirilmiş enamelin doğal dişlerin renk ve gölgesine uyumu sağlamak için kullanılabileceğini tarif etmiştir.italyan bir diş hekimi olan Giuseppangelo Fonzi terrometalic dişler adını verdiği ilk kişisel porselen dişleri yapmasıyla seri halindeki modern yapay 2
dişlerin bulunuşunu ortaya koymuştur(3).dental porselenin renk ve translusensliğinin geliştirilmesi için 1838 de Elias Wildman ın çalışmalarıyla başlayan denemeler, 1949 da vakumlu pişirmenin bulunmasına kadar uzanmaktadır.1882 de cam inleyler Herbst tarafından tarif edilmiştir.1885 te Logan platin post üzerine porselen uyguladı(richmond KRONU).Parlatılmış platin folyoların alt yapı olarak kullanılması ile 1886 da Land ilk feldspatik porselen inley ve kronları yapmıştır.(3,4).1965 te Mc Lean ve Hughes alüminayı porseleni güçlendirmek amacıyla kullanmışlardır.böylece tüm seramikler popüler olmaya başlamıştır.1971 de Francois Duret ilk otomatik restorasyon üretimini tanımlamıştır ve artık CAD/CAM tekniklerinin temeli atılmıştır.mörmann ve Brandestini 1980 yılında CEREC adı verilen CAD/CAM tekniğinin kullanıldığı ve inley ve onley yapımına olanak sağlayan sistemi geliştirdiler.bu sistemin üç jenerasyonu oluşturuldu. Adair ve Grossman 1985 te dökülebilir cam seramik tekniği olan Dicor u geliştirdiler.bu cam seramik tek kron yapımına izin vermekteydi.1985 yılında Fransa da Sadoun tarafından yeni bir sistem olan, cam infiltre seramik içeren İNCERAM ı tanımlamıştır. Sonraki dönemde tüm seramiklerdeki gelişmeler hızlanmıştır. 1990 yılında ısı ile preslenen EMPRESS seramik ve bunun sonrasında lityum disilikat içeren EMPRESS-2 geliştirilmiştir.techceram ise 1996 da geliştirilen termal sprey tekniğinin kullanıldığı bir yöntemdir(1,4).1993 te Andersson ve Oden tarafından yüksek saflıkta alüminyum oksitin kullanıldığı CAD/CAM teknolojisini içeren Procera-Allceram sistemi uygulanmıştır.son 10 yılda ise posterior köprü yapımına izin veren zirkonyum oksit bazlı CERCON ve LAVA CAD/CAM sistemleri geliştirilmiştir.(4,18).günümüzde de protetik araştırmalara estetik ve dayanıklılığın arttırılması amacı ile devam edilmektedir. 3
GENEL BİLGİLER Metal-seramik uygulaması diş hekimliğinde yakın zamana kadar, hatta günümüzde hala sıklıkla tercih edilen tedavi seçeneğidir. Ancak metal-seramik uygulamalarında farklı özelliklere sahip iki materyal bir arada kullanıldığından birbirleriyle uyumlu olmaları gerekmektedir. Kullanılan metal alaşımı ile seramik materyali arasında mekanik, kimyasal, ısısal ve estetik özellikler açısından denge kurulabilmelidir. İki materyal arasındaki ısısal genleşme ve büzülme katsayılarının uyumu, doğal dişlerin şekil, renk, translusenslik ve floresanslık özelliklerinin restorasyona kazandırılabilmesi ve ağızda fonksiyon esnasında oluşan streslere karşı direnç gösterebilecek kuvvette bir bağlanma kuvvetinin mevcut olması metalseramik çalışmalarında başarı için şarttır. Ancak tüm bunlar sağlansa da metalseramik uygulamaların en büyük olumsuzluğu estetik yetersizliklerdir. Metal alt yapının ışığı geçirmemesi ve özellikle kole bölgesinde metalin yansıması arzu edilmeyen özelliklerdir. Metalin seramik yapıdan yansımasını önlemek amacıyla metal alt yapı üzerine uygulanan opak tabakası da çoğu kez kronun estetiğini olumsuz etkilemektedir. Bu durum ön bölgedeki diş eksikliklerine yapılan metalseramik köprü uygulamalarında daha da önem kazanmaktadır. Bu olumsuz etkilerin giderilmesi amacıyla teknolojinin gelişimine paralel olarak 1980 lerin başında tüm seramik sistemleri alanında yeni atılımlar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda günümüzde klinik olarak sabit bir protetik restorasyonun sahip olması gereken fonksiyon, estetik, biyolojik uyum ve hijyenik özellikler gibi gereksinimler tüm seramik sistemler ile sağlanabilmektedir (17) Bu özellikler içerisinde estetik; gerek hasta gerekse diş hekimi açısından vazgeçilmez bir unsurdur. Doğal dişlerin sahip olduğu canlı görünüm, dişin yapısındaki prizmatik ve interprizmatik yapıların gelen ışığı yansıtma kapasitesine bağlıdır. Dişlerin rengi yüzey yapısından, 4
restorasyonu çevreleyen diş eti dokusundan ve ortamın ışığından etkilenir. Tamamlanan restorasyonun başarılı kabul edilebilmesi için doğal dişe benzer renk derinliğine ve şeffaflığa sahip olmalıdır. Tüm seramik sistemler ile metal alt yapının yansımasının olumsuz etkisi ortadan kalkmakta ve restorasyon yüzeyine gelen ışığın geçişine imkan verilmektedir. Ayrıca kullanılan restoratif materyaller arasında en yüksek biyolojik uyumu gösterdikleri de bilinmektedir (3). Tüm seramik kronların endikasyonu çok dikkatli değerlendirilmelidir. Metal alt yapının kullanılmaması ile iyon salınımı sonucu alerjk ve toksik reaksiyonların ortaya çıkması büyük oranda önlenmiştir. Tek kron ve üç üyeli posterior köprü yapımına da izin vermeleri tercih edilmelerinin en büyük sebebidir. Buna rağmen kullanım alanları kırılma direçlerinin azlığı nedeniyle sınırlıdır. Dental seramik materyallerin fiziko-kimyasal özellikleri ve vitröz yapıları iyi bir görünüm sağlar ve ağız içerisinde bozunmalarını engeller. Bu materyallerin en büyük avantajı ağız ortamındaki stabiliteleridir. Seramiğin; korozyona, aşınmaya ve asitlere direncinin bir çok materyale göre daha üstün olması, seramik sistemlere olan ilgiyi arttırmıştır(18). Metal destekli seramik restorasyonların %97-99 başarı oranına rağmen bir çok dezavantajları vardır. Bunlar: Seramiğin bağlandığı metalin alerjik reaksiyon potansiyeli ve korozyon toksisitesi Metal alaşımının içerdiği gümüş nedeniyle seramiklerde renk değişimine neden olma olasılığı Metal ile seramik arasındaki ısısal genleşme katsayısı uyuşmazlığı nedeniyle bağlanma dayanıklılığının azalması 5
Fırınlama sonrası metal yüzeyinde ortaya çıkan oksit tabakasının metal seramik birleşimini etkilemesi Dişte, hem metal hem seramiğe yer sağlamak için yapılacak preparasyon miktarının fazla olması Metalin ışık geçirgenliğinin olmaması nedeniyle, renk derinliğindeki yetersizliği ve restorasyonun doğal görünümünü elde etmedeki güçlük (17). Bu dezavantajlar ve anterior bölgedeki estetik gereksinim, bu tip restorasyonlarda destekleyici olan metalin elimine edilmesine yönelik arayışları arttırmıştır. Önceleri özel basamak materyalleri (metal yerine shoulder seramiği) kullanılmış, daha sonra platin folyo tekniği ile metal kalınlığı en aza indirilmeye çalışılmış ve zamanla metal destekli olmayan tüm seramik restorasyonlar geliştirilmiştir. Tüm seramikler; şu avantajlarından dolayı metal destekli seramik restorasyonların yerine yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır (17): Biyolojik uyumlulukları metallere oranla daha üstündür. Alerjik reaksiyon oluşturmazlar. Homojendirler. Estetiktirler. Renkte derinlik sağlarlar ve ışığı yansıtma özelliklerine sahip oldukları için doğal diş yapısına daha yakın bir görünümdedirler. Işığın köke kadar ulaşmasını sağlayarak dişeti bölgesindeki gölgelenmeyi ortadan kaldırırlar. Doğal diş yapısına yakın ısısal genleşme katsayısına ve ısı iletkenliğine sahiptir. Sıkışma kuvvetlerine karşı dayanıklıdırlar. 6
Yapım aşamasında metal destekli seramik restorasyonlarda karşılaşılan zararlı metal tozlarının ortaya çıkma olasılığı olmadığından teknisyen açısından da sağlıklıdırlar. Metal destekli seramik restorasyonlarda metal nedeni ile ortaya çıkan oksidasyon problemi ortadan kalkar ve opak fırınlama aşamalarına gerek kalmaz. Diş etinde metal nedeni ile oluşan koyu renklenmenin de önüne geçilmiş olur. İyon salınımı ve elektrolitik korozyon yönünden güvenilirdirler. Diş etinde irritasyona neden olmazlar. (5,17,18,26) Tüm seramik kronların endikasyonları Estetiğin önem kazandığı tüm anterior dişlerde, Diş dokusunun korunması ve diş eti sağlığının devamı için, Özellikle alt keser dişlerde metal destekli seramik kronların çok estetik olmayacağı ve ışığı fazla yansıtacakları durumlarda, Travmaya uğramış dişlerde, Çürük, abraze, kırık dişlerde, Endodontik tedavi görmüş veya renklenmiş dişlerde, Malpoze dişleri düzeltmek amacıyla, Peg shape dişlerde, Mine displazilerinde, Anterior diastemaları kapatmak amacıyla, 7
Tek diş implant ve üç üyeli anterior implant köprülerde (galvanik akım olmayacağından), Metal alerjisi olan hastalarda. Tüm seramik kronların kontrendikasyonları Pulpa sınırları tam oluşmamış genç hastalarda, Yetersiz mesio-distal boyutu nedeniyle shoulder preprasyona izin vermeyen alt keser dişlerde, Servikale doğru aşırı daralma gösteren kronlarda, Klinik kron boyları uygun preparasyon yapımı için çok uzun olan periodontal hastalıklı dişlerde, Klinik boyu çok kısa dişlerde, Over-bite ve over-jet in önemli derecede artmış olduğu olgularda, Parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalarda, Diş preparasyonu sonrasında interokluzal aralığın 1-2 mm den az olacağı dişlerde, Dişin lingual yüzeyinde yeterli porselen kalınlığı (min. 0,8 mm) elde edilemeyecek olgularda veya lingual yüzey çok konkavsa, yeterli singulum yoksa, Önceden basamaksız kesim yapılmış veya basamaklı kesimin mümkün olmadığı olgularda (21,5) 8
Tüm seramik kronların klinik başarısızlığı Önceleri sınırlı sayılarda tüm seramik kronlarda (genellikle de Dicor seramik) görülen kırık yüzeylerin incelenmesinde klinik başarısızlığın genellikle simantasyon veya internal yüzeylerden başladığı açıklanmıştır. Cam-seramik kronların klinik başarısızlığı ile ilgili yapılan daha yeni bir çalışma da başarısızlığın kaynağının simantasyon yüzeyleri olduğunu onaylamıştır. Cam-seramik kronların sonlu eleman analizleri de internal yüzeylerdeki hataların ve simantasyon sırasında kalan boşlukların internal stres yarattığını ve sonuçta da klinik başarısızlık hakkında aynı sonuca ulaşıldığını gösterir. Çinko fosfat siman ile yapıştırılmış Dicor seramik kronlar; kompozit rezin simanlarla yapıştırılmış kronlara göre daha başarısız olmuşlardır. Örneğin; çinko fosfat siman ile simante edilmiş molar, premolar ve anterior Dicor seramik kronlar için 3 yıllık başarısızlık oranları %35.3, %11.8 ve %3.5 sırasıyla bulunmuştur. Light activated simanla yapıştırılmış 254 posterior ve 143 anterior Dicor seramik kronun 2 yıllık incelenmesinde ise %1.3 lük bir başarısızlık izlenmiştir. Kompozit rezin siman ile bondlanmış Dicor seramik kronların 4 yıllık incelenmesinde bulunan başarısızlık oranı ise yalnızca %2.9 olarak bulunmuştur. Bu klinik sonuçlar ve yapılan kırık yüzey analizleri iki faktör üzerinde durmaktadır: Birincisi; başarısızlık en yüksek gerilme streslerinin biriktiği internal yüzeyler olarak tanımlanan simantasyon yüzeyleri ve/veya kritik yüzey kusurlarından kaynaklanmaktadır. İkincisi; bu gerilme stresleri olan yüzeylerin etchinglenip polimer ile kaplanması seramik yapının dayanıklılığını büyük ölçüde arttırmaktadır. Dayanıklılığı arttıran şeyse; mevcut çatlakların elimine edilmesi, ilerlemesinin durdurulması veya birleştirilmesidir veya bu polimer kaplama suyun çatlaklara doğru ilerlemesini önler ve böylelikle stres korozyonunu azaltır. 9
Hidrofobik silan uygulamaları da feldspatik dental porselenin dayanıklılığını arttırır. Simantasyon yüzeylerinin etchinglenmesi ve düşük vizkoziteli bir kompozit rezinle bondlanması simantasyon yüzeylerindeki mevcut kusurların etkilerini azaltır. Belki de etching ve bonding işlemleri çinko fosfat veya cam iyonomer simanla simante edilecek olsalar bile diğer tüm seramik kronların kırılganlığını azaltmaya da yardımcı olurlar (1). Dental seramiğin dayanıklılığı ve güçlendirilmesi Tüm seramik restorasyonların metal destekli restorasyonlara oranla en büyük dezavantajları kırılma dayanıklılıklarının düşük olmasıdır. Sıkışma kuvvetlerine karşı çok dirençlidirler. Fakat pratikte, çiğneme kuvvetleri esnasında; makaslama kuvvetleri yanında çarpma kuvvetleri oluşur. Bu da restorasyonlarda kırılmalarla sonuçlanan gerilimlerin ortaya çıkmasına neden olur. Metal desteksiz seramikler sadece %1 lik elastik deformasyon gösterebilirler. Bu nedenle üzerlerine gelen kuvvetlere karşı metallere oranla (çünkü metallerin elastiklik modülleri yüksektir.) daha kırılgandırlar. Simantasyon aşamasında, fonksiyon sırasında, travmalarda kırılmaya yatkındırlar. Seramiklerdeki büyük iyonik ve kovalent bağlar büyük interatomik kuvvetlerle birliktedir ve bu nedenle metallerle karşılaştırıldığında plastik deformasyona karşı güçlü bir direnç gösterirler. Dışarıdan gelen yükler plastik akma (geri dönme) ile rahatlama yerine, çatlağa yakın yerde stres birikimine neden olurlar. Ortaya elastik enerji çıkar. Bu enerji yüksek streslerin oluşmasına neden olur ve çatlak gelişimini yönlendirir. Büyük ve keskin yapısal kusurların varlığında bu birikmiş yüksek 10
stresler, yüklenme esnasında çok küçük kuvvetlerde bile çatlağın gelişmesine neden olacaktır. Kırılgan materyallerin dayanıklılığı; çatlaklar ve pöröz boşluklar, çatlak yerleşimi, hacim, stres yönü, stres miktarı, geometrisi gibi faktörlerden etkilenir. Seramiklerin yapım aşamalarında (toz karıştırma ve sıkıştırma, şekillendirme, kurutma, fırınlama, son şekillendirme); ağız ortamında kuvvetlere ve neme maruz kaldıklarında ısısal genleşme katsayıları uyumsuz tabakalar nedeniyle mikroçatlakların oluşmasından kaçınmak mümkün değildir. Bu mikroçatlaklar çiğneme sırasında küçük ama devamlı streslere maruz kalırlar. Başlangıçta yavaş ilerleyen mikroçatlaklar üzerindeki stres birikimi ve nemli ortamın etkisiyle daha da gelişirler ve kritik boyutlara ulaşırlar. Bu noktadan sonra kırılma kaçınılmaz olur. Her materyalin kendine özgü kritik çatlak boyutu (kırılma sertliği katsayısı) vardır. Çatlak gelişimi açısından dayanıklılığı etkileyen faktörler; çatlak boyutu, çatlak sayısı ve dağılımı, materyalin kırılma sertliği katsayısı dır. Core destekli tüm seramiklerde yüzey seramiği ile birleşim yüzeyinde ısısal genleşme katsayısı farkı nedeniyle biriken streslerden kaynaklanan mikroçatlaklar oluşabilir (17,18, 1) Dental seramiklerde dayanıklılığı etkileyen faktörler; preparasyon formu, destek diş dokusunun durumu, restorasyonun formu ve uyumu, materyalin mekaniksel özellikleri, siman özellikleri, okluzal temaslar nedeniyle oluşan stres dağılımı, materyalin kalınlığı, yapım tekniği, ısısal hareketler nedeniyle biriken streslerdir (18). 11
Ağız ortamında yüksek kuvvetlere maruz kalan dental porselenlerin estetik kriterlerinden ödün verilmeksizin dayanıklılıklarının arttırılmasına yönelik bir çok yöntem geliştirilmiştir (17). Bunlar: 1. Kimyasal güçlendirme (iyon değişimi) İyon değişimi (ion stuffing); yüzeyde ince bir kompresif-stres tabakası oluşturur. Bu da küçük modifiye cam iyonları ile daha büyük iyonların yer değiştirmesiyle meydana gelir. Sodyum ve potasyum iyonlarının yer değiştirmesi en bilinen örnektir. Pişirilmiş kronlar platin bir kap içerisindeki potasyum nitrat solüsyonunda bekletilirler. Bu bekleme süresinin en az 24-48 saat olması gerekmektedir. Dayanıklılıkta %45-140 arasında artma olduğu belirtilmiştir. İyon değişimi, erimiş tuzlar kullanılarak bir pasta (Ceramicoat=Tuff-Coat) yardımıyla gerçekleştirilir. Birçok porselen bu tür bir işlem ile güçlendirmeye olumlu yanıt vermektedir. Büyük iyonlar cam veya porselenin yapısına yüksek ısıda difüzyon yoluyla girerler. Soğuma sırasında büyük iyonlar porselen yüzeyince yakalanırlar ve yüksek molariteleri nedeniyle daha çok yer işgal ederler. Böylece yüzey tabakasının büzülme potansiyelini azaltır ve belli bir basınç altında kalmasını sağlarlar. Derin tabakaların büzülmesi ise tamamen dolu dış tabakanın belirli bir gerilime neden olmasından dolayı kısıtlanmış olur (Resim1). Birçok cam ve seramik yapının başarısızlığının nedeni yüzey kusurları ve yüzeydeki kompresif streslerin çatlakların neden olabileceğinden daha erken bir zamanda yükselmesidir. Bu düşünce yapının başarısız olmadan önce daha büyük yükleri destekleyebileceğini belirtmektedir. Bilinen dental (feldspatik) seramiklerin kimyasal yapısı iyon değişimi ile yüzeydeki tabakada yüksek kompresif stresi arttırmak için uygundur. İyon değişimi ile güçlendirme en etkili biçimde IPS-Empress seramikte izlenmektedir. Bunun 12
yanında Dicor seramikteki cam fazın kimyasal yapısı potasyum iyonu ile iyon değişimine uygun değildir. Kimyasal güçlendirme işlemi materyalin çok ince bir yüzey tabakasını etkiler ve air-abrazyon ile seramiğin 16-18 m lik bir tabakasının kaldırılması ile iyon değişimi ile elde edilmiş kimyasal güçlendirmenin etkisi ortadan kalkar. Bu yüzden seramik yapının ajustesinde dönen aletlerin kullanılması, etchingin ve kimyasal güçlendirme işlemlerinin etkisini ortadan kaldırır. Seramik restorasyonların döner aletlerle adapte edilmesi sorunu daha çok araştırma gerektirmektedir. (28) Resim:1 İyon değişimi methodunun şematik görünümü 2. Termal güçlendirme (Isıl işlem uygulaması) Dental porselenin ısıyla yumuşatılması (tempering) aynı zamanda güçlendirilmesini de sağlar. Termal işlemlerin avantajı; stres profilini materyalin daha derin tabakalarına kadar genişletmesi ve air-abrazyondan etkilenmemesidir. Dental porselenlerin bu şekilde güçlendirilmesi çatlak başlangıcını inhibe eder. Yalnızca forced-air tempering; sadece iyon değişiminden ya da iyon değişimi ve tempering kombinasyonundan daha iyidir. Termal tempering yapılan bir çalışmada 13
bir porselende 150 m derinliğe kadar etkili olmuştur ve bu termal olarak desteklenmiş en derin kompresif stres profilidir. Kimyasal güçlendirme ile karşılaştırıldığında; termal metodun dazavantajı, soğuma oranının kontrolünün güç olmasıdır ve bu kron gibi kompleks şekilli bir materyalde çok daha zorlaşmaktadır. Ancak metal-seramik kronlarda yapılan üç boyutlu sonlu eleman analizine göre, tempering; kronun kompleks yapısına, soğuma özelliğine ve opak porselenin oldukça yüksek gerilme stresine rağmen termal güçlendirmenin; air-abrazyon, grinding ve etchinge daha az hassas olmasına rağmen kron yapımı için uygulanabilir bir yöntem olduğunu göstermiştir (1). 3. Camların kristalizasyonu Bu gruba Dicor örnektir (17). 4. Dağılmayla (dispersion) güçlendirme (dental seramiklere kristal eklenmesi) McLean ve Hughes %50 alümina içeren ilk core materyalini geliştirmişlerdir. Bu core materyalinin üzerine uygun ısısal genleşme katsayılı yüzey seramiği pişiriliyordu (Resim2). Daha sonra Vitadur-N (Vita Zahnfabrik, Sachingen, Germany), NBK 1000 (De Trey/ Dentsply, Germany), Hi-Ceram (Vita Zahnfabrik, Sachingen, Germany), Cerestore, In-Ceram (Vita Zahnfabrik, Sachingen, Germany), üretilmiştir. 14
Resim:2 Alüminöz core materyalinin şematik görünümü Alümina seramiğin dayanıklılığı alümina kristallerinin kuvvetlendirici etkisinden kaynaklanmaktadır. Fakat klasik sinterizasyon tekniğinde, katılacak alümina miktarında sınırlama olmaktadır. McLean dental seramiklerdeki alüminyum içeriğinin ağırlığının %50 sine kadar arttırıldığında dayanıklılıklarının da artacağını bulmuştur. O tarihten itibaren dental seramiklerdeki alüminyum içeriğinin daha da arttırılmasına doğru yönelinmiştir. (Hi-Ceram %70, In-Ceram %90, Procera AllCeram ~%100). Yeni geliştirilen bir method sayesinde alçak vizkoziteli eriyik camın inhibisyonuyla yoğunlaştırılan, hafif sinterlenmiş alümina corelar üretilebilmiştir. Sonuçta alümina ile güçlendirilmiş seramiklerde %40 olan Al 2 O 3 kristalleri oranı %85 seviyelerine çıkmıştır. Pröbster ve Diehl 1992 de bu yöntem sayesinde altın alaşımlarıyla karıştırılabilecek, yüksek eğilme dayanıklılığına sahip yeni bir materyal (In-Ceram) geliştirildiğini bildirmişlerdir. Kristal yapı, çatlağın ilerlemek için gereksinimi olan enerjinin artmasına neden olduğundan, çatlak gelişimini engellemekte ya da azaltmaktadır. Küçük boyutlarda eklenen bu dirençli cam kristaller seramiklerin yapısını güçlendirir ve restorasyonunun direncini arttırır.mikroçatlakları önlemek ya da en aza indirmek için seramik yapısına alümina (Al 2 O 3 ) (Vitadur-N, Hi-Ceram, In-Ceram, Procera 15
AllCeram), magnezyum oksit (Cerestore), mika kristalleri (Dicor), zirkonyum oksit (Mirage), leucite (Optec, Cosmotec 2, IPS-Empress) kristalleri eklenir. Mikroçatlak kristalin merkezinden geçemez, ancak etrafını dolaşarak zayıf olan cam yapının içinde ilerleyebilir. Bu nedenle matris içierisindeki kristal miktarı arttırılıp, zayıf olan cam yapı miktarı da minimum seviyeye indirilirse, mikroçatlağın ilerleyebilmek için daha fazla kinetik enerjiye sahip olması gerekecektir (Resim 3). Alüminyum oksit bilinen en dayanıklı ve en sert oksittir. Ayrıca yüksek elastiklik modülüne sahip olduğu için kristal bileşiğin sertliğini ve esnekliğini yükseltir (17). Resim:3 Alümina partikülleri çatlak oluşumunda stoper gibi davranırlar. 5. Dental seramiğin alt yapı ile güçlendirilmesi Destek alt yapı materyaline göre iki grupta sınıflandırılabilir: 1) Metal-seramik sistemler a) metal seramik uygulamalar b) seramikte ek kalınlık sağlayan ince metal alt yapılı folyo kron sistemleri(dökümsüz metal alt yapı) 2) Tüm seramik sistemler 16
1-a)Seramiğin metal alt yapı ile desteklenmesi Dr. Swann ve arkadaşları seramiği güçlendirmede metal kullanmışlar ve seramo-metal restorasyonların gelişimini başlatmışlardır. Weinstein ve arkadaşları ise metal alt yapılı seramik restorasyonu, % 11-15 arası frit içeren porselen tozu ile uygulamışlardır (Resim4). İçeriğinde en az % 11 oranında K 2 O içeren sistem, metale bağlanmayı arttıran yüksek genleşmeye sahip cam içermektedir. Bu yüksek termal genleşme, K 2 O içeriğindeki leucitein kristalizasyonundan ileri gelmektedir. Seramiği desteklemek için metal alt yapı kullanımının birçok sakıncası bulunmaktadır. Metal alt yapının korozyon ve oksidasyon ürünleri; metal-seramik arası bağlantıda risk yaratabildiği gibi, biyouyumluluğun da azalmasına neden olur. Metallerin ışık geçirmez ve opak yapısı, estetik açıdan olumsuz ve cansız bir görünüm oluşturur. Bu nedenlerle, daha üstün bir estetik ve yüksek biyouyumluluk arayışı, yüksek dayanıklılıktaki tüm seramik sistemlerinin geliştirilmesini sağlamıştır (2). Resim:4 Metal alt yapının şematik görünümü 1-b)Seramiğin platin folyo ile desteklenmesi İlk kez 1903 yılında Dr. Charles Land tarafından uygulanan platin folyo tekniği ile yapılmış tüm seramik kronlar, kırılgan ve zayıf olmaları nedeniyle çok yaygın kullanılamamışlardır. 1965 yılında Mclean ve Hughes, platin folyo üzerinde alumina taneciklerinin dağılmasıyla güçlendirilmiş bir alt yapı porseleni kullanarak tüm 17
seramik kronların dayanıklılığını arttırmışlardır. Folyo ile güçlendirilmiş seramik kron sistemlerinden uygulanabilirliği olan ilk sistem, 1976 yılında McLean ve Sced tarafından geliştirilmiştir. Bu sistemde, platin folyo 2 m kalınlığında kalay ile kaplanır. Oluşan kalay oksit seramiğin bağlanmasını sağlar. Bu sistem Vita-Pt (Vita Zahnfabrik, Sackingen, Germany) ticari adı ile pazarlanmıştır. 1980 li yıllarda folyo ile güçlendirilmiş birçok tüm seramik kron sistemi tanıtılmış olup Renaissance (Williams Gold Refining Co, Buffalo, NY), Sunrise (Tanaka Dental, Skokie, Ill.) ve Captek (Davis ltd, Herts, England) bu sistemlerdendir (17).(Resim5-6) Resim:5-6 Folyo alt yapılı Captek kronlar Diş preparasyonu minimalse veya metal-seramik kron yapımı için yeterli mesafe yoksa metal copingin kalınlığını azaltmak daha faydalı olacaktır. İlk sistem olan Vita-Pt (Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germany) ince bir oksidize platinyum folyonun güdük üzerine adaptasyonu ve bunun üzerine alüminöz porselenin işlenmesiyle yapılan bir metal-seramik teknolojisidir. Bu prensibi kullanan daha sonraki sistemler güdük üzerinde şekillendirilen, adapte edilen ve parlatılan prefabrike altın kullanmışlardır. (örneğin: Renaissance/ Ceplatec, Williams Gold 18
Refining Co, Buffalo, NY; Sunrise- Tanaka Dental, Skokie, III). Bu sistemler mum modelaj, döküm gibi aşamalar içermediğinden zaman kazancı sağlarlar ve diğer tüm seramik sistemlere göre çok daha ucuza mal olurlar. Ayrıca altın folyoların platin folyolara kıyasla daha az vakit aldığı ileri sürülmektedir ve porselenin altında daha arzu edilen bir renk elde edilmiş olur. Rogers ın öncülüğünü yaptığı elektroliz yoluyla kaplanmış altın folyolar da bu gelişmeler arasında göz ardı edilmemelidir. İstenilen folyo kalınlığı 0,025 mm (platin-bonded alüminöz kron, oksidize platin folyo), 0,09-0,159 mm ( Renaissance sistem, %99 soy metal) ve 0,050 mm (Sunrise system, %98 saf altın) dır (30). Bu sistemlerde porselen kalınlığındaki artış döküm copinglerle kıyaslandığında 0,10-0,20 mm arasında değişir ki bu da daha fazla renk derinliği elde etmeyi sağlar. Bu minimal preparasyonlar için avantajlı bir durumdur çünkü porselende 0,5-1,0 mm arası her kalınlık artışı dikkate değer oranda renk değişimine neden olur ve 1,0 mm nin altında porselen kalınlığı olduğu zaman final görünümünde altyapının rengi yansır. Termal ekspansiyon katsayıları nedeniyle, alüminöz porselen sadece platin folyolar ile, metal-seramik tekniği için kullanılan feldspatik seramik ise altın folyo alaşımları ile uyumludur (30). Tüm dental seramiklerin önemli bir özelliği yüzey yapılarının doğası ve kalitesidir: pürüzsüz, kusursuz bir yüzey yüksek dayanıklılık sağlar. Platin-bonded alüminöz kronlarda standart bir platin folyo, alüminöz veneer porseleni ile kaplanmadan önce kalay kaplanmıştır ve oksitlenmiştir. Bu şekilde hazırlanan folyo kronların biaksial bükülme dayanımında konvansiyonel alüminöz porselen jaket kronlara oranla %83 artış sağlanmıştır. Çünkü böylelikle ince oksit tabakası sayesinde porselen-folyo arasındaki yüzeylerdeki kusurlar azaltılarak porselenin ıslatabilirliği artmış olur. 19
Renaissance (Ceplatek veya CeraPlatin) kronlarda coping üzerine bonding ajanı sürülür ve sinterlenir. Daha sonra konvansiyonel feldspatik porselen bu ince tabaka üzerine işlenir. İnterfasyal alaşım tozu x-ray analizlerine göre %77 Au, %9 Ag, %5 Cu, %9 Cl dan oluşmaktadır. Metal, seramik alaşımları birleşmesinde kimyasal bondinge katkıda bulunacak herhangi bir okside edici element yoktur. Burdan şu sonuç çıkmaktadır ki; porselenin folyo üzerindeki retansiyonu sadece mekanik olarak sağlanmaktadır. Folyo kronlar anterior dişlerde doğru endikasyon ve uygun porselen kalınlığı sağlandığında mükemmel klinik performans göstermektedirler. Renaissance folyo kronların metal-seramik kronlarla kıyaslandıklarında; Dicor ve Cerestore dan %40-60 daha üstün oldukları bildirilmiştir. Folyonun soyulması kronun dayanıklılığını %24 azaltmaktadır. Bu muhtemelen açığa çıkan kusurlardan veya porselene gelen gerekli kompresif streslerin ortadan kaldırılmasından kaynaklanmaktadır. Folyoyu yerinde bırakmak kusurların açığa çıkmasını önler ve potansiyel çatlak yayılmasını önler. Yine de folyo sistemler için tüm seramik sistemler için geçerli olan endikasyon ve preparasyonların önerilmesi en güvenli olanıdır çünkü folyo coping dayanıklı ve rijit bir materyal değildir. Resim:8Captek kronun alt yapısı ve feldspatik porselen in kesiti 20
Tüm seramik sistemlerin sınıflandırılması Tüm seramik sistemler içeriklerine ve yapım tekniklerine göre gruplandırılabilir: Seramik alt yapıların içeriklerine göre sınıflandırılması; 1. Alümina porselenler Alümina alt yapılı: Vitadur-N Alümina-magnezya alt yapılı: Cerestore Alümina alt yapı üzerine cam infiltrasyonu : In-Ceram In_Ceram Spinell( alümina-magnezya alt yapılı),in-ceram zirconia (alümina ve stabilize zirkonyum alt yapı) Alümina alt yapının CAD/CAM sistemi ile oluşturulması: Procera, Cicero 2. Güçlendirilmiş konvansiyonel feldspatik porselenler Ekstra leucite ile güçlendirilmiş feldspatik porselen: Optec Fiber ile güçlendirilmiş feldspatik porselen: Mirage 2 3. Cam seramikler Tetrasilik mika kristalleri içeren cam seramikler: Dicor Hidroksiapatit kristali içeren cam seramikler: Cerapearl Leucite kristali içeren cam seramikler: IPS-Empress Lityum disilikat içeren cam seramikler:ips-empress 2 4. Zirkonyum oksit içeren seramikler: Cercon, Lava 21
Yapım tekniklerine göre tüm seramik sistemlerin sınıflandırılması; 1) Folyo tekniği: Renaissance, Sunrise, Optec HSP, Flexobond, Plati-deck 2) Isıya dayanıklı refrakter model üzerinde hazırlanan tüm seramik restorasyonlar: Vitadur-N Cerestore, Hi-Ceram, In-Ceram (alumina, zirconia, magnesia), Duceram, Optec, Mirage 3) Dökülebilir cam seramikler: Dicor, Cerapearl 4) Isı ve basınçla şekillendirilen seramikler: IPS-Empress, Empress 2, Finesse, Evopress, Optec 3G, Carrara press 5) CAD/CAM ve kopya freze tekniğine dayalı sistemler: a)prefabrik seramik ingot/cad-cam işleme(cerec) b)prefabrik seramik ingot/kopya-freze işleme(celay) Ceram,Cicero) c)yüksek saflıkta alümina/cad-cam işleme(procera All- d)presinterize Y-TZP blank/cad-cam işleme(cercon,lava ) e)presinterize Y-TZP blank/kopya-freze işleme(zirkonzahn) Zirkon) f)tam Sinterize Y-TZP blank/cad-cam işleme (DCS-Precident,DC 22
VITADUR-N Al 2 O 3 alt yapılı alüminöz porselendir. %40-50 Al 2 O 3 ten oluşur. Bu dentin ve mine yapımında kullanılan porselenden %40-50 daha dayanıklıdır. Seramik içerisindeki Al 2 O 3, çatlakların ilerlemesini engeller. Restorasyonunun son şekli bu core materyalinin ısısal genleşme katsayısına uygun feldspatik porselen ile verilir. Ancak alümina içeren porselenin en büyük dezavantajı mat, opak görüntü vermesi ve pürüzlü yapısıdır. İlk kullanılan sistem olup, klasikleşmişse de hala geçerlidir. Uygulamalarında rezin simanlar kullanılır. Hidroflorik asit ile porselenin iç yüzeyinde retantif yüzey oluşturulur. Kumlama ve silan uygulamasıyla retansiyon arttırılır. Bu şekilde restorasyonun dayanıklılığı da artmış olur (1). CERESTORE Bu sistem 1984 yılından bu yana kullanılan bir sistemdir. %65-70 Al 2 O 3, %8 MgO içerir (MgAl 2 O 3 ). %87 inorganik (Al 2 O 3, cam, MgO, ) %13 organik (silikon, rezin, ) yapılıdır (17). Core materyali olarak kullanılır. Yüksek alümina yapılıdır ve düşük ekspansiyon gösteren alüminöz porselen ile kaplanmaktadır. Model üzerinde restorasyonun mum modelajı yapılır daha sonra mum eritilip oluşan boşluğa eritilmiş termoplastik core materyali bu epoksi rezin güdük üzerine direkt enjeksiyon yöntemiyle uygulanır. Bu yöntem istenilen şekilde ajuste edilebilen ve şekillendirilebilen bir coping elde etmeyi sağlar ve ısıtma işlemi sırasında alt yapının dayanıklılığı attırılır. Büzülmeye uğramayan coping daha sonra özel olarak formule edilmiş termal uyum gösteren alüminöz porselen ile konvansiyonel yükleme tekniği ile kaplanır (29). Avantajı, core seramiğinin fırınlanması sırasındaki büzülmenin en 23
aza indirilmiş olmasıdır. Fırınlama sırasında pörözite ve düzensizlikler oluşması dezavantajıdır (29, 28). Cerestore kronlar daha sonraları Alceram (Innotek Dental Corp, Lakewood, Colo.) ticari ismiyle piyasaya sunulmuştur (19). Kurosu ve Ide nin araştırmalarına göre; marjinal siman kalınlığı inleylerde 30-40 µm iken kronlarda 90 µm dir. Cerestore, Dicor ve metal-seramik kronlarla yapılan bir çalışmada simantasyon sonrası en geniş marjinal açıklık 59 µm ile metalseramik kronlarda ve 57 µm ile Dicor kronlarda görülmüştür. Cerestore kronlar 31,7 µm ile en düşük değeri vermişlerdir. En iyi marjinal adaptasyon Cerestore kronlarda izlenmiştir. Bunun sebebi ise muhtemelen tamamen farklı olan döküm tekniği olarak gözükmektedir (19,). IN-CERAM 1989 yılında Sadoun tarafından keşfedilmiştir (8,30). %90 Al 2 O 3 içeren core materyalidir. Anterior kron-köprü ve posterior kron yapımı için yeterli dayanıklılık ve sertliğe sahiptir (18). Alümina, spinel (alümina ve magnezyum karışımı bir alaşım), zirkonya içerikli olmak üzere 3 tipi vardır. Bu; alt yapıların farklı üretim teknikleriyle elde edilmesini ve farklı translusenslikte olmalarını sağlamaktadır. Bükülme ve kırılma dayanıklılıklarına bakılırsa; In-Ceram alümina, yüksek oranda leucite içeren konvansiyonel seramiklerden 2,5-3,5 kez daha dayanıklıdır ve bu materyalin aşırı kuvvetle karşılaşmayan üç üyeli anterior köprü yapımında kullanılabileceği belirtilmiştir. In-Ceram Zirconia nın tanıtılmasıyla da posterior köprülerin yapılabileceği olasılığı öne sürülmüştür (21). 24
Resim9:İnceram slip Resim10:cam infiltrasyonu In-Ceram Alumina, üç boyutlu, iç içe geçmiş iki fazdan oluşmaktadır: Alümina ve cam. Slip adı verilen alüminyum partküllerinin su içinde dağılmış hali alçı güdük üzerine uygulanır. Kapiller basınç etkisiyle su alçı tarafından emilir ve alümina partikülleri alçı güdük üzerine tutunur. Buna slip casting tekniği adı verilir (17, 29). Bu şekilde sıkıca bir araya gelmiş alümina partikülleri temas halindeki partiküller arasında köprüler oluşması için 1120 o C de 10 saat fırınlanarak kısmen sinterize edilirler. Elde edilen bu yapı dayanıksızdır (6-10 Mpa). Bu pöröz, kısmen sinterize edilmiş alümina (bazı literatürlerde yanlış olarak slip diye adlandırılır) ya daha sonra çok ince cam (lanthanum silikat) taneciklerinden oluşan karışım sürülür. 1100 o C de 4-6 saat süren 2. fırınlamada camın tüm pöröz boşluklara kılcal hareketle akması sağlanır.(cam infiltrasyonu) Yeni oluşan yapının bükülme direnci 400-500MPa a yükseltilmiş olur (10). Resim11: In-Ceram fırın Resim12: Sinterizasyonun alümina partikülleri üzerine etkisi 25
Böylece seramik copinge daha yüksek yoğunluk ve sağlamlık kazandırılır. Sonuçta oluşan yapı; alümina partikülleri (ağırlıkça %99,56) ve lanthanum alüminasilikat ile bir miktar da Na ve Ca dan oluşmaktadır. Lanthanum, camın vizkozitesini düşürür ve In-Ceram seramiğin translusensliğini arttırmak için kırılma indisini düşürür. Alüminyum oksit yerine spinel (magnezyum-alümina) eklenmesi de translusensiyi arttırır. Çünkü kristalin özellikteki spinel, izotropik optik özellikler sağlar ve alüminaya kıyasla daha düşük kırılma indisine sahiptir. Bunun yanında spinel içerikli core seramiği (In-Ceram Spinel, Vita) alümina içerikli kadar sağlam bir yapı değildir. Estetiğin önemli olduğu ön bölge tek kron uygulamalarında kullanılması önerilmektedir (1). In-Ceram seramik sistemi günümüzde, zirkonyum oksit içeren bir alt yapı ile güçlendirilmektedir. In-Ceram Zirconia adı verilen seramik sistemiyle, özellikle arka bölgede çok üyeli köprü yapımı olasıdır. In-Ceram Zirconia sistem (Vita Zahnfabrik) %35 oranında stabilize zirkonya içeren cam infiltrasyonu yapılmış alümina alt yapıdan oluşur. Alt yapı, slip-casting tekniği veya kısmen stabilize edilmiş blanklerin kopya-frezesiyle üretilebilir. Alt yapı materyalinin transvers bükülme dayanıklılığı ortalama 600-800 MPa kadardır. In- Ceram Zirconia restorasyonlar için önerilen minimum bağlantı alanı boyutları okluzogingival yönde 4 mm, buccolingual yönde 3 mm dir (2). Alt yapının opak oluşundan dolayı estetik sınırlanmış olduğu için, bu sistem posterior tüm seramik köprü yapımı için önerilmektedir ancak istenilen bağlantı yüzey alanı boyutunun eksikliği sıkça tüm seramik köprü yapımını kontraendike kılmaktadır (2). Diğer bir In-Ceram teknik uygulaması da kopya-freze ile yapılan alümina corelardır (Celay- In-Ceram) (27). In-Ceram seramik kron ve köprülerin marjinal uyumları metal-seramik restorasyonlarınki ile aynıdır. Marjinal açıklık kronlarda 24 µm, köprülerde 58 26
µm dir (23). In-Ceram ın marjinal adaptasyonunun IPS-Empress ve Procera AllCeram dan daha düşük olduğu belirtilmektedir. Ancak kırılma dayanıklılığı bu iki sistemden de daha fazladır(21). In-Ceram seramiğin gerilme dayanıklılığı ise diğer seramik türlerine göre 3-4 kat daha fazladır. Klinik kullanım süreleri ile ilgili bir çalışmada 21 anterior, 40 posterior In-Ceram kronun 4-35 aylık gözlemlerinde hiç bir başarısızlıkla karşılaşılmamıştır. Bu sistem ile yapılan köprülerde üyeler arası bağlantı yüzeylerinin minimal boyutları okluzogingival yönde 4 mm ve bukkolingual yönde de 3 mm olmalıdır (2). Laboratuar işlemleri sırasında ince bir cam infiltrasyon tabakası istemeyerek core materyali üzerinde kalırsa da; bu yapısal bir problem meydana getirmez. Ancak bu ince cam infiltrasyon tabakası; yük dayanımı testleri sırasında santral dişlere uygulanan In-Ceram kronlar üzerindeki devamlı yüklerin artmasına ve core-veneer yüzeyleri arasında makaslama kuvvetlerinin artmasına neden olur. In-Ceram köprülerin klinik başarısızlığı genellikle core seramiği ile veneer porseleni arasındaki bağlanmadaki problemlerden kaynaklanır. Köprülerdeki kırılmalara ait yapılan bilgisayar analizleri sonucunda önerilenlere göre; başarısızlıktan tamamen veneer porseleni sorumludur ve core materyalinin dayanıklılığının arttırılması bu bağlantı yerindeki yük taşıma kapasitesini etkilememektedir. In-Ceram köprü yapımının bir yıllık klinik kullanımından sonra kırıldığı ve yüksek oranda başarısız olduğu belirtilmiştir. Diğer seramiklerdeki gibi mikromekanik bir retansiyon amacıyla etching uygulamak yerine In-Ceram seramikte Panavia rezin siman (Kuraray, Japan) ile kimyasal bir bağlanma elde edilebilir. Yüksek alümina veya zirkonya içeriklerinden dolayı restorasyonun kimyasal bağlanmasını sağlamak çok daha zor olmaktadır. Düşük cam silika içeriği; silanlama ve asit etching ile mikromekanik tutuculuk 27
sağlama olanağını sınırlamaktadır (21). In-Ceram örnek yüzeylerine elmas partikülleri püskürtülerek makaslama kuvvetlerine karşı dayanıklılığı arttırılmıştır ve bu şekilde Bateman retansiyon sistemi (aşınmış plastik taneciklerinin pürüzlü bir yüzey elde etmek için biraya getirilmesi) kullanılarak makaslama kuvvetlerine dayanıklılık, tükrük ile kontamine örneklerde de arttırılabilmiştir. (kontamine olmayan yüzeylerde de bir farklılık bulunmamıştır). Ancak; Bateman tekniğinin uygulanması In-Ceram ve In-Ceram Spinel in bükülme dayanıklılığını azaltmaktadır (29,21). HI-CERAM Hi-Ceram (Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germany) güçlendirici faz olarak %50 alümina kristalleri içeren dispersiyon yöntemiyle kuvvetlendirilmiş bir dental porselendir. Güçlendirici fazın hacmi spesifik boyutlu partiküllerin arttırılmasıyla elde edilmiş ve bu sırada estetik özelliklerden ve porselen hamurunun maniplasyon kolaylığından da ödün verilmemiştir. Alümina içeriğinin arttırılması gerilme dayanıklılığını da arttırmıştır (21). TECHCERAM Techceram (Techceram Ltd, Shipley, UK) In-Ceram sisteminde olduğu gibi özel dizayn edilmiş refraktör güdük üzerine uygulanır ancak farklı olarak slip-casting tekniği ile değil; termal püskürtme tekniği ile elde edilir. Malesef ki bu yüksek alümina içerikli seramikleri asitleme işlemi zordur. Ancak; Techceram üreticileri termal püskürtme işlemi sırasında zaten mikropöröz bir yüzey oluştuğunu ileri sürerek bu sorununun ortadan kalktığını iddia etmektedirler (4). 28
OPTEC Optec seramik (Jeneric/Pentron Inc. Wallingford, CT,USA) yüksek leucite kristali içeren cam-feldspar kompozisyonudur. Leucite konsantrasyonu ağırlıkça %50,6 olarak belirtilmiş ve bu oran IPS-Empress ten (%23,6-%41,3) veya geleneksel metal-seramik porseleni Vita VMK dan (%19,3) ve Ceramco II den (%21,5) daha fazladır. Optec seramik restorasyonlar cam-leucite içeren ve bilinen diğer seramikler gibi sinterize edilmiş bir tozdan üretilirler. 205 seramik inleyle yapılan bir klinik çalışmda ortalama 8,1 aylık bir takip periyodunda %86 oranında görülen yüzey bozuklukları dışında başka spesifik problem görülmemiştir ve kenar bütünlüğü ise %67 gibi iyi bir oranda bulunmuştur. Leucite faz; dayanıklılık ve sertliği, cam matrisi çevreleyen yüksek ekspansiyon katsayılı kristallerin teğetsel kompresif stresler oluşturmasıyla arttırmaktadır (1, 21). MİRAGE 2 Mirage 2 sisteminde (Myron International, Kansas City) feldspatik porselene zirconia fiberler eklenmiştir. Böylece çatlak oluşumunun azaltılması ve makaslama transformasyonunun inhibe edilmesiyle sertliğin arttırılması sağlanmıştır. Ancak bu ilave translusensliğini azaltmıştır. Fakat bu durum, eğer renklenmiş diş yapısı maskelenmek isteniyorsa bir avantaj sayılabilir (21) DICOR 1983 yılında Grossman tarafından geliştirilen Dicor (Dentsply International, York, PA) 1984 yılında kullanıma sunulmuştur. Kullanılan materyal mika-camseramik (hacimce %45 cam, %55 kristalin tetrasilik flor mika) kompozisyonudur. İçeriğinde bulunan florid kristalin faz için gereklidir ve akışkanlığı arttırmaktadır (18). Konvansiyonel kayıp mum tekniği ile cam dökümünün kombine edildiği bir methodla uygulanır. Restorasyon, ful-kontur mum modelajından sonra fosfat bağlı 29
revetmana alınır. Mum eliminasyonundan sonra transparan cam-seramik kütleler 1350 o C de santrifüjlü döküm apareyinde dökülür. Bu ısısal faz sırasında 25-100 µm lik dış tabakası seramikleşir ve eksternal yüzeyi oluşmuş olur. Bu tabaka oldukça serttir (Knoop sertlik numarası [KHN]: 505). Daha doğrusu cam seramiklerin opak yüzey tabakası ile (KHN: 369) karşılaştırıldığında oldukça serttir (29). Döküm işlemi tamamlandıktan sonra henüz şeffaf ve zayıf olan kron tekrar revetmana alınarak yüksek sıcaklıkta seramikleştirme işlemi gerçekleştirilir. 10 saat süren kontrollü fırınlama kristallerin gelişmesini sağlar, şeffaf malzemeye buzlu cam görüntüsü kazandırır. Dayanıklılığını da büyük oranda arttırır. Ulaşılan en yüksek ısı 1075 o C dir. Böylece cam matris içinde tetrasilisilik mika kristallerine benzer fazın gelişmesi sağlanır (4). Restorasyonun görünümü özel boyalar veya dentin ve mine porseleni ile modifiye edilir. Bu seramikte amaç; ince, renkli camdan bir yüzey tabakası ile (50-100 µm) renklendirmeyi sağlamaktır. Yüzey boyamasının estetik olarak sınırlı olması nedeniyle diğer seramik sistemlerde kullanılan feldspatik porseleni yüzeyde kullanmak için Dicor copinge veneer-cutback uygulaması yapılmaktadır. Willi s cam kron olarak adlandırılan bu teknikle yapılan Dicor seramik restorasyonlar, daha sonra üretilen Dicor Plus seramik (Dentsply Int.) için başlangıç olmuştur. Dicor Plus seramik Dicor firmasınca sunulan ve Willi s cam kron yapımı için veneer porselen uygulamasıyla uyumlu bir seramiktir (1). Estetik beklentiler daha fazlaysa veya rengi internal olarak elde etmek isteniyorsa Dicor alt yapı dökülüp konvansiyonel yükleme teknikleri ile Dicor Plus porselen kullanılarak veneer kaplaması yapılabilir. Dicor un düşük lineer termal ekspansiyon katsayısı (CTE: 6,8x10-6 o C), diğer yüksek ekspansif özellikteki metal-seramik porselenlerinden farklı bir veneer kaplama gerektirmektedir. Başlangıçta laboratuar denemelerinde Vita nın alüminöz porselen sistemi Vitadur-N (Vident) kullanılmıştır. 30
Bu denemeler teknik olarak başarılı görülmesine rağmen birçok araştırıcı fırınlanmış Vitadur-N in restorasyonu istenilenden daha şeffaf yaptığını belirtmişlerdir. Dicor Plus; Dicor restorasyonların yapımına bir alternatif olması için, düşük genleşmeye sahip bir veneer materyali olarak üretilmiştir. Çünkü Dicor Plus, Dicor alt yapı için özel olarak dizayn edilmiştir ve renk uyumu Vitadur-N den çok daha tatmin edicidir (29). Cam seramiklerin başlıca avantajı; yarı kristal yapılarının baskı kuvvetlerine dayanıklılık göstermesidir. Kristal yapı çatlakların ilerlemesini engeller (11). Bakteri plağı birikimi diğer restoratif materyallere oranla daha azdır. Radyolusens oldukları için kronun kole uyumu radyolojik olarak incelenebilir. Uygulama kolaylığı, fırınlama büzülmesinin az oluşu, yeterli ışık geçirgenliği ve opasite, cilalanabilirlik, gerilim direnci, aşınma direnci, ısısal şok direnci ve kimyasal maddelere karşı dayanıklılık açısından üstünlük gösterirler (30). Laboratuar işlemlerinin uzun ve pahalı olması dezavantajlarıdır. Kole uyum problemleri gösterebilirler. Konvansiyonel porselenler düzensiz kristal oluşumu nedeni ile ışığın %25 ini geçirirken, Dicor kronlar düzenli kristal yapı nedeniyle ışığın %75 ini geçirirler. Ayrıca materyalin flor içermesi plak birikiminin az görülmesini sağlar. Isı geçirgenliği düşüktür. İnternal yüzeylerine asitleme ve silan ajanları uygulanarak rezin kompozitlerle simante edilirler (18). Dicor restorasyonlarda, metal-seramik kronlarda olduğu kadar; 30-60 µm lik bir marjinal açıklık olduğu belirtilmektedir (19). Resim:13 Dicor mum örneklerin manşete alınması Resim:14 Dökülmüş kronlar 31
CERAPEARL Hidroksiapatit; doğal diş minesinin esas inorganik yapısal elemanıdır. Ve ancak bu hidroksiapatit materyalinin özelliklerine benzer yapıdaki bir restorasyon malzemesi doğal dişe benzeyebilir. Li 2 O-ZnO-SiO 2, Li 2 O-SiO 2 ve SiO 2 -K 2 O-MgO- MgF 2 den oluşmuş dökülebilir cam seramikten oluşan değişik materyaller geliştirilmiştir ancak eksik olan şey doğal diş minesinin sahip olduğu kristalin yapıydı. Cerapearl (Kyocera Corporation, Kyoto, Japan) doğal diş minesine benzer özelliklere sahip dökülebilir apatit seramik materyalidir. Bu materyalde kristalizasyon sonucu apatit kristalleri oluşmaktadır. Dicor a benzeyen ancak ana kristal yapı olarak hidroksiapatit kullanan bir sistemdir. Erime derecesi 1460 C olan eritilmiş cam akışkanlığına sahip bir materyaldir. Cam porselen apatit seramik içeriğinden dolayı dökülebilir yapıdadır. Bükülme direnci 590 MPa dır (28). IPS-EMPRESS 1987 yılında Zurich Üniversitesi nde Wohlwend tarafından, leucite ile güçlendirilmiş bir cam seramik olan IPS Empress sistemi (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) geliştirilmiştir. In-Ceram seramik alt yapı yapımında slip-cast teknolojisine güvenmekte iken; IPS-Empress, Cerestore dakine benzer bir injectionmolding tekniği kullanmaktadır. Yüksek alümina içerikli core materyali yerine IPS- Empress sadece birkaç mikrometre çaplı latent çekirdekleştirici ajanlar içeren özel bir camdır. Bu materyalin dayanıklılığı cam matris içindeki kontrollü kristalizasyon sayesindedir. Kayıp mum tekniği ile pres döküm tekniğinin birlikte kullanıldığı bir tekniktir. Leucite ile kuvvetlendirilmiş cam seramik tabletler ısı ile yumuşatılarak yavaş yavaş preslenir (8,29,30). 32
Restorasyonun mum modelajı model üzerinde hazırlanarak özel bir revetmana alınır. 850 o C ye kadar ısıtılarak mum uzaklaştırılır. Döküm yoluna seramik blok ve alüminyum piston yerleştirilir (Resim14). Manşet EP500 isimli özel fırına yerleştirilir (Resim 12,13). Isı 1150 o C ye çıktıktan sonra 20 dk. süre ile yumuşamış seramik blok 5 bar basınç ile yavaş yavaş vakum altında preslenir (8). Daha sonra soğutularak revetmandan çıkarılan kron kumlama ile temizlenerek model üzerinde kontrol edilir. Estetiğin önemli olduğu ön bölge restorasyonların tabakalama, anatomik özelliklerin önem kazandığı arka bölge restorasyonlarında, inley ve onley uygulamalarında boyama tekniği uygulanabilir. Anterior restorasyonlar cut-back yöntemiyle küçültülerek leucite ile güçlendirilmiş cam seramiğin toz formu, konvansiyonel sinterizasyon tekniği ile yüzeye uygulanır. Enamel ve traslusens tabakalar uygulanıp, fırınlanır. Restorasyon, gerekli renklendirme ve makyajlar yapılıp, glazelenir. Boyama tekniğinde ise restorasyonun ful-kontur olarak mum modelajı yapılır ısı ve basınç altında preslenir. IPS-Empress renkli porselenleri ile renklendirilir. IPS-Empress sisteminde hem Ivoclar hem de Vita renkleri kullanılabilir (29). Resim:15-16 IPS Empress Fırını EP500 IPS-Empress cam seramiğin üretimi için öncelikle, kontrollü kristalizasyon için önem taşıyan baz cam eritilir. Çekirdeklenmenin ve ilk kristalizasyonun başlaması 33