REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

Transkript

1 REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Madde 5.10 eklendi Madde 5.10 da onay yetkisi Dahiliye, Pediatrik ve 02 Göğüs Hastalıkları Uzman Hekimi için de tanımlandı Madde 5.10 daki onay yetkisi primer olarak enfeksiyon 03 hastalıkları uzman hekimine; ikincil sorumlu olarak dahiliye, göğüs hastalıkları ve çocuk hastalıkları uzman hekimlerine tanımlandı. Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Dr. Kaya Süer, Enfeksiyon Kontrol Kurulu Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/14

2 1. AMAÇ Antibiyotiklerin gereksiz ve uygunsuz kullanımını önleyerek; antibiyotiklere direnç gelişimini, süper enfeksiyonları, istenmeyen yan etkileri ve gereksiz ekonomik kaybı en aza indirmektir. 2. KAPSAM Antibiyotiklerin gereksiz ve uygunsuz kullanımını önleyerek; antibiyotiklere direnç gelişimini, süper enfeksiyonları, istenmeyen yan etkileri ve gereksiz ekonomik kaybı en aza indirmesine yönelik bütün faaliyetleri kapsar. 3. SORUMLULAR Hekimler, Eczacılar, Enfeksiyon Kontrol Kurulu, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi. 4. TANIMLAR 4.1. EKK: Enfeksiyon Kontrol Kurulu 4.2. FDA: İlaç ve Yiyecek Kurulu 4.3. CLSI: Klinik ve Laboratuar Standartları Enstitüsü 5. UYGULAMA 5.1. Enfeksiyon düşünülen her hastadan antibiyotik başlamadan önce kültür-antibiyogram yapılması için uygun örnek alınmalıdır Klinik, laboratuar (lökositoz, CRP, sedimantasyon artışı vs.) ve radyolojik bulgular düşündürüyorsa hasta enfeksiyon açısından değerlendirilmeli, her ateş yüksekliğinde enfeksiyon düşünülerek antibiyotik başlanmamalıdır Kültürde üretilen bakterinin etken ya da kolonize olduğuna hastanın klinik ve laboratuar bulguları eşliğinde karar verilmeli, etken olduğu düşünülüyorsa antibiyotik başlanmalıdır Genel Yoğun Bakım Ünitesinde günlük vizit Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı tarafından yapılmakta, seçilecek antibiyotikler Yoğun Bakım Ünitesi sürveyans verilerine göre belirlenmektedir Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı ( EHU) imzası gerektiren antibiyotikler için Antibiyotik Onay Formu doldurularak ve Enfeksiyon Hastalıkları uzmanından konsültasyon istenerek onay alınmalıdır. EHU imzası gerektiren antibiyotiklerde Antibiyotik Onay Formu olmayan istemler, 2/14

3 eczane tarafından karşılanmayacaktır Enfeksiyon Hastalıkları Uzman Hekimi hastanemiz antibiyotik direnç paternine göre bazı antibiyotiklerin kullanımını sınırlayabilir veya tercihen kullanımlarını önerebilir Operasyon öncesi profilaktik antibiyotik kullanımı konusunda Cerrahi Birimlerde Antibiyotik Profilaksi Rehberi ne uygun hareket edilmelidir Kısıtlı Antibiyotik Duyarlılık Testi Bildirimi Antibiyotiklerin doğru kullanımını sağlamak, antibiyotiklere karşı direnç gelişimini yavaşlatmak ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek amacıyla kısıtlı antibiyotik duyarlılık testi yapılır Kısıtlı bildirim, duyarlılık test sonuçları klinikteki geniş spektrumlu anti mikrobik ilaçların aşırı kullanımının yol açtığı çoğul dirençli nozokomiyal suşların seleksiyonunu azaltmaya yardımcı bir uygulamadır Klinisyenin antibiyotik seçimi laboratuar raporundan etkilenir. Kısıtlı antibiyotik duyarlılık testi raporlama sisteminin uygulanması daha pahalı ve toksik ilaçların kullanımını kısıtlar. Yeni ilaçların uygunsuz ve gereksiz kullanımını engeller, dolayısı ile direnç gelişiminin önüne geçirilmiş olur. Ayrıca bazı enfeksiyonların tedavisinde, bazı antibiyotikler invitro duyarlı çıksa da invivo etkisizdir. Kısıtlı raporlamada bu ilaçlar raporlanmadığı için gereksiz kullanımları engellenebilir Kısıtlı antibiyotik kullanımı test sonuçlarının bildiriminde; Mikrobiyoloji Laboratuarı, Enfeksiyon Hastalıkları Uzman Hekimi, Enfeksiyon Kontrol Kurulu, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği ve Hastane Eczanesi etkin bir iletişim içinde çalışır Antibiyotik Seçimi (Laboratuar Yönünden) Laboratuar yönünden test edilecek antibiyotiklerin seçiminde ele alınması gereken hususlar aşağıda sıralanmıştır: FDA onayına sahip olup olmaması Test edilebilecek formunun olup olmaması Rutin test ve stoklama koşullarındaki stabilitesi Maliyeti Kabul edilebilir kalite kontrol değerleri olup olmaması 3/14

4 Mikrobiyolojik aktivite spektrumu uygun olan diğer antibiyotiklerle uyumluluğu İnvitro testlerin prediktif değerleri belirlenmelidir Antibiyotik Seçimi (Klinik Yönden) Klinik yönden kullanılması gereken antibiyotiğin seçiminde ele alınması gereken hususlar aşağıda sıralanmıştır: Mikrobiyolojik aktivite spektrumu Uygulama yolu (PO, IM, IV) Doku ve vücut sıvılarına dağılımı Yarılanma ömrü Toksisitesi Bu veya benzer ilaçlarla daha önce edinilmiş deneyimler Maliyet Kullanım endikasyonları belirlenmelidir Test ve Rapor Edilecek İlaçların Seçimi Test edilecek ve rapor edilecek antibiyotiklere Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı tarafından karar verilir. Bu karar verilirken aşağıdaki hususlar dikkate alınır: Test edilecek organizmalar Bu organizmaların izole edildiği vücut bölgeleri Hastaneden sıklıkla izole edilen patojenlerin duyarlılık dağılımları CLSI önerileri Duyarlılık testi yapılan ancak bildirimi kısıtlanan antimikrobik ilaçlarla ilgili sonuçlar otomasyon sisteminde kayıtlı olarak bulunur. Bildirimi kısıtlanan antimikrobiklerle ilgili bilgilere sadece Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı tarafından ulaşılabilmektedir. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanınca bildirimi kısıtlanan bilgilerin kimlerle, hangi koşullarda paylaşılabileceği aşağıda belirtilmiştir Kısıtlı Raporlama Kısıtlı Bildirim Sistemi ne göre raporlamada temel olarak izlenen yol şöyledir: Hastanemizde Antibiyotik Duyarlılık Testleri ve Antibiyotik Duyarlılık Bildirimleri, konu ile ilgili CLSI standartlarına göre yapılmaktadır. Esas olarak, bu standartlara göre; primer ilaçlar ilk önce raporlanır. Bunlar en dar spektrumlu, en ucuz ve en az toksisiteye sahip olanlardır Bunlara ek ilaçlar; primer ilaçlara direnç söz konusu ise, özellik arz eden vücut bölgeleri 4/14

5 (BOS gibi) söz konusu ise, hasta ilacı tolere edemiyor ve tedaviye cevap vermiyor ise, polimikrobiyal bir enfeksiyon söz konusu ise, birden fazla bölgede enfeksiyon var ise bildirilir. Hastanemiz mikrobiyoloji laboratuarı tarafından kısıtlı antibiyotik bildirimi ekteki gibi yapılmaktadır. 1- Ek Laboratuarda çalışılan antibiyotikler (A,B,C,U) 2- Ek Bildirilen antibiyotikler (A grubu ilaçlardan duyarlı olan var ise, diğer iki grup bildirilmemektedir. Özel durumlar için klinisyenin laboratuara başvurması önerilmektedir. A* : Bildirimi öncelikli ilaçlar B* :Bildirimi ikinci ilaçlar C* :Bildirimi üçüncü ilaçlar U: İdrar yolu enfeksiyonlarında kullanılan ilaçlar A grubu ilaçlardan duyarlı olan var ise, diğer iki grup bildirilmemektedir. Özel durumlar için klinisyenin laboratuara başvurması önerilmektedir. R: Dirençli I: Orta duyarlı S: Duyarlı * CLSI kriterine göre belirlenmiştir. Acinetobacter spp. R I S Ampisilin-sulbaktam ( A ) Seftazidim ( A ) Gentamisin (A) Tobramisin ( A ) Siprofilaksasin (A) Levofloksasin (A) İmipenem (A) Piperasilin-Tazobaktam(B) Trimetoprim-sülfometaksazol /14 16 *İmipenem'e duyarlı bakteriler Meropenem'e de duyarlıdır. **Tetrasikline duyarlı bakteriler Doksisiklin ve Minosiklin'e de duyarlıdır. ***Sefotaksime duyarlı bakteriler seftriakson'a da duyarlı kabul edilir.

6 (B) Amikasin (B) Tetrasiklin (B)** Sefepim (B) Sefotaksim (B)*** Burkholderia cepaciae Seftazidim Meropenem Trimetoprim-sülfometaksazol Stenotrophomonas maltophilia Levofloksasin (A) Trimetoprim-sülfometaksazol Enterococcus spp. Zon Çapı (mm.) Ampisilin (A) Penisilin (A) Linezolid (B) Vankomisin (B) Gentamisin 120 (Yüksek direnç taraması) Nitrofurantoin (U) Tetrasiklin (U) Siprofloksasin (U)** **Ayrı test edilmeleri gerekmektedir. **Duyarlı ise Levofloksasin ve Norfloksasin'e de duyarlı kabul edilir. Pseudomonas aeruginosa Seftazidim ( A ) ^ Gentamisin'e duyarlı bakteriler 6/14

7 Piperasilin(A) Gentamisin (A)^_ Amikasin (B) Aztreonam (B) Sefepim (B) Siprofilaksasin (A)^^ İmipenem (A) Meropenem(A) piperasilin-tazobaktam(b) Ofloksasin (U) Tobramisin'e'de duyarlıdır. ^^Siprofloksasin duyarlı bakteriler Levofloksasin'e de duyarlı kabul edilir. Enterobacteriacee grubu Ampisilin (A) Sefazolin (A) Gentamisin (A) Amikasin (B) Amoksisilin -klavulonik asit (B) Sefuroksim ( parenteral ) (B) Sefepim (B) Sefoksitin (B) Sefotaksim (B) Siprofilaksasin (A) İmipenem (A) Piperasilin(B) *Salmonella ve shgella spp.'nin dışkı izolatları test edildiğinde sadece Ampisilin, bir kinolon ve/veya bir florokinolon, ve trimetoprim sülfametoksazol rutin olarak bildirilmelidir. Trimetoprim-sülfometaksazol (B) Nitrofurantoin (U) Ofloksasin (U) Staphylococcus spp. 7/14

8 Sefoksitin (A) (S.aureus ve lugdunensis için ) Sefoksitin (B) (S.lugdunensis dışkı KNS) Eritromisin (A) Klindamisin (A) Penisilin (A) Trimetoprim-sülfometaksazol (a) Linezolid (B) Vankomisin (B) Tetrasiklin (B) Rifampin (B) Nitrofurantoin (U) Streptococcus pneumoniae Eritromisin (A) Klindamisin (B) Penisilin (A) Oksasilin diski 1 ug 20 Trimetoprim-sülfometaksazol (A) Vankomisin (B) 17 Tetrasiklin (B) Levofloksasin veya Ofloksasin (B) Streptococcus spp Beta hemolitik grup Eritromisin (A) Klindamisin (A) Penisilin (A) 8/14 20

9 Ampisilin Vankomisin (B) Sefepim veya Sefotaksim veya Seftiriakson (B) 17 Streptococcus viridans Eritromisin (C) Klindamisin (A) Ofloksasin (C) Vankomisin (B) 17 Sefepim veya Sefotaksim veya Seftiriakson (B) Kloramfenikol (C) Linezolid (C) 21 Acinetobacter spp. R S Ampisilin-sulbaktam ( A ) 32 8 Seftazidim ( A ) 32 8 Gentamisin (A) 8 4 Tobramisin ( A ) 8 4 Siprofilaksasin (A) 4 1 Levofloksasin (A) 8 2 İmipenem (A) 16 4 Piperasilin-Tazobaktam(B) *İmipenem'e duyarlı bakteriler Meropenem'e de duyarlıdır. **Tetrasikline duyarlı bakteriler Doksisiklin ve Minosiklin'e de duyarlıdır. ***Sefotaksime duyarlı bakteriler seftriakson'a da duyarlı kabul edilir. 9/14

10 Trimetoprim-sülfometaksazol (B) 8 2 Amikasin (B) Tetrasiklin (B)** 16 4 Sefepim (B) 32 8 Sefotaksim (B)*** 64 8 Burkholderia cepaciae Seftazidim 32 8 Meropenem 16 4 Trimetoprim-sülfometaksazol 8 2 Stenotrophomonas maltophilia Levofloksasin (A) 8 2 Trimetoprim-sülfometaksazol 8 2 Enterococcus spp. Ampisilin (A) 32 8 Penisilin (A) 16 8 Linezolid (B) 8 2 Vankomisin (B) 32 4 Gentamisin 120 (Yüksek direnç taraması) > **Ayrı test edilmeleri gerekmektedir. **Duyarlı ise Levofloksasin ve Norfloksasin'e de duyarlı kabul edilir. Nitrofurantoin (U) Tetrasiklin (U) 16 4 Siprofloksasin (U)** /14

11 Pseudomonas aeruginosa Seftazidim ( A ) 32 8 Piperasilin(A) Gentamisin (A)* 8 4 Amikasin (B) Aztreonam (B) 32 8 Sefepim (B) 32 8 Siprofilaksasin (A)** 4 1 İmipenem (A) 16 4 Meropenem(A) 16 4 piperasilin-tazobaktam(b) Ofloksasin (U) 8 2 ^ Gentamisin'e duyarlı bakteriler Tobramisin'e'de duyarlıdır. ^^Siprofloksasin duyarlı bakteriler Levofloksasin'e de duyarlı kabul edilir. Enterobacteriacee grubu Ampisilin (A) 32 8 Sefazolin (A) 16 4 Gentamisin (A) 32 8 Amikasin (B) Amoksisilin -klavulonik asit (B) 32 8 Sefuroksim ( parenteral ) (B) 32 8 Sefepim (B) 32 8 Sefoksitin (B) 32 8 Sefotaksim (B) 64 8 Siprofilaksasin (A) 4 1 İmipenem (A) 16 4 Piperasilin(B) *Salmonella ve shgella spp.'nin dışkı izolatları test edildiğinde sadece Ampisilin, bir kinolon ve/veya bir florokinolon, ve trimetoprim sülfametoksazol rutin olarak bildirilmelidir. Trimetoprim-sülfometaksazol (B) /14

12 Nitrofurantoin (U) Ofloksasin (U) 8 2 Staphylococcus spp. Sefoksitin (A) (S.aureus ve lugdunensis için ) 4 2 Sefoksitin (B) (S.lugdunensis dışkı KNS) Eritromisin (A) Klindamisin (A) Penisilin (A) Beta laktamaz 0.12 Trimetoprim-sülfometaksazol (a) 8 2 Linezolid (B) - 4 Vankomisin (B) - 2 Tetrasiklin (B) 16 4 Rifampin (B) 4 1 Nitrofurantoin (U) Streptococcus pneumoniae Eritromisin (A) Klindamisin (B) Penisilin (A) Oksasilin diski 1 ug Trimetoprim-sülfometaksazol (A) Vankomisin (B) - 1 Tetrasiklin (B) 8 2 Levofloksasin veya Ofloksasin (B) /14

13 Streptococcus spp Beta hemolitik grup Eritromisin (A) Klindamisin (A) Penisilin (A) Ampisilin Vankomisin (B) - 1 Sefepim veya Sefotaksim veya Seftiriakson (B) Streptococcus viridans Eritromisin (C) Klindamisin (A) Ofloksasin (C) 8 2 Vankomisin (B) - 1 Sefepim veya Sefotaksim veya Seftiriakson (B) 4 1 Kloramfenikol (C) 16 4 Linezolid (C) İlaç Gruplama Nedenleri Antimikrobik ilaçlar gruplandırılırken her mikroorganizma grubu için yapılan öneriler, etkinlikleri ve invitro performansı saptanmış ilaçlar seçilmiştir. A, B, C ve U gruplaması yapılırken klinik etkinlikleri, direnç sıklığı, direncin en aza indirilmesi, fiyat, klinik kullanım endikasyonlar, ilk seçenek ve alternatif ilaçlar göz önünde tutulmuştur. Buna karşılık klinik laboratuar, enfeksiyon hastalıkları uzmanları, hastane eczanesi, enfeksiyon kontrol kurulu beraber tartışarak ülkeye ve koşullara uygun kararlar alabilir Antibiyotik Kullanım Onayının Verilmesi Antibiyotik Onay Formu nda açıklanan antibiyotik kullanımına yönelik onay, enfeksiyon 13/14

14 hastalıkları uzman hekiminin yetkisindedir. Enfeksiyon hastalıkları uzman hekiminin hastanede olmadığı durumlarda; erişkin hastaların antibiyotik kullanımına yönelik onay, göğüs hastalıkları uzman hekimi veya dâhiliye uzman hekimi tarafından; çocuk hastaların antibiyotik kullanımına yönelik onay, çocuk hastalıkları uzman hekimi tarafından verilir. Antibiyotik Onay Formu nun bir örneği her halükarda Enfeksiyon Hastalıkları Uzman Hekimi ne gönderilir. 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Cerrahi Birimlerde Antibiyotik Proflaksi Rehberi 6.2. Antibiyotik Onay Formu 14/14