DİYALİZ HASTALARINDA KIRILGANLIK VE KLİNİK SONUÇLARI

Transkript

1 DİYALİZ HASTALARINDA KIRILGANLIK VE KLİNİK SONUÇLARI Prof. Dr. Hatice TEL AYDIN Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü 27.Ulusal Böbrek Hastalıkları Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi Ekim 2017 ANTALYA

2 Kırılganlık (Frailty) Kırılganlık kavramı ilk olarak 1950 lerde, en karmaşık ve zorlayıcı sorunlara sahip olan hasta grubunu" tanımlarken kullanılmıştır. American Medical Association white paper on elderly health. Report of the Council on Scientific Affairs. Arch Intern Med 1990; 150:

3 Kırılganlık (Frailty) Kırılganlık, birçok vücut sisteminde meydana gelen, ilerleyici fizyolojik azalmaları ifade eden ve yaşlı bireylerde daha sık görülen bir durumdur. Espinoza ve Walston. Fraility in older adults: insights and interventions. Clevland Clinic Journal of Medicine 2005; 72(12):

4 Kırılganlık (Frailty) Kırılgan yaşlı bireylerin bakımı zordur, çünkü bu yaşlılarda semptom yükü artmıştır, medikal durumları oldukça karmaşıktır ve sosyal gereksinimleri artmıştır. Kırılganlık hem fiziksel hem de fonksiyonel bozulmayı içermektedir. Espinoza ve Walston. Fraility in older adults: insights and interventions. Clevland Clinic Journal of Medicine 2005; 72(12): Fisher. Just what defines fraility?journal of the American Geriatrics Society.2005;53(12):

5 Kırılganlık (Frailty) Kırılganlık, fonksiyonel rezervin azalması, birçok fizyolojik sistemde bozulma ve fizyolojik homeostazisi yeniden kazanma yeteneğinde azalma ile birlikte görülen bir sendromdur. Bartali, B., Frongillo, E. A., Bandinelli, S., Lauretani, F., Semba, R. D., Fried, L. P., et al. (2006). Low nutrient intake is an essential component of frailty in older persons. Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences & Medical Sciences, 61(6),

6 Kırılganlık (Frailty) Kırılganlık bir hastalık değildir, yaşlanma sürecinin ve çeşitli sağlık sorunlarının bir kombinasyonu olarak ortaya çıkan bir durumdur. Ancak, Belirli hastalıklar kırılganlığı ortaya çıkarmaktadır.

7 Kırılganlıkla ilgili çalışmalar Fried et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group kırılganlığın geniş ölçüde kabul edilmiş bir tanımını yapmak amacıyla, 5317 yaşlı hastanın verisi incelenmiştir.

8 CHS -Fried ve ark. Kırılganlık Fenotipi-2001 "kırılganlık fenotipi Kilo kaybı, Kas güçsüzlüğü, Yorgunluk ya da tükenme, Düşük fiziksel aktivite, Yavaş yürüme. Kriterlerden 3 veya daha fazlası kırılganlık fenotipi. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M157

9 CHS Verileri- Kırılganlık Fenotipi Kilo kaybı Bir önceki yıla göre >4.5 kg dan fazla, istemsiz kilo kaybı, Kas güçsüzlüğü Cinsiyete ve BKİ ne göre hesaplanan kavrama kuvvetinin en az %20 si bazal değer olarak kabul edilir Yorgunluk ya da tükenme Yorgunlukla ilgili öz değerlendirmede dayanıksızlık ve düşük enerjili olarak ifade etme Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M157

10 CHS Verileri- Kırılganlık Fenotipi Azalmış fiziksel aktivite Öz bildirime göre hafta başına kcal ağırlıklı skor baz alınarak hesaplanır. Her cinsiyet için en düşük fiziksel aktivitenin beşte birlik kesimi belirlenir. Erkek: <383 Kcals/hf. Kadın: <270 Kcalshf. Yavaşlık Cinsiyet ve boya uygun olarak 15 fit(4.5 m) yürüme zamanı-popülasyonun en yavaş %20 si bazal değer kabul edilir. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M157

11 CHS Verileri (2001) Değerlendirilen gurubun; %7'si kırılgan (üç veya daha fazla kırılganlık kriterine sahip), %47'si kırılganlık öncesi evrede (bir veya iki kırılganlık kriterine sahip). Kırılganlık ve beş istenmeyen sonuç arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Fried, et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M157

12 Kadın Sağlığı ve Yaşlanma Çalışmaları (WHAS) Kırılganlığın GYA ve EGYA yardıma ihtiyaç duymakla çok kuvvetli bir ilişki gösterdiği belirlenmiştir. Bandeen-Roche et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: Avila-Funes et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63: Iwasaki et al. Int J Epidemiol 2002; 31:

13 70 yaş ve üzeri, toplum içerisinde yaşayan 754 bireye, 54 ay süreyle 18 aylık aralıklarla kırılganlık değerlendirmesi yapılan; Prekırılgan olarak sınıflandırılmış hastaların (bir veya iki kırılganlık özelliği gösteren), 3-4 yıllık bir takip sonrasında kırılgan olma riskinin iki kattan fazla olduğu saptanmıştır Gill et al.. Arch Intern Med 2006; 166:

14 Kırılganlığın Biyolojik Belirteçleri Laboratuvar araştırmalarıyla kırılganlıkla bağlantılı olabilecek moleküler belirteçler bulunmuştur. Artan yaşla birlikte, proinflamatuvar sitokinlerden interlökin-6 (IL-6) ve C-reaktif protein (CRP) seviyelerinde artışlar görüldüğü; Kilo kaybı dahil olmak üzere, CHS'nin ortaya koyduğu kırılganlık kriterlerinin gelişiminde her ikisinin de rolü bulunduğu bildirilmiştir. Abbatecola AM, Ferrucci L, Grella R, Bandinelli S, Bonafè M, Barbieri M, et al. Diverse effect of inflammatory markers on insulin resistance and insulin-resistance syndrome in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Roubenoff R, Harris TB, Abad LW, Wilson PW, Dallal GE, Dinarello CA. Monocyte cytokine production in an elderly population: effect of age and inflammation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998; 53: M20-M26.

15 Kırılganlığın Biyolojik Belirteçleri IL-6 Sarkopeni, Kilo kaybı, artan enfeksiyon şüphesi ile ilişkilidir. Eritropoetin üretimini baskılayarak veya normal demir metabolizmasını etkileyerek anemiye yol açmaktdır. Ershler and Keller.Age associated increased interleukin-6 gene expression, late life disease, and frailty. Annu Rev Med 2000; 51: Ershler..Biological interactions of aging and anemia:a focus on cytokins. J Am Geriatr Soc. 2003; 51(Suppl): S18-S21. Kronik enflemasyon durumu; Pıhtılaşma faktörlerini aktive etmek gibi hematolojik etkiler oluşturmaktadır. Kırılgan yaşlılarda faktör VIII, fibrinojen ve D dimer düzeyinin anlamlı düeyde yükseldiği belirlenmiştir Leng et al.serum interleukin 6 and hemoglobin as physiological correlates in geriatric syndrom of frailty: a pilot study. J Am Geriatr Soc. 2002; 50:

16 Birçok kronik hastalıkta kırılganlık fenotipi görülmektedir; Hipertansiyon Kronik böbrek hastalığı Osteoartrit Depresyon, Koroner hastalık DM KOAH PVH İnme Kalp yetmezliği Anemi Osteoporoz 10/21/2017

17 KBH DH ve Kırılganlık Artan kanıtlar göstermektedir ki kırılganlık yalnızca ileri yaştaki hastalardaki kötü prognozu göstermemekte aynı zamanda kronik hastalıklarda özellikle KBH ve SDBY olan hastalarda da prognozu kötüleştirmektedir. Wilhelm-Leen et al., J Intern Med. 2010;268(2): Musso et al. Int Urol Nephrol 2015;47(11):

18 KBH DH ve Kırılganlık KBH yaşla birlikte artmaktadır. KBH, 65+ yaştaki bireylerin 1/3 den fazlasını etkileyen bir hastalıktır. Wilhelm-Leen et al., J Intern Med. 2010;268(2): Musso et al. Int Urol Nephrol 2015;47(11):

19 KBH DH ve Kırılganlık Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) ve Son Dönem Böbrek Yetmezliği(SDBY) olan hastalar, böbrek hastalığı olmayan ileri yaştaki bireylerde görülen temel klinik özelliklere sahiptirler; Hareket azlığı Kas gücünde azalma/kayıp Komobid durumlar Fiziksel fonksiyonlarda bozulmalar Bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar Geriatride bu durumların adı kırılganlık fenotipi Kirsten et al. Significance of frailty among dialysis patient.s. J Am Soc Nephrol.2007;18:

20 KBH DH ve Kırılganlık Hafif ve orta evre KBH olan yaşlı hastalarla yapılan çalışmalarda kırılganlık prevelansı yüksektir. KBH veya SDBH olan hastalarda kırılganlık normal böbrek fonksiyonlarına sahip olanlardan üç kat daha yüksektir. Shlipak et al., Am J Kidney Dis.2004;43: Swidler et al. J Am Soc. Nephrol.2005;16:514a.

21 KBH DH ve Kırılganlık Diyaliz tedavisi almayan KBH olan hastalarda kırılganlık oranı %14 HD hastalarının %42 si kırılgan %29 u pre-kırılgan Musso et al. Int Urol Nephrol 2015;47(11): Diyaliz tedavisi almakta olan (2275 hasta) hastada %67 si kırılgan olarak belirlenmiştir. Johansen et al. Significance of frailty among dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2007;18:

22 KBH DH ve Kırılganlık Kirsten et al. Dialiysis Morbidity and Mortality Study(DMMS); 2275 diyaliz hastası Yarıdan fazlası yaş, 2/3 kırılganlık fenotipine sahip, Tüm yaş gruplarında kadınlar daha fazla kırılgan, Komorbid hastalığı olanlar daha fazla kırılgan, DM, inme, düşük serum albümin HD daha kırılgan Yaş ortalaması <60 olsa da kırılganlık oranı toplumdaki yaşlılarda saptanandan daha yüksektir. Kirsten et al. Significance of frailty among dialysis patient.s. J Am Soc Nephrol.2007;18:

23 KBH DH ve Kırılganlık 390 hasta Yaş ortalaması 63 Hastaların %53 ünde KKS puanı >4 KKS deki her 1 puanlık artışın ölüm riskini 1.22 artırdığı saptanmıştır.

24 Kırılganlık- Değerlendirme

25 Kırılganlık- Değerlendirme KKS Tanım Puan 1 Çok uygun: sağlam, aktif, enerjik, motivasyonlu ve uyumlu 2 İyi:Aktif hastalık semptomu yok, ancak kategori 1 den daha az fit. 3 Tedavi edilen hastalığı ile birlikte iyi: Tıbbi problemler iyi kontrol edilmiştir. 4 İncinebilir: tam olarak bağımlı değildir, ancak hastalar yavaşlama veya yorgunluktan yakınırlar. Hastalık belirtilerini yaşarlar ve aktiviteleri sınırlanmıştır.

26 Kırılganlık- Değerlendirme KKS Tanım Puan 5 Hafif kırılgan: Birey daha fazla yavaşlamıştır. EGYA da daha fazla bağımlılık yaşamaktadırlar. Bu aktiviteler için yardım ihtiyacı ilerleyici olarak artmıştır. 6 Orta derecede kırılgan: Ev dışındaki tüm aktiviteleri için yardım ihtiyacı artmıştır. Bazı temel günlük yaşam aktiviteleri için yardım ihtiyacı vardır. 7 ileri derecede kırılgan: fiziksel veya bilişsel nedenlerle tam bir bağımlılık yaşamaktadır. Ciddi kırılganlık yaşamaktadır, 6 ay içinde ölüm riski yüksektir.

27 Kırılgan KBH lı bireylerin ölüm riskinin kırılgan olmayan KBH lı hastalara göre iki kat yüksek olduğu, Wilhelm-Leen et al.,: Frailty and chronic kidney disease: the Third National Health and Nutrition Evaluation Survey. Am J Med 2009;122: Kırılganlığın diyaliz hastalarında Mortalite ve Hastaneye yatış riski için önemli bir gösterge olduğu bildirilmektedir. Johansen et al. Significance of frailty among dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2007;18:

28 Kırılganlığın sonuçları 1 Hastaneye yatırılma, Düşmeler,-kırıklar Günlük yaşam aktivitelerinin azalması, Mobilitede kötüleşme, Ölüm Cigolle CT, Ofstedal MB, Tian Z, Blaum CS. Comparing models of frailty: The Health and Retirement Study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: Kırılganlık, bazı olumsuz sonuçların güçlü bir göstergesidir. Bu olumsuz sonuçlar; yetersizlikler, kurumsal hizmet alma gerekliliği, mortalitedir. Van Lersel ve Rikkert. Fraility criteria give heterogeneous result when applied in practice. J Am Geriatr Soc 2006; 54(4): Ulusal Böbrek Hastalıkları Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi Ekim 2017 ANTALYA

29 Kırılganlığın sonuçları 2 Kırılganlık aynı zamanda akut sağlık sorunları, Düşmeler Artan incinebilirlik ile de bağlantılı bir durumdur. Espinoza, S., & Walston, J. D. (2005). Frailty in older adults: insights and interventions. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 72(12), Ulusal Böbrek Hastalıkları Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi Ekim 2017 ANTALYA

30 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Kırılganlığın erken aşamada tanımlanması, Kırılganlığın önlenmesi ya da kırılganlığın neden olduğu klinik sonuçların geciktirilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.

31 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Hemşireler kırılganlığın değerlendirilmesinde, fonksiyonel kayıpların önlenmesini sağlayan girişimlerin başlatılmasında veya fonksiyonel bağımsızlığın sürdürülmesinde önemli bir pozisyona sahiptirler. Espinoza, S., & Walston, J. D. (2005). Frailty in older adults: insights and interventions. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 72(12),

32 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Kırılganlığa yönelik girişimler direkt olarak; Direnç, dayanıklılık ve fiziksel hareket(denge ve postur) egzersiz eğitimi, Beslenmenin sürdürülmesi ve/veya beslenme desteği sağlanması, Ağız sağlığının sürdürülmesi, Çevresel düzenlemeler, Aile ve bakım vericilerin eğitimi boyutlarını içermektedir. Fried, Ferrucci, Darer, Williamson ve Anderson. Untungling the concept of disability, fraility, and comorbidity:implications for improved targeting and care. Journal of Gerontology Series A-Biological Sciences &Medical Science (3):

33 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Kırılganlığa yönelik girişimlerin amacı; daha fazla kilo kaybının, kas kütlesi kaybının önlenmesi, düşme riskinin azaltılmasıdır. Fried, Ferrucci, Darer, Williamson ve Anderson. Untungling the concept of disability, fraility, and comorbidity:implications for improved targeting and care. Journal of Gerontology Series A-Biological Sciences &Medical Science (3):

34 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Kırılganlık, kişinin kendine yetebilirliğini ya da fonksiyonel kapasitesini tehdit eden bozukluklarla bağımsızlığını sürdürmeye yardım edecek mevcut yeterlilikleri arasındaki dinamik denge gibi düşünülebilir. Kırılganlığın yönetimi mevcut yeterlilikler ile mevcut kayıplar arasındaki dengenin sürdürülmesini içerir. Bakım stratejileri de bu mevcut dengenin sürdürülmesine yardım eder.

35 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Hastada kırılganlık durumunu işaret eden belirti ve bulguların izlenmesi ilk adımdır. Bunu takiben ilgili uzman değerlendirmesi ile altta yatan nedenlerin belirlenmesine yönlendirilmelidir.

36 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Kişide primer ya da sekonder kırılganlık durumundan hangisinin geliştiği belirlenmelidir. Primer kırılganlık: altta yatan patolojik nedensel bir faktör yoktur Sekonder kırılganlık: altta yatan nedensel bir faktörden kaynaklanır.

37 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler KBH-HD hastalarında; Düşük yoğunluklu direnç egzersizleri ve aerobik egzersiz başlatılması, Beslenmenin sürdürülmesi ve/veya beslenme desteğinin sağlanması, Yeterli kalori ve protein alımının sağlanması Ağız sağlığının sürdürülmesi D vit desteği Polifarmasiden kaçınmak

38 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler KBH-HD hastalarında; Çevresel düzenlemeler Aile ve profesyonel bakım verenlerin eğitimi. Aşırı kırılgan ve hasta bireylerin semptom yönetimi iyi bir palyatif bakım sunulmasını gerektirir.

39 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Temel yaklaşımların multidisipliner anlayışla sunulması; Kırılganlığa bağlı mortaliteyi azaltmaya, Bağımlılığın ilerlemesini önlemeye, Kurum hizmetine ihtiyacı azaltmaya, Düşmeyi önlenmeye katkı sağlayacaktır. Özellikle erken aşamada uygulandıklarında. Shlipak MG, Stehman-Breen C, Fried LF, Song X, Siscovick D, Fried LP, et al: The presence of frailty in elderly persons with chronic renal in-sufficiency. Am J Kidney Dis 2004; 43: McMillan GJ, Hubbard RE: Frailty in older in-patients: what physicians need to know. QJM 2012; 105:

40 Kırılganlığın değerlendirilmesi-girişimler Food: maintain intake : Yeterli besin alımını sağla Resistance exercises : Direnç egzersizleri uygula Atherosclerosis: prevent: Atherosklerozu önle Isolation: avoid (i.e., go out and do things) : İzolasyondan koru Limit pain : Ağrıyı kontrol et Tai Chi or other balance exercises: Tai chi ve diğer denge egzersizlerini uygula Yearly check for testosterone deficiency : testosteron düzeyini yıllık kontrol ettir.

41 Sonuç olarak; Kırılganlık; Bir hastalık değildir, Yalnızca sağlık problemlerine bağlı gelişmez, Yalnızca hastalığa bağlı gelişmez, Fiziksel ve psikososyal etkiler oluşturur. Erken tanılanabilir bir durumdur Geciktirilebilir bir durumdur.

42