ÇOCUKLUK ÇAĞI ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINA ETKEN OLAN MİKROORGANİZMALARIN VE ANTİBİYOTİK DUYARLILIK DURUMLARININ ARAŞTIRILMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖR: Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN ÇOCUKLUK ÇAĞI ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINA ETKEN OLAN MİKROORGANİZMALARIN VE ANTİBİYOTİK DUYARLILIK DURUMLARININ ARAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Atakan Torun İSTANBUL 2006

ÖNSÖZ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Aile Hekimliği uzmanlık eğitimim süresince; Katkı ve desteklerinden dolayı değerli başhekimlerimiz Prof. Dr. Suphi Acar, Doç. Dr. Mücahit Görgeç ve Prof. Dr. Yusuf Özertürk e saygı ve şükranlarımı sunarım. Aile hekimliği koordinatörümüz Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Prof. Dr. Tuncay Küçüközkan ve eski koordinatörümüz 2.Dahiliye Klinik Şefi Dr. Yıldız Barut a eğitimime katkılarından dolayı teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yaralandığım değerli hocalarım ; 3.Dahiliye Klinik Şefi Dr. Refik Demirtunç a, 4.Genel Cerahi Klinik Şefi Prof. Dr. Abdullah Sağlam a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Prof. Dr. Tuncay Küçüközkan ve Op. Dr. Gültekin Köse ye, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Ömer Ceran a, ve Psikiyatri Klinik Şefi Dr. Mecit Çalışkan a saygı ve şükranlarımı sunarım. Tez çalışmalarım süresince ilgi ve desteğinin esirgemeyen Uzm. Dr. Fırat Erdoğan a tezimin her aşamasında beni yönlendiren ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım Uzm. Dr. Tamay Özkozacı ya içtenlikle teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitimim süresince bilgi tecrübeleri ile her zaman desteklerini gördüğüm tüm şef muavinlerine, baş asistanlara ve uzmanlara teşekkür ederim. Eğitimim süresince birlikte uyum içinde çalıştığımız asistan arkadaşlarım ve tüm sağlık personeline, Ve her şey için değerli aileme teşekkür ederim. Dr. Atakan Torun 2

GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 TANIMLAMALAR...2 EPİDEMİYOLOJİ :... 3 PATOGENEZ :...4 ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER...10 KLİNİK BELİRTİLER:...12 TANI YÖNTEMLERİ... 14 TEDAVİ...20...25 GEREÇ VE YÖNTEM... 26 BULGULAR...28 TARTIŞMA... 43 SONUÇ... 47 KAYNAKLAR... 48 3

GİRİŞ İdrar yolu enfeksiyonları her yaş ve her iki cinste sık görülen,çocuklarda yeterince incelenip tedavi edilmediğinde daha ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilen hastalıklardır. Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) yenidoğan dönemi ve çocuklarda oldukça yaygın görülen ve 20.yy başlarına kadar ciddi mortalite ve morbidite nedeni olan akut seyirli bakteriyel infeksiyonlardır.üriner sistem enfeksiyonlarında çeşitli antibiyotiklerin kullanılması,hızlı tedavi ve tanısal yaklaşımlar ile mortalite hemen hemen sıfıra inmiştir. Bu tür enfeksiyonlarda en sık rastlanan mikroorganizmalar gram negatif enterik bakteriler olup bunlar arasında Escherichia coli (E.Coli )ilk sıraya almaktadır.klasik bilgilere göre üriner sistem enfeksiyonlarında ampirik tedavide ilk tercih olarak geniş spekturumlu antibiyotikler tercih edilmektedir. Ülkemizde uygun olmayan antibiyotik kullanımı nedeni ile antibiyotiklere direnç gelişimi giderek önem kazanan bir sağlık sorunu olmuştur. Üriner sistem enfeksiyonlarında (ÜSE) en sık olarak karşılaştığımız etkenlere karşı antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi özellikle poliklinik koşullarında tedavi edici hekimlik,komplikasyonların önlenmesi ve maliyet açısından yararlı sonuçlar verecektir. Bu calışmadaki amacımız en sık neden olan mikroorganizmaların tespiti ve en uygun tedavinin düzenlenmesine yardımcı olmaktır. 4

GENEL BİLGİLER TANIMLAMALAR Üriner sistem enfeksiyonu(üse): Pyüri ve klinik semptomplar eşliğinde böbrekte,toplayıcı sistemde ve/veya mesanede bakteri bulunmasıdır. Anlamlı bakteriüri: İdrar yolu enfeksiyonu uygun koşullarda alınarak yapılan idrar örneğinde 100.000 ve üzeri cfu/ml koloni bulunması anlamlı bakteriüri olarak tanımlanır. Semptomatik ÜSE : İdrar örneğinde bakteri bulunan hastada disüri,sık sık ve zorlanarak idrar yapma ve /veya ateş, karın ağrısı, gibi şikayetlerin bulunmasıdır 1. Alt ÜSE (sistit) ve Üst ÜSE (piyelonefrit) olmak üzere iki alt başlık olarak ayrılır. Alt ÜSE: İnfeksiyon alt üriner sistemle sınırlıdır. Akut işeme semptomları majör bulgudur. Üst ÜSE : İnfeksiyon renal parankimayı kapsar ve ateş ve sistemik belirtiler majör semptomdur. Asemptomatik bakteriüri : Her hangi bir semptomu olmayan çocuklarda sağlık taramalarında idrarda bakteri bulunmasıdır. Semptomatik bakteriüri ile asemptomatik bakteriüri arasındaki fark her zaman belirgin değildir.çünkü %30-70 oranında belirti vermeyen bireylerin de ayrıntılı anamnez ile yakınmaları olduğu tespit edilmiştir. Genel olarak bütün yaş gruplarında semptomatik ÜSE nin görülme sıklığı, asemptomatik ÜSE ye göre daha azdır ve asemptomatik bakteriürisi olan hastaların %50 sinin daha önceden semptomatik bakteriüri geçirdiğini düşündürmektedir. Akut üretral sendrom: İdrar anlamlı bakteriüri olmaksızın disüri,sık ve ani idrara çıkma isteğiyle giden klinik durumu gösterir. Tekrarlayan bakteriüri: Tekrarlayan alt üriner sistem semptomları ve idrar kültüründe anlamlı sayıda bakteri üremesinin olmasıdır. 5

EPİDEMİYOLOJİ : Çocukluk çağı ÜSE lerinin prevalansı; infeksiyonun semptomatik veya asemptomatik olmasına,tanı yöntemlerine,uygulanan tanı kriterlerine,değerlendirilen çocukların yaş ve cinsiyetlerine,araştırılan toplumun özelliğine göre değişir. ÜSE çocukluk çağı infeksiyonları arasında üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra 2. sırada görülür.her zaman tipik belirti vermedikleri için kesin sıklığı saptamak ancak toplum taramaları ile mümkündür.yenidoğan döneminde ÜSE ler erkeklerde daha sık görülür. Bu dönemde erkek çocukların sepsis ve diğer bakteriel enfeksiyonlara daha fazla maruz kalmaları suçlanmakla birlikte altta yatan neden hala tam olarak açıklanmamıştır. Yenidoğan dönemi dışında ÜSE yaşa bakılmaksızın kızlarda erkeklere göre daha sık görülür. 1 yaş altı çocuklarda ÜSE kızlarda görülme oranı %6.5 erkeklerde %3.3 dür. 1 yaşından sonra ise erkeklerdeki prevalansı %1.9 gerilerken bu oran kızlarda %8.1 e kadar yükselir 3. Asemptomatik bakteriüri sıklığı term yenidoğanlarda % 1,pretermlerde ise % 3 civarındadır. Bu oran sünnet olmamış erkek çocuklarında sünnet olanlara göre %5-20 arasında değişebilir 2. Okul öncesi yapılan çalışmalarda kızlarda %2.5 oranı saptanmış,erkek çocuklarında ise asemptomatik bakteriüri hemen hemen hiç görülmemiştir.6-18 yaş arasında da benzer sonuçlar bulunmuştur. Hastaneden kazanılmış ÜSE çocukluk çağında çok nadir görülmektedir.hastaneye yatmış 1000 pediatrik hastada ÜSE 14.2 hastada görülmektedir. 6

PATOGENEZ : ÜSE patogenezinde konağın enfeksiyona direnç kabiliyeti önemli bir belirleyicidir.üse lere yatkınlığı arttırdığı tespit elden faktörler tablo 1 de belirtilmiştir.üretranın distal kısmı hariç üriner sistem sterildir.bakterilerin üriner sisteme invazyonu ve yayılması 3 yolla olmaktadır.bunlar asendan yol,hematojen yol ve lenfatik yoldur. ÜSE lerin %99 u asendan yolla meydana gelmektedir.pek çok üropatojen üriner yolla girer ve üretra yolu ile yukarı çıkar ve mesaneye ulaşır.üropatojenlerin çoğu kolon florasından kaynaklanmakla birlikte vajinal rezervuarın üropatojenler için önemli bir kaynak olduğu unutulmamalıdır.üse nin kız çocuklarında çok daha sık görülmesi vajinal floranın ve asendan yolun önemini ortaya koymaktadır. Tablo -1 ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONUNU KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER BAKTERİYE AİT FAKTÖRLER KONAKÇIYA AİT FAKTÖRLER -------------------------------------------- -------------------------------------------- -Hızlı üreme zamanı -Maternal ÜSE - Hücre duvar rezistansı -Anne sütü alamama - P fimria(pili) -Kolonda üropatojen reseptörler -Alt gis de kolonize olabilme -Perineye ve prepisyuma yapışabilme -Hücre yüzey antijenleri -Prepisyum varlığı -Anatomik faktörler -Fonksiyonel faktörler 7

Hematojen yol yenidoğan dönemi dışında oldukca nadirdir.üç aydan küçük ÜSE li infantların yaklaşık %30 da bakteriyemi belirlenmiştir.daha büyük çocuklarda hematojen yayılıma bağlı ÜSE ; s.aureus,p.aeruginosa,serratia spp ve m.tuberculosa gibi virulan mikroorganizmalara bağlı sepsislerden sonra gelişir. Candida fungemisine bağlı olarak böbreklerin enfekte olabildiği bilinmektedir.ancak ÜSE lerinin en sık patojenleri olan gram negatif enterik basillerin intravenöz olarak verildiği deneysel çalışmalarda piyelonefrit gelişimin çok kolay olmadığı gözlenmiş,bu durumun ÜSE gelişiminde anatomik bozuklukların önemine işaret ettiği düşünülmektedir. ÜSE nin % 99 u assendan yolla meydana gelmektedir.bu nedenle fekal kolonizasyon görmezden gelinemez.fekal bakteriyal flora çeşitli faktörler bağlıdır.mikrobiyal etyoloji,konağın immün sistemi ve alınan ilaçlar bunlar arasında sayılabilir.bu nedenle uygun antibiyotik seçimi tedavide ve proflakside ihmal edilmemelidir.pek çok üropatojen üriner yolla girer ve üretra yoluyla yukarı çıkarak mesaneye ulaşır.açık üriner sistem katateri bulananlarda 3-4 gün içinde yaklaşık %100 oranında ÜSE gelişmesi beklenir.kateter öncesi alınan rektal ve periüretral kültür sonuçları ile ÜSE ye yol açan mikroorganizmalar arasında tam bir uyum saptanması asendan yolun önemini destekleyen kanıtlardır. ÜSE etkenleri açısından en önemli yeri işgal eden üropatojen E.Coli moleküler tiplendirme yöntemleri ile kolon florasında gösterilmiştir. Asendan yolla mesaneye ulaşan bakteri burada çoğalır.ardından üreter,renal pelvis ve parankime doğru ilerler.bu hareketlilik Veziko üreteral reflü (VUR) varlığında daha belirgin olmaktadır.gram negatif etkenlerin salgıladığı endotoksinler üriner peristaltizmi engelleyerek retrograd yayılımı kolaylaştırmaktadır. Mikroorganizmaların üst üriner sisteme ulaşmasının diğer bir yolu olduğu düşünülen lenfatik yolun önemine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. 8

ÜSE nin gelişimini etkileyen faktörleri iki ana başlık altında sınıflandırabiliriz. 1-)Konağa ait faktörler a-)konak savunma mekanizmaları b-)konağa ait predispozan faktörler 2-)Mikroorganizmaya ait faktörler Üriner sistem mukazası çeşitli nonspesifik ve spesifik savunma mekanizmalarına sahiptir.bunlar bakteriürinin varlığına rağmen hastalığın gelişmesini önlerler. Bu mekanizmalar 1-)Mesanenin periyodik ve tam olarak boşaltılması: Mesanenin hızlı ve etkin bir şekilde boşaltılması önemli bir savunma mekanizmasıdır. Etkeni içeren idrarın taze idrarla dilüe edilmesi ÜSE nin sınırlandırılmasında önemlidir. İnfekte olan idrarın boşaltılması bakterilerin reseptörlere bağlanma olasılığını da azaltmaktadır.miksiyon sonrası mesanede kalan az miktardaki idrar, kolonizasyon için yeterli olmakla birlikte mesane mukozasının antibakteriyel özellikleri bu durumu engeller. 2-)İdrarın kimyasal özellikleri: İdrar antibakteriyel aktivitesi yüksek üre konsantrasyonu, osmolalitesinin yüksek olması ve ph nın düşük olmasına bağlıdır.idrarda bulunan organik asitlerden en yaygın olanı hippurik asit bakteriyostatik etki gösterir.yine idrarda bulunan düşük molekül ağırlıklı poliaminler E.Coli nin yapışmasını engellerler.ancak bunca koruyucu önlemlerin yanında idrarda glukoz ve osmoprokten özellik gösteren prolin betain in bulunması enfeksiyona yatkınlığı artırmaktadır. 9

3-)Üriner sistem mukozasına ait antibakteriel özellikler: Epitelyal hücreler E.Coli için bakterisidal etkili moleküller salgılamaktadır.tekrarlayan enfeksiyon geçiren çocuklarda temel problemin bu koruyucu moleküllerin salınımındaki eksikliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca mesane mukozasını kaplayan mukopolisakkarit yapıdaki tabaka bakteriel yapışma ve kolonizasyonu engellemektedir.bundan dolayı mikroorganizma mesane epiteline yapışamamakta ve idrarın yıkayıcı etkisi ile atılmaktadır. 4-)İmmün sistemin etkisi : E.Coli nin sebep olduğu piyelonefrit olgularında antijenlere karşılık spesifik IgG ve IgM yapısında antikorlar gösterilmiştir.antikorların asıl koruyucu etkileri parankimal bakteriel enfeksiyonlar üzerinedir. Ayrıca E.Coli suşlarının üroepitelyal mukozaya yapışmasını engelleyen mekanizmalardan biride Tamm-Horsfall proteinidir.tamm-horsfall proteini henle kulbu ve distal tubulden idrara salınır.bu protein mikroorganizma ile yarışa girerek bunların mukozaya yapışmasınıengeller.bakteri üriner sistemde cevabı başlatır.pnl ler önce mukozaya ardından idrara infiltre olurlar.iltihabın lokalizasyonu klinik bulguları belirler.akut piyelonefritte jenaralize iltihabi cevap vardır.akut piyelonefritte üropatojenik bakteri etkisiyle intra sellüler sitokinler IL-6 ve IL-8 artmıştır.bunlardan IL-6 akut faz yanıtını başlatmakta,il-8 ise lökosit kemotaksisine sebep olmaktadır.pnl lerin E.Coli ile uyarılmaları sonucu yüksek miktarda IL-8 ürettikleri gösterilmiştir. 10

MİKROORGANİZMAYA AİT FAKTÖRLER Bakteri sayısı arttıkça enfeksiyon meydana gelmesi kolaylaşır.enfeksiyon oluşturan bakteri sayısı etkilenen bölgeye göre değişiklik gösterir.mikroorganizma ile ilişkili virülans faktörleri şöyle sıralayacak olursak *Alt intestinal kanalda lokalize olma *Glikokaliks ilişkili yapışma *Hücre duvarının idrar ozmolalitesine dayanıklığı *Perine prepisyuma yapışma *Üroepitelyuma yapışma *Lizisi önleyen hücre duvarındaki polinler *Üreaz yapımı *Motilite *Diğer virulans faktörleri: P fimbria:üroepitelyal hücrelere yapışma K antijeni:komplemanla lizisi ve fagositozu engelleme Hemolizin:renal tübuler hücreleri zedeleme Colicin:Komşuluğundaki diğer bakterileri öldürme Aerobaktin:Demir bağlama kapasitesini artırma Serum rezistansı:taze insan serumuyla öldürülmeye karşı direnç 11

ÜSE gelişmesini önleyici faktörler: *Lokal konakçı defansı *Erkek üretrasının uzunluğu,prostatik antibakteriyl salgı *Servikovajinal antikor gelişmesi *Miksiyon mekanizması *Mesane yüzeyi glukozaminoglikanları *Kompetan vezikoüreteral valv *Böbreğin asidifikasyon,konsantrasyon ve amonyogenez yeteneği *İdrar opsonik aktivitesi 12

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER ÜSE de etkenler çoğunlukla bakteriler olup,nadiren virüsler ve mantarlar da sorumlu olabilmektedir.üse nin % 95 den fazlası tek bir bakteri ile gelişmektedir.ancak nozokomiyal infeksiyonlarda pek çok mikroorganizma etken olabilmektedir.komplike olmayan sistit ve piyelonefritlerin % 80 inden fazlasından E.Coli etkendir.üse lerin çoğunda üropatojenik E.Coli olarak bilinen belli birkaç E.Coli O serotipi ( 1,2,4,6,7,8,16,18,75,150 ) rol oynar.koagülaz negatif stafilokoklar genellikle kontaminan olarak kabul edilir.komplike ÜSE lerde Enterococcus spp,pseudomonas spp ve diğer gram-negatif bakterilerin sıklığının artmasına karşın,bu grupta da en sık E.Coli ye rastlanır. Anaerob bakteriler,laktobasiller,difteroid basiller,enterokok dışı Streptekoklar ve S.Epidermidis perine ve distal üretranın florasında bulunur ve nadiren ÜSE etkeni olabilmektedir.klebsiella,proteus,enterobacter ve Pseudomonas türlerinin neden olduğu ÜSE genellikle vücut direncinin düştüğü durumlarda ortaya çıkar. Hastane kaynaklı ÜSE lerde E.Coli yine % 50 oranında ilk sıraya alırken bunu Klebsiella,Entorobacter,Citrobacter,Serratia,türleri,P.Aeruginosa,Providencia spp.,enterococcus spp.,s.epidermidis izler.hastanede yatış süresi uzadıkça E.Coli ve Proteus spp.görülme sıklığı azalırken Pseudomonas ve Serratia gibi mikroorganizmalarının görülme sıklığı artmaktadır. Hastane kaynaklı ÜSE lerde B grubu streptekoklar daha çok diyabetik hastalardan, S.Epidermidis ise üriner kateterizasyon yapılmış hastalardan soyutlanmaktadır. S.Aureus bakteriürisi genellikle bakteremiyi izleyerek,böbreklerin metastatik infeksiyonu şeklinde ortaya çıkar.herhangi bir üriner girişim uygulanmamış hastada S.Aureus a bağlı asendan sistit ya da piyolonefrit çok nadirdir.adenovirüsler özellikle tip 11 ve 21 çocuklarda epidemik hemorojik sistite neden olur. 13

ÜSE neden olan mikroorganizmaları şöyle sınıflaya biliriz Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyon etkenleri: *E.Coli *S.Saprofiticus *K.Pnömonia *P. Miribalis Komplike üriner sistem enfeksiyon etkenleri: * E.Coli * Enterokoklar * Pseudomonas spp * Koagülaz negatif stafilokoklar * K.Pnömonia * P. Miribalis 14

KLİNİK BELİRTİLER: Klinik hastalık görünümleri çok çeşitlidir.disüriden pyelonefrite kadar değişen görüntüler sergilenir.yaş gruplarına göre belirti ve bulgular değişmektedir. Yaş gruplarına göre belirti ve bulgular; Yaş grubu....belirti ve bulgular Yenidoğan ve Hipotermi,hipertermi,büyüme geriliği,kusma Süt çocuğu İshal,sepsis,irritabilite,letarji,sarılık, kötü kokulu idrar Okul öncesi Karın ağrısı,kusma,ishal,konstipasyon Anormal işeme paterni,ateş,büyüme geriliği Okul dönemi Disüri,sık idrar,karın ağrısı,anormal işeme Paterni,konstipasyon,kötü kokulu idrar,ateş Adölesan Disüri,pollaküri,abdominal hassasiyet,ateş, Kötü kokulu idrar Akut alt üriner sistem enfeksiyonları: Alt üriner sistem belirtileri olan hastaların klinik tanıları, sistit veya akut üretral sendrom olabilir.alt üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkili klinik belirtiler sık idrara çıkma,yanma hissi,suprapubik ağrıdır.alt üriner sistem enfeksiyon belirtileri olmasına karşılık erkeklerde,hastanede kazanılmış enfeksiyonlarda,kateteri olan hastalarda,yakında üriner sisteme alet uygulananlarda,üriner sistemde fonksiyonel veya anatomik anomalilerin olduğu hastalarda,üse öyküsü olanlarda,semptomları 7 günden fazla sürenlerde,diabetes mellitus ve immunsupresyonu olan hastalarda gizli bir renal enfeksiyonun da birlikte olduğu düşünülmelidir. 15

Akut üst üriner sistem enfeksiyonları: Akut piyelonefrit:başlıca belirtileri tekrarlayan titreme ve ateş nöbetleri,sırt ve böğür ağrısı,kostavertebral açı hassasiyeti,sıklıkla kolik tarzında karın ağrısı, Bulantı,kusma,ve bunlara eşlik eden disüri,noktüri,hematüri ve sık idrara çıkmadır.hastalık bakteremiye eşlik edebilir.bazen şok veya DIK tablosu gözlenebilir. Abseler:Perirenal ve makroskopik renal abseler sık görülmeyen böbrek enfeksiyon şekilleridir.uzamış kronik ateş,kilo kaybı,gece terlemeleri,anoreksi,böğür veya sırt ağrısı gibi klinik belirtiler oluştururlar. Kronik piyelonefrit ve reflü nefropatisi:yavaş ve gizli bir gidiş gözlenir.klinik bulgular enfeksiyöz ve veya inflamatuar olmaktan çok tubulointersitisyel doku bozukluğu nedeniyle gelişen fizyolojik bozukluklarla ilişkilidir.(hipertansiyon,sodyum konsantrasyon yeteneğinin bozulması,konsantrasyon bozuklukları,hiperkalemi,asidoz gibi) Reflü nefropatisinin başlıca komplikasyonları proteinüri,skar gelişimi,hipertansiyon ve glomerulosklerozdur.böbrekte skar gelişiminde sorumlu 3 faktör bulunur;enfeksiyon,vur ve intrarenal reflü.skarda bu 3 faktör birlikte sorumluluk yüklenirler. 16

TANI YÖNTEMLERİ Öykü ve fizik inceleme: *Hastaların ayrıntılı işeme öyküleri,işeme ve defekasyon alışkanlıkları öğrenilir. *Aile öyküsü önemlidir,kız kardeşlarde artmış bakteriüri riski,kardeş ve anne-babada artmış VUR riski önceki yıllarda gösterilmiştir. * Erkeklerde eksternal meatus stenozu (çok nadir) ve sünnet durumuna dikkat edilir. *Kız çocuklarda vajinit bulguları,labial adezyon varlığına dikkat edilmelidir. *İşeme disfonksiyonu,konstipasyon veya enkopresisi olan vakalarda nörolojik muayeneye dikkat edilmelidir. İdrar incelemesi: *Bakteriüri ve piyüri ÜSE in iki önemli bulgusudur.piyüri,santrifüj yapılmış idrarda büyük büyütmede(40 lık)her sahada 5 veya daha fazla lökosit bulunması anlamına gelir ve inflamasyonu gösterir.bakteriüri olmasına karşılık %34-50 oranında püyüri olmayabilir.lökosit silendirleri enfeksiyonun renal parankimle ilişkisini gösterir. Enzimatik testler; Nitrit testi:bakteriüriyi saptamak için basit bir test olan nitrit testinden yararlanılabilir. Dipstick metod olup amin emdirilmiş kağıt kullanılarak idrarda nitrit araştırılması esasına dayanır.60 saniye içinde pad de pembeleşmenin gelişmesi testin pozitif olduğunu,yani idrarda nitrit olduğunu gösterir.testin duyarlılığı %35-85,özgüllüğü %92-100 arasında bildirilmiştir.nitratın nitrite dönüşümü için yaklaşık 4 saat gerektiği için sabah idrarının tercih edilmesi gerekir. Nitrit testinin dezavantajları; 1)İn vivo bakterilerin nitratı indirgemesi birkaç saat alabilir. 2)Test en iyi sabah ilk idrar örneğinde sonuç verir. 3)Birçok gram (+) bakteri bu metodla gösterilemez. 17

Lökosit esteraz testi:lökosit esteraz dipstick testi histokimyasal olarak idrarda beyaz küre olduğunu gösterir.hemositometre ile karşılaştırıldığında duyarlılığı %85-95 arasındadır. Lökosit esteraz testinin dezavantajları; Enfeksiyonda her zaman lökositler bulunmayabilir. 100.000/ml den daha az bakteri olduğu zaman nitrit testinde olduğu gibi güvenilir değildir. *Nitrit testi ve lökosit esteraz testinin kombine kullanılması ile duyarlılık %78-92,özgüllük %60-90 arasında bulunmuştur. İdrar kültürü:idrar kültürü ÜSE tanısında altın standarttır. Tanının güvenilirliği alınan idrar örneğinin kalitesi ile ilgilidir,ancak tanıyı koyduracak uygun idrarın alımı çocuklarda güç olabilir. Rutin olarak idrar 4 şekilde alınır: 1-)Torba örneği 2-)Orta akım yöntem 3-)Sonda ile alınan idrar 4-)Suprapubik aspirasyon Torba örneği en az güvenilen ve en az travmatik idrar alım şeklidir.perine ve prepisyumun iyice temizlenmesine rağmen yalancı pozitiflik oranı %85-99 arasında değişmektedir.bu nedenle torba idrarı ÜSE yi ekarte ettirmede etkili,ancak tanısında yetersiz bir örnektir. Orta akım idrarı da,sünnetli erkek çocuklarda ve büyük kız çocuklarında bakteriüriyi gösterebilir,ancak küçük kızlardan ve sünnetsiz erkek çocuklarından alınan orta akım idrarı genellikle periüretral ve prepisyal organizmaları ve hücreleri gösterir. Sonda ile alınan örnek üretral organizmaların bulaşabileceği ilk kısım idrar alınmazsa uygun olabilir.ancak hem invaziv bir yöntemdir,hem de üretral mikroorganizmaların steril 18

mesaneye geçişini kolaylaştırır.üse tanısında suprapubik aspirasyonla alınan idrar tanı için altın standarttır.en büyük avantajı kontaminasyonun hiç olmaması nedeniyle üreyen her mikroorganizma ÜSE için patagnomoniktir.pratikte tuvalet terbiyesi kazanmamış bir çocukta eğer ÜSE den şüpheleniliyorsa ve ampirik tedavi başlanacaksa sonda ile ya da suprapubik aspirasyonla idrar alınmalıdır.büyük çocuklarda temiz orta akım idrarı kabul edilebilir. **Tüm idrar örnekleri steril bir kaba alınarak hızla işleme konulmalıdır.eğer kültür ekiminde gecikilecekse 24 saate kadar buzdolabında bekletilebilir. **ÜSE tanısı için koloni sayısı kesin olmayıp idrar alım yoluna göre farklılıklar göstermektedir. 19

ÜSE TANISINDA KÜLTÜR KRİTERLERİ İdrar alım metodu Koloni sayısı Enfeksiyon olasılığı(%) Suprapubik aspirasyon Gram (-) basil ;1 tane bile %99 üzeri Gram (+)kok;1000-2000 Sonda ile alınan 100.000 üzeri 95 10.000-100.000 enfeksiyon olabilir 1000-10.000 şüpheli,tekrarla 1000 altı enfeksiyon değil Temiz işeme (erkekte) 10.000 üzeri enfeksiyon olabilir Temiz işeme (kız) 3 örnekte 100bin üzeri 95 2 örnekte 100bin üzeri 90 1örnekte 100bin üzeri 80 50bin-100bin şüpheli tekrarla 10bin-50 bin 10bin-50bin 10bin altında semptomatikse tekrar asemptomatikse enf.değil enfeksiyon değil Renal tutulumu gösteren testler:tam kan sayımı,sedimentasyon hızı,crp,idrar konsantrasyon kapasitesinde azalma,tübüler enzimlerin idrarda bulunması,antibiyotikle kaplı bakteri ve IL 6 renal enfeksiyon için olası non invaziv belirleyiciler olarak kullanılabilirler. Fakat yine de,alt ve üst idrar yolu enfeksiyonunu ayırmada tam olarak yeterli bilgi verememektedirler. 20

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Görüntüleme yöntemleri ÜSE de üriner sistemin degerlendirilmesinde kullanılır.amaç,akut enfeksiyonda ve gelecekte, renal hasar riskini azaltmaktır. Seçilen radyolojik tetkik: Akut idrar yolu enfeksiyonunu degerlendirmeli ve lokalize etmeli. Renal hasarı göstermeli Genitoüriner anomali varsa ortaya çıkarmalı.zaman içinde üriner traktustaki değişikliği gösterebilmelidir.akut safhada nadiren radyolojik çalışmalara nadiren gerek duyulur. Özellikle enfeksiyon kaynağı bilinmiyorsa ve idrar kültürü tanı koydurucu değilse DMSA sintigrafisi ile akut renal inflamasyon gösterilebilir. Akut safhada radyolojik çalışma yapmanın diğer endikasyonları: 1.Dört gün sonra antibiyotik tedavisine yanıt yoksa 2.M.tüberkülozis,Proteus gibi sık görülmeyen mikroorganizmalar ürerse; idrar yollarında bilinen bir anomali varsa,papiller nekroz öyküsü varsa,nörojen mesane varlığında,böbrek fonksiyonlarında bozukluk ya da yetersizlik varsa yapılır. Çocukların %5-10 unda obstruktif lezyonlar,%21-57 sinde VUR bulunduğu için ve ÜSE süt çocukları ve küçük çocuklarda anatomik bozuklukların bir göstergesi olabileceği için ilk ÜSE den sonra üst batın USG,mesane USG ve VCUG yapılmalıdır. Voiding Sistoüretrografi(VCUG): VCUG,ÜSE lerin %20-60 ında saptanan VUR tanısında önemli bir görüntüleme yöntemidir.iyotlu kontrast madde ile floroskop altında ya da nükleer ajanlarla radyonüklid sistoüretrografi olarak iki şekilde yapılabilir.geleneksel floroskopik yöntem mesane ve üretrayı da gösterirken,radyonüklid VCUG,VUR tanısında daha sensitiftir.ancak mesane ve üretrayı,reflünün derecesini ve üreterleri göstermez. Çocuk radyonüklid yöntemle daha az radyasyon aldığı için,bu yöntem tarama ve VUR takibinde kullanılabilir.5 yaşından küçük olup ilk kez ÜSE tanısı alan bütün çocuklara,5 yaşından büyük olup ateşli ÜSE veya rekürren 21

ÜSE olan hastalara VCUG çekilmelidir. VCUG idrar steril olduktan sonra en kısa sürede yapılabilir.daha önceki yılların aksine,son yıllarda yapılan çalışmalarda,üse nin reflüye yol açmadığı,dolayısı ile VCUG çekmek için 3-6 hafta beklemeye gerek olmadığı görülmüştür.vcug de üreterosel veya reflü varsa ya da VCUG normal ise böbrek ve mesane USG si ile olası diğer ürolojik malformasyonlar saptanabilir.primer VUR düşünülüyorsa DMSA sintigrafisi ile olası renal skarlar degerlendirilebilir. Üriner Sistem Ultrasonografisi: Ultrasonografide böbreklerin boyutları,parankim kalınlıkları,toplayıcı sistem ve mesane hakkında bilgi edinilir.renal skarlar konusunda DMSA sintigrafisi kadar duyarlı değildir.ancak şunu da unutmamak gerekir ki ;çocuklarda renal ve mesane USG de USG yi yapan kişinin yetenekleri ve deneyimi çok önemlidir. Nükleer tıp görüntüleme yöntemleri: DMSA sintigrafisi,99m-tc-dmsa nın %60 ının proksimal tübüler hücrelere bağlanarak idrarla yavaş atılma özelliğinden dolayı iyi bir kortikal görüntüleme yöntemidir.ayrıca 99m- Tc-mertiatide (MAG3) de benzer özellikleri olan bir tübüler ajandır.mag3 ün DMSA ya üstünlükleri:diğer organlara daha az radyasyon vermesi ve ek olarak üriner drenajı da göstermesidir.akut pyelonefritte nükleer sintigrafi tutulum defekti ya da renal şişme şeklinde görülür. İntravenöz ürografi: Üst üriner sistemin degerlendirilip skarların gösterilmesinin geleneksel yöntemi IVP ile birlikte renal tomografidir.ancak artık son yıllarda DMSA sintigrafisi IVP nin yerini almıştır.yine de İVP toplayıcı sistem anomalilerini DMSA ve ultrasonografiden daha iyi göstermektedir.bu nedenle toplayıcı sistemin karmaşık bozukluklarının gösterilmesinde yani kaliksler ile ilgili detayların önemli olduğu durumlarda İVP en iyi görüntüleme yöntemidir. 22

TEDAVİ Akut ÜSE tedavisi ve ÜSE profilaksisi: ÜSE tadavisinde gecikmeler renal hasara yol açacağı için tanı ve tedavisi hızlı ve etkin olmalıdır. Aşağıdaki durumlarda hastaneye yatırılarak geniş spektrumlu parenteral tadavi verilmelidir: 1)3 ayın altındaki bebekler 2)Oral alımı tolere edemeyen hastalar 3)Sistemik enfeksiyon bulguları varsa 4)İmmün yetmezlik varsa Ayrıca seçilecek antibiyotik hastanın daha önce kullandığı antibiyotikler,ilaç alerjileri,toplumdaki direnç göz önüne alınarak her hastaya göre düzenlenmelidir. Aminoglikozid ve Ampisilin veya Sefalosporin kombinasyonu ya da 3.kuşak Sefalosporinler geniş bir spektrum sağlayabilirler. Bir başka seçenek de ayaktan parenteral tedavidir.uyumlu hastalarda tek doz olması nedeniyle Seftriakson uygun bir seçim olabilir.mutlaka idrar kültürü alınmalı ve kültür sonucuna göre gerekli değişiklikler yapılmalıdır.parenteral tedaviye genelde 48-72 saat devam edilir,çocuğun ateşi düşüp genel durumunun düzelmesiyle mikroorganizmanın duyarlı olduğu oral antibiyotik ile tedavi 7-10 güne tamamlanır. Klinik olarak stabil hastalara oral geniş spektrumlu bir antibiyotik başlanabilir.genitoüriner sistemi sağlıklı çocuklarda ÜSE nin oral geniş spektrumlu bir antibiyotik ile 3-5 gün süreyle tedavisi yeterlidir. ÜSE öyküsü olan her çocuk anatomik bozukluk açısından tüm değerlendirmeleri tamamlanıncaya kadar antibiyotik profilaksisine alınmalıdır. 23

Ayrıca; *3-6 ayın altındaki tekrarlayan ÜSE olan infantlar * Vezikoüretral reflüsü olan infantlar *Kısmi obstruksiyonu olan infantlar *İmmunsupressif olan çocuklar *Ya da altta yatan bir anomali olmaksızın tekrarlayan ÜSE si olan cocuklara; antibiyotik profilaksisi başlanmalıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlarda da komplike enfeksiyon söz konusu olmasa bile uygun bir antibiyotiktedavisinden sonra 3-6 ay antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.komplike ve VUR a eşlik ettiğinde özellikle 5 yaş ve altındaki çocuklarda ÜSE çok sıkı izlenmeli(aylık idrar tetkiki ve kültürü,hastanın klinik durumuna göre 1-4 aylık kontroller) profilaktik tedaviye idrar steril olduktan sonra başlanmalı ve 1 yıl enfeksiyonsuz kalıncaya kadar devam edilmelidir. VUR da cerrahi girişimler: 1-2.derecede reflülerde yaş,cinsiyet,skar varlığı,tek veya iki taraflı olmasına bakılmaksızın antibiyotik profilaksisi uygulanır. Yalnızca,6 yaşından büyük,bilateral 3-4.derece VUR 1 yaşından büyük,bilateral 5.derece reflülerde,başlangıç tedavisi olarak cerrahi önerilir. İzlem sırasında pyelonefrit geçiren vakalarda,profilaktik antibiyotik uygulamasında sorun olan vakalarda,kontrollerine düzenli gelmeyen vakalarda cerrahi düzeltme düşünülebilir Basit sistitlerde bir defa kontrol yapmak yeterlidir.fakat VUR lu vakalarda 2 yıla kadar ilk 3 ay aylık,sonra 3 ay aralarla kültürler yapılmalıdır.gereğinde VCUG ve görüntüleme yöntemleri 6-12 ay aralarla tekrarlanmalıdır. Radyolojik olarak renal skarı olan hastalar erişkin yaşa kadar hipertansiyon yönünden 24

,bilateral renal skarı ve GFR de bozukluğu olan hastalar adolesans boyunca renal yetersizlik yönünden izlenmelidir. Fungal enfeksiyonlar: Uzun süreli antibiyotik kullanımı,iv kataterler ve immunsupresif hastalıklarda fungal ÜSE görülebilir.rutin idrar kültüründe üretilmesi ile tanı konur,ancak tanı koydurucu koloni sayısı tartışmalı olmakla birlikte,bakteriyel enfeksiyonlarda olduğu gibi 100bin koloniden fazla ise tedavi önerilir. Hazırlayıcı faktör ortadan kaldırılmalıdır,ayrıca sistit tedavisinde 50mg/l amfoterisin B ile 24-48 saat intravezikal irrigasyonun etkin olduğu bildirilmiştir. Sistemik enfeksiyonda 10-14 gün süreyle Amfoterisin B nin parenteral kullanımı önerilmekte,flukanazolün de aynı derecede etkin olduğu bildirilmektedir. 25

Çocukluk çağı ÜSE lerinde parenteral kullanılan antibiyotikler İlaç Günlük doz Sıklık Aminoglikozidler Gentamisin 7.5 mg/kg/g 3x1 Amikasin 7.5mg/kg/g 3x1 Penisilinler Ampisilin 50-100mg/kg/g 4x1 Tikarsilin 50-200mg/kg/g 3-6x1 Sefalosporinler Sefazolin 25-50mg/kg/g 3-4x1 Sefotaksim 50-180mg/kg/g 4-6x1 Seftriakson 50-75mg/kg/g 1-2x1 Seftazidim 90-150mg/kg/g 2-3x1 Çocukluk çağı ÜSE lerinde oral kullanılan antibiyotikler: İlaç Günlük doz Sıklık Penisilinler Ampisilin 50-100mg/kg/g 4x1 Amoksisilin 20-40 mg/kg/g 3x1 Amok/Klavulanat 20-40mg/kg/g 3x1 Sülfonamidler Tmp-Smx 8mg/kg/g 2x1 Sefalosporinler Sefaleksin 25-50mg/kg/g 4x1 Sefaklor 20mg/kg/g 3x1 Sefiksim 8mg/kg/g 1-2x1 26

Sefadroksil 30mg/kg/g 1-2x1 Sefprozil 30mg/kg/g 2x1 Diğer Nitrofurantoin 5-7mg/kg/g 4x1 Nalidiksik asit 55mg/kg/g 4x1 Çocukluk çağı ÜSE lerinde kullanılan düşük doz profilaktik antibiotikler: İlaç Günlük doz Dirençli bakteri Nitrofurantoin 1mg/kg/g Klebsiella TMP-SMX 0.5-1mg/kg/g Enterobakter Sefadroksil Sefiksim 3-5 mg/kg/g 1-2 mg/kg/g PROGNOZ Prognoz ileri derecede devamlı VUR u olanlarda,yaygın skarlaşma gelişenlerde ve rekürren enfeksiyonu olanlarda kötüdür.obstruksiyon ve diğer konjenital anomaliler de prognozu etkiler. Hipertansiyon;Kronik pyelonefrit veya reflü nefropatisi ile hipertansiyon birlikteliği bilinen bir gerçektir.hipertansiyonun derecesi reflü nefropatisinin ağırlığı ile ilişkilidir.çocuklarda reflü nefropatisi en sık rastlanan hipertansiyon nedenidir.renal skarlaşma olanların %10 da hipertansiyon gelişir.reflü nefropatisinde gözlenen hipertansiyonun patogenezi tam 27

açıklanamamıştır.muhtemelen gelişmiş arteriyal lezyon ve renin-anjiotensin sistem aktivasyonu ile ilişkilidir.proteinüri ve glomerüloskleroz:reflü nefropatide, proteinüri ise fokal segmental glomeruloskleroza işaret eder ve progresif renal yetmezliğin prognozunda önemlidir.proteinürinin derecesi glomerüler lezyonun varlığı ve şiddeti ile ilişkilidir.iki taraflı hastalıklarda proteinüri ve glomeruloskleroz daha belirgindir. 28

GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma 01/01/2004-01/01/01/ 2006 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde yapılmıştır. Hastalar 0-14 yaş grubundan seçilmiştir. Üriner Sistem Enfeksiyonu yada başka bir nedenle hastanede yatmakta iken idrar kültüründe üreme tespit edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalara ait idrar örneklerinin alınması için yenidoğan dönemindeki hastalarda cilt temizliğini takiben 22 no kelebek iğne ile idrar örneği alınarak suprapubik aspirasyon yapılmış, başarılı olunamayan hastalarda üriner kataterizasyon uygulanmıştır. Süt çocukluğu dönemindeki hastalarda üriner kataterizasyon uygulanmıştır. Daha büyük yaş grubundaki çocuklarda standart temizlikten sonra orta akım idrarı alınmış, uyumlu olmayan hastalardan katater yardımı ile idrar alınmıştır. Üriner kataterizasyon yapılan erkek çocuklarda prepisyum, kız çocuklarda perine temizliği povidin iyot kullanılarak ebeveynler tarafından yapılmış, ardından yaşına uygun boyutta feeding sonda ile idrar örneği toplanmıştır. Alınan idrar örnekleri 30 dakika içinde mikrobiyoloji laboratuarına gönderilmiştir. Laboratuara gönderilen idrar örnekleri Mc konkey ve %5 koyun kanlı agar besiyerlerine ekimi yapılarak, 35-37 0 C de 18-24 saat inkübe edilmiştir. Üreme tespit edilen idrar kültürlerinde standart metodlarla bakteri tanımlaması ve antibiyogram yapılarak, üriner sistem enfeksiyonlarında sık kullanılan antibiyotiklerden olan Penisilin, Ampisilin, Ampisilin- Sulbaktam, Amoksisilin-Klavulanik Asit, Sefuroksim, Seftriakson, Sefepim, Sefeperazon, Seftazidim, Gentamisin, Amikasin, Trimetoprim-Sulfametoksazol, Vankomisin ve Teikoplanine karşı direnç durumu araştırıldı. Üreyen mikroorganizmalar değerlendirilip üriner sistem enfeksiyonlarına neden olan etkenlerin profili oluşturulmaya çalışıldı. Üreme 29

olan kültürlerde koloni sayısı 10 5 ve daha fazla ise çalışmaya dahil edilip, daha az koloni oluşumu kontaminasyon olarak değerlendirilip kültür tekrarlanmıştır. İstatistiksel incelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS(Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (frekans) yanı sıra verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 30

BULGULAR Tablo 1: Kültürde üreyen mikroorganizmaların genel dağılımı Kültürde Üreyen Mikroorganizma Sayı % E. coli 53 53,0 Proteus spp. 7 7,0 Klebsiella spp. 4 4,0 Enterobacter spp. 13 13,0 Enterokok spp. 15 15,0 Pseudomonas spp. 4 4,0 Diğer 4 4,0 Kültürde üreyen mikroorganizma türleri 7 ana başlık altında toplanmıştır. Olguların % 53 ünde E.coli, % 7 sinde Proteus, % 4 ünde Klebsiella, % 13 ünde Enrerobacter, % 15 inde Enterokok, % 4 ünde Pseudomonas ve % 4 ünde diğer (alfahemolitik streptokoklar, Morgenalla morganii, MRSA ve Acinetobacter spp.) mikroorganizmalar saptanmıştır. Proteus Klebsiella Enterobacter Enterokok Pseudomanas Diğer Şekil 1: Kültür sonuçlarının dağılımı Sütun D 31

Tablo 2: Antibiyotik hassasiyet sonuçlarının genel dağılımı Dirençli Mikroorganizma Sayısı Sayı % Ampisilin 78 78,0 Penisilin 74 74,0 Ampisilin-Sulbaktam 44 44,0 Amoksisilin-Klavulanik asit 48 48,0 Sefuroksim 31 31,0 Seftriakson 26 26,0 Sefepim 16 16,0 Sefaperozon 18 18,0 Seftazidim 9 9,0 Gentamisin 21 21,0 Amikasin 15 15,0 Trimetoprim-Sulfametoksazol 48 48,0 Vankomisin 2 2,0 Teikoplanin 1 1,0 Kültürlerin %78 inde Ampisilin, % 74 ünde Penisilin %44 ünde Ampisilin-Sulbaktam, %48 inde Amoksisilin-Klavulanik Asit, %31 inde Sefuroksim, % 26 sında Seftriakson, %16 sında Sefepim, %18 inde Sefaperozon, %9 unda Seftazidim, %21 inde Gentamisin, %15 inde Amikasin, %48 sinde Trimetoprim-Sulfametoksazol, %2 sinde Vankomisin ve %1 inde Teikoplanin direnci tespit edilmiştir. 32

100 97,5 95 92,5 90 87,5 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Şekil 2: Dirençli mikroorganizma sayısının dağılımı 5 0 Ampisilin Penisilin Ampisilin-Sulbaktam Tablo 3:Kültürde üreyen mikroorganizmaların antibiyotiklere direnç durumu Ampisilin Penisilin Ampisilin- Sulbaktam Amoksisilin- Klavulanik asit Sefuroksim Seftriakson Sefepim Sefaperozon Amoksisilin-Klavulanik asit Sefuruksim Seftriakson Sefepim E. coli n (%) 53 hasta Proteus n (%) 7 hasta 37 5 (% 69,8) (% 71,4) 35 4 (% 66) (% 57,1) 14 1 (% 26,4) (% 14,3) 18 1 (% 34) (% 14,3) 12 1 (% 22,6) (% 14,3) 9 (% 17) - 5 (% 9,4) - 7 (% 13,2) - Sefaperozon Seftazidim Klebsiella n (%) 4 hasta 4 (% 100) 4 (% 100) 4 (% 100) 4 (% 100) 3 (% 75) 3 (% 75) 1 (% 25) 3 (% 75) Gentamisin Sütun D Amikasin Trimetoprim-Sulfametoksazol Vankomisin Kültürde Üreyen Mikroorganizma Enterobacter n (%) 13 hasta 13 Enterokok n (%) 15 hasta 12 (% 100) (% 80) 11 12 (% 84,6) (% 80) 7 12 (% 53,8) (% 80) 8 12 (% 61,5) (% 80) 7 3 (% 53,8) (% 20) 6 2 (% 46,2) (% 13,3) 4 1 (% 30,8) (% 6,7) 4 1 (% 30,8) (% 6,7) Teikoplanin Pseudomanas n (%) 4 hasta 4 (% 100) 4 (% 100) 3 (% 75) 3 (% 75) 2 (% 50) 2 (% 50) 2 (% 50) 1 (% 25) Diğer n (%) 4 hasta 3 (% 75) 4 (% 100) 3 (% 75) 2 (% 50) 3 (% 75) 4 (% 100) 3 (% 75) 2 (% 50) 33

Seftazidim 3 3 - (% 5,7) (% 75) Gentamisin 5 1 - (% 9,4) (% 25) Amikasin 4 2 - (% 7,5) (% 50) Trimetoprim- 31 3 1 Sulfametoksazol (% 39,6) (% 42,9) (% 25) Vankomisin - - - Teikoplanin - - - 2 (% 15,4) 3 (% 23,1) 1 (% 7,7) 5 (% 38,5) 1 (% 7,7) 1 (% 7,7) - - 1 (% 25) 10 1 1 (% 66,7) (% 25) (% 25) 7 1 - (% 46,7) (% 25) 12 3 3 (% 80) (% 75) (% 75) - 1 (% 25) - - - - Ampisilin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0.222; p>0.05). Penisilin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermemektedir (p:0.235; p>0.05). tun B Sütun C Sütun D Sütun E Sütun F Sütun G Sütun H Şekil 3: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda Ampisilin-Sulbaktam direnci Ampisilin-Sulbaktam 34

Ampisilin-Sulbaktam direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.001; p<0.01). Ampisilin-Sulbaktam direnci; Klebsiella, Enterobacter, Enterokok, ve Pseudomonas üreyen kültürlerde anlamlı şekilde yüksek oranda bulunmaktadır. un B Sütun C Sütun D Sütun E Sütun F Sütun G Sütun H Amoksisilin-Klavulanik asit Şekil 4: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda Amoksisilin-Klavulanik asit direnci Amoksisilin-Klavulanik asit direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.003; p<0.01). Amoksisilin-Klavulanik asit direnci; Klebsiella, Enterobacter, Enterokok ve Pseudomonas üreyen kültürlerde anlamlı şekilde yüksek oranda bulunmaktadır. 35

un B Sütun C Sütun D Sütun E Sütun F Sütun G Sütun H Sefuruksim Şekil 5: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda sefuroksim direnci Sefuroksim direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.024; p<0.05). Sefuroksim direnci; Klebsiella, ve Enterobacter kültürlerde anlamlı şekilde yüksek oranda bulunmaktadır.. 36

Şekil 6: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda seftriakson direnci Seftriakson direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.001; p<0.01). Seftriakson direnci; Klebsiella, Enterobacter, ve Pseudomonas üreyen kültürlerde anlamlı şekilde yüksek oranda bulunmaktadır 37

Şekil 7: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda sefepim direnci Sefepim direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.003; p<0.01). Sefepim direnci; E. Coli ve Enterokok üreyen kültürlerde anlamlı şekilde düşük oranda bulunurken; Proteus üreyen kültürde hiç Sefepim direnci görülmemiştir. 38

Şekil 8: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda sefaperozon direnci Sefaperozon direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.010; p<0.05). Sefaperozon direnci; E. Coli ve Enterokok üreyen kültürlerde anlamlı şekilde düşük oranda bulunurken; Proteus üreyen kültürde hiç Sefaperozon direnci görülmemiştir. 39

Şekil 9: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda seftazidim direnci Seftazidim direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.001; p<0.01). Sefepim direnci; Klebsiella üreyen kültürlerde anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. 40

Şekil 10: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda gentamisin direnci Gentamisin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.001; p<0.01). Gentamisin direnci; Enterokok üreyen kültürlerde anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. 41

Şekil 11: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda amikasin direnci Amikasin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.002; p<0.01). Amikasin direnci; Klebsiella ve Enterokok üreyen kültürlerde anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. 42

Şekil 12: Kültürde üreyen mikroorganizmalarda Trimetoprim-Sulfametaksazoldirençi Trimetoprim-Sulfametoksazol direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0.077; p>0.05). 43

TARTIŞMA Antibiyotiklerin kullanıma girmesinden bu yana bir çok enfeksiyon hastalığı tedavi edilebilir hale gelmiştir.üriner sistem enfeksiyonlarında en sık etken E.coli olmasına ve E.coli yi etkileyebilecek çok sayıda antibiyotik bulunmasına rağmen,bu enfeksiyonda kronikleşme ortadan kaldırılamamıştır.bunun nedeni konağa ve mikroorganizmaya ait çeşitli faktörlerin yanı sıra antibiyotiklere karşı gelişen dirençtir Antibiyotiklere direnç gelişmesinin nedeni,antibiyotik dozunun iyi ayarlanmaması,çeşitli enfeksiyonların tedavisinde yaygın kullanımı olabileceği gibi,duyarlılığı az olan bir bakterinin seleksiyon veya spontan mutasyonla dirençli hale gelmesi ve enterik bakterilerde çoklu dirençlilikten sorumlu R plazmidlerine de bağlı olabilir.(12).çalışmamızda üriner sistem enfeksiyonlarında ampirik olarak sık tercih edilen antibiyotiklere önemli oranda direnç geliştiği gösterilmiştir. Ülkemizde poliklinik koşullarında tedavi başlanan hastanın kültürel,ekonomik nedenler veya iletişim eksikliği sonucu kontrollere düzenli gelememe olasılığı, başlangıç tedavinin duyarlı antibiyotikler içinden seçilmesini gerektirir.üst üriner sistem enfeksiyonlarında özellikle beş yaşından küçük çocuklarda olabildiğince erken ve etkin antibiyotik tedavisinin başlanması skar riskini önemli derecede azaltmaktadır.bu nedenle başlangıç antibiyotiğin uygun seçilmesi önem kazanmaktadır. Etkenler: Dar-Shong Lin 5 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada E.Coli %83 P.Aeruginosa %8 K.Pneumonia % 4 GBS % 4 olarak bulunmuş. Blake-Bullocks 6 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada E.Coli % 75 K.Pneumonia % 6 P.Miribalis % 6 GBS % 3 S.Epidermidis % 3 P.Aeuriginosa % 3 olarak bulunmuş Ayata 7 ve arkadaşlarının çalışmasında 0-15 yaş arası çocuklar değerlendirilmiş E.Coli % 63 44

K.Pneumonia % 18 Proteus % 10 olarak tespit edilmiş. Pape 9 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada E.Coli % 47,Enterekok % 23, Proteus % 8, Klebsiella % 4, P.Aeruginosa % 5 olrak tespit edilmiş. Wu CY 10 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada en yaygın patojen olarak E.Coli tespit edilmiş (% 74.7), Proteus spp. % 6.7,Klebsiella % 6.4, P.Aeuroginosa %3.4 olarak tespit edilmiş. Haller 8 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada E.Coli % 57.2, Enterekok % 13.2, P.Aeruginosa % 7,Proteus spp.% 5.9,Klebsiella % 4.7,Enterobactericea % 4.3 olarak bulunmuş. Bizim çalışmamızda etken mikroorganizmaların oranı E.Coli % 53, Enterekok %15, Enterobacter % 13, Proteus % 7,Klebsiella % 4, P.Aeruginosa % 4, Diğer (Alfa Hemolitik Streptekok,Morgenalla Morganii, MRSA,Acinetobacter ) % 4 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda saptanan bulguların diğer çalışmalarla benzer olduğu görülmekte ve genel olarak literatürle uyumludur. Haller 8 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada izole edilen E.Coli suşları Ampisilin e dirençli fakat Sefalosporinlere,Aminoglikozidlere ve İmipeneme, karşı duyarlı idi.enterokok suşlarında da Ampisiline % 15,ve Metilmisine % 40 direnç olmasına karşı Aminoglikozidlere yüksek direnç gösterilemedi.p.aeruginosa da,aminoglikozid direnci yoktu. Çalışma boyunca ÜSE de tedavi öncesi ve alta yatan hastalığa göre Ampisilin, Gentamisin,,Netilmisin ve Tobramisinle ampirik tedavi karşılaştırılmıştır.bu terapi klinik olarak etkili, iyi tolere edilebilir, uygun maliyetli ve gereksiz antimikrobiyal dirence yol açmayan bir tedavidir. Özelikle Haller ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile bizim yaptığımız çalışma ile çok benzer sonuçlar vermiştir. Wu CY 10 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada vakaların % 82 sinde E.Coli Ampisiline dirençli idi.%55.2 de Trimetoprim-Sulfametoksazol e, %24.9 Gentamisine ve %24 de Sefazoline 45

direçli idi.ampisilin ve Trimetoprim-Sulfametoksazol direncinin yıllar içinde artığı gözlemlendi. Pape 9 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Ampisiline direnç % 53,Ampisilin-Sulbaktam direnci % 51, Birinci kuşak sefolosporinlere karşı direnç % 24, İkinci kuşak sefolosporinlerden Cefuroksime karşı direnç %6, Üçüncü kuşak sefolosporinlerden seftazidime karşı dirençi % 3,amikasine direnç % 12, Trimetoprim-Sulfametoksazol direnç % 42 olarak tespit edilmiştir. Fadda 11 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada E.Coli de ampisilin dirençi % 48, amoksisilinklavunik asit dirençi % 13,sefuroksime direnç %11, Trimetoprim-Sulfametoksazol % 30 olarak tespit edlmiştir. Grude 12 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ampisiline direnç %28, Trimetoprim- Sulfametoksazol % 12 sefuroksime % 12 olarak tespit edilmiş. Mohanna 13 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada amoksisilin-klavunik asit direnci % 70.1, Trimetoprim-Sulfametoksazol direnci %83.6 olarak tespit edilmiş. Bizim yaptığımız çalışmada kültürlerin %78 inde Ampisilin, % 74 ünde Penisilin %44 ünde Ampisilin-sulbaktam, %48 inde Amoksisilin-Klavulanik Asit, %31 inde Sefuroksim, % 26 sında Seftriakson, %16 sında Sefepim, %18 inde Sefaperozon, %9 unda Seftazidim, %21 inde Gentamisin, %15 inde Amikasin, %48 sinde Trimetoprim-Sulfametoksazol, %2 sinde Vankomisin ve %1 inde Teikoplanin direnci tespit edilmiştir. Kültürde üreyen mikroorganizmalardan E.Coli de Ampisilin direnci % 69.8, Amoksisilin- Klavulanik Asit direnci % 34,Sefuroksim direnci % 22.6, Seftriakson direnci % 17,Gentamisin direnci % 9.4,Trimetoprim-Sulfametaksazol direnci % 39.6 bulunmuş,vankomisine direnç saptanmamıştır. Proteus da Ampisilin direnci % 69.8, Amoksisilin-Klavulanik Asit direnci % 14.3,Sefuroksim direnci % 14.3,Trimetoprim-Sulfametaksazol direnci % 42.9 bulunmuş. 46

Seftriakson,Gentamisin ve Vankomisine direnç saptanmamıştır. Entorobacter de Ampisilin direnci % 100, Amoksisilin-Klavulanik Asit direnci %61.5,Sefuroksim direnci % 53.8, Seftriakson direnci % 46.2,Gentamisin direnci % 23.1,Trimetoprim-Sulfametaksazol direnci % 38.5,Vankomisine direnç % 7.7 saptanmıştır. Enterokoklar da Ampisilin direnci % 80, Amoksisilin-Klavulanik Asit direnci % 80,Sefuroksim direnci % 20, Seftriakson direnci % 13.3,Gentamisin direnci % 66.7,Trimetoprim-Sulfametaksazol direnci % 80 bulunmuş,vankomisine direnç saptanmamıştır. Gürüldüğü üzere daha önce yapılan çalışmalarda gerek üretilen mikroorganizmalar gerekse bu etkenlerinin antibiyotiklere duyarlılakları hakkında oldukça farklı sonuçlar elde edilmektedir.bu durumun etken mikroorganizmaları yaş.cinsiyet,coğrafi bölgeye bağlı olarak değişebilmesi.dirençdeki farklılıkların ise ulaslararası bir antibiyoterapi uzlaşısının sağlanamamış olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Yaptığımız çalışmada elde ettiğimiz veriler yukarda belirttiğimiz sebeplere bağlı olarak bazı çalışmalarda yüksek farklılıklar göstermekle beraber genel olarak litaratür deki çalışmalara uyumludur. 47

SONUÇ Üriner sistem enfeksiyonları gerek çocuklarda çok sık görülen akut enfeksiyonlardan olması gerekse neden olduğu mortalite ve yüksek morbitide oranları yüzünden önemini hala korumaktadır. Genel olarak bu grup enfeksiyonun en önemli sorunlarından biri patojenlerin yaygın olarak kullanılan antibakteriyellere karşı geliştirdikleri dirence bağlı olarak karşılaşılan tedavi başarısızlığıdır.daha önceki senelerde sık kullanılan antibakteriyellerin bir kısmına karşı gelişen direnç sorunu nedeniyle bu gün tedavi protokollerinden çıkarılmak zorunda kalınmıştır.üriner sistem enfeksiyonlarında Trimetoprim-sulfametakzasol ve Ampisiline karşı gelişen direnç, her iki antibiyotiğin üriner sistem enfeksiyonlarında ilk seçenek olarak kullanılmaması gerektiğini göstermektedir.sonuç olarak günümüzde yaygın ve uygun olmayan antibiyotik kullanımı ile yakından ilişkili hızlı direnç gelişimini önlemek için gelişigüzel antibiyotik kullanımından kaçınılması ve tedavide antibiyograma uygun antibiyotik seçilmesinin gereğini bir kez daha vurgulanmıştır. Sonuç olarak hekimlerin çalıştıkları hastanenin ve bölgenin genel direnç oranını göz önüne alarak tedavi planlamalarını bu şekilde yapmalarının önemini vurgulamak isteriz. 48

KAYNAKLAR 1-)Neyzi O,Ertuğrul T.Pediatri (3.baskı) İstanbul:Nobel tıp kitapevi,2002,bölüm 18(1203-1208) 2-)Downs MS.Urinary tract ınfections in febrile infants and young children,pediatrics,1999;103:54-95. 3-)Kher Kanval K,Makker SP.Clinical pediatric Nephrology(second edition) Singapore:Mc GrawHill,1992,Urinary tract infection:277-323. 4-)Ekim M,Kuloglu Z,Aysev D, E.Colinin neden olduğu ÜSE lerde antibiyotik duyarlılığında değişiklikler Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1998;3:141-44. 5-)Lin DS.UTI in febril infants younger than eight weeks of age J.Pediatr.2000;105:448-52. 6-)Buloch b.et al Can urine clarity exclude the diagnosis of UTI J.Pediatr.2000;106:310-16. 7-)Ayata A ve ark.çocukluk çağı ÜSE lerde izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılığı İnfeksiyon dergisi 1998;12:9-11. 8-)Haller M,Brandis M,Berner R.Antibiotic resistance of urinary tract pathogens and rationale for empirical intreavenous therapy Pediatr Nephrol.2004 Sep;19(9):982-6. 9-)Pape L,Gunzer F,Ziesing S.Bacterial pathogens,resistance patterns and treatment options in comunity acguired pediatric urinary tract infections Klin Padiatr.2004 Mar-Apr;216(2):83-6. 10-)Wu CY,Chiu PC, Hsieh KS.Childhood UTI:a clinical analysis of 597 cases.acta Pediatrics Taiwan.2004 Nov-Dec;45(6):313-4. 11-)Fadda G,Nicoletti G, Schito GC, Tempera G. Antimicrobial susceptibility patterns of contemporary pathogens from uncomplicated UTI in a multicenter ıtlaian survey:possible impact on guidelines.j Chemother.2005 jun;(3):251-7. 49