RASYONEL ANTİBİYOTİK KULLANIMI GENEL İLKELER Prof. Dr. Mehmet Ceyhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 2004 1
HANGİSİNİ ÖĞRENSEM? RASYONEL ANTİBİYOTİK KULLANIMI Neden önemli? A.b. A.b. Enf 1900 1940 1950 Direnç Enf Enf Enf 2000 Tedavi seçeneği olmayan mikroorganizmalar: - VRE - Multirezistan pseudomonas ve klebsiella - VRSE, VRSA - Amfoterisin B dirençli mantarlar 2
ANTİBAKTERİYEL İLAÇ KULLANIMI Etkinlik -Yaş - Enfeksiyon odağı - Bakteriyoloji - Farmakokinetik - İlaç etkileşimleri - Etki mekanizması -Direnç -Kullanım kolaylığı ve uyum Yan etki Maliyet ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE GENEL İLKELER Hastaya ait özellikler Enfeksiyonun kliniği ve lokalizasyonunun belirlenmesi Muhtemel patojenler ve direnç ile ilgili lokal durumun değerlendirilmesi İlaç ile ilgili özellikler (Etkili olabilecek antibiyotiklerin sıralanması) İnvivo etkinlik Terapötik / toksik doz aralığı Direnç Doku dağılımı İntraselüler / ekstraselüler etkinlik ph değişikliklerinden etkilenme Nükleik asit artıklarından etkilenme Konsantrasyon bağımlı, AUC bağımlı bakteri öldürme 3
ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE GENEL İLKELER -2- Tolerans Inokulum etkisi Paradoksik etki Doz sıklığı Yarılanma ömrü Postantibiyotik etki Yan etki Tad Maliyet 1. seçenek, 2. seçenek, 3. seçenek.. En uygun ilacın seçilmesi Uygulama yolu Tedavi süresi ve monitorizasyon POLLYANNA FENOMENİ Antibiyotik sadece klinik cevapla değerlendirildiğinde: 100 50 C A B 0 Klinik etkinlik Bakteriyolojik etkinlik 4
POLLYANNA FENOMENİ -2- A ve B ilacı arasındaki etkinlik farkı (% 5 yanılma payı ile) değerlendirildiğinde, heriki ilaç grubunda: % 3 farkı saptamak için: 9025 vaka % 5 farkı saptamak için: 4250 vaka % 10 farkı saptamak için: 875 vaka gerekir. ANTİBAKTERİYEL DİRENÇ 5
Tertiary consumer 6
İNSANLAR BU DÜNYADA SADECE KENDİLERİNİN YAŞADIĞINI MI SANIYOR? Tertiary consumer 7
ANTİMİKROBİK DİRENÇ Artmış Morbidite Mortalite Sağlık giderleri YENİ GELİŞEN DİRENÇ Dirençli mikroorganizmanın popülasyona hakim olması Duyarlı suşun dirençli hale gelmesi Spontan mutasyon Genetik transfer Popülasyonda bulunan regüle direnç geninin ekspresyonu Dirençli subpopülasyonun seleksiyonu Dirençli mikroorganizmanın yayılması 8
Varyantların seleksiyonu tesadüfi bir olay Çevresel değişim Genetik değişim Potansiyel selektif avantaj Antibiyotik kullanımı çevresel ve bakteriyel genetik değişimi artırır Çevresel değişim Genetik değişim Potansiyel selektif avantaj 9
Antibiyotik kullanımının kontrolu MRSA Penisilinler Sefalosporinler Çoklu dirençli pseudomonas, klebsiella Vankomisin Teikoplanin Kinolonlar Enfeksiyon kontrolu DİRENÇ suboptimal kullanım İnsan vücudunda hücre tipi: 1014 İnsan hücresi: % 10 Bakteri bölünmesi: 20-30 dakikada bir Öldür beni. Öldürmezsen intikamım kötü olacak!!!! 1 günde: 1 hücre 1 milyar hücre 10
DİRENÇ suboptimal kullanım -2- Bakteri direnç gelişmesinde en önemli mekanizma; bakterinin antibiyotiğin suboptimal dozlarına uzun süre maruz kalmasıdır. Öldür beni. Öldürmezsen intikamım kötü olacak!!!! DİRENÇ suboptimal kullanım -3- Antibiyotik endike değil (viral USYE ) Gereksiz profilaktik kullanım (penadur) Hasta uyumunun yetersizliği Yetersiz doz ve süre Kolonizasyon tedavisi Derin trakeal aspirasyon kültürleri Reçetesiz kullanım Öldür beni. Öldürmezsen intikamım kötü olacak!!!! 11
S. pneumoniae da Orta ve Yüksek Penisilin Direnci E. coli-amik.: 0-2 % Pen-R (MIC 2 mg/l) Pen-I (MIC 0.12 1 mg/l) E. coli-amik.: 40-70 % 30 % 2 % SW USA 13% 28% NE USA 11% 22% Hong Kong 74% 6% Mexico City 28% 25% Riyad 44% 18% Sao Paulo 29% 1% Johannesburg 55% 25% Alexander Project data 1999 DİRENCİN ÖNLENMESİ Genetik değişim ve yayılım potansiyelinin azaltılması Replikasyonun azaltılması / önlenmesi Eradikasyonun artırılması Selektif çevrenin azaltılması Dozun optimizasyonu Suboptimal dozların önlenmesi Çevresel ve genetik değişimlerin önlenmesi Erken ve sert vur (Ehrlich, Lancet 1913) 12
ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE GENEL İLKELER -2- Tolerans Inokulum etkisi Paradoksik etki Doz sıklığı Yarılanma ömrü Postantibiyotik etki Yan etki Tad Maliyet 1. seçenek, 2. seçenek, 3. seçenek.. En uygun ilacın seçilmesi Uygulama yolu Tedavi süresi ve monitorizasyon MALİYET Açık gider Maliyeti azaltma politikaları Doz başına maliyet Ucuz ilacın seçilmesi Gizli giderler I.v. uygulama gideri Yarılanmaömrüuzunilaç (A.B.D.nde 10 $) Ardışık tedavi Oral antibiyotik tercihi Monitorizasyon giderleri Nefrotoksik ilaçlardan kaçınma (BUN, kreat., serum düzeyi) Aminoglikozidlerin tek doz kullanımı Dirence bağlı giderler Mutasyonel ilaçlardan (ceftazidime, kinolon, imipenem ) kaçınma Yan etkiye bağlı giderler Toleransı az ilaçlardan kaçınma Cevapsızlığa bağlı giderler Endikasyona uygun olmayan ilaçların kullanılmaması 13
ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE GENEL İLKELER -2- Tolerans Inokulum etkisi Paradoksik etki Doz sıklığı Yarılanma ömrü Postantibiyotik etki Yan etki Tad Maliyet 1. seçenek, 2. seçenek, 3. seçenek.. En uygun ilacın seçilmesi (İnvitro duyarlılık testleri) Uygulama yolu Tedavi süresi ve monitorizasyon ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE GENEL İLKELER -2- Tolerans Inokulum etkisi Paradoksik etki Doz sıklığı Yarılanma ömrü Postantibiyotik etki Yan etki Tad Maliyet 1. seçenek, 2. seçenek, 3. seçenek.. En uygun ilacın seçilmesi Uygulama yolu Tedavi süresi ve monitorizasyon 14
İNTRAVENÖZ UYGULAMA GEREKLİLİĞİ Nötropenik enfeksiyonlar Hipotansiyon ve şok Bakteriyel menenjit İnfektif endokardit Kanama diyatezi GIDA İLE ALINMASI GEREKEN ANTİMİKROBİK İLAÇLAR Griseofulvin Itrakonazol Nitrofurantoin Gansiklovir Eritromisin* 15
AÇ KARNINA ALINMASI GEREKEN ANTİMİKROBİK İLAÇLAR Ampisilin Siprofloksasin Dikloksasilin DDI INH Linkomisin Nafsilin Norfloksasin Ofloksasin Oksasilin Penisilin G Rifabutin Rifampin Sulfonamidler Tetrasiklinler Zidovudin PROFİLAKSİDE KULLANILACAK ANTİBİYOTİKLER Spesifik tedavide kullanılan ilaçlar olmamalıdır Hızlı direnç geliştirmemelidir Yarılanma ömrü uzun olmalıdır Sık görülen mikroorganizmalara karşı etkili olmalıdır Maliyeti düşük olmalıdır 16
GEREKSİZ ANTİBİYOTİK KULLANIMI NEDENLERİ Hasta ile ilgili nedenler: Açıklama isteği Çevreden yanlış bilgilendirme Pürülan burun akıntısı İşe biran önce dönme isteği Hekim ile ilgili nedenler: Hastanın antibiyotik beklentisi Tanıdaneminolamama Zaman yetersizliği İlaç sanayiinin kontrolsuz propagandası ANTİBİYOTİK REÇETESİ Barden,Clin Peds 1998 RASYONEL ANTİBİYOTİK KULLANIMINI SAĞLAMAK İÇİN ENGELLERİN AŞILMASI Problem Çözüm Hastanın antibiyotik Tanıyı ve antibiyotik beklentisi gereksizliğinin nedenlerini açıkla Zaman darlığı Yardımcı sağlık personelini ve yazılı materyal kullan Tanıdan emin olamama Mezuniyet sonrası eğitim Takip yetersizliği Hastaya güven ver, telefonla iletişimi açık tut Çocuğun okul / kreşe Okul için yazılı bilgi ver dönme gerekliliği 17
DİRENCİ ÖNLEMEK İÇİN ANTİBİYOTİK KULLANIMININ KONTROLU Bütün antibiyotiklerin optimal kullanımı Antibiyotiklerin selektif kontrolu, kısıtlanması veya kullanımının engellenmesi Rotasyonel veya siklik kullanım Bazı durumlarda kombine antibiyotik kullanımı Hastanelerde antibiyotik kullanım haritalarının çıkarılması DİRENÇ GELİŞİMİNİ ÖNLEMEK İÇİN HASTANE İDARESİNCE YAPILMASI GEREKEN İŞLEMLER Bakteriyel direncin ve antibiyotik kullanımının monitorizasyonu Antibiyotik kullanımı ile ilgili pratik klavuzların geliştirilip uygulamaya konulması ve uygulamanın kontrolu Dirençli mikroorganizmalar ile kolonize hastaların izolasyonu Enfeksiyon kontrol komiteleri ve üniteleri ile, antibiyotik kontrol komitelerinin kurulması ve işlerliğinin sağlanması, yönetimin desteği Uygulamalarının sonuçlarının izlenmesi ve gerekli düzeltmelerin yapılması 18
ANTİBİYOTİK KONTROL KOMİTESİ Uygun olmayan antibiyotiklerin kullanımının kısıtlanması Uygun antibiyotiklerin; Seçimi Dozunun belirlenmesi Süresinin belirlenmesi SONUÇ Antibiyotikler rastgele kullanılacak ilaçlar değildir Antibiyotik kullanımı hekimliğin en çok bilgi ve ustalık gerektiren konusularından biridir Antibiyotikler uygun kullanıldığında, hasta ölümden veya sakatlıktan kurtulabilir; ancak yanlış antibiyotik kullanımı hastanın ve toplumun sağlığını olumsuz etkiler 19