Yafll l kta K r lganl Anlamak

DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2011; 3: 130-137 Gelifl Tarihi/Received: 16/06/2011 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 20/06/2011 Understanding Frailty in the Elderly Sevgi Aras, Murat Varl, Teslime Atl Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, Ankara, Türkiye Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey ÖZET K r lganl k, tüm sa l k çal flanlar için takip ve tedavide en karmafl k ve en zorlay c sorunlar oluflturan hasta grubunu tan mlarken kullan lm flt r. Bu hastalar hastaneye yat r lma ve ölüm gibi istenmeyen sonuçlara daha yatk nd r. Artm fl sa l k problemleri olan yafll nüfusta, özellikle yafll l n ileri dönemlerinde k r lganl k riski fazlad r. Yafll l kta k r lganl anlamak ve bilmek, hastalar takip etmede ve uygulanacak tedavi seçiminde sa l k ekibine büyük kolayl k sa layacakt r. Biz bu derlemede çal flmalar eflli inde yafll da k r lganl ve k r lganl k kriterlerini ortaya koyarken, bu grupta hastal klara yaklafl m ile ilgili yay nlar için zemin oluflturmak istedik. Anahtar Kelimeler: Yafll l k, k r lganl k. ABSTRACT Frailty has been used to define the patient group that presents the most complicated and pressing problems for all health personnel in the follow-up and treatment. These patients are more prone to undesired outcomes such as hospitalization and death. The frailty risk is higher especially amongst the elderly who have increased health problems. Knowing and understanding frailty in old age can facilitate the work of the health team in terms of follow-up and the choice of treatment. In this paper, we aimed to form the basis for the publications on the approach to diseases in this group by putting forward frailty and frailty criteria accompanied by the related studies. Key Words: Elderly, frailty. KIRILGANLI I ANLAMAK Bilim, sa l k alan ndaki geliflmeler ortalama yaflam süresini uzatmaktad r. Son verilere göre geliflmifl ülkelerde 65 yafl ve üstü kifliler tüm popülasyonun %20 sini oluflturmaktad r. Türkiye de 2008 y l nda bu oran %7 civar ndad r. Yap lan araflt rmalar 2008-2040 y llar aras nda Türkiye de yafll nüfusun %201 oran nda artaca n göstermektedir (1). Artan yafll nüfus yafll lara özgü problem s kl nda art fla neden olurken, çok yafll nüfus art fl da k r lganl k kavram n gündeme getirmektedir. K sa bir süre öncesine kadar k r lganl k için tutarl bir tan m bulunamam flt. Ancak, geriatrik popülasyon söz konusu oldu unda ortaya ç kan yeni veriler fl nda k r lganl n tek bir tan m yap labildi. Amerikan T p Derne i nin bir yay n nda, k r lganl k keli- 130 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Sevgi Aras Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, Ayd n Do an Geriatri Merkezi, Ankara/Türkiye e-posta: sevgidursun06@yahoo.com

mesi, doktor ve tüm sa l k çal flanlar için en karmafl k ve zorlay c sorunlar oluflturan hasta grubunu tan mlarken kullan lm flt r; bu bireyler klini e (psikiyatri klini i dahil) yat r lma veya ölüm gibi istenmeyen sonuçlara daha yatk nd (2). K r lganl k 65 yafl ve üstü yafll larda %10-25 oran nda görülürken, 85 yafl ve üstündekilerde %30-45 e kadar yükselmektedir (3). Türkiye de k r lgan yafll lar ile ilgili kesinleflmifl veriler yoktur. KIRILGANLI IN KL N K GÖRÜNÜMÜ Kardiyovasküler Sa l k Çal flmas (CHS) ndan Elde Edilen Tan mlama CHS den elde edilen veriler, k r lganl n genifl ölçüde kabul edilmifl bir tan m n yapmak için kullan lm flt r (4). Öneriler befl de iflkenin k r lganl k fenotipine iflaret etti ini ileri sürdü: 1. Kilo kayb, 2. Halsizlik, 3. Dayanma gücü ve enerjinin azalmas, 4. Yavafll k, 5. Azalm fl fiziksel aktivite. Bu de iflkenlerin her biri için ölçülebilir parametreler gelifltirilmifl olup, bunlar Tablo 1 de gösterilmifltir. De erlendirilen 5317 hastadan al nan verilere göre, çal flma popülasyonunun neredeyse %7 si k r lgan (üç veya daha fazla k r lganl k kriterini bar nd ran), %47 si k r lganl k öncesi evrede olarak tan mlanm flt r (bir veya iki k r lganl k kriterini bar nd ran). K r lganl k ve befl istenmeyen sonuç aras nda istatistiksel aç dan anlaml bir iliflki saptanm flt r (p< 0.0001): 1. Hastaneye yat r lma, 2. Düflmeler, 3. Günlük yaflam aktiviteleri (GYA) nde azalma, 4. Mobilitede kötüleflme, 5. Ölüm. Halihaz rda kanser tedavisi gören hastalar, çal flman n d fl nda b rak lm flt r. Ancak kanserli hasta say s (aktif tedavi görmeyen) k r lgan olan, k r lganl k öncesi evrede olan ve k r lgan olmayan gruplar aras nda anlaml bir farkl l k göstermemifltir (s ras yla %14, %15 ve %16; p = 0.42). Benzer flekilde, bu çal flmada kanser teflhisinin k r lganl k üzerindeki etkilerini de erlendirmek zordur. Ancak daha yafll gruptan olmak, cinsiyetin kad n olmas veya Afrikal - Amerikal rktan olmak gibi k r lgan popülasyon ile ba daflt r lan ay r c demografik özellikler tan mlanm flt r (5). Tablo 1. Kardiyovasküler Sa l k Çal flmas (CHS) nda önerilen k r lganl k kriterleri K r lganl k kriteri Kilo kayb Halsizlik Dayanma gücü ve enerjinin azalmas Yavafll k Özellikler Bir önceki y lla karfl laflt r ld nda; 4.5 kg kilo kayb (istem d fl ) veya Takipte bir önceki y lla karfl laflt r ld nda kilo kayb vücut a rl n n %5 i (kilonun do rudan ölçülmesiyle) Cinsiyet ve BK uygun olarak belirlenen kavrama kuvvetinin en az %20 si bazal de er kabul edilmifltir. Yorgunlukla ilgili öz raporlamada dayan ks zl k ve düflük enerji CES-D ölçütünden iki soruyla tan mlanan öz raporlamadaki yorgunluk, kademeli egzersiz testinde ulafl lan egzersiz seviyesiyle iliflkilidir; bu VO 2 maks ve onun iflaret etti i kardiyovasküler hastal n habercisidir. Cinsiyet ve boya uygun olarak 15 fit yürüme zaman aç s ndan popülasyonun en yavafl %20 si bazal de er kabul edilmifltir. Azalm fl fiziksel aktivite Her kat l mc n n raporuna göre hafta bafl na kcal a rl kl skoru baz al narak hesaplanm flt r. Her cinsiyet için en düflük fiziksel aktivitenin beflte birlik kesimi belirlenmifltir. CES-D: Epidemiyolojik çal flmalar merkezi depresyon skalas, VO 2 maks: Maksimum oksijen tüketimi, BK : Beden kitle indeksi. Akad Geriatri 2011; 3: 130-137 131

Understanding Frailty in the Elderly Kad n Sa l ve Yafllanma Çal flmalar (WHAS) CHS nin sonuçlar n daha da do rulamak için WHAS I ve II ye baflvurulmufltur (6). WHAS çal flmalar nda, kad nlar üç ifl göremezlik grubundan birine sokmak için önceden belirlenmifl kriterler kullan lm flt r (7). WHAS I e toplum içinde yaflayanlar aras nda en fazla ifl göremez gruptaki 65 yafl ve üzerindeki kad nlar dahil edildi (n=1002). Buna karfl l k, WHAS II ye daha az ifl göremez iki grupta yer alan, yafl 70-79 aras ndaki kad nlar dahil edildi (n= 436). CHS den elde edilen befl kriter üzerinde ufak bir de ifliklik yap ld nda, söz konusu iki çal flmada k r lganl k s kl n n %7 aral nda oldu una dair bir görüfl birli i sa lanm flt r (Tablo 2). Ayr ca, kriterler, WHAS deneyimindeki mortaliteyi de hesaplam flt r. Ancak Fransa da yürütülmüfl olan Three-City çal flmas - n n farkl sonuçlar olmufltur (8). Ayn kriterler kullan larak, toplum içinde yaflayan 6078 yafll erkek ve kad n aras nda k r lgan bireylerin ayn oranda oldu u saptanm flt r. Çal flma, k r lganl n, GYA ve Enstrümental Günlük Yaflam Aktiviteleri (EGYA) nde yard m duyulan ihtiyaçla çok kuvvetli bir iliflkisi oldu una iflaret etmifl olsa da, hastaneye yat r lma veya mortalite gibi istenmeyen sonuçlar öngörmede baflar l olamam flt r (Tablo 3). CHS modelini basitlefltirmek için, Osteoporotik Fraktürler Çal flmas (SOF) indeksi incelenmifltir. SOF indeksinde üç bileflen vard r (kilo kayb, sandalyeden kalkamama, düflük enerji). 3130 yafll erkek ve 6701 yafll kad n üzerinde ayr ayr yap lan analizlerde, SOF indeksinin gösterdi i prediktif morbidite ve mortalite kapasiteleri, üzerinde ufak bir de ifliklik yap lm fl CHS k r lganl k indeksine benzerdir (9,10). Tablo 3. GYA ve EGYA GYA Banyo yapmak Giyinmek Tuvalete gitmek Bir yerden bir yere gitmek D flk /idrar tutma Yemek yeme EGYA Telefon kullanma Al flverifl yapma Yemek haz rlama Ev toplama Çamafl r y kama Ulaflt rma laç alma Hesap ifllerine bakma GYA: Günlük yaflam aktiviteleri, EGYA: Enstrümental günlük yaflam aktiviteleri. Retornez ve arkadafllar, 70 yafl ve üstü kemoterapi gören 50 hastadaki duygudurum ve biliflsel kapasiteye ek olarak befl CHS k r lganl k kriterini de erlendirmifllerdir (11). Bu analiz, bu ölçütler temelinde klinik bulgulara iliflkin veri sa lamam fl olsa da, genifl k r lganl k kriterlerinin oldu u bu panelin kullan lmas yla yaln zca GYA ve EGYA ba ml l n n de erlendirilmesiyle karfl laflt r lan bir grup hastay tan mlam flt r. Asl nda, bu çal flmaya dahil olan hastalar n %42 sinin GYA veya EGYA larda ifl göremezli i yoktu; ancak hastalarda birden fazla k r lganl k kriteri mevcuttu. Bylow ve arkadafllar, prostat kanseri için antiandrojen tedavisi ba lam nda k r lganl n geliflimi için teorik bir çerçeve öne sürdüler (12). Halihaz rdaki veriler, antiandrojen tedavi ve befl CHS k r lganl k kriteri aras nda bir iliflki oldu unu desteklemektedir. Örne in; istenmeyen düzenli kilo kayb (sarkopeninin bir sonucu olarak), antiandrojen tedavi alan yafll erkeklerde görülmektedir (13). Sarkopeni, CHS k r lganl k modelinin iki bilefleni olan artan güçsüzlük ve azalan mobiliteyle sonuçlan r. Son olarak, antiandrojen, modelin di er bileflenleri olan hem bitkinlik hem de düflük fiziksel aktiviteyle iliflkilendirilmifltir (14). Bu teorik çerçeveyi do rulamak için prospektif çal flmalara ihtiyaç duyulmaktad r. Kanada Sa l k ve Yafll l k Çal flmas (CHAS) CHAS nin verileri, geriatrik statüsü ölçe indeki farkl k r lganl k kriterlerini do rulamak için kullan ld. Bu araç, k r lganl n tan m nda hemde ifllevsel hem de biliflsel kriterleri kullanmaktad r (Tablo 4). CHAS de, 65 yafl ve üzeri 9008 eriflkin üzerinde istenmeyen sonuçlara yönelik bazal de erlendirme ve befl y l takip yap lm flt r. Bu modelde, k r lganl k prevalans CHS de belirtilmifl olandan daha düflük kaydedilmifltir; k r lganl k 65-74 yafl aras ndaki grupta, 75-84 yafl aras ndaki grupta ve 85 yafl ve üzeri grupta s ras yla %0.7, %2 ve %4 olarak belirlenmifltir. Bir önceki çal flmalarla benzer flekilde, k r lganl k mortaliteyi öngörmek için faydal olmufl ve hastan n sa l n kötü olarak nitelendirmesi daha çok komorbid hastal kla ve artm fl sosyal izolasyonla iliflkilendirilmifltir. Kanser teflhisi gibi spesifik komorbiditelerle ilgili veriler bu analizde belirtilmemifltir. Balducci K r lganl k Kriterleri Yukar daki k r lganl k modelleri, geriatrik popülasyonun büyük bölümü için önemli prognostik bilgi- 132 Akad Geriatri 2011; 3: 130-137

Tablo 2. Kad n Sa l ve Yafll l k Çal flmas (WHAS) ve Kardiyovasküler Sa l k Çal flmas (CHS) taraf ndan tan mlanan k r lganl k kriterleri K r lganl k kriteri CHS WHAS Kilo kayb Halsizlik Düflük enerji harcamas Yavafll k Güçsüzlük/Kuvvetsizlik Genel k r lganl k durumu Son y lda istenmeyen kay p 4.5 kg Afla dakilerden birinin raporlanmas : Geçen hafta yap lan her fleyde çaba harcam fll k hissi Geçen hafta bir türlü kendini toparla yamama hissi MLTA anketi (k sa versiyon): Her 18 kalem de erlendirilir Aktivite skalas nda hafta bafl na < 270 kcal 15 fit yürüme: Boy 159 cm süre 7 saniye Boy > 159 cm süre 6 saniye Kullan lan elde, Jamar el dinamometresiyle yap lan ölçümde kavrama kuvveti (kg): BK 23 kg/m 2 17 BK 23.1-26 kg/m 2 17.3 BK 26.2-29 kg/m 2 18 BK > 29 kg/m 2 21 Sa lam: Yukar daki kriterlerden hiçbiri görülmemifltir. Orta: 1-2 kriter görülmüfltür. K r lgan: 3 kriter görülmüfltür. 60 yafl ndaki kiloyla karfl laflt r ld nda, %10 kilo kayb Muayenede BK < 18.5 kg/m 2 Afla dakilerin herhangi birinin raporlanmas : Her zamanki enerji seviyesinin düflük olmas ( 3; 0-10 aras ) Son ayda normalden farkl olarak yorgunluk hissi Son ayda normalden farkl olarak güçsüzlük hissi MLTA anketi (k sa versiyon): * 18 kalemden 6 s de erlendirilir: - Yürüme - A r ev iflleri - D flar da yap lacak yorucu ifller - Dans etmek - Bowling - Egzersiz Aktivite skalas nda hafta bafl na < 90 kcal 4 Metre yürüme: CHS kriteriyle ayn yürüme h z (m/saniye) Kavrama kuvveti: CHS kriteriyle ayn MLTA: Minnesota Bofl Zaman Aktiviteleri Minnesota Leisure Time Activity, BK : Beden kitle indeksi. ler sunarken, onkoloji hastalar na iliflkin veriler bildi- imiz kadar yla yeterli de ildir. Yafll kanserli hastalar için halihaz rdaki tan mlardaki unsurlar biraraya getiren k r lganl k kriterleri ileri sürülmüfltür. Örne- in; Balducci kriterleri, Winograd ve arkadafllar n n Palo Alto Veterans Affairs T p Merkezinde 65 yafl ve Akad Geriatri 2011; 3: 130-137 133

Understanding Frailty in the Elderly Tablo 4. CHAS'de önerilen k r lganl k kriterleri Kriterler Özellikler 0 Yard ma ihtiyaç duymadan yürümek Yard ma ihtiyaç duymadan günlük yaflam aktivitelerini yapmak 1 Yaln zca idrar tutamama 2 (düflük seviyede k r lganl k) Afla dakilerden bir veya daha fazlas (idrar/d flk tutulam yorsa ikisi) - Mobilite ve günlük yaflam aktivitelerinde yard ma ihtiyaç duymak - Demans görülmeden biliflsel bozukluk - drar ve d flk tutamama 3 (orta seviyede/fliddetli k r lganl k) Afla dakilerden 2 veya daha fazlas (idrar/d flk tutulam yorsa 3 ü) - Bir yerden bir yere gitmede tamamen ba ml - Günlük yaflam aktivitelerinin bir veya daha fazlas nda tamamen ba ml - drar ve d flk tutamama - Demans teflhisi üzeri erkek hastalar üzerinde yapt klar ve mortalite prediktörlerini ve psikiyatri klini ine yat r lmay de- erlendirdikleri çal flmadan elde edilen gözlemlerden yola ç karak tan mlanm flt r (15). Winograd ve arkadafllar, ifllevsel bozulma, komorbidite ve geriatrik sendromlar n varl n prediktör olarak belirlemifllerdir. Balducci k r lganl k kriterleri, söz konusu demografikteki ifllevsel ve biliflsel de iflikliklerin yüksek insidans göz önünde bulundurularak, 85 yafl üzeri yafl kriteriyle bu prediktörleri desteklemektedir (16) (Tablo 5). Mohile ve arkadafllar, 2003 Medicare Beneficiary Survey (Medicare Yararlan c lar Anketi) verilerini kullanarak Balducci k r lganl k kriterlerini de erlendirmifllerdir (17). Toplum içinde yaflayan ve 65 yafl ve üzeri 12.480 birey üzerinde yap lan analizde, 2349 (%19) hastaya kanser teflhisi (cilt kanseri hariç) konuldu u saptanm flt r. Demans veya haf za kayb, GYA lar yerine getirememe ve geriatrik sendromlar, öz raporlama arac l yla de erlendirilmifltir. Balducci kriterlerinin görüldü ü hastalar n kanser olmayan gruba nazaran daha çok kanser grubunda olduklar görülmüfltür (%80 e karfl %73; p< 0.001). Çok de iflkenli bu analizde sekiz kanser alt tipi de incelenmifltir: Akci er, kolon, meme, servikal/uterus, prostat, mesane, over veya di er. Sonuçta, kolon kanseri, meme kanseri, prostat kanseri ve mesane kanserinin anlaml ölçüde k r lganl kla iliflkili oldu u saptanm flt r. Ayr ca, kanser teflhisinin (kanser teflhisinin olmamas yla karfl laflt r ld nda) sa l k durumunun daha kötü olarak öz raporlanmas yla iliflkili oldu u belirtilmifltir. KIRILGANLI IN B YOLOJ K BEL RTEÇLER Yap lmakta olan laboratuvar araflt rmalar, k r lganl kla ba lant l olabilecek moleküler belirteçleri bulmufltur. Artan yaflla birlikte, proinflamatuvar sitokinlerden interlökin-6 (IL-6) ve C-reaktif protein (CRP) seviyelerinde art fllar görülmektedir (18,19). Kilo kayb dahil olmak üzere, CHS nin ortaya koydu u k r lganl k kriterlerinin gelifliminde her ikisinin de rolü bulunmaktad r. Hubbard ve arkadafllar üç hasta grubunda k r lganl k özelliklerini ve sitokin seviyelerini de erlendirmifltir: 1. Yatan hasta geriatri ünitesinde 40 hasta (ortalama yafl 85), 2. Günlük hastane hizmetlerinden yararlanan 40 hasta (ortalama yafl 83), 3. Otuz sa l kl kontrol grubu (ortalama yafl 23) (20). IL-6 ve CRP deki art fllarla, beden kitle indeksindeki düflüfl ve k r lganl ktaki art fl paralel seyretmifltir. Ayr çal flmalarda, IL-6 ve CRP deki art fllar, düflük yü- 134 Akad Geriatri 2011; 3: 130-137

Tablo 5. Balducci k r lganl k kriterleri K r lganl k kriterleri Yafl Günlük yaflam aktiviteleri Komorbidite Geriatrik sendromlar Özellikler 85 y l Bir veya daha fazlas için ba ml l k Üç veya daha fazla Afla dakilerden bir veya daha fazlas : - Deliryum - Demans - Depresyon - Osteoporoz - drar/d flk tutamama - Düflmeler - hmal etme ve kötüye kullanma - yileflmede baflar s zl k rüme h z ve fiziksel kavrama gücü gibi k r lganl k de- erlendirmesinin di er unsurlar yla iliflkilendirilmifltir (21). Ayr ca, bu popülasyonda D-dimer ve di er koagülasyon parametreleri prognostik rol oynayabilir. 1723 yafll eriflkinde IL-6 ve D-dimer in de erlendirilmesi sonucunda, bu parametrelerin yüksek sirkülasyon seviyesinin yüksek mortalite riskiyle korele oldu u görülmüfltür (22). Ayr ca, CHS ye dahil edilmifl 4735 hastada D- dimer, faktör VIII ve CRP seviyeleriyle klinik k r lganl k aras nda bir iliflki oldu u görülmüfltür (23). nsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) yafl ilerledikçe düflmektedir ve bu moleküler arac n n, k r lganl k patogenezinde kilit rolünün olabilece ine dair baz göstergeler vard r (24,25). WHAS I çal flmas nda, düflük IGF- 1 ve yüksek IL-6 seviyeleriyle yürüme s n rlamalar nda anlaml k s tlamalar aras nda bir iliflki oldu u görülmüfltür. Ayr ca, düflük IGF-1 ve yüksek IL-6 seviyelerine sahip hastalar n oldu u alt grupta, mortalitede art fl gözlemlenmifltir; befl y ll k takip sonucunda, bu hastalar n yaklafl k %46 s hayat n kaybetmifltir. Di er yandan yüksek IGF-1 ve düflük IL-6 seviyelerine sahip hastalar n %23 ünün hayat n kaybetti i kaydedilmifltir (26). CXC kemokin ligand 10 (CXCL-10) seviyeleri de k - r lganl kla iliflkilendirilmifltir (27). CXCL-10, multipl skleroz ve otoimmün tiroidit gibi birçok otoimmün hastal kla iliflkili proinflamatuvar kemokindir. D NAM K B R SÜREÇ OLARAK KIRILGANLIK: MÜDAHALE POTANS YEL K r lganl s n fland rmak için kullan lan tablodan ba ms z olarak, klinik durumlar aras ndaki geçiflleri tan mlayabilecek (örn. normalden k r lganl k öncesi evre veya k r lganl k öncesi evreden k r lgan evreye) yollar bulmak çok önemlidir; çünkü bu arac lar giriflime olanak sa layacak imkanlar sunmaktad r. CHS verileri, prek r lgan (k r lganl k öncesi evrede) olarak tan mlanan hastalarda k r lganl n geliflmesinde daha büyük bir risk oldu- unu göstermifltir. Örne in; bazalde prek r lgan olarak s n fland r lm fl hastalar n (bir veya iki k r lganl k özelli i gösteren), 3-4 y ll k bir takip sonras nda k r lgan olma riskinin iki kattan fazla oldu u saptanm flt r [OR 2.63; %95 GA, 1.94-3.56 (p< 0.001)]. Gill ve arkadafllar n n bu fenomen üzerinde yapt klar prospektif bir incelemede, 70 yafl ve üzeri, toplum içerisinde yaflayan 754 birey, toplamda 54 ay olmak üzere 18 ayl k aral klar halinde k r lganl k de erlendirilmesine tabi tutulmufllard r (28). CHS k r lganl k belirteçleri arac l yla, hastalar n yar - s ndan fazlas n n (%58) de erlendirme süreci içerisinde, k r lganl k durumlar nda bir geçifl oldu u gözlemlenmifltir. K r lgan olmayan evreden prek r lgan evreye geçifller bu çal flma sürecinde tutarl l k göstermifltir; buna karfl - l k, k r lgan evreden prek r lgan evreye geçme olas l - n n zamanla düfltü ü ve yaln zca iki hastan n k r lgan evreden k r lgan olmayan evreye geçti i kaydedilmifltir. Takip uzat larak, k r lgan gruptaki ölümlerin zaman içerisinde artt görülmüfltür. Bu gruptaki ölüm riski, k r lgan olmayan veya prek r lgan gruplarla karfl laflt r ld - nda, çal flma sürecine ba l olarak 3-5 kat fazlayd. Bu durum, k r lganl n dinamik bir süreç oldu unu aç klarken ve progresyonunu da engelleyecek stratejilerin gelifltirilme potansiyelinin alt n çizmektedir. Halihaz rda ifllevsel gerilemenin progresyonunu azaltacak yollar araflt r lmaktad r. Evde, yo un fiziksel ve u rafl tedavisi gören k r lgan yetiflkinlerle, daha az iddial e itici bir programa dahil edilmifl k r lgan yetiflkinlerin karfl laflt r ld randomize bir çal flma sonucunda, ifl göremezlik seviyesinin (GYA ba ml l olarak tan mlan r) ikinci grupta daha h zl bir düflüfl gösterdi i kaydedilmifltir (29). Giriflimler üzerine yap lan çal flmalar, çeflitli hedefe yönelik yaklafl mlar yoluyla onkoloji Akad Geriatri 2011; 3: 130-137 135

Understanding Frailty in the Elderly hastalar ndaki ifllevsel gerilemenin azalt lmas n amaçlamaktad r. Bu çal flmalardan birine, meme, kolorektal veya prostat kanseri, 65 yafl ve üzeri 641 afl r kilolu hasta dahil edilmifltir (30). Bu hastalar n rastgele seçilmifl bir bölümüne 12 ay boyunca sa l kl fiziksel aktivite ve beslenme al flkanl klar n gösteren mektuplarla birlikte evde telefonla dan flmanl k hizmeti verilirken, di er bölümüne ayn giriflimler 12 ay sonra yap lm flt r (bu grup gecikmeli grubu temsil eder). Gecikmeli giriflimle karfl laflt r ld nda (Short-Form 36 ile de erlendirilmifltir) hemen giriflimde bulunulmas fiziksel ifllevde daha az gerileme olmas n sa lam flt r (31,32). Ortaya ç kan veriler, farmakolojik giriflimlerin k r lganl k riskini azaltabilece ine iflaret etmektedir. Kad n Sa l Gözlemsel Çal flmas (Women s Health Observational Study) taraf ndan k r lgan olmayan kifliler (65-79 yafl aras ) üzerinde yap lan çal flmada, düflük doz statinlerin kullan m yla k r lganl k riskinin daha uzun bir süre daha düflük seyretmesi (CHS kriterlerinin tan mlad üzere) aras nda bir iliflki oldu u gösterilmifltir (p= 0.02) (33). Çal flman n yazarlar, IL-6 ve CRP gibi inflamatuvar sitokinlerde statin tedavisiyle görülen düflüflün, k r lganl k özelliklerinde de bir azalmaya neden olabilece ini ileri sürmüfllerdir. Bu veriler, meme kanseri ve statin kullan m aras nda bir iliflki oldu unu bildirmifl çal flmalar fl nda yol gösterici veriler olarak karfl m za ç kmaktad r (34). KAYNAKLAR 1. Kinsella K, Wan H. U.S. Census Bureau: International Population Reports. An Aging World: 2008, Washington: U.S. Government Printing Office, DC, 2009: 1-209. 2. [No authors listed]. American Medical Association white paper on elderly health. Report of the Council on Scientific Affairs. Arch Intern Med 1990; 150: 2459-72. 3. Klein BE, Klein R, Knudtson MD, Lee KE. Frailty, morbidity and survival. Arch Gerontol Geriatr 2005; 41: 141-9. 4. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M157. 5. Cigolle CT, Ofstedal MB, Tian Z, Blaum CS. Comparing models of frailty: The Health and Retirement Study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 830-9. 6. Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, Walston J, Guralnik JM, Chaves P, et al. Phenotype of frailty: characterization in the women s health and aging studies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: 262-6. 7. Iwasaki M, Otani T, Sunaga R, Miyazaki H, Xiao L, Wang N, et al. Social networks and mortality based on the Komo-Ise cohort study in Japan. Int J Epidemiol 2002; 31: 1208-18. 8. Avila-Funes JA, Helmer C, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Ritchie K, et al. Frailty among community-dwelling elderly people in France: the three-city study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63: 1089-96. 9. Ensrud KE, Ewing SK, Cawthon PM, Fink HA, Taylor BC, Cauley JA, et al. A comparison of frailty indexes for the prediction of falls, disability, fractures, and mortality in older men. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 492-8. 10. Ensrud KE, Ewing SK, Taylor BC, Fink HA, Cawthon PM, Stone KL, et al. Comparison of 2 frailty indexes for prediction of falls, disability, fractures, and death in older women. Arch Intern Med 2008; 168: 382-9. 11. Retornaz F, Monette J, Batist G, Monette M, Sourial N, Small D, et al. Usefulness of frailty markers in the assessment of the health and functional status of older cancer patients referred for chemotherapy: a pilot study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63: 518-22. 12. Bylow K, Mohile SG, Stadler WM, Dale W. Does androgen-deprivation therapy accelerate the development of frailty in older men with prostate cancer? Cancer 2007; 110: 2604-13. 13. Mauras N, Hayes V, Welch S, Rini A, Helgeson K, Dokler M, et al. Testosterone deficiency in young men: marked alterations in whole body protein kinetics, strength, and adiposity. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1886-92. 14. Higano CS. Side effects of androgen deprivation therapy: monitoring and minimizing toxicity. Urology 2003; 61: 32-8. 15. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F Jr, Vallone R. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 778-84. 16. Balducci L, Extermann M. Management of the frail person with advanced cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2000; 33: 143-8. 17. Mohile SG, Xian Y, Dale W, Fisher SG, Rodin M, Morrow GR, et al. Association of a cancer diagnosis with vulnerability and frailty in older Medicare beneficiaries. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 1206-15. 18. Abbatecola AM, Ferrucci L, Grella R, Bandinelli S, Bonafè M, Barbieri M, et al. Diverse effect of inflammatory markers on insulin resistance and insulin-resistance syndrome in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 399-404. 19. Roubenoff R, Harris TB, Abad LW, Wilson PW, Dallal GE, Dinarello CA. Monocyte cytokine production in an elderly population: effect of age and inflammation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998; 53: M20-M26. 20. Hubbard RE, O'Mahony MS, Calver BL, Woodhouse KW. Nutrition, inflammation, and leptin levels in aging and frailty. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 279-84. 21. Taaffe DR, Harris TB, Ferrucci L, Rowe J, Seeman TE. Cross-sectional and prospective relationships of interleukin-6 and C-reactive protein with physical performance in elderly persons: Ma- 136 Akad Geriatri 2011; 3: 130-137

carthur studies of successful aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M709-M715. 22. Cohen HJ, Harris T, Pieper CF. Coagulation and activation of inflammatory pathways in the development of functional decline and mortality in the elderly. Am J Med 2003; 114: 180-7. 23. Walston J, McBurnie MA, Newman A, Tracy RP, Kop WJ, Hirsch CH, et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002; 162: 2333-41. 24. Papadakis MA, Grady D, Tierney MJ, Black D, Wells L, Grunfeld C. Insulin-like growth factor 1 and functional status in healthy older men. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 12. 25. Ershler WB, Keller ET. Age-associated increased interleukin-6 gene expression, late-life diseases, and frailty. Annu Rev Med 2000; 51: 245-70. 26. Cappola AR, Xue QL, Ferrucci L, Guralnik JM, Volpato S, Fried LP. Insulin-like growth factor I and interleukin-6 contribute synergistically to disability and mortality in older women. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2019-25. 27. Qu T, Yang H, Walston JD, Fedarko NS, Leng SX. Upregulated monocytic expression of CXC chemokine ligand 10 (CXCL-10) and its relationship with serum interleukin-6 levels in the syndrome of frailty. Cytokine 2009; 46: 319-24. 28. Gill TM, Gahbauer EA, Allore HG, Han L. Transitions between frailty states among community-living older persons. Arch Intern Med 2006; 166: 418-23. 29. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med 2002; 347: 1068-74. 30. Morey MC, Snyder DC, Sloane R, Cohen HJ, Peterson B, Hartman TJ, et al. Effects of home-based diet and exercise on functional outcomes among older, overweight long-term cancer survivors: RENEW: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 1883-91. 31. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection.med Care 1992; 30: 473-83. 32. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-Item Short- Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993; 31: 247-63. 33. LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Newman AB, Kooperberg CL, et al. Statin use and incident frailty in women aged 65 years or older: prospective findings from the Women s Health Initiative Observational Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63: 369-75. 34. Garwood ER, Kumar AS, Baehner FL, Moore DH, Au A, Hylton N, et al. Fluvastatin reduces proliferation and increases apoptosis in women with high grade breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 119: 137-44. Akad Geriatri 2011; 3: 130-137 137