T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı SİNÜS LİFTİNG-GÜNCEL KAVRAMLAR BİTİRME TEZİ Stj Dişhekimi:Aliye Tuğçe TANYERİ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN İZMİR-2011
ÖNSÖZ Sinüs Lifting Güncel Kavramlar konulu tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan değerli hocam Doç.Dr. Uğur Tekin e, manevi desteklerinden ötürü aileme, arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim. Stj. Dişhekimi A. Tuğçe TANYERİ
İÇİNDEKİLER 1) GİRİŞ VE AMAÇ..........1 2) TARİHÇE..........2 3) SİNUS MAKSİLARİS İN ANATOMİSİ.....2 4) SİNUS AUGMENTASYONUNUN ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI...... 5 4.1) Endikasyonları.......5 4.2) Kontrendikasyonları.....6 4.2.a) Genel Medikal Kontrendikasyonlar....6 4.2.b) Yerel Faktörler...7 5) SİNÜS AUGMENTASYONUNDA GÖZÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN TIBBİ KOŞULLAR..7 5.1) Anestezi......8 5.2) Medikal Risk Faktörleri......9 5.2.a) Koroner Hastalık......10 5.2.b) Hipertansiyon.......10 5.2.c) Kardiyak Aritmi.....10 5.2.d) Vasküler Kalp Hastalığı......11 5.2.e) Diabetes Mellitus....11 5.2.f) Tiroid Hastalıkları.. 12 5.2.g) Adrenal Bozukluklar....12 5.3) Bağışıklık Sistemi ile İlgili Durumlar.....12 5.4) Cerrahi Risk Faktörleri 13 5.4.a) Sigara İçme.......13 5.4.b) Alkol Kullanımı.....13 5.5) Diğer Cerrahi Risk.......14
6) BİYOMATERYALLER VE SİNUS AUGMENTASYONUNDA KULLANILAN GREFT MATERYALLERİ 14 7) SİNÜS LİFTİNG PROSEDÜRLERİ.....19 7.1) Eksternal Sinüs Lifting.....21 7.1.a) Eksternal Bir Yöntem:Antral Membran Balon Elevasyonu Tekniği (AMBE)...21 7.1.b) Eksternal Bir Yöntem:Piezoelektrik Kemiksi Pencere Osteotomisi. 27 7.2) İnternal Sinüs Lifting.....35 8) SİNÜS LİFTİNG İN YAYGIN KOMPLİKASYONU:SİNÜS MEMBRANI PERFORASYONU VE ÇÖZÜMLERİ. 40 9) SONUÇ....51 10) VAKA SUNUMLARI.......52 11) KAYNAKLAR.....67
1. GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde yeni gelişmelerle birlikte, diş eksikliklerinin tedavisinde sabit protez, hareketli protez ve total protezlerin yerini artık dental implantlar almaya başladı. Ancak posterior bölgede, üst çenede, alveoler kemikteki rezorpsiyon, kretle sıkı ilişki içinde olan maksiler sinüs implant uygulamalarında ciddi sorun oluşturmaktadır. Ayrıca sinüs anatomisindeki malpozisyonlar ve diş çekimi sonrası aşağı sarkmış maksiler sinüs tabanı da implant uygulamalarında bir engel teşkil etmektedir. Bu nedenle günümüzde bu boşluğun küçültülmesi için çeşitli teknikler geliştirilmiş ve çeşitli greft materyallerinin tek veya kombine olarak kullanılması ile sinüs cerrahisi rahatlıkla yapılmaktadır. Yapılan araştırmanın amacı ise cerrahi uygulama için uygun yüntem hakkında temel ve güncel klinik bilgi ve kavramları tarif etmek, uygun vakaları seçmek ve oluşabilecek komplikasyonlar için uyarıda bulunmak.
2. TARİHÇE Sinüs boşluklarının kemik veya kemiğe dönüşen malzemeler ile doldurulması tekniği, diğer adları ile sinüs lift, sinüs lifting, sinüs grefting operasyonları geliştirilmiştir. Sinüs greftleme tekniği 1977 de Tatum (1) tarafından ortaya atıldığında amaç hareketli protez yapımına izin vermeyecek kadar aşağı sarkmış olan üst çenenin sinüs boşluğunu doldurmaktır. Üst çene premolar, molar bölgelerinde yapılmak istenen başarılı implant uygulamaları için alveoler kret tepesiyle sinüs maksillaris membranı arasında en az 8-10 mm kemik mesafesi gerekmektedir. Sinüs greftleme daha sonra dişsiz alanda implant uygulanabilmesi için de kullanılmaya başlandı ve günümüzde yaygın olarak bu amaçla uygulanılmaktadır. Bu ilk geliştirilen teknikte giriş penceresi alveol kreti tepesinden yapılmaktaydı. Aynı araştırıcı 1986 da tekniği modifiye ederek sinüs yan duvarını kullandı. Konvansiyonel hale gelen bu işlem biçiminde oval ya da dikdörtgen pencere dizaynları uygulanmaktadır. 3. Sinüs Maksillaris in Anatomisi Paranazal sinüsler içerisinde en büyük ve dental orijinli ağız içi komplikasyonlara en müsait olanı ve dişhekimini daha yakından ilgilendiren maksiler sinüs bir piramit şeklindedir ve maksilla içerisinde her iki tarafta simetrik olarak bulunur. Doğuştan orta mea hizasında leblebi büyüklüğünde olan bu boşluk doğumdan sonra gelişmekte olan alveoler yapının içine doğru büyümeye başlar ve aşağıya, öne doğru genişler. Bu büyüme maksillanın büyüme hızı ve dişlenme ile uyumludur. Bebek 4-5aylık olduğunda sinüs anteroposterior filmlerde üçgen şeklinde görüntü verir. Büyüme 3 yaşına kadar hızlıdır, sonra yavaşlar. Çocuk 12-13 yaşına geldiğinde maksiler sinüs tabanı 2
burun boşluğu ile aynı yatay çizgide olacak şekilde büyür. Sinüsün hava ile dolması 7-12 yaşlar arasında en hızlı dönemdedir. Maksiller sinüsün büyümesi normalde daimi dişlerin sürmesine kadar devam eder ancak arka dişler zaman içinde çekildikçe alveoler yapı içinde genişleme gösterebilir. Yetişkinde sinus ön-arka yönde 34 mm. derinlikte ve 33 mm. genişliktedir. Hacmi yaklaşık 15 cc.dir.maksiller sinüsün klinik özellikleri ve anatomisi Nathaniel Highmore tarafından tanımlanmıştır. Bu nedenle Higmore boşluğu olarak da bilinir. Piramit şeklindeki boşluğun apeksi processus zygomaticus içinde yerleşmiştir. Yaşlandıkça ve fonksiyon kayboldukça zygomatik kemik içine doğru uzar. Sinüsün tavanı veya üst duvarı aynı zamanda göz tabanıdır. Arka duvar maksillanın uzunluğunca devam eder ve tüberde sonlanır. Alt sınırı alveolar process oluşturur. Burada sinus alt kenarının üst dişlerle olan komşuluğu önemlidir. Bu yakın komşuluk öncelikle molarlar ile olmakla birlikte premolar ve nadiren kanin dişlerde olabilir. Diş kökleri ile sinüs 3
mukozası arasında bazen kalın bir kemik tabakası olabildiği gibi bazen de bu kemik oldukça incedir, hatta diş kökleri sinus mukozası içinde olabilir. Sinüs duvarındaki önemli oluşumlar, iç duvar orta seviyesindeki orta meaya açılan ostium ve duvar üzerindeki orbita kenarında 7-8 mm. mesafe aşağıda olan foramen infraorbitaledir. İnfraorbital sinir sinüsün tavanında canalis infraorbitalisten geçerek infraorbital foramenden çıkıp yüze yayılır. Posterior superior alveolar sinir,sinus arka duvarından, sinüs tabanına girer. Medius ve anterior superior alveolar sinirler de sinüs içindeki kanallardan tabana ulaşırlar. bu üç dal maksiller sinüs mukozasının innervasyonunu yapar. Ayrıca n.palatinum majus sinüs innervasyonunda rol alır. Beslenmesi ise maksiller arterin dalları ile infraorbital arter, palatinum majus ve posteroantaerior ve anterosuperior alveolar arterler ile olur. Sinüsler, solunum epiteli ve periost ile örtülür. Solunum epiteli müköz salgı yapan, psödostrafiye, silialı kolumnar epiteldir. Silia ve mucus sinüs drenajı için gereklidir. Sinüs açıklığı veya ostium medial duvarın 2/3 üst kısmında burun boşluğuna açıldığı için siliar hareket gerekli olur. Sinüs içindeki herhangi bir yabancı cisim epitelin salgıladığı mukus ve silia ile burun boşluğuna itilir (2). Sinüs boşluklarının kafatası kemiklerinin ağırlığını azaltmak gibi bir ana görevi, diğer yandan konuşmada ses dalgalarının rezonansını sağlamak ve nefes alınan havayı kısmen temizlemek, nemlendirmek ve ısıtmak, burun içi basıncı dengelemek, şok absorbsiyon gibi görevleri vardır. Bu boşluklar özellikle diş kayıplarından sonra hava basıncı etkisiyle hacmen genişleyebilir. 4
4.Sinüs Augmentasyonunun Endikasyon ve Kontrendikasyonları Yetersiz posterior maksillada, kemik hacmini arttırmak için sinüs augmentasyonu iyi bir yöntemdir. Herhangi bir cerrahi prosedürde olduğu gibi, endikasyon ve kontrendikasyonlarının bilinmesi ve anlaşılması hayati önem taşır. Tıbbi ve cerrahi risk faktörlerinin anlaşılması, operasyon öncesi kararda her zaman en önemli adım olmalıdır. Maksilla, kendini çok çeşitli anatomic yapılarda gösrerir.yapıları ve işlevlerini anlamak, sinüs greftlemesinin gerçekleştirilmesinde büyük öneme sahiptir (3). 4.1.Endikasyonları Bir sinüs augmentasyonunda kemik greftinin gerekli olup olmadığı cerraha kalmış klinik bir sorundur. Tıbbi şartlar gibi genel faktörler ve periodontal hastalık ve/veya enfeksiyon gibi yerel faktörler bu kararı etkileyebilir. Posterior maksillanın boyutunu arttıran çok sayıda prosedür vardır. Lateral, bukkal ve okluzal aplikasyonları içeren onlay naklinin, interpozisyonel kemik naklinde olduğu gibi endikasyonları vardır. Sinüs kamik naklinin bazı endikasyonları aşağıda verilmiştir(4): 5
1. Yetersiz kemik hacmi yada azaltılmış interark boşluk alanlarında nakil yerleşimi 2. Oroantral fistül tedavisinde 3. Alveoler yarıklarının rekonstrüksiyonunda 4. İnterpozisyonel greft ile Le Fort I alt kırıklarında 5. Kanser tedavisi sonrası,rekonstrüksiyonda kraniofacial protez için dental implantlarda sinüs nakli için gerekli koşullar aşağıdakileri de içerebilir: 10 mm.den az alveolar rezidüel kemik yüksekliği 4mm.den az rezidüel kemik genişliği Geçmişte herhangi bir patolojinin olmaması Geçmişte önemlş sinüs hastalığı geçirmemiş olması Önceki operasyondan sonar anatomik yapılar yada izlerden oluşan hiçbir anatomik engel bulunmaması 4.2. Kontrendikasyonları: 3.2a. Genel Medikal Kontrendikasyonlar: 1-Maksiller bölgeye radyasyon uygulaması 2-Sepsis 3-Ağır medical hassasiyet 4-Kontol altında olmayan sistemik hastalık 5-Aşırı tütün kullanımı 6
6-Aşırı alkol veya madde tüketimi 7-Psikofobiler 4.2b. Yerel Faktörler 1-Maksiller sinüs enfeksiyonları 2-Kronik sinüzit 3-Alveoler skar olasılığı(önceki operasyon prosedürüne bağlı) 4-Odontojenik enfeksiyonlar 5-İltihabi yada patolojik lezyonlar 6-Ağır alerjik rhinitis 5. SİNÜS AUGMENTASYONUNDA GÖZÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN TIBBİ KOŞULLAR Sinüs cerrahidi uygulanacak tüm hastalar detaylı bir tıbbi anamnezden geçirilmelidir. Operasyonun derecesi ve tipi, anestezinin tipi ve hastanın genel sağlığı, hastanın prosedüre karşı durumunu belirlemede çok önemli kriterlerdir. Altta yatan sorunlar ortaya çıktığı için,çoğu zaman bu değerlendirme tedavinin ve anestetik planların yönünü değiştirecektir. Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahlar Birliği, Bakım Parametreleri Kılavuzunda anesteziyi içeren birçok planlanmış cerrahi prosedür için bakım standardına işaret etmektedir. Bu parametreler aşağıdakileri içermelidir (5): 1-Hastanın yeterli tıbbi geçmiş sorgusunun tamamlanması 2-Bu formun cerrah tarafından hastalarla birlikte incelenmesi 7
3-Fiziksel değerlendirme ve yeterli tedavi öncesi vital bulguların belirlenmesi 4-Tedavi öncesinde belirlenmiş olan medikal konsültasyon ve laboratuar testleri 5-İ.V sedatif alacak hastaların oral yoldan hiçbir şey olmaması şartı 6-Anestezi için yeterli bakım standartları Yapılan cerrahinin başarısı sadece operasyona bağlı değil, aynı zamanda hastanın iyileşme durumuna ve sistemli olarak kemiğin yeniden şekillendirme amacına ve greftin tamamlanmasına olan yanıtına da bağlıdır. Bunlar,kullanılan basamaklar ve yöntemlere göre haftalar, aylar hatta yıllar alabilir. Medikal koşullar için ilaç kullanan hastalar, operasyonun onların medikal koşulları üzerindeki etkisinin yanı sıra,ilacın operasyon üzerindeki etkisi konusunda da bilgilendirilmelidir. 5.1. Anestezi İmplant ve sinüs grefti gerektiren hastaların çoğu, ağrı kontrolü için bölgesel ve kontrollü inhalasyon ve I.V ilaçların geniş kullanımı nedeniyle çok küçük bir anestezik risk taşırlar. Bu yüzden,sinüs greft operasyonu sırasında ağrıyı başarılı bir şekilde kontrol etmek için dental olarak en sık kullanılan farmakolojik etkin maddeler aşağıdakilerdir: 1-Epinefrinli yada epinefrinsiz lokal anestezi 2-N2O-O2 inhalasyon 3-Oral diazepam(valium),trizolam(halcian) ve diğer lokal sakinleştirici ilaçlar 8
4-İntravenöz diazepam, midazolam(versed), Fentanil, thiopental(pentohal), methohexital(vrevital) vs. 5.2. Medikal Risk Faktörleri Sinüs grefti ve dental implant hastası için gereken medikal değerlemdirmenin, herhengi bir hastanın cerrahi operasyon için alınan anamnezinde hiçbir farkı yoktur. Hastaların tıbbi karmaşık sorunları, kullandığı ilaçların ve cerrahinin fizyolojik, psikolojik ve farmakolojik etkilerinin anlaşılmasını gerektirmektedir. Hastalara bağlı medikal risk faktörleri birçok kategoriye ayrılır: 1-Kardiovasküler Hastalıklar 2-Akciğer Hastalıkları 3-Endokrin Bozukluklar 4-Renal Rahatsızlıklar 5-Psikolojik Sınırlayıcı Durumlar 6-İmmunosupresif Koşullar Bu konular haricinde sigara ve alkol kullanımı da cerrahi risk faktörü olarak değerlendirilmelidir. 9
5.2a. Koroner Hastalık Myokardial Enfarktüs geçmişine sahip hastalarda, farkında olunması gereken kritik faktörler; Rezidüel myokardial iskemi, ventriküler yetersizlik ve ventriküler işlevdir. Dişhekiminin enfeksiyon oluşturduktan sonra 6 ay beklenmesi, mevcut ilaçları alması ve operasyon için medikal netlik kazanması gereklidir. Hastalarla ilgili medikal risklerden biri başlarına gelmeden, hastanın doktoruyla konsültasyona gidilmesi kesinlikle önerilir (6). 5.2b. Hipertansiyon Sürekli yüksek kan basıncı olarak tanımlanabilir. 110 mm Hg den az sabit diastolik basıncı olanlar ve semptomları olmayanlar profilaksi gerektirmeyebilir. Eğer hastanın tansiyonu 110 mm Hg den yüksek diastolik basıncı gösteriyorsa cerrahi operasyon öncesi mutlaka medikal konsültasyon gereklidir. 5.2c. Kardiyak Aritmi Daha önceden kardiyak düzensizlik geçirmiş hastalar operasyon boyunca monitörden izlenmelidir. Eğer hastanın ilaçlarının belirlenmesi ve değiştirilmesi gerekiyorsa mutlaka kardiyoloğu ile görüşülmelidir. Pacemaker kullanan hastalar için operasyon kontrendikasyon oluşturmaz, ayrıca bakteriyel endokardit riski yoktur ve profilaksi gerekmez. Ancak hastalar pacemaker yanında antikoagülan kullanıyor olabilir. Operasyon süresince oluşan ani düzensizlik, yaklaşan myokardial enfarktüs, düşük tansiyon, metabolik bozukluk yada hipoksi gibi altta yatan kardiyal olayların göstergesi olabilir. 10
5.2d. Vasküler Kalp Hastalığı Bu hastalık yoğun kalp yetmezliği ile birlikte oluşabilir. Bu nedenle operasyon öncesi kardiyologla konsültasyona gidilmeli. Birçok durumda Subakut Bakteriyel Endokardit karşısında profilaksi gerekecektir. 5.2e. Diabetes Mellitus Şeker hastalığı olan hastalar kan şekeri düzeyleri ve bu düzeyin korunabilmesi için dikkatlice değerlendirilmelidir. Daha önceden şeker hastalığı geçirmiş kişiler bazı önemli mikrovasküler işlev bozukluklarına sahip olabilirler. Bu bozukluklar, bozuk kemotaksis, bozuk nötrofil işlevi ve anaerobik duruma yol açabilir. Bu durum özellikle kemik grefti ve çeşitli alloplastik, otojen ve allojen greft materyallerinin kullanıldığı durumlarda kendini gösterir. Düzenleyici hormonların salınmasıyla birlikte, hastaların yaşadığı cerrahi stres, bu hastaların hiperglisemi ve katabolik durumlarında birçok değişikliğe neden olabilir. Oral yoldan ilaç alan hastalar ile insülin kullanan hastaların tedavileri farklılık gösterir. Oral yoldan ilaç alan şeker hastaları,operasyon öncesi sabah dozlarını kesmek durumunda kalabilirler ve diyet ayarlaması ile ilaçlarının ilerleyen cerrahi prosedüre göre yeniden belirlenmesi gerekir. İnsüline bağımlı hastalar ise hem cerrahi operasyon için hem de insülin dozunun ayarlanması için konsültan hekime gönderilmelidir. Kontrolsüz şeker hastaları, sinüs augmentasyonu yada greftlenmesi için aday olarak görülmemelidir. Kontol altındaki hastalar için,kan şekeri düzeylerinin sık sık belirlenmesinin yanı sıra operasyon öncesi ve post operatif 11
dönemde antibiyotik kullanımı önerilmelidir. Glikoz düzeyini değiştirebilecek olan steroid tedavisi kullanılmamalıdır. 5.2f. Tiroid Hastalıkları Hipotiroidizmli bir hasta için cerrahi sorunlar; düşük metabolik oran ve ciddi düşük tansiyon potansiyelidir. Hipertiroid hastaları, yaşamlarını tehdit eden tiroid saldırısına karşı dikkatlice izlenmelidir. Bu tür hastalar operasyon öncesi mutlaka konsültan hekime gönderilmelidir. 5.2g. Adrenel Bozukluklar Adrenal bozukluğa sahip hastaların taşıdığı riskler şok, dehidratasyon, karın ağrısı, bulantı ve kusmayı kapsar.genellikle steroid ilavesinin bir profilaktik uygulama olarak kullanılması önerilir. Eğer operasyon sonrası hastada ateş yada hipertansiyon gözlenirse hidrokortizon dozu arttırılmalıdır. 5.3. Bağışıklık Sistemi ile İlgili Durumlar İmmunosupresif kişiler, bunun nedenlerine bağlı olarak birçok medikal ve cerrahi zorluklarla karşı karşıya kalırlar. Bu hastaların çoğunlukla kan sayımı ve pıhtılaşma zamanlarının yakından izlenmesini gerektiren ciddi hematolojik sorunları vardır. Geçmişte kan transfüzyonu, hemoglobinopatiler ve beyaz hücre ile trombosit bozuklukları yaşayan hastalar bu grup içindedir. Cerrahi operasyonlar bu hastaların en sağlıklı durumlarında gerçekleştirilmelidir. Maksilladan radyasyon tedavisi görmüş hastalar, operasyon bölgesinin geç ve zayıf iyileşmesinin yanı sıra ciddi boyutta osteoradyonekroz riski ile karşı karşıyadırlar. Uygulanan radyasyon tedavisi sinüs grefti ve implant yeri için kontrendikasyon olarak görülebilir. Cerrahi yönden sorunlar,aşırı yara olşumu 12
ve kanamanın ötesine geçerler. Ayrıca çok yüksek derecede enfeksiyon, greft materyalinin düşük derecedeki uyumu gibi sorunlarla da karşılaşılabilir. Kemoterapi ve ilaç tedavisine bağlı olarak operasyonun zamanlaması önem kazanır. Uzun süreli steroid tedavisi kemik bünyesinde ve iyileşme üzerinde ciddi olumsuz etkiler yaratabilir. Ayrıca steroid kullanımı çok kısa süre içinde adrenal bezin baskılanmasına sebep olur. 5.4. Cerrahi Risk Faktörleri 5.4a. Sigara İçme Sigaranın yara iyileşimini engellediği ve iskemi meydana getirerek epitelizasyonu engellediği ve fibroblast öncüllerine zarar verdiği kanıtlanmış. Operasyona karar verilmişse, sigara içen hastaların operasyondan 15gün önce sigarayı bırakmaları (bu, nikotinin sistemik olarak temizlenme süresidir) ve operasyondan 6 hafta sonrasına kadar da içmemeleri önerilir(7). Bazı araştırmalara göre ise implant başarısızlığında sigara içen ve içmeyen bireyler arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmamıştır(8). 5.4b. Alkol Kullanımı Alkol kullanımını çok çeşitli sistemik etkileri vardır. Alkol sadece böbreklerin işlevini etkilemez bunun yanı sıra kardiyomiyopati, anemi, kardiyak sorunlar ve nörolojik olayları da kapsar. Alkol kullanımının derece ve miktarına bağlı olarak, implant ve sinüs cerrahisinde göreceli yada kesinlikle kontrendikasyon oluşturur. 13
5.5. Diğer Cerrahi Risk Faktörleri Operasyon öncesi hastada göz önüne alınması gereken bazı yerel faktörler vardır. Bunlar kronik nitelik ve niceliği, komşu hayati yapıların anatomik yerleşimi, okluzyon tipi ve hasta için alınacak tedbirleri içermektedir. Diğer unsurlar ise hastanın sistemik sağlığının yanı sıra, sinüse yerleştirilecek olan greft materyalinin uygun seçimidir. Parafonksiyonel alışkanlıklar ve bölgede travmayı önleyecek tedbirler göz önünde bulundurulmalıdır. Uygulanacak operasyon için hangi hastanın aday olup olamayacağını belirlemek her zaman cerraha bağlıdır. Kontrolsüz sistemik hastalıklar, 3yıl içinde uygulanmış radyasyon tedavisi ve tedavi edilmemiş patolojiler elbette sinüs grefti ve implant için kontrendikasyonlar arasında yer alır. Neyse ki,çoğu dental implant tedavisinin alternatifi vardır. Greft ve implant operasyonlarının başarısının yanında, hastanın sağlığının da korunması öncelikle gereklidir (9). 6. BİYOMATERYALLER VE SİNUS AUGMENTASYONUNDA KULLANILAN GREFT MATERYALLERİ Yaşayan sisteme implante edilmek ve organ ve dokuların işlevlerini kısmen veya tümden üstlenmek üzere tasarımlanmış materyallere biyomateryal adı verilmekte olup, bu materyallerin ; biyolojik yönden uyumlu olması, toksik ve karsinojenik olmaması, kimyasal açıdan inert ve stabil olması, yeterli mekanik kuvvete sahip olması, yoğun bir yaşama uyum gösterebilmesi, uygun ağırlık ve dansitede olması, büyük miktarlarda işlenebilme ve fabrikasyon kolaylığı göstermesi, ekonomik olması istenmektedir. 14
Biyomateryallerin; fiziksel, kimyasal, mekanik, termal özellikerinin iyi bilinmesi ve doku ile allerjik, toksik, karsinojenik reaksiyon vermemesi istenir(10,11). Sinüs augmentasyonu için seçilecek materyalde bulunacak kriterler aşağıda sıralandığı gibidir(12): 1-Sinüs içindeki kemik formasyonunun etkinliği 2-İmplantlar eş zamanlı yerleştirildiğindeki stabilizasyon kapasitesi 3-Kullanımının kolay olması 4-Düşük antijenite 5-Yüksek oranda güvenilirlik Greft Materyalleri Otojen greftler(iliak kemik,simfiz bölgesinden alınan, mandibulanın ramusu, calvariumdan, tüberosite maksilladan alınan otojen greftler ) Allojen materyaller Hetero veya xeno greftler Alloplastik materyaller İmplantların yerleştirilmesi için temel koşulların yeterli olması gerekir Maksiller sinüsün genişlemesi ve alveolar tepenin atrofiyle rezorpsiyonu nedeniyle maksillada yetersiz kemik yüksekliği ve genişliği olması yaygın şekilde karşılaşılan bir anatomi komplikasyonudur. Bu komplikasyon,maksiller 15
sinüs zemininin augmentasyonuyla çözümlenebilir. Otolog kemik greftinin Highmore antrumunun augmentasyonunda altın standart yöntem olduğu tartışmasızdır.yeterli kemik hacmi ve yoğunluğu ile atrofilerin yeniden yapılandırılması, önceden tahmin edilebilen yüksek başarı oranı veren bir tedavi seçeneği oluşturmaktadır. Yapılan çalışmaya ve yönteme göre elde edilen greftler daha sonra kemik içindeki implantların yanındaki rezidüel kemiğe sabitlenmiştir(13). Sinüs zeminini greftlemek geçtiğimiz iki dekatta klinik bir rutin haline geldi. Bu yol, dental implantasyon için uygun olmayan posterior maksillaya kemik içi implantları yerleştirmeye izin vermiştir. Greft materyalleri içinde otojen kortikokansellöz greft altın standarttır. Osteoindüktif faktörler otogreft ile transfer olur ve augmente sahada osteogenezis,kemik formasyonu ve greft stabilizasyonu olur. Yaşayabilecek osteoblastları, organik ve inorganik matriksleri, biyolojık modifiye edicileri içerir. Ama bazı dezavantajları da vardır: Ne yazık ki, otogreftin elde edilmesi için yapılan ek cerrahi işlem, verici sahada hastalığa neden olabilir, otojen kemik olduğu için limitli kullanabiliriz ve parsiyel rezorpsiyona eğilim vardır.bu problemlerin üstesinden gelmek için otojen kemiğin yerine konabilir materyaller ortaya çıkarıldı (DFDB, kalsiyum sülfat, kalsiyum fosfat ve farklı orijinli xenogreftler gibi) ve bunlar kombine veya tek olarak kullanılmaya başlandı (14,15,16). Bu zamana kadar çeşitli greft materyalleri denenmiş. Bunlardan bazıları: DFDB(demineralize edilmiş dondurulmuş kurutulmuş kemik)allogreft, sığırdan elde edilen kemik(xenogreft), rezorbe olmayan hidroksiapatit(df13ba ile veya tek), rezorbe olabilen hidroksiapatit(tek veya DFDB ile birlikte), deproteinize sığır kemik minerali(dbbm), kollagen, trikalsiyum fosfat, otojen greft, 16
kortikokansellöz ve intramembranöz iliak kemik,mgcsh (diğerleriyle kombine olarak) ve son zamanlarda da kalsiyum sülfat bazı olgularda denenmiş ve dokuz aylık kontrollerde başarılı bulunmuştur (12). Bio-Oss, Algipore ticari isimli materyaller greft operasyonundan sonra mikroskobik olarak incelendi ve histolojik bulgularda Bio-Oss granüllerinin rahatlıkla görüldüğü, enflamatuar infiltrate sebep olmadığı,uzun dönem kemik formasyonunda partiküllerle direk temasta olduğu,fagostik hücreler içermediği, lameller kemiğin trabeküllerinde iyi organize olmuş osteonlar içerdiği ve olgun, kompakt, osseoentegre bir kemik oluşturduğu gözlenmiştir. (şekilde 1 Bio-oss,2 Algipore partiküllerini göstermektedir) Algipore partiküllerinin is implantasyondan 6 ay sonra tamamen osseointegre olduğu ve çok çekirdekli fagositer hücreler tarafından bir süre sonra rezorbe edildiği gösterilmiştir(14) : Ayrıca mineralize edilmiş kansellöz kemik grefti (MCBA) da greft materyali olarak, periodontal kemik defektlerinin tedavisinde, oral cerrahide çıkarılmış kemik alanlarında, implant yerleştirilmesinden önce kret augmentasyonunda veya sinüs augmentasyonunda kullanılır. Kadavradan elde edilen insan kemiğinin sterilize edilmesiyle elde edilir. Puros ve Tutoplast olmak 17
üzere iki formu vardır ve çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır. Sterilizasyon, istenmeyen mikropları yıkar fakat, poröz kemik mineral yapısını hücre bağlantısı ve kemik remodelasyonu için önemli olan doğal hücre dışı kollagen matriks proteinlerini de olduğu gibi korur(17). Günümüzde membranlar ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniği kullanılarak yapılan sinüs augmentasyon teknikleri de vardır (18). Bazı çalışmalarda tek başına veya otojen kemikle birleşik kemik takviyelerinin yanı sıra, iliak, mandibular çene, mandibular ramus, simfiz veya calvarium dan alınmış otojen kemik greftleri kullanılmış, otojen kemikte en çok tercih edilen bölge ise simfiz olmuştur(19). Geniş pencere açıklığının membran ile örtülmesinin greft açısından daha koruyucu olduğu bilinmektedir. Grefti güçlendirmek için flep altına kortikal kemik de eklenebilir. Şu an kemik oluşumunu güçlendirmek ve kemik greftinin iyileşme oranını arttırmak için plateteletçe zengin fibrin zamkı kullanmaktan oluşan oral ve maksillofasial kemik grefti prosedürlerine büyük bir ilgi vardır. Fibrin zamkı, kemik parçacıklarını fiziksel açıdan sıkıca bir arada tutarak kemik greftinin birleşmesini arttırır. 18
7. SİNÜS LİFTİNG PRODEDÜRLERİ Sinüs Lifting uygulamadan önce ; - Hastanın genel durumu gözden geçirilmeli -Mevcut maksiller alveoler kemiğin yüksekliği ölçülmeli -Sinüs tabanı septumlarının varlığı araştırılmalı -Maksilla ve mandibulanın antero-posterior ilişkisi -Maksiller sinus boyutu - Sinüs maksillaris hastalıklarının olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu amaçla ; Okluzal, Panoramik, Periapikal, Caldwell, Waters, Lateral, CT, MRI radyografileri kullanılır. - Periapikal ve panoramik radyografiler genellikle kullanılan radyografi teknikleridir. 19
- Maksiller alveolar kemik yüksekliği, sinüs tabanı septaları lokalizasyonu, cerrahi giriş yerleri, radyografik inceleme ile değerlendirilir. Şiddetli rezorbsiyon Mandibuler kanalın ortaya çıkmadığı durumlar Önemli anatomik yapıları incelemede İmplant yerleri, lifting planlaması 3 boyutlu inceleme implant yerleri, lifting planlaması, operasyon değerlendirilmesi, greft materyali hacmi, kronik sinüzit, mukozal kalınlaşmalar hakkında da bilgi verir. CT (bilgisayarlı tomografi) kansellöz ve kortikal kemik incelemesinde altın standart MRI maksiller sinüs anatomisi incelemede kullanılır. Sinüs lifting operasyonlarını eksternal (kemik penceresi) ve internal (implant kavitesi) olarak ayırabiliriz. 20
7.1. Eksternal Sinüs Lifting Rezidüel sinüs altı alveolar kemik yüksekliği (RSBH)ne göre ikiye ayrılır: -Tek basamaklı (RSBH 5 mm.ve daha fazlaysa) -İki basamaklı (RSBH 5mmçden az ise) İki basamaklı sinüs lifting ve implant uygulaması, sinüs lift ve greft uygulandıktan 6-9ay sonra implant uygulamasıdır, dezavantajı zamanın uzaması, ikinci cerrahi işlemle ek travma olmasıdır. Tek basamaklı internel sinüs lifting ve implant uygulamasının avantajları ise: -Tek cerrahi işlem ve az travma -Hasta için zaman kazancı -İmplantların yerleştirilmesi sırasında direkt olarak görüntü olanağıdır(20,21). 7.1.a. BİR EKSTERNAL YÖNTEM: ANTRAL MEMBRAN BALON ELEVASYONU TEKNİĞİ (AMBE) Ağızdaki başka bölgelerle kıyaslandığında dişsiz üst çenenin arka kısmı implant cerrahına ender görülür özel güçlükler çıkarır. Dişler çekildikten sonra kemik genişliğindeki ilk azalma yanak kemiği tabakasının erimesinden sonra meydana gelir. Dişsiz bölge atrofiyi sürdürdükçe kemiğin yüksekliğinde ve yoğunluğunda bir kayıp ve antral pnömatizasyonda da bir artış devam eder. Maksilla öncelikle trabeküler veya ince kortikal tabaların çevrelediği süngerimsi kemiktir. İlaveten, arka maksilla ağız ortamında yoğunluğu en az kemik içerir. Bazı durumlarda dişin yuvası 2 mm yüksek veya daha kısa ve kötü kalitede olabilir. Kişi bir miktar kemiğe sahip olsa bile meydana gelen endoosseöz kemik içine yerleştirilmiş kısa implantlar, yetersiz sabitlemeye, sorgulanabilir 21
entegrasyona ve elverişsiz kron-kök orantısına yol açabilir. İmplantın başarılı şekilde dengelenmesinde ve entegre edilmesinde asgari 10 mm.lik bir yükseklik gerektiği belirtilmektedir. Antral membran balon yükseltme (AMBE) tekniği sinüs membranını asgari travmayla kaldırır ve ulaşılması zor olan alanlarda özellikle faydalıdır. O, dişler destek gereken dişsiz alana bitişik olduğunda gayet yararlıdır. AMBE tekniği sınırlı bir insizyon, asgari mukoperiosteal flep refleksiyonu ve küçük bir pencere ile gerçekleştirilir. Membran, bitişik dişlerin kökleri etrafında keskin kesiklerden kaçınarak sinüs boşluğunun orta duvarına yükseltilir. Dolayısıyla, geleneksel prosedürle karşılaştırıldığında morbidite, kan kaybı, ameliyat süresi ve ameliyat sonrası ağrı ve komplikasyonlar azalır. Sinüs kaldırma ameliyatı önceden kestirilebilir ve genellikle teknik açıdan zahmetli değildir. Bununla beraber, dişler dişsiz alana bitişik olduğunda daha zor bir cerrahi tekniktir. Tamamen dişsiz arka maksilla da çok daha az sorun çıkarır. AMBE, 16 mm kadar uzun implantların yerleştirilmesine olanak vermek için yeterli kemik yüksekliği sağlayan cerrahi tekniklerin bir modifikasyonu ve birleşimidir. Burada anlatılan balon operasyonu ve greft prosedürü ciddi biçimde atrofik bir sırtı desteklemede kullanılabilir ve trefin frezler ve osteotomlar kullanan krestal tepe yaklaşımında olduğu gibi ulaşılabilir sırt yüksekliğine bağlı değildir. Kusurlu arka maksilla yönetimi için birçok yaklaşım açıklanmıştır. Bunların arasında, implantlar yerleştirilmeden önce 4-6 aylık bir aralık gereken 2-evreli klasik yaklaşım yer alır. Bu operasyon sayesinde 15 milimetre veya fazla kemik yüksekliği elde edilebilir. Aynı zamanda 2-evreli yaklaşımla aynı protokolü takip eden bir tek-evreli prosedür de sıklıkla kullanılır. Burada gereken en azından 4-6 mm başlangıç kemik yüksekliğidir. Summers tekniği kullanılırken antral boşlukta hiçbir lateral osteotomi gerekmez.. O, istiflenmiş kemiği tepeden membranın altına iterken osteotomileri hem genişletmede hem de 22
derinleştirmede kullanılan birçok iç bükey uçlu, sivri osteotomlar kullanır. Bu, yükseltilmiş ancak bozulmamış sinüs membranının altına 2-3 mm kemik yüksekliği ekleyen yeşil ağaç kırık metodu na benzemez. Yakın zamanda yayımlanmış bir trephine bonecore sinüs kaldırma grefti 5-10 mm den otojen kemik greftine izin veren bir tekniktir. CERRAHİ PROSEDÜR Lokal anestezi yanak ve damak dokularına zerk edilerek elde edilir. Bir krestal insizyon yapılarak dişsiz alanın uzunluğu arttırılır. Eğer tutturulan keratinize diş eti darsa insizyon tepenin bir damak tarafına yapılır. Krestal insizyonun ön sınırında dikey, geniş-tabanlı, rahatlatıcı bir insizyon kullanılır. O öne doğru açı yapmalı ve vestibule uzatılmalıdır. Meydana gelen tam kalınlıkta mukoperiosteal flep mevcut dişlerin etrafında yükseltilir ve üstten yansıtılır 23
dolayısıyla yanak kemiğini mukogingival bağlantının arkasında açığa çıkarır ve dişler arası dokulardaki gerginliği önler. Sinüsün pozisyonu panoramik röntgende saptanır. Çoğu zaman sinüsün ana hattı yumurta kabuğu inceliğinde yanak kemiğinden görünebilir. Şayet yanağın duvarı bu görüntüye izin vermeyecek kadar kalınsa sinüsün damak tarafından transilüminasyonu sinüsün ana hattının tanımlanmasına yardımcı olur. Yanak kemiği osteotomisi bolca su vererek gerçekleştirilir. 5 mm trefine veya # 8 yuvarlak bir elmas iyi iş görür. Sinüs membranı bu gerekli ilk adım sırasında korunmalıdır. meydana gelen kemiksi fenestrasyon, altta yatan membran onunla birlikte taşınarak içeri doğru nazikçe bastırılır. Membranı sinüs tabanından kaldırmada geniş bir kaşık küret veya yenilenmiş keskin Freer yükseltici (G. Hartzell & Son Inc, Concord, Calif.) gerekir. Bu disseksiyon sinüsün orta duvarına kadar ilerlemelidir. Bu durumda lateks malzemeden yapılmış bir balon (Osseous Technologies of America, Huntington Beach, Calif) kullanılır. Yerleştirilmeden önce balonun, sızıntıları kontrol etmek üzere 3-4 ml steril tuz ile şişirilmesi gerekir. Daha sonra boşaltılır ve yan ve orta duvarlar arasında sinüs duvarının ortasına karşı yerleştirilir. Balon 2-4 ml steril tuzla nazikçe şişirilir ve genleştikçe membran yükseltilir. Bu teknik kırılgan epitelyumun asgari travmaya maruz kalacağı konusunda optimal garanti sunar. Prosedür bu noktada bitişik dişlerin bir üstten yansıtılmış yanak kemiği penceresi ve membranıyla, ortadan sinüsün orta duvarıyla ve anteroposterior yönden yansıtılmamış membran ve köklerle sınırlanan bir antral boşlukla sonuçlanır. Daha sonra balon söndürülür ve çıkarılır. Tekrar emilebilir bir kolajen membran (Reguarde Membrane, Clinician s Preference,Golden, Colo) 24
plateletçe zengin plazmayla (PRP) (Harvest Technologies Corp, Conyers, Ga) ıslatılır ve kaldırılmış sinüs membranının altına yerleştirilir. Şişen balonun yarattığı boşluk,orthoblast II (Reguarde Membrane) veya C-Graft (Reguarde Membrane) gibi PRP ile karıştırılmış uygun bir xenogreft veya allogreft karışımıyla greft edilir. Greft antral boşluğa yatırılır ve gevşekçe sıkıştırılır. Membranın muhtemelen incinmesi veya yırtılması ve çok gerekli olan anjiyogenesisin kısıtlanması yüzünden aşırı sıkışık olmamalıdır. Gevşek sıkıştırma sinüsün yan duvarı tekrar yeniden yapılanana kadar devam eder. İkinci bir kılavuzlu kemik yenileyici membran tıraşlanır, PRP veya sulu antibiyotikle nemlendirilir ve yan duvarın penceresi üzerine yerleştirilir. Mukoperiosteal flep tekrar oturtulur ve dikilir. 25
KOMPLİKASYONLAR Ara sıra ya osteotomi hazırlanırken veya pencere yansıtılırken membran yırtılır. Böyle durumlarda kusuru onarmak için greftten önce tekrar emilen kolajen membranı yerleştirilebilir. Eğer balon çok hızlı şişirilirse veya onu şişirmede 4 ml den fazla sıvı kullanılırsa patlayabilir. Bu da antral astarı koparabilir. Bu aşamada ameliyatı sonlandırmaya mı yoksa hasarı kılavuzlu bir yenileyici membran ile onarmaya mı karar verilmelidir. Hastanın genel sağlığına bağlı olarak, herhangi bir ameliyat prosedüründe olduğu gibi, infeksiyon mümkündür. Graft en sık bu koşullarda kaybolur. Bu nedenle hastaya ameliyattan 2 saat önce 2 gr augmentin veya 600 mg clindamycin verilmelidir. Antibiyotiğe 5-7 gün kadar devam edilir. Başka bir muhtemel komplikasyona sinüsün orta duvarının açığa çıkarılamaması sebep olur. Bu duvar açığa çıkarılmalıdır çünkü greftin ömrü onun bitişikteki kemikle yakın ilişkisine bağlıdır. Ameliyat sonrası röntgen balonun yarattığı antral boşluğun dolup dolmadığını ve uygun biçimde yoğunlaşıp yoğunlaşmadığını doğrular. AMBE TEKNİĞİNİN AVANTAJLARI AMBE kullanılması cerrahın sinüs membranını minimum yırtılma riskiyle ve dokuyucu koruyucu muhafazakar cerrahi yaklaşımla kaldırmasına olanak verir. Bu, ameliyat sonrası ağrıyı, kanamayı, olası infeksiyonu ve çoğu zaman sinüsü kaldırma prosedürüyle bağlantılı diğer marazi semptomları azaltır. Bu yazıda tanıtılan teknik çoğu zaman 30 dakika içinde tamamlanır. O, ulaşım zor olduğunda ve bitişikteki dişler dişsiz alanın bitişiğinde olduğunda özellikle yararlıdır. 26
AMBE TEKNİĞİNİN DEZAVANTAJLARI Bir tepe yaklaşımıyla gerçekleştirilen hali hazırda kullanılan tekniklerin tersine AMBE bir bukkal fenestrasyon ve diğer alternatif ameliyatlardan daha geniş bir insizyon gerektirir. SONUÇ Takviyeli AMBE tekniği gayet başarılı ve önceden kestirilebilir bir prosedürdür. O, sinüs membranının nazikçe yükseltilmesini ve yukarı doğru kaldırılmasını kolaylaştırır. Greft materyali yaratılmış boşluğa yerleştirilir. İmplantlar greftle eş zamanlı olarak yerleştirilebilirler (22). 7.1.b. Eksternal Bir Yöntem: Piezoelektrik Kemiksi Pencere Osteotomisi Çeşitli çalışmalar maksillanın üst arka kısmı implantlarıyla yapılan protez rehabilitasyonunun yüksek başarı oranını ispatladı. Normal kemik miktarının ve yoğunluğunun varlığında standart cerrahi teknik implant bölgesinin basitçe hazırlanmasında oluşur ve nadir ve kolayca iyileşen ameliyat sonrası komplikasyonlarla neredeyse % 100 lük bir başarı oranına yol açar. Bununla beraber, üst maksilla arka bölgede köreldiğinde geri kalan tepe bir implant bölgesi olarak hizmet etmeye yeterli değildir. Anatomik açıdan elverişsiz bu koşulları çözümlemede en etkili cerrahi yöntem bu nedenle, kavitede uygun ölçüde bir implant bölgesi elde etmek için bir kemik sinüsü grefti yoluyla maksilla sinüsünün tabanını kaldıran bir ileri cerrahi teknikte bulunur (sinüsü destekleme prosedürü). Maksilla sinüsüne ulaşmada en yaygın cerrahi teknik, Caldwell-Luc osteotomi tekniğinin yeni bir versiyonunu kullanarak yan üst duvarda bir kemiksi pencere açar. En önemli faktör, bir kez kaldırıldığında 27
kemik grefti alıcı bölge haline gelmesi ve iyileşme döneminde grefti dengelemesi için schneiderian membranını bozulmadan korumaktır. Bu tekniğin kısıtlayıcı yanı; ya osteotomi sırasında patlamayla veya membranın ayrılması sırasında elle kaldırmayla membranın kazaen delinme olasılığından oluşur. Greftin ilk iyileşme evresinde membranın bozulmadan kalması büyük önem taşır; istikrarı garanti eder ve bu nedenle kemiğin olgunlaşmasına ve mineral almasına yol açan damar oluşumuna olanak verir. Eğer membranın deliği küçükse, şayet cerrah membranı ve olası komplikasyon riskini onarmaya hazırsa genelde cerrahi yolla çözümlenir. Bununla beraber, çoğu zaman burr un sebep olduğu bir küçük delik kaldırma safhası sırasında, ameliyatı ertelenmeye zorlayacak büyük bir lezyon üretebilecek yapıştırıcıların varlığı yüzünden kaldıraçlar sayesinde kazaen genişleyebilir. Eğer kemik grefti bir membran lezyonu olayında gerçekleştirilecekse kemik greftinin bazı kısımlarının bir ektopik bölgeye gitme olasılığı yüksektir, genellikle solunum mukus epitelyumunun yüzeyinde; bu, sinüs kavitesinde genellikle orosinus antral fistül de görülen iltihap oluşturan bir prosesin takip ettiği greft nekrozuna yol açabilir. Başka bir deyişle, bu komplikasyonu takiben ileri implant ameliyatı hastada dikkate değer bir morbiditeye sebep olabilir. Bu nedenle, implantlar yerleştiren birçok cerrah sinüs takviye prosedürünü rutin kullanmaz. Bu çalışmanın amacı maksilla sinüs ameliyatını radikal biçimde basitleştiren ve ameliyat sonrası komplikasyon olasılığını azaltan ve sonuçları bir Standart İmplant Tekniği kullanılarak elde edilenlerle kıyaslanabilir yapan yeni bir cerrahi teknik sunmaktır; piezoelektrik kemiksi pencere osteotomisi ve sinüs membranını kaldırma (PBWO ve PSME). Bu yeni teknik osteotomi gerçekleştirirken özellikle tasarlanmış bir cihaz (Mectron Piezosurgery System) kullanır. Piezoelektrik osteotominin avantajı 28
ultrasonik modüle edici vibrasyonlarla çalışan kemik skalpellerinin biçimi sayesinde kemiksi pencereyi çok basit ve hassas biçimde kesmekten ve membranın delinme riskini ortadan kaldırmaktan oluşur. Bu, skalpel mineralleşmemiş dokuya temas ettiğinde cerrahi hareketin durdurulmasına bağlıdır. Daha sonra Piezoelektrik kaldıraçlar kullanılması anatomik açıdan karmaşık durumlarda bile delinme riskini arttırmadan membranı kaldırır. Endosteumun düz kemikten ayrılması işlemi, sinüs kemiği duvarlarının iç kısmında çalışan Piezoelektrik kaldıracın ultrasonik vibrasyonları ve Piezoelektrik kavitasyona tabi tutulan bir fizyolojik solüsyonun hidropnömatik basıncı sayesinde gerçekleştirilir (23). Sinüs penceresini açmak için aşağıdaki cerrahi prosedür yürütülür. Mectron Piezosurgery yoluyla Sinüs Kaldırma Sisteminin No. 1 skalpeli ile ana hattı çizilmiştir. O, artık krestal kemiğin yaklaşık 3mm tepesine yerleştirilmiş yaklaşık 14 mm uzunluğunda en koronal yatay insizyonla başlar. 6-7 mm iki dikey insizyon yapılır ve başka bir yatay insizyonla tepede birleştirilir. Kemiksi pencere ikinci premolar-birinci molar alanda gerçekleştirilir (Şekil 2). Yalnızca üç vakada birinci premolar alanda orta çizgiye doğru ekilebildi. Ana hat yaklaşık 3 dakikada çizilebildi ve kesiğin ortalama kalınlığı yaklaşık olarak 1 mm idi. Bu, çerçevenin schneiderian membran tarafından temsil edildiği bir kemiksi pencere meydana getirdi (bazen kırmızı, bazen mavi renkte, Şekil 3). Bu noktada osteotomi pencerenin köşelerini yuvarlayarak tamamlandı. 29
Şekil-2 Şekil-3 Piezoelektrik sinüs membranının kaldırılması No. 2 insert, tersine dönmüş bir huni şeklinde bir kompresör, membranın osteotomi yoluyla açığa çıkarılmış çerçevesinin kenarına yerleştirildi. O, kolayca sınırları yaklaşık 2 mm ayırdı (Şekil 4). Bu noktada, anatomik duruma bağlı olarak aşağıdaki sırada No. 3 insert (kenarları yuvarlak köşeli bir periosteal kaldıraç; Şekil 5) veya No. 4 insert (düz bir periosteal kaldıraç) kullanıldı. Membran kaldırmanın ilk safhası tepe pozisyonunda başlar (Şekil 6). Apikal yönde membran ayırma ikinci ameliyatta yerleştirilecek implantların uzunluğuna bağlıdır. İnsert mezyal yüzeye doğru yönlendirilir, membranı sinüsün ön duvarlarıyla buluşana kadar ayırır. İnsert daha sonra uzak duvarlara yönlendirilir, greftin gelecek implant bölgesini oluşturmasında gerekli olan miktarı elde etmek üzere membranı ayırır. Sonuç olarak, insert yapıştırıcılarla 30
buluşma olasılığı bulunan (özellikle molar depresyonların derinliklerinde) krestal pozisyona yönlendirilir. Bu manevra en son, hali hazırda pencerenin diğer taraflarından ayrılmış membran tabanının gerilmeden ayrılmasına olanak verecek biçimde yapılır (Şekil 7). Bu kesin sekans tedavi edilmiş 21 vakanın tümünde kullanıldı. Membran, Piezoelektrik kaldıraçların mekanik hareketinin ve kaldıracın kendisinin pompaladığı yüksek basınçlı fizyolojik solüsyonun bir karışımı kullanılarak kaldırıldı. Membranın bütünlüğünü teşhis edecek Valsalva manevrası yalnızca iki vakada kullanıldı. Şekil-4 Şekil-5 Şekil-6 31
Şekil-7 Başka olgularda, kemiksi pencere solunum ritmiyle hareket ettiği için membranın bozulmadan kaldığı tespit edildikten hemen sonra onun gereksiz olduğu düşünüldü. Sinüsü destekleme prosedürü pateletçe zengin otojen plazma jelle karışık otojen kemik graftı kullanılarak gerçekleştirildi (Şekiller 8 11). Platelet konsantrasyonu, her sinüs prosedürü için ameliyattan yarım saat önce 50 ml venöz kan alınarak elde edildi. Kemik grefti gerçekleştirildikten ve kemiksi pencereyi örtmek için bioabsorbable membran (Gore OsseoQuest Regenerative Membrane, 3i/WL Gore) yerleştirildikten ve vidalarla kemiğe sabitlendikten sonra, Gore-Tex CV5 ile yatay yatak dikişler ve Gore-Tex CV6 (3i/WL Gore) ile ayrı nokta ilmikler yerleştirildi. Bütün olgular 6 ay sonra bir cerrahi stentli CT muayeneleriyle değerlendirildi ve daha sonra No. 45 implantlar yerleştirildi. Şekil-8 32
Şekil-9 Şekil-10 Şekil-11 Membranın delinmesi, dönen enstrümanlar kullanılan standart sinüs kaldırma ameliyatında en sık karşılaşılan komplikasyonu simgeler. Bu olasılığı azaltmak için genellikle kesiğin derinliğinin kontrol altına alınmasına olanak verecek biçimde büyük çaplı elmas burr ler kullanılır. Bu tedbire rağmen cerrahi vakaların % 20-30 kadarında delikler meydana gelir. Delik oluşumu cerrahın deneyimiyle ilgilidir fakat öğrenim eğrisi tamamlandıktan sonra bile bu komplikasyon 4-5 vakada bir hala vardır. Torella ve arkadaşları kemiksi pencere açmada normal ultrason enstrümanlar kullanarak schneiderian membranının 33
delinme riskini azalttıklarını açıkladılar. Burada önerilen Piezoelektrik ameliyatın uygulanması orijinal basit ultrason kullanma fikrinin geçerliliğini teyit eder fakat 21 olgunun sonuçlarının gösterdiği gibi bir titiz klinik protokol sayesinde tekrarlanabilir ve önceden kestirilebilir bir metot geliştirilmesine olanak vermiştir. Normal ultrasonik enstrümanlar ve Piezoelektrik metot kullanılması arasındaki güçlü farklılıklar aşağıdaki gibidir. Bir normal ultrasonik enstrüman, insert in sadece sivri ucunu kullanarak kemiksi pencere açılmasında osteotomi gerçekleştirebilir; yetersiz güç boylamasına bir kesit gerçekleştirebilen insertlerin kullanılmasına izin vermez. Bu, burr lerle karşılaştırıldığında membranın delinme riskinin azalmasıyla sonuçlanır, gerçi delik sıkça karşılaşılan bir oluşum olarak kalır. Bununla beraber, yetersiz güç kemik gayet mineralli veya kalın olduğunda osteotomi gerçekleştirilmesine izin vermez. Bu vakalarda, uç vibrasyonlarının tipi ve normal ultrasonun düşük güç seviyeleri enstrümanın kemiği kesemeyeceği anlamına gelir; diğer taraftan, bu enstrümanları sürekli osteotomi gerçekleştirmede kullanma girişimleri sıcaklıkta kemik nekrozuna yol açabilecek aşırı bir artışa sebep olur. Piezoelektrik ameliyat normal ultrasonik enstrümanlardan üç kez daha yüksek bir cerrahi güçle karakterize olan özellikle tasarlanmış bir cerrahi enstrüman kullanır. Bu, kemiğin yüzeyine normal ultrasondan anlamlı derecede daha yüksek bir çalışma seviyesi yükler ve bu nedenle osteotomi kemik gayet mineralliyken bile gerçekleştirilebilir. Yeni icat cihat, insertlere kesiğin kemik kıymıklarından arınmış tutulmasına olanak veren özel bir vibrasyon sağlayan değişik frekans modülasyonlarına sahiptir (25.25-30 khz). Bu da hızla kesik yapılmasına izin verir ve bu nedenle kemiğin sıcaklığında aşırı artışlar önlenir. Bundan başka, fizyolojik kemiği kolayca soğutabilir. Ultrasonik enstrümanlar yumuşak dokuya bir kez temas ettikten sonra çalışmama (ve bu nedenle sinirde herhangi bir 34
hasara sebep olmama) avantajına sahiptirler. Bundan başka, Piezocerrahi enstrümanlar sinüs kaldırma ameliyatının en zor anı olan sinüs membranının kaldırılmasına olanak verirler, özellikle molar-sinüs depresyonunda. Endosteum un düz kemikten ayrılması işlemi sinüs kemiği duvarlarının iç kısmında çalışan özellikle tasarlanmış insertler ve piezoelektrik kavitasyona maruz kalmış fizyolojik solüsyonun hidropnömatik basıncı sayesinde gerçekleştirilir (23). 7.2. İNTERNAL YÖNTEM Minimal kalan kemik derinliğinin 5.0-8.0 mm olduğu belirlenir. 2.0 mm pilot drill ile osteotomiye başlanır. Pilot drill sinüs tabanını ve membranını delebilir. 35
Sinüs tabanı altında 1.0-2.0 mm düzensiz kemik kalana kadar daha geniş reamerlar ile osteotomiye devam edilir. Bu vaka için 5.0 mm implant seçilmiştir. Osteotomi içine 5.0 mm sinüs lift osteotomu yerleştirilir ve sinüs tabanının altına doğru yavaşca yerleştirilir. 36
Osteotoma nazikçe vurulur ve osteotomi tabanı çevresinde yeşil ağaç kırığı yaratılır. Soket içine bir kemik greftti materyali yerleştirilir. Reamerlar ile osteotomiye devam edilir. İmplant, implant taşıyıcı parça ile osteotomi bölgesine yerleştirilir ve sinüs tabanını yükseltmek için implant kullanılır. 37
İmplant taşıyıcı parça, implanttan ayrılır.iyileşme başlığı yerleştirilip kesilir. İmplant omzuna kemik grefti materyali konulur. 38
Flep dikilir ve implantı açmadan önce minimum 14-16 hafta beklenir. OPERASYON İÇİN: - İmplant yerleştirilmesi için 5mm. Genişlik ve 7mm.yükseklik yeterlidir ve sinüs lifting bu amaçla yapılır. - Sinüs tabanını kaldırma işlemi özellikle komşu dişler mevcutsa pratik açıdan oldukça zordur. - Sinüs mukozası kronik sinüslerde gevşek ve kolay kalkabilen bir yapıya sahiptir. - Uzun süre dişsiz kalan bireylerde hacim olarak genişleyen sinüsün mukozası incelmiştir ve kolay yırtılır hale gelmiştir. - Preoperatif olarak anaerobik ve aerobik bakterilere karşı antibiyotik profilaksisi Operasyon sonrası antibiyotik 7-10 gün devam Hemostatik özellikli vazokonstrüktör içeren lokal anestezik ile anestezi İnsizyon alveolar kret veya daha palatinalden yapılır.insizyon sinüs ön sınırına doğru taşınır.maksilla yan duvarı tamamen açığa çıkarılır. 39
8 no.lu elmas rond frez ile düşük hız ve yüksek torkta maksilla yan duvarında oval bir osteotomi yapılır. (fissür frezle trapezoid tarzda da olabilir ; ama keskin köşeler membranı yırtabilir.) Schneiderian Membranı ndan sakınmak amacıyla fırça darbesi şeklinde darbelerle kemik açılır. Bu kemik greft olarak itilebilir veya iyi bir görüş amacıyla pencere olarak itilebilir. Pencere olarak itilecekse üst yüzeyde birbirine yakın delikler açılır ve kemik içeri doğru esnetilir. Membran, delinmeden küretle dikkatlice yukarı itilir. 8. SİNÜS LİFTİNG İN YAYGIN KOMPLİKASYONU: SİNÜS MEMBRANI PERFORASYONU VE ÇÖZÜMLERİ Cerrahi müdahalenin en yaygın komplikasyonu Schneiderian zarının delinmesi olarak bilinmektedir. Bu, sinüs zemini kaldırma prosedürlerinin %7-10 ile %35 aralığında gerçekleşmektedir. Zar perforajı, literatüre göre, operasyon sonrası komplikasyonlarının varlığı ile yüksek derece ilişkilidir ve de çoğunlukla akut veya kronik sinüs enfeksiyonu, bakteri istilası, kabarma, kanama, yara açılması, nakil materyalinin kaybolması ve de sinüsün normal fizyolojik fonksiyonunun yitirilmesinden oluşur. İmplant başarısızlığı ve sinüs zar delinmesi arasında bir ilişki olduğunu kabul etseler de, yine de zar perforajı veya operasyon sonrası komplikasyonlar ile implantın ömrü arasında bir ilişki bulunamamıştır. 40
Teknik faktörlerin yanı sıra anatomik faktörler de zar perforajında vurgulanmaktadır. Sinüs zemini konvulsiyonu, sinüs septumu geçici mukoza kabarması, osetomi dizaynı ve dar sinüs gibi koşullar zar kaldırmasını komplike edebilir ve de prosedür sırasında/süresinde perforaj riskini arttırabilir. Zar perforajını sınıflandırmak için bir çok girişimde bulunulmuştur. Vlassis ve Fugazzotto bunun için lokasyona dayanan 5 sınıf ve onarımın zorluğunu öngörmüşlerdir. Zar perforajının tercih edilen yönetimi literatürde açık olarak tanımlanmamıştır). Bu perforajı yenmek için birçok cerrahi teknik geliştirilmiştir (dikiş atma,fibrin adezyonu kullanımı). Küçük çaptaki perforajlar genellikle tedaviyi gerektirmezler çünkü zar, kaldırma sırasında kendi kendine kapanmaktadır. Fakat büyük çaptaki perforajlar biyoabsorbabl zar kullanılarak yönetilmektedir. ( büyük bir lamel kemik tabakası yerleştirerek süngerimsi kemikten edinilmiş blok nakil yoluyla veya prosedürün terk edilmesi ile) Mevcut çalışmanın amacı, çeşitli teknikleri ve materyalleri kullanarak, sinüs zar perforajını cerrahi müdahale esnasında onaran bir protokol amaçlarken, sinüs nakil prosedürünün cerrahi komplikasyonlarının yaygınlığını önceyi de kapsayan bir şekilde değerlendirmektir (24). CERRAHİ TEKNİK Bütün prosedürler sedasyon ve lokal anestezi altında gerçekleştirilmektedir. Prosedürden 8 saat önce ve 7 gün boyunca sürecek şekilde rutin olarak ağızdan alınan önleyici antibiyotikler kullanılmaktadır. (Amoxicilin 500 1000mg), sinüs takviye prosedürü Tatum ve takım arkadaşları tarafından tanımlanan tekniği takip etmektedirler. 41
Çukurumsu krete, yatay kesiğin anterior ve posterior bitimlerinde bukkal salma kesikleriyle desteklenerek, hafif palatal şekilde yatay bir antero-posterior kesik yapılmıştır. Tam kalın bir mukoperiosteal flap kaldırılmış ve de sinüsün lateral duvarı ortaya çıkarılmıştır. Yüksek devirli el aleti üzerinde yuvarlak bur ile veya bol steril saline irigasyonu ile basınçsal elektrikli bir alet kullanarak dikdörtgen biçiminde osteotomi yapılmıştır. Osteotominin üst bölümü, lateral sinüs duvarı kırığına izin vermek için dokunulmamış, bütün olarak bırakılmıştır ve de kemikli pencere ortalama ve daha kuvvetli bir şekilde döndürülüp yatay bir pozisyona gelmiştir. Sinüs zarını delmemek için dikkatli olunmuştur. Sinüs mukozası, bir dizi kavisli kaldırıcı ile sinüs katmanının kemikli kısımdan ayrılmıştır. Sinüs zarı dikkatli bir şekilde üst çene sinus zemininden ve de kemik nakline yeterli alanı açmak için tamamen çekilmiştir. Schneiderian zar perforajı planlanan takviye prosedürünü sonlandırmak için bir sebep olarak düşünülmemiştir. Bir zar perforajı ile karşılaşıldığı zaman perforajı çevreleyen zar, perforaj alanındaki basıncı rahatlatmak için, keskin olmayan bir araç ile büyük bir özenle ayrılır. Perforajın derecesine bağlı olarak, farklı teknik ve materyalleri kullanarak çeşitli tedavi seçenekleri geliştirilmiştir. 5mm de küçük perforaj durumlarında, 6/0 Vicryl ile (Ethicon, Norderstedt, Germany) zarın direk dikişi veya kollajen zar eki (Bio- Gide, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Switzerland) ile uygulanmıştır. Sinüs zar perforajının 5 ila 10 mm arasında olduğu durumlarda, yine, yeniden emilebilir kollajen zar kullanılmıştır, oluşumu güçlendirmek için ve nakil materyalinin yerleştirilmesinden önce lameller kemik, sinüs penceresinden bunun altına yerleştirilmiştir. Son olarak daha büyük perforajlarda (>10 mm) 3 şekilde tedavi edilmiştir: 42