Tarkan ÖZDEMİR, Nihal BAŞAY, Neslihan MUTLUAY, Hülya BAYIZ, Bahadır BERKTAŞ, Mine BERKOĞLU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA ÖZET Amaç: Akciğer kanseri olgularında tanı ve tedavi gecikmesine neden olan, hasta ve hekimle ilişkili faktörler bu prospektif çalışmada değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Akciğer kanserli 149 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Yüz dört olgu (%69.8) küçük hücreli dışı akciğer kanseri, 45 olgu (%30.2) küçük hücreli akciğer kanseri idi. Yüz otuz bir olgu (%87.9) erkek, 18 olgu (%12.1) kadındı. Sonuçlar: Olguların ilk yakınmalarının başlangıcından doktora başvurmalarına kadar geçen süre ortalama 52.37 gün (0-291), ilk doktora başvuru ile ilk akciğer grafisi istemi arasında geçen süre ortalama 19.97 gün (0-305), ilk doktora başvurması ile ilk göğüs hastalıkları merkezine başvurması arasındaki süre 123.26 gün (5-403), ilk yakınmadan tanı konmasına kadar geçen süre ortalama 135.70 gün (0-411), tanıdan tedaviye kadar geçen süre 18.35 gün (1-114) ve ilk göğüs hastalıkları uzmanına başvuru ile tedavi başlanana kadar geçen süre ortalama 30.88 gün (7-125) olarak bulundu. Yorum: Hastanın cinsiyetinin, yerleşim biriminin, eğitim durumunun ve başvurulan doktor sayısının tanı gecikmesinde rol oynadığı saptandı. Hastanın sosyal güvencesinin türü ise anlamlı bulunmadı. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer kanseri, tanı ve tedavide gecikmeler Geliş tarihi: 12 Haziran 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 31 Aralık 2007 SUMMARY DELAY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT IN LUNG CANCER Aim: Factors relating to the patients and doctors that cause delay in diagnosis and treatmant of lung cancer were evaluated in this prospective study. Material and Methods: One hundred forty nine lung cancer patients were evaluated prospectively; 104 (69.8%) with non small cell lung carcinoma and 45 (30.2%) with small cell lung carcinoma were included in the study. 131 of them were men, 18 of them were women. Results: The median delay in patient, presentation from first symptoms to first appointment was 52.37 days (0-291).The first chest radiographic investigation was done in 19.97 days period (0-305). The median delay from first doctor visit to referre to the chest hospital was 123.26 (5-403) days.the median time from first symptom to the diagnosis was 135.70 (0-411) days. Treatment was started in median 18.35 (1-114) days after the diagnosis. The median time for treatment was 30.88 (7-125) days from the first visit of chest physician. 100
Conclusion: Factors influencing the delays in diagnosis were the sex, the educational status, the numbers of visiting doctors and the place where the patients live. The type of social insurance of the patients was not important. KEY WORDS: Lung cancer, delays in diagnosis and treatment Received: June 12, 2007 Accepted after revision: December 31, 2007 GİRİŞ Akciğer kanseri 20. yüzyılın başlarında nadir görülen bir hastalık iken, sigara içme alışkanlığındaki artışa paralel olarak sıklığı giderek artmış ve dünyada en sık görülen kanser türü haline gelmiştir. Tüm dünyada kanser olgularının %12.8 inden ve kanser ölümlerinin %17.8 inden sorumludur. Sağlık Bakanlığı verilerine göre akciğer kanseri insidansı Türkiye de 11.5/100.000 dir (1). Geçen zaman içinde erken tanı koymaya yönelik çalışmaların artmış olmasına rağmen, halen toplum sağlığını ciddi anlamda tehdit etmektedir. İnsanları hastalıklardan korumak için bilinçlendirmek ilk hedef olmalıdır. Ancak, hastalık geliştikten sonra da uygun tedaviyle yaşam sürelerini uzatmak ikinci ve en önemli hedefi oluşturmaktadır. Bu nedenle şüpheli olgular ileri tetkik ve tedavinin yapılabileceği merkezlere bir an önce yönlendirilmeli ve yine bu merkezlerde gerekli işlemler seri bir şekilde yapılarak sonuca gidilmelidir. Biz bu çalışmada, semptomların başlangıcından tedavi başlayana kadar yukarıda bahsettiğimiz süreci nelerin etkileyebileceğini, özellikle gecikmede hastaya ve doktora ait faktörleri inceledik. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamıza Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran 131 i erkek 18 i kadın 149 hasta alındı. Histopatolojik olarak akciğer kanseri tespit edilen bu olgularda tanı ve tedavi gecikmesini etkileyebilecek hastaya ve doktora ait faktörler araştırıldı. Olguların sosyal güvenceleri, sigara içme durumları, yerleşim yerleri, eğitim düzeyleri, ilk yakınmaları, başvurdukları doktor sayısı ve gecikme nedenleri kaydedildi. Bu bulgular daha sonra olguların gecikme süreleriyle ilgili kronolojik verileriyle karşılaştırıldı. Çalışma grubundaki tüm hastalara bilgi verildi ve bu amaçla hazırlanan anket formu birebir görüşmede doldurulup, hastalardan sözlü izin alındı. Çalışmaya alınan olguların ortak özellikleri: 1. Histopatolojik olarak akciğer kanseri tanısı almış olanlar, 2. Yeni tanı almış olanlar, 3. Gerekli tetkikler sonrası klinik evreleme yapılmış olanlar, 4. Rahatlıkla iletişim kurulabilen, bilişsel fonksiyonları iyi olanlar, 5. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, bronşektazi, astım gibi kronik solunum sistemi semptomlarına neden olan hastalıkları olmayanlar, 6. Tedavisi başlanmış olanlar. Histopatolojik tip, evre, performans durumları kaydedildi. İstatistiksel değerlendirme Statistical Package for Social Sciences yazılımı ile yapıldı. İki yönlü p değeri < 0.05 anlamlı kabul edildi. Dağılım ölçütleri olarak ortanca ve çeyrekler arası uzaklık (%75-25 genişliği) kullanıldı. SONUÇLAR Olguların 131 (%87.9) i erkek ve 18 (%12.1) i kadındı. Yüz dört (%69.8) olgu küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olup, bu olguların 23 (%22.1) ü Evre I-IIIA, 81 (%77.9) i Evre IIIB ve IV olgularıydı. Kırk beş olgu (%30.2) küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) olup, bu olguların da 13 (%29) ü sınırlı, 32 (%71) si yaygın evredeydi. Olguların %82.6 sının performansı Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 2 ve üstü idi. Olguların cinsiyeti, sigara içme durumları, histolojik tipleri, evreleri ve performans durumları Tablo 1 de verildi. Olguların yerleşim birimlerine göre dağılımı ise 43 olgu köyde, 41 olgu ilçede, 65 olgu ise ilde yaşamaktaydı. Eğitim düzeyi yüksekliği (ortaokul ve üzeri) ile gecikme süreleri arasında anlamlı korelasyon Tablo 2 de gösterildi. 101
Özdemir T, Başay N, Mutluay N, Bayız H, Berktaş B, Berkoğlu M. Tablo 1. Olguların özellikleri. n % Cinsiyet Kadın 18 12.1 Erkek 131 87.9 Sigara İçen 108 72.5 İçmeyen 23 15.4 Bırakmış olan 18 12.1 Histolojik tip KHDAK 104 69.8 Evre-I-IIIA 23 22.1 Evre-IIIB-IV 81 77.9 KHAK 45 30.2 Sınırlı evre 13 29 Yaygın evre 32 71 Performans ECOG: 1 26 17.4 ECOG: > 2 123 82.6 KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group. Tablo 2. Olguların eğitim durumları. Eğitim düzeyi Sayı % Okuma yazması yok 29 19.5 Okuryazar 25 16.8 İlkokul mezunu 83 55.7 Ortaokul mezunu 8 5.4 Lise mezunu 4 2.7 Toplam 149 100 Olguların yedisinin hiçbir sosyal güvencesi olmayıp 44 ü yeşil kartlı, 98 i ise sosyal güvenlik kurumuna bağlıydı. Olguların doktora başvurusundan önceki yakınmaları Tablo 3 te görülmektedir. Tablo 4 te olguların kronolojik verileri görülmektedir. Ortalama hasta gecikmesi 53.37 gündür. Hastanın ilk doktora başvurusundan ilk radyolojik tetkik istenene kadar geçen süre ortalama 19.97 gün (0-305), ilk doktora başvurması ile ilk göğüs uzmanına başvurması arasında geçen süre ortalama 71.47 gün (0-348), ilk yakınma başlangıcından tanı anına kadar geçen süre ortalama 135.70 gün (0-411), göğüs hastalıkları merkezine başvurudan tedaviye kadar geçen süre ortalama 30.88 gün (7- Tablo 3. Olguların ilk yakınmaları. Yakınma Sayı % Öksürük 42 28.2 Hemoptizi 5 3.4 Nefes darlığı 16 10.7 Zayıflama 4 2.7 Halsizlik 14 9.4 İştahsızlık 5 3.4 Göğüs ağrısı 40 26.8 Göğüs ağrısı dışındaki ağrılar 12 8.1 Ateş 3 2.0 Boyunda şişlik 2 1.3 Kolda uyuşma 1 0.7 Ses kısıklığı 4 2.7 125), tanıdan tedaviye kadar geçen süre ise ortalama 18 gün (1-114) dür. Gecikme sürelerini etkileyen faktörler değerlendirildiğinde; doktora başvurudan ilk tetkik yapılana kadar geçen süre kadınlarda ortalama 5.0 gün, erkeklerde 0.0 gün (p= 0.023), ilk doktora başvuru ile ilk göğüs hastalıkları merkezine başvuru arasında geçen süre kadınlarda 89.0 gün erkeklerde 40.0 gün (p= 0.036) olarak bulundu. Bu süreler kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı derecede uzun bulundu. 102
Tablo 4. Olguların kronolojik verileri. Gecikme süresi (gün) Min. Maks. Ortalama SD İlk yakınmadan ilk doktora gidinceye kadar geçen süre 0 291 52.37 59.78 İlk doktora başvuru-ilk radyolojik tetkik 0 305 19.97 46.28 İlk yakınmadan ilk radyolojik incelemeye kadar geçen süre 0 315 72.48 72.20 İlk doktora başvurması ile ilk kez göğüs hastalıklarına 0 348 71.47 74.44 başvurması arasında geçen süre İlk yakınmadan ilk göğüs hastalıkları 5 403 123.26 91.66 merkezine gidinceye kadar geçen süre İlk yakınmadan tanı konmasına kadar geçen süre 0 411 135.70 92.74 Tanıdan tedaviye kadar geçen süre 1 114 18.35 18.72 İlk yakınmadan tedavi başlangıcına kadar geçen süre 30 428 154.22 92.63 Göğüs hastalıkların merkezine başvurudan tedaviye kadar geçen süre 7 125 30.88 19.62 SD: Standart sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum. İlk yakınmadan tedavi başlangıcına kadar geçen süre ele alındığında yerleşim birimleri arasında fark bulundu. İlçede oturanlarda bu süre köyde ve şehirde oturanlara kıyasla daha uzun saptandı (p= 0.041 ve 0.027). İlk yakınmadan ilk doktora gidinceye kadar geçen süre nefes darlığı olanlarda ortalama 13.5 gün iken, öksürüğü olanlarda ise ortalama 41 gün olarak bulundu. Başvurulan doktor sayısının tanı konulma süresini uzattığı saptandı. Gidilen doktor sayısı ortalama 6.55 di. Olgulara doktora geç başvurmalarının nedeni sorulduğunda %59.1 olgunun semptomları önemsemediği, %20.8 olgunun maddi imkansızlık, %17.4 Tablo 6 da olgunun gecikmediğini düşündüğü, %1.3 olgunun korku, %1.3 olgunun da bulgularını mevcut kronik hastalığına bağladığı saptandı. Köyde yaşayan olguların bir sağlık merkezine uzaklıkları 15.98 + 11.29 km (3-60) ve buraya ulaşmak için gereken zaman 26.74 + 19.64 dakika (5-90) olarak bulundu. Olguların doktora başvurmadan önceki yakınmaları tek tek sorgulandı (Tablo 3). Karşılaştırmalar 1. Cinsiyet: İlk doktora başvuru ile ilk radyolojik tetkik arasında geçen süre ve ilk doktora başvuru ile göğüs hastalıkları merkezine başvuru arasında geçen süre bakımından erkek ve kadınlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. Her iki sürenin kadınlar için daha uzun olduğu tespit edildi. 2. Yaş: Olguların yaşları ile çeşitli aşamalardaki gecikme süreleri arasında istatistiksel anlamlı korelasyon saptanmadı. 3. Sosyal güvence: İncelenen tüm gecikme süreleri bakımından sosyal güvenceler arasında anlamlı farklılık saptanmadı. 4. Eğitim durumu: Birçok gecikme türü ile eğitim düzeyi arasında anlamlı korelasyonlar bulundu (Tablo 5). 5. Yerleşim birimi: İlk yakınmadan tedavi başlanmasına kadar geçen süre de yerleşim birimleri arasında fark bulundu. Bu fark ilçe yerleşim yerinden kaynaklandı (p= 0.049). Yani bu süre ilçede oturanlarda, köyde ve şehirde oturanlardan daha fazla bulundu (p= 0.041 ve 0.027). Köyde yaşayanların bir sağlık merkezine uzaklıkları (km ya da dakika olarak) ile gecikme süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. 6. İlk yakınmanın gecikmeye etkisi: İlk yakınmadan ilk doktora gidinceye kadar geçen süre, nefes darlığı olanlarda 13.5 (27-25) gün, öksürüğü olanlarda ise 41 (136-75) gün (ortanca ve çeyrekler arası uzaklık) olarak bulundu. Sonuç olarak, nefes darlığı olanların öksürüğü olanlara göre doktora daha erken gittikleri belirlendi. İlk yakınmadan ilk göğüs hastalıkları merkezine başvuruncaya kadar geçen süre; ilk yakınmadan ilk radyolojik incelemeye kadar geçen süre; ilk yakınmadan tedavi başlanın- 103
Özdemir T, Başay N, Mutluay N, Bayız H, Berktaş B, Berkoğlu M. Tablo 5. Eğitim düzeyi ve gecikme süreleri arasındaki ilişki. Eğitim düzeyi Korelasyon Gecikme süresi kat sayısı* p İlk yakınmadan ilk doktora gidinceye kadar geçen süre.065.432 İlk yakınmadan ilk göğüs hastalıkları merkezine gidinceye kadar geçen süre -.174.034 İlk yakınmadan ilk radyolojik incelemeye kadar geçen süre.006.946 İlk yakınmadan tedavi başlangıcına kadar geçen süre -.178.037 İlk yakınmadan tanı konmasına kadar geçen süre -.176.032 Tanıdan tedaviye kadar geçen süre -.064.458 Göğüs hastalıkları merkezine başvurudan tedaviye kadar geçen süre -.038.653 İlk doktora başvurma ile ilk radyolojik tetkik arasındaki süre -.009.913 İlk doktora başvurma ile ilk kez göğüs hastalıklarına başvurma arasında geçen süre -.190.021 * Spearman Rho. caya kadar geçen süre açısından da ilk yakınma grupları arasında anlamlı farklılıklar saptandı. Ancak bu üç gecikme türünde de farklılık, ilk doktora başvurmanın gecikmesi nedeniyle olmuştu. 7. Gidilen doktor sayısı: Gidilen doktor sayısı minumum %0.7 ile maksimum %46.3 idi (ortalama 6.55). Gidilen doktor sayısı ile ilk yakınmaların başlangıcından tanı konmasına kadar geçen süre arasında istatistiksel anlamlı korelasyon (p= 0.0001 r s = 0.387) saptandı. Yine gidilen doktor sayısı ile ilk yakınmaların başlangıcından tedavi başlanmasına kadar geçen süre arasında istatistiksel anlamlı korelasyon (p= 0.0001 r s = 0.378) saptandı. Doktor sayısı arttıkça tanı konulma süresinin uzadığı gözlendi. Eğitim durumu ve sosyal güvence ile gidilen doktor sayısı arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Olguların doktora geç başvurma nedenleri arasında önemsememe ve maddi imkansızlık ilk iki sırayı almaktaydı. Bu iki nedenle geciken hastaların çeşitli gecikme süreleri incelendiğinde aralarında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (Tablo 6). TARTIŞMA Özellikle KHDAK, halen tek küratif tedavi seçeneğinin cerrahi yöntemlerle olduğu ve olguların ancak %20 sine cerrahi işlem yapılabildiği düşünülürse hastaların uygun evrede yakalanmasında tanı ve tedavi gecikmesinin önemi anlaşılacaktır. İngiliz Toraks Derneği (BTS), akciğer kanseri klinik bulgularını taşıyan hastaların bir hafta içinde göğüs Tablo 6. Olguların doktora geç başvurma nedeni. Gecikme nedenleri Sayı % Önemsememe 88 59.1 Maddi imkansızlık 31 20.8 Gecikmediğini düşünme 26 17.4 Korku 2 1.3 Yakınmalarını mevcut 2 1.3 kronik hastalığına bağlama Toplam 149 100 hastalıklarına sevk edilmesini, bu olguların da iki hafta içinde tanısal işlemlerinin tamamlanması ve göğüs uzmanı ilk konsültasyonu ile torakotomi arasında geçen sürenin sekiz haftadan uzun olmamasını önermektedir (2). Bu çalışmada tanı ve tedavi gecikmesine hastanın ve doktorun katkısı nedir sorusuna cevap aramak için kronolojik veriler tespit edildi. Olgular ilk yakınmaları başladıktan kaç gün sonra doktora gidiyor sorusunun cevabı çalışmamızda 52 gün olarak bulundu. Fransa dan Milleron ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 103 gün bulunmuştur (3). Japonya da Ichione ve arkadaşlarının 48 Pancoast tümörlü hastada yaptıkları çalışmada hasta gecikmesi ortalama 55.8 gündür (4). Tanı gecikmesine hastanın katkısını değerlendiren en önemli parametre bu süredir. 104
Araştırmamızda neden doktora geç gittiniz sorusuna verilen cevapta %59.1 i yakınmalarını önemsemediğini bildirdi. Tamamına yakını sigara içicisi olan hastalar semptomlarını önemsememektedir. Corner ve arkadaşları, hasta ve pratisyen doktorların akciğer kanseri ile ilişkili semptomlara yaklaşımlarıyla ilgili yaptıkları anket çalışmasında doktor ve hastaların öksürük, nefes darlığı, ağrı ve sistemik semptomları hastalıkla ilişkilendirmediklerini saptadılar (5). İkinci süremiz hastanın ilk doktora başvurusundan kaç gün sonra akciğer filmi istendiği idi. Bu süre çalışmamızda ortalama 19.97 gün olarak bulundu. Billing ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 26 gün bulunmuştur (6). Bu durumun nedeni, bizim hastalarımızın, ilk basamak sağlık hizmetlerinin verildiği sağlık ocaklarını atlayıp ilçe ya da ildeki hastaneleri tercih etmeleri olabilir. Burada akla gelen ikinci soru solunum sistemine ait semptomlarla doktora başvuran her hastada akciğer filmi çekilmeli midir? Memorial-Sloan Kettering çalışmasında, John Hopkins ve Mayo Klinik çalışmasında akciğer filmine ilave olarak balgam sitolojisi değerlendirilmiştir. Taranan gruplarda sadece akciğer filmi çekilen ile akciğer filmi artı balgam sitolojisi yapılan gruplar karşılaştırıldığında mortalite açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Risk faktörü olan gruplar akciğer grafisi ile düzenli olarak tarandığında erken evrede saptama olasılığı artacak ve fatalite düşecektir (7). Bu nedenle olayın ekonomik boyutunu da düşünerek en azından yaşlılık, sigara veya diğer karsinojenlerle maruziyet ve genetik yatkınlık gibi risk faktörü taşıyıp, mevcut şikayetleriyle doktora başvuran hastalarda semptomlar ve fizik muayene bulguları da değerlendirilerek akciğer filmi çekilmelidir diye düşünmekteyiz. İlk yakınmadan tedavi başlangıcına kadar geçen süre çalışmamızda 154.22 gün bulunmuş olup, Milleron ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 191 gün olarak tespit edilmiştir (3). Yüz doksan bir günün büyük kısmının ilk doktora başvurana kadar geçen süre olduğunu daha önce belirtmiştik. Salomaa 132 hastada yaptığı retrospektif çalışmada bu süre ortalama dört aydır (112 gün). Bu sürenin üç aylık kısmı göğüs hastalıkları merkezine başvurudan tedavi anına kadar geçen süreden oluşmaktadır (8). Yine İsveç çalışmasında ilk yakınmadan tedavi anına kadar geçen süre yedi ay olup bu sürenin 5.5 ayının doktorlara ait olduğu saptanmıştır (9). İsveç Akciğer Kanseri Çalışma Grubu göğüs hastalıklarına başvurudan sonra dört hafta içinde tanısal işlemin tamamlanıp iki hafta içinde de tedavinin başlamasını önermektedir. Çalışmamızda ilk doktora başvuru ile tanı konulmasına kadar geçen süre ortalama 83 gün, tedavi başlangıcına kadar geçen süre ise 102 gündür. Tanı ile tedavi arasındaki süre ortalama 18.35 gündür. Göğüs hastalıkları merkezine başvurudan tedaviye kadar geçen süre ise 30.88 gündür. Çalışmamızdaki bu süre BTS nin önerilerine uymaktadır. Devbhandari nin 342 olguyu içeren çalışmasında hastaların iki hafta içinde göğüs hastalıkları merkezine refere edildikleri ancak tanı konulmasından sonraki sürede radyoterapi için ortalama 43 gün, torakotomi için 25 gün ve kemoterapi için 16.5 gün bekledikleri saptandı (10). Karşılaştırma yaptığımız çalışmalar gelişmiş ülkelerden yayınlanmış olup arada ciddi farklılıkların olmadığı görülmektedir. Özellikle hastaneye kabulden sonra, tanı ve tedaviye yönelik işlemler açısından önerilere uymaktadır (3-11). Ülkemizde bu konu adli yönden çok fazla gündeme gelmese de İngiltere de sık karşılaşılan dava nedenlerinden biridir. Tanı gecikmesi üç aydan kısa ise genelde davalının lehine, altı aydan uzun ise davacının lehine karar verilmektedir (6). Hastaların neden doktora geç gittiniz sorusuna verdiği cevap değerlendirildiğinde %59.1 inde önemsememe %20.8 inde maddi olanaksızlık cevabı alındı. Tamamına yakını sigara içicisi olan bu hastaların verdiği önemsememe cevabı bu konuda yeterince bilinçlendirilmediklerinin açık bir göstergesidir, ikinci cevap ise ülkemizin sosyal durumunun ve sağlığa verdiği önemin özetidir. Yaş, cinsiyet, meslek, eğitim durumu, sosyal güvence, yerleşim birimi, ilk yakınma ve gidilen doktor sayısının gecikmeye etkisi olup olmadığı incelendi. Yaş, meslek ve sosyal güvence ile gecikme süreleri arasında anlamlı ilişki kurulamadı. Fakat çalışmamıza aldığımız hasta sayısı nedeniyle, bu faktörlerle özellikle hasta gecikmesi arasında ilişki olmadığını kesin olarak ifade edemiyoruz. Eğitim durumu açısından ilk yakınmadan ilk doktora başvuruncaya kadar geçen sürede anlamlı bir fark bulunmadı. Yani hastaların eğitim durumu iyi de olsa kötü de olsa hemen hemen aynı sürede doktora gidiyorlardı. Fakat ilk doktora başvurduk- 105
Özdemir T, Başay N, Mutluay N, Bayız H, Berktaş B, Berkoğlu M. tan sonraki süreler eğitimli olan grupta daha kısaydı. Eğitimli grubun durumu fark ettikten sonra daha seri hareket ettiği ve içinde birçok prosedürleri de barındıran basamakları daha çabuk geçtiği düşünüldü (Tablo 5). Yerleşim yeri açısından ilk yakınmadan tedavi başlangıcına kadar geçen sürede fark bulundu. Fakat bu fark beklenenin aksine köylerden değil ilçe yerleşim yerlerinden kaynaklanıyordu. Yani ilçede yaşayanlarda tanı ve tedavi süresinin uzadığı tespit edildi. Sağlık sistemimiz içinde normal şartlarda olması gereken sıralama sağlık ocağı, ilçe devlet hastanesi ve il devlet hastanesi şeklindedir. Yani hasta ilk önce sağlık ocağına gider ve daha sonra gerek görülürse sevk zinciri işler. Fakat bu sıralama genelde böyle olmamaktadır. Özellikle köylerde yaşayan insanımız büyük şehirdeki olanakların daha fazla olduğu bilinciyle il merkezine gitmeyi tercih etmektedir. İlçelerdeki gecikmenin sebebi nedir? Bilindiği gibi akciğer kanseri klinik ve radyoloji ile şüphelenilip ilgili işlemler sonrasında patolojiyle tanı konulan bir hastalık grubudur. İlçelerde donanım eksiği vardır ve genelde göğüs hastalıkları uzmanı kadrosu bulunmamaktadır. Bu şartlar ancak il devlet hastanelerinde mevcuttur ve bu nedenle hastalar ilçede gerekli incelemelerden sonra en azından tedavi için yine ile sevk edilmektedir. İlk yakınmanın gecikmeye etkisi araştırıldığında ilk yakınmanın başlamasından ilk doktora gidinceye kadar geçen süre nefes darlığı olanlarda 13.5 gün, öksürüğü olanlarda 41 gün tespit edildi. Sonuç olarak, nefes darlığı olanların daha çabuk doktora gittiği tespit edildi. Olgularımızın hemen hemen tamamı sigara içicisiydi. Bu nedenle öksürüğün niteliğindeki değişmeyi önemsememiş olmaları muhtemeldir. Ayrıca, nefes darlığı öksürükten daha fazla yaşam kalitesini etkileyen ve tedirginlik veren bir semptomdur (12). Gidilen doktor sayısı ile ilk yakınmanın başlangıcından tedavi başlanana kadar geçen süre arasında anlamlı ilişki bulundu. Yani doktor sayısı arttıkça tedavi başlama süresi uzuyordu. Özellikle başlangıç döneminde hastalığın tanısından uzak ön tanılar (infeksiyon, bronşit, tüberküloz vs.) ve çeşitli tedaviler verildiği ve ancak bunlara cevap alınamadığı durumlarda ileri tetkiklerin yapılıp ilgili merkezlere sevk edildiği bir gerçektir. Hastalar yakınmalarının düzelmemesi nedeniyle farklı doktorlara gitmektedirler. Farklı doktorlar ve farklı tedavilerin ardından şüphe üzerine çekilen akciğer filmi ile asıl süreç başlamaktadır. Bu nedenle daha öncede belirttiğimiz gibi risk grubunda olan her hastaya akciğer filmi çekilmeli ve bu ön tanı mutlaka elenmelidir. İlk doktora başvuru ile radyolojik tetkik istem tarihi arasında geçen süre (p= 0.023) ve ilk doktora başvuru ile göğüs hastalıkları merkezine başvuru arasında geçen süre (p= 0.036) bakımından kadınlar ve erkekler karşılaştırıldığında, kadınların aleyhine anlamlı farklılık bulundu. Olgularımızın %60 ına yakın bir bölümünün kırsal kesimden ve illerde oturanların büyük bir kısmınında gecekondu bölgelerinden geldiğini göz önüne alırsak, sosyoekonomik ve kültürel açıdan düşük düzeyde olan kadın hastalarımızın özellikle dertlerini dile getirmelerinde ve tüm açıklığı ile anlatmalarında problem olduğu bilinmektedir, yakınmaları müphemdir. Ayrıca bu olgularımızda sigara öyküsü yoktur. Ciddi bir hastalık çıkar, uzun süre hastanede yatmak gerekebilir diye yakınmalarının bir kısmını saklayabilirler. Bu durumda hekim ancak dikkatli bir fizik muayene ile kansere ait ipuçlarına ulaşabilir. Sonuç olarak, akciğer kanserinde tanı konmasından tedavi başlamasına kadar geçen sürenin kısaltılması oldukça önemlidir. Bu da en başta halkın akciğer kanseri konusunda bilinçlendirilmesi ile mümkün olmaktadır. KAYNAKLAR 1. Akciğer kanseri tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2006;7(Ek 2). 2. British Thoracic Society (BTS) recommendations to respiratory physicians for organising the care of patients with lung cancer: The Lung Cancer Working Party of the British Thoracic Society Standards of Care Committee.Thorax 1998;53:1-8. 3. Milleron B, Mangiapan G, Terroux PH, et al. In the diagnosis and treatment of lung cancer. Thorax 1997;52:398. 4. Ichione K, Takahashi M, Tooyama N, et al. Delay by patient and doctors in treatment of Pancoast tumor. Wiener Klinische Wochenschrift. Abstract 2006;118:405-10. 5. Corner J, Hopkinson J, Fitzsimmons D, et al. Is latediagnosis of lung cancer inevitable? Interview study of patients recollections of symptoms before diagnosis. Thorax 2005;60:268-9. 6. Billing JS, Welis FC. Delays in the diagnosis and surgical treatment of lung cancer. Thorax 1996;51:903-6. 7. Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, et al. Screening 106
for lung cancer: A Critique of the Mayo lung poject. Cancer 1991;67:1155-64. 8. Salomaa ER, Sallinen S, Hiekkanen H. Delays in the diagnosis and treatment of lung cancer. Chest 2005;128:2282-8. 9. Koyi H, Hillerdal G, Branden E. Patient s and doctors delays in the diagnosis of chest tumours. Lung Cancer 2002;35:53-7. 10. Devbhandari MP, Bittar MN, Quennell P. Are we achieving the current waiting time targets in lung cancer treatment? Resultof a prospective study from a large United Kingdom teaching hospital. J Thorac Oncol 2007;2:588-9. 11. Boldy DAR, Lim VS, Salama FD. Delays in the diagnosis and surgical treatment of lung cancer. Thorax 1997;52:83. 12. Bircan A, Berktaş B, Bayiz H, et al. Effect of chemotherapy on quality of life for patient with lung cancer. Turkish Respiratory Journal 2003;4.61-6. Yazışma Adresi Nihal BAŞAY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören-ANKARA e-mail: nihalbasay@hotmail.com 107