Laparoskopi Eğitiminde Standardizasyon ve Önemi Hazırlayan:Prof.Dr. Hikmet HASSA ESOGÜ Tıp fakültesi-eskişehir I-Giriş/ Tarihçe: Hayatımızda bazı konular vardır ki yap öğren prensibi içinde uygulama alanı bulmuştur. Yönetmeliklerin ve kontrol sistemlerinin yetersiz kalması da bu uygulamaların maalesef önünü açmıştır. Gelişmiş ülkelerde hasta hakları ve onun koruyucuları bu sistemleri kurumsallaşmış bir değerlendirme içine almıştır. Ülkemizde Dünya çapında bir düzeye gelen Laparoskopi uygulamalarında bireysel yetenekler ve onların tecrübeleri içinde ortaya çıkmış bir gelişme söz konusudur. Yetişmişler ve yine kabiliyetleri ölçüsünde onlardan görenler, hemen hemen her türlü cerrahiyi yapabilir hale gelmekte yada geldiklerini düşünenler bunları rahatlıkla uygulama alanına sokmaktadırlar. Sisteme dayalı bir koruyucu güç olmadıkça da zaman diliminde ortaya çıkan ve de çıkabilecek malpraktis sorunlarında laparoskopistleri bulundukları güç koşullardan koruyacak güvence bulunmamaktadır. Ayrıca hemen hemen her ilde birden fazla merkezde laparoskopinin kamu yada özel hastahanelerde yapıldığını düşünecek olursak çok gecikilmiş olmasına karşılık zamanı kaybetmeden Laparoskopi eğitim standardizasyonunun milli sağlık politikamız içinde yer almasını sağlamak zorundayız. Şüphesiz bu standardizasyon uygulamaların yapıldığı bazı üniversite ve Eğitim hastahanelerimizi hariç tutarsak bu standardizasyondan uzak yerleşkelerdeki eğitim içinde yetişen asistanlarımızın bu konudaki standardizasyonunu da düşünmek zorundayız. Türkiye de laparoskopi sertifikasyon programlarının benimsenerek ilk uygulamalara geçişi 1979 dan itibaren Johns Hopkins Üniversitesi (ABD) Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP)Genel Müdürlüğünün ortak çalışmaları ile başlatılan çalışmalar, (JHPIGO-Projesi) çerçevesinde, seçilmiş Türkiye Üniversitelerinde, Doğumevlerinde ve SSK Hastahanelerinde Tanısal Laparoskopi ve tüp ligasyonu uygulamaları olarak başlatılmış ve yürütülmüştür. Bu proje bağlantısında Johns Hopkins Üniversitesi-ABD de de eğitim alan 3 Doktor Laparoskopi proje danışmanları olarak Türkiye de eğitim ve uygulama çalışmalarına başlamışlardır. Bu uygulayıcı ekip içinde Üniversiteleri temsilen Eskişehir Osmangazi üniversitesin den Dr. Hikmet Hassa, Sağlık bakanlığını temsilen İstanbul dan Zeynep Kamil hastanesinden Dr. Füsun Aksu, Ankara dan Zekai Tahir Burak hastanesinden Dr. Havva Oral yer almıştır. 1979-1980 yılları itibari ile de anılan hastaneler, danışmanların başkanlığında Türkiye için Eğitim Merkezleri olarak seçilmiş ve doktor, hemşire uygulamalı eğitimleri buralarda sürdürülmüştür.
JHPIEGO-Projesi başlangıçta Türkiye düzeyinde Laparoskopik Tüp Ligasyonu uygulamalarının gerçekleştirilmesi olarak başlatılmış, ancak zaman içinde tanısal uygulamalardaki etkinliğin anlaşılması, cerrahi endoskopi bilincinin yerleşmesi ve yayılmasında büyük bir etki yapmıştır. Projenin 1.ci aşamasında adaylar doktor ve hemşire olarak belirlenmiş ve 3 merkezde önce teorik eğitim yapılmış takiben adaylara pratik eğitim yaptırılmıştır. Pratik uygulama danışman hekimler sorumluluğunda herbir aday için 15 tanısal laparoskopi ve tüp ligasyonu (1.ci basamak) uygulaması olarak sürdürülmüştür. 3 eğitim merkezinde eğitilmiş adaylara Sağlık Bakanlığı tarafından sertifika verilmiş ve takiben adayların bulundukları illerde danışman hekim ziyaretleri ile saha çalışmaları yaptırılarak Proje bağlantısında dağıtılan Laprokatör cihazı teslim edilmiştir. Bu açılan yeni merkezlerin çalışmaları Sağlık Bakanlığı- AÇSAP Genel Müdürlüğünce izlenilmiştir. Çalışmaların başlatıldığı 1979-1980 dönemimden itibaren 10 yıl içinde tüm illere yakın bir yaygınlıkta Endoskopi uygulamaları Üniversiteler,Sağlık Bakanlığı Hastahaneleri, SSK Hastahanelerinde yapılır hale gelmiştir. 3 danışman hekimden biri olarak Dr. Hikmet Hassa anılan süre içinde Hakkari ili dahil Türkiye genelinde 20 merkezin açılması ve bir o kadar merkezin denetlenmesini kişisel olarak yürütmüş ve bu dönem sertifikasyon zorunluluğunun bir ihtiyacı olarak ta Türkiye nin ilk Türkçe kitabı olan Jinekoloji de Laparoskopi kitabını yazmıştır(1987) Ancak bu yıllardan sonra hızla yayılan Laparoskopi uygulamaları Bakanlık değerlendirmeleri dışında aktif çalışan derneklerin kurs aktiviteleri ve kongrelerde kısıtlı sürelere toplanan kongre öncesi uygulamalara katılım şeklinde gerçekleşmiştir Laparoskopik cerrahi genel anlamda orta düzey sorunları olabilir bir cerrahi yaklaşım olmakla birlikte, komplikasyonları ciddi boyutta sorunlar doğurabilir,büyük cerrahi yaklaşımlar gerektirebilir bir yaklaşımdır. Bu sorunların önlenmesi, minimal sayılara indirilmesi yada istenilmediği halde karşılaşılması durumlarında endoskopistlerin sertifiye olmuş olmalarının onların karşılaşabilecekleri kanuni yaptırımlar karşısında daha güçlü olmaları sağlanacaktır. Bu konunun başlığını oluşturan Laparoskopi eğitiminin standardizasyonu aşağıda değerlendirilmeye alınacaktır. Endoskopik cerrahi uygulamaları için de Laparoskopi avantajlara sahip bir cerrahi yaklaşımdır. Laparoskopi laparotomi ihtiyacını azaltıcı, hastanede yatış süreçlerini kısaltıcı olarak yatak işgal oranlarının minimalize edildiği, olguların postoperatif iyilik hallerinin çabuklaşıp morbiditelerinin azaldığı, genelde daha düşük maliyetlerin söz konusu olduğu bir yaklaşım olarak dünyada olduğu gibi ülkemizde de hızla yaygınlaşarak gelişmiş bir cerrahi girişimdir. Ancak endoskopide gereken teknik imkanların varlığı onun herkes tarafından kullanılacağı anlamına gelmez. Her maddi imkanı olan ve elinde cihaz bulunan her jinekolog yetişmediği düzeydeki endoskopik cerrahiyi yapmamalıdır. Belirli eğitim, sertifikasyon ve akreditasyon basamaklarından geçenler bu hakka sahip olmalıdır.
Bu yaklaşım günümüz endoskopi alanında gelişmiş ülkelerin olmaz olmazları içinde kabul görmüş bir yaklaşımdır. Kuruluşundan bu yana Jinekolojik Endoskopi Derneğimiz (JED) başta olmak üzere TJOD, TSRM, UTD gibi önde gelen derneklerimiz Sağlık Bakanlığı nezdinde bu konu ile yakınen ilgilenmişlerdir. Bazı mesafeler alınmasına karşılık, henüz bu konudaki ideal gelişme maalesef sağlanamamıştır. II- Yeterlilik Düzeyi Onanmış Endoskopistlerin Yetiştirilmesinde Uygulanması Ve Standardize Edilmesi Gereken Yaklaşımlar: a: Eğitim b: Sertifikasyon c:akreditasyon d: İzlem II-a : Eğitim Eğitim farklı basamaklardaki uygulamaları kapsamalıdır. Bu basamaklar; 1-Didaktik (Teorik ) kurslar 2-El beceri uğraşları( pratik) 3-Eğiticinin gözlemlenmesi, 4-Eğitici ile birlikte birebir çalışma(uygulamaya geçiş) 1-Didaktik (Teorik ) kurslar Amaç: Adayı kusursuz, kendinden emin ve etkili bir endoskopik cerrahiyi uygulayabilecek temel bilgilerle donatmaktır Eğitim konuları: Abdomino-pelvik anatomi,jinekolojik patoloji, pelvik organlara ait temel fizyoloji, operasyon-teknikleri, temel teknik bilgiler(anestezi, gaz, sıvı-elektrolit balansı, elektrik, lazer, ultrason enerjileri, aletlerin tanınması, kullanım özelliklerinin bilinmesi,olgu seçiminde endikasyonlar, komplikasyonlar ve yaklaşımları vb.. Eğitim araçları: Konferans, video-kaset, CD, komputerize programlar vb. olmalıdır. 2-El beceri uğraşları( pratik)
Amaç: Endoskopiste uygulama yapabilecek laboratuvar deneyimleri yolu ile göz-el koordinasyon becerilerini kazandırmaktır Laboratuvar uğraşı modelleri: Yapay modeller (pelvik trainer lar, Simülatör sistemler) Hayvan modelleri Cansız Hayvan kısımları* Canlı hayvanlar üzerinde çalışmalar * Bu uygulama modellerinde dezavantajı: İntra-operatif kanamanın olmaması ve hemostatik deneyimin tam olarak elde olunamamasıdır. 1+2:Teorik / Pratik Didaktik Kurs Süreleri Toplam süre en az 10-16 saat olmalıdır. 10-16 saatlik didaktik kurslar: En az 4 saatlik temel bilgiler(teorik) gerçekleştirildikten sonra Süpervizyon altında aday en az 4 saat : Yapay modellerde deneyim kazanmalı En az 4-6 saat de Cansız Hayvan kısımları üzerinde çalışma sürdürülmelidir. Bu uygulamaları başarı ile tamamlayarak göz el koordinasyonu pratiğinde yeterli olabilen adaylar canlı hayvan model uygulamalarına alınabilirler Yurt dışlarında canlı model uygulama kurslarında önce adaylara çoğunlukla veteriner sorumlu hekimce kullanılan modelin anatomisi ve genel bilgileri verilmekte, uygulayıcının hayvan hakları ve ona zarar vermeme yönündeki imzalı belgeyi tamamlaması sonrasında anestezistlerce uyutulmuş yanlızca karın bölgesi açık kalacak şekilde hazırlanmış canlı hayvan da (Anatomisi açısından özellikle Domuz) Eğitici kontrolünde farklı düzeylere göre çalışmalar gerçekleştirilmektedir. Ülkemizde bu bölüm son yıllar içinde imkanı olabilen kuruluşların uygulama alanını oluşturmaktadır. Burada beklenti Sağlık Bakanlığı koordinasyonunda ilgili Derneklerin katılımı ile bölgeler bazında bu eğitim istasyonlarının bir program dahilinde hayata geçirilmesidir. 3-Eğiticinin Gözlemlenmesi Amaç : Teorik ve pratik didaktik kursları bitiren adayın endoskopik uygulamaları insan üzerinde canlı olarak gözlemesi ve değerlendirmesidir.
Canlı endoskopik uygulamaların video-monitör takibi (ameliyathaneden) eğitim açısında önemli faydalar sağlayacaktır. Bu uygulamalar ülke içi yada ülkeler arası merkezlerden gerçekleşebilecektir. Ayrıca Canlı cerrahi naklen yayınlarının izlenmesi ve bu arada var ise sorulacak soruların canlı cerrahi sırasında iletilerek anında yeterli, bilgilerin alınmasının eğitimin bütünlüğünde katkısı yüksek olacaktır. Not : Önceden hazırlanmış video kaset vb. ancak didaktik kurslar da kullanılmalıdır. İdeal Süreler : Aday eğitiminin bu bölümünde eğiticinin yanında 7 gün aktif olarak ameliyathanede çalışmaları izlemeli yada çok yoğun endoskopi yapılan kliniklerde bu uygulama modeli 1-2 ay süre ile 1-2 gün / hafta.olarak gerçekleştirilmelidir. Eğiticinin gözlemlenmesinde ideal yeterlilik : Adayın 10 20 canlı olgu takibini yapmış olmasıdır. 4-Eğitici İle Birlikte Birebir Çalışma (Uygulamaya Geçiş) Aday eğitici endoskopiste 1. asistan olarak yardımcıdır ve supervizyon altında uygulama yapar. Aday en az 5-10 supervize uygulama yapmalıdır. Bu endoskopik uygulama düzeylerine göre (Düzey-1 4) her düzey için ayrı ayrı gerçekleştirilmelidir. Buda yaklaşık her düzey için 2-3 aylık bir çalışma süresini oluşturacaktır. 1979-1980 li yıllarda JHPIEGO projesi içindeki çalışmalarımızda Doktor ve Hemşire eğitiminde Tüp ligasyonu uygulamaları için istenilen uygulama sayısı herbir adayın 15 olguyu birebir eğitici ile birlikte yapmış olması idi ve o yıllarda bunu gerçekleştiren adaylara Sağlık bakanlığınca sertifika verilmekteydi. Günümüzde Laparoskopi de uygulama düzeylerinin sınıflaması bazı merkezler için farklı yaklaşımları düşündürse de,sınıflama sistemleri fikir vermesi açısından eskiliğine karşın sistemi yeni kuran guruplar için faydalı görüldüğünden aşağıda modifiye olarak özetlenmiştir. Laparoskopi uygulamalarının zorluk derecesine göre düzeylerinin dağılımı Düzey 1 : * L/S Set-up ve tanısal - L/S Düzey 2: * Kist aspirasyonu * Biyopsi alınması * Tubal sterilizasyon * Minör adezyolizis * Yüzeyel endometriotik odak
destrüksiyonu Düzey 3 : *Orta dereceli adezyolizis *Overian kistektomisi * Ektopik gebelik için (Salpingotomi, salpenjektomi) *Distal tuboplasti *Ovariektomi *Adneksektomi *Evre III, Endometriozis *LAVH Düzey 4 : * Ciddi adezyon lizisi * Evre IV Endometriozis * Retroperitoneal endometriozis * LS - Histerektomi * Myomektomi * Lenfadenektomi (pelvik, paraaortik) * Onkolojik prosedürler * Mesane boynu suspansiyonları * Pelvik taban relaksasyon tamiri * Tubal anastomoz II-b: Sertifikasyon Amaç : Eğitimin didaktik (teorik-pratik) gözlem ve uygulama aktivitelerini tamamlamış adayların bu aktivitelerinin dökümantasyonunun belgelendirilmesidir. Sonuç : Aday bağımsız olarak yetiştirildiği düzey karşıtı operasyonları yapabilir bilgi ve beceriye sahip olabilecek uygulama sayısına ulaşmış demektir. II-c: Akreditasyon:
Amaç : Belli sayıda uygulamayı gözetim altında uygulayan adaya bu işlemi yapabilecek bilgi, beceri ve tutuma sahip olduğunun bir bilimsel otorite, merkez, kurum, hastane endoskopi uzmanlar kurulu vb. mercilerce operasyon becerisi izlenerek kendisine operasyon yapabilme yetkisinin verilmesi dir. II-d: İzlem Adayın uygulamalarının gözden geçirilmesi her 2 yılda bir incelenmeli, komplikasyonlar her yıl değerlendirilmelidir. Adayın alanında yeterliliği kabul edilmiş yurtiçi, yurtdışı toplantı, kurs vb. uygulamalara katılımı, kendini yenilemesi ve günceli takip açısından konunun ilgili otorite tarafından değerlendirilmesi yapılabilmeli ve yine adayın bu konulardaki bilimsel çalışmalara katkısı (yayın, konuşma vb.)katkı puanları çerçevesinde izlenmelidir. Sonuç: İdealleri konuşmak yada yazmak bazen sıkıcı, uygulamadan uzak, gereksiz gibi gelebilir ancak unutulmamalıdr ki; bügün konu olarak incelediğimiz Operatif Laparoskopi küçük / orta bir cerrahi olarak değerlendirilebilirse de, komplikasyonları büyük cerrahileri gerektiren bir uygulamadır. Ülkemizde yoğun çabalar ile yapılan Bakanlık görüşmelerinin sonuçları birgün yukarıda anlatılan ideal formatın tıpatıp aynısı olmasa da, bugünkü bazı uygulama ortamlarının rahatlığının dışına çıkılarak laparoskopi yapanlara sorumluluk getirecek kazanımlara dönecektir. Unutulmaması gereken; Yukarıda da belirttiğim gibi, endoskopide gereken teknik imkanların varlığı onun herkes tarafından kullanılacağı anlamına gelmez. Her maddi imkanı olan ve elinde cihaz bulunan her jinekolog yetişmediği düzeydeki endoskopik cerrahiyi yapmamalıdır. Laparoskopi eğitiminin standardize olmasının getireceği kazançların en büyük getirisi, bilimsel artılar dışında laparoskopistin gereğinde kendisini hukuk karşısında güçlü hissetmesi olacaktır...