ARA$T!RMALAR VERTEBRO-BAZlLER YETMEZLlKLERDE lsltsel BEY1N SAPI UY ARILMA POT ANSlYELLERlNlN TANI DEGERl Brainstem auditory evoked potentials in diagnosis of vertebrobasilar insufficiency Yahya Karamanl, Fehim Am1an2 Ozet : Uyanlma p otansiyelleri hafif serebral fonksiyon bozukluklamwz aymmmda hassas bir metod olarak ku.llantlmakradu.beyinsapt isirsel u.yanlma potansiyelleri(biu P) isitme yollaruun seyrettigi bolgelerdeki beyiti sapz fonksiyonlannz degerlendirmek ve beyin sap! anomali/erini aynmak i~;ill kul!antlan onemli bir test metodudur.bu ~altjmanm amacz vertebro-basiler yetmezlikte BIUP'Ierin prognostik degeri olup olmadtgllll auljftrmak ve goruntiileme yontemleriyle lokalizasyon elde edilemeyen hastalarda klinik bulgularla uyartlma potansiyelleri arastndaki korelasyonu degerlendirmektir. Klinik olarak baziller yetmez/ikten Uphe edilen vertebrobasiler semptomlan olan 19 hastada BIUP uygu.landz.hastalarm BIUP degerleri 15 saglam kontrol grubu.yla karstla tzrtldi.hasta ve kontrol grubzmda pik latanslar, interpik /atanslar(l-l/f.l V,I/1-V) ve amplitatler hesaplandt.gruplaruz istatistiksel anali::leri pik latanslan ile interpik latanslan karst.lastmldzguzda hasralann BIUP'de I If,IV ve V. 'inci dalga pik latanslannda ve ll-v interpik latanslamzda onemli degi iklik bulundu (jj<0.01). Anahtar Kelimeler: Vertebro-baziler yetrnezlik, Uyartlma potansiyelleri, lsitsel, Beyinsapz Summary :Evoked potentials have proved to be a sensitive method for the detection of even slight cerebral dysfunctions.brainstem audit01y evoked potentials(baep's) are important testing methods for the assesment of brainstem functions in areas passing by auditory pathways and the detection of brainstem abnormalities.the pwpose of this study was to investigate whether BAEP have prognostic value in vertebrobasilar insufficiency and to correlate evoked potentials findings with clinical signs in patients that the localization of the lesion by the imaging techniques weren't demonstrated. BAEP's were performed in 19 patients with vertebrobasilar symptoms in whom basilar insufficient was suspected clinical/y.the values of BAEP in patients were compared to those of 15 healthy control persons. Wave peak latencies,interpeak latencies(!-lll,ll/-vj-v) and amplitudes were calculated in patients and controls. StQtistical wzalysis were shown significant difference in regard to peak latencies and interpeak latencies between patients and controls.a significant increase in was observed the ffl'th, IV and V.'th waves peak latencies and lll-v imerpeak latencies of BAEP's in patients (p<o.oi). Key Words: Vertebro-basiler insufficiency, Evoked potentials, Auditory, Brain stem Vertebro-basiler yetmezlik, serebrovaskiiier hastah.klar i<;:inde st.k goriilen ve olu nedenleri a<;:rsmdan <;:ogu kez tam olarak izole edilemeyen bir klinik tablo yaratmaktadrr.semptomlar a<;:rsmdan srkhkla beyinsapr tutulumu bulgulari gostermektedir(26). Bilgisayarh beyin tomografi (BBT) ve manyeti.k rezonans goriintiileme serebral striiktiirel lezyonlan gostennede en giivenilir tam metodlaridu(4,6). Fonksiyonel diizeydeki bozukluklann gosterilmesinde ise elektrofizyolojik yontemler Erciyes Oniversitesi Trp Fakiiltesi 38039 KAYSER/ Noroloji. Y.Do<;.Dr.l, Do<;.Dr.2. son yrllarda biiyii.k onem kazamm~tlr(5,7,9,19,23). Beyin sap1 lezyonlanmn tanismda B!UP % 90 oramnda dogruluk payma sahiptir (14, 16,22). BBT ile belirgin bir lokalizasyona sahip lezyonlarda BlUP buna paralel olara.k lokalizasyon ve lateralizasyon ozellikleri gostermektedir (3,8,14,23). BBT ile lezyon tesbit edilemeyen dejeneratif, sklerotik beyin sap1 hastali.klanyla tomografik lokalizasyon ozelligi gostermeyen vaskiiler ve striiktiirel lezyonlarda BlUP'de d eg i~iklikl er gorii lmii ~tiir(?, 1 0,13,20). Komadaki hastalarda beyin sapt fonksiyon bozukluklannm 24 --------------------- - Erciyes Ttp Dergisi 15 ( 1) 24-28,1993
Karaman, Arman klinik belirtilerle korelasyon gosterdigi ve prognostik degeri bulundugu belirtilmektedir(ll ). Bir ktstm beyin sapt lezyonlannda klinik belirtiler ortaya ~tkmadan once disfonksiyonun varhgmt gosterebilir( 16,13 ).B1UP norolojik muayeneyle tam sonu\( ahnamayan hastalarda (intoksikasyon, metabolik ve gori.intiileme yontemleriyle lezyon tesbit edilemeyen durumlar) tamya yardtmct olmaktadtr. Beyin oli.imi.i tamsmda, akustik norinoma gibi kitle lezyonlan ve diger beyin sap1 ti.imorlerinde,multipl sklerozda,beyin sapt vaski.iler lezyonlannm lokalizasyonunda, bulbus,pons, posterior fossa ve serebellumu etkileyen diger stri.ikti.irel ve metabolik hastahklann, koklear ve retrokoklear patolojilerin tam ve aymc1 tamsmda kullamlmt trr (2,6,8,11, 16,21). B1UP en \;Ok beyin sapt i itme yollarmdaki patolojilerin Iokalizasyon ve lateralizasyonunda kullamlmak.tadu.l itsel uyariiar verildikten sonraki 10 saniye i\(inde 7 dalga elde edilmekte 1 ve Vll 'nci dalgalar shastyla koklear sinir,koklear nukleus,superior olivary kompleks,lateral lemniskus, inferior kollikulus,korpus geniki.ilatum laterale (talamokortikal projeksiyonlar) ile serebral kortekse ait bdlgelerle ilgili fonksiyonlan gostermektedir(l,22,24).kayttlarda ilk be~ dalga ile lokalizasyon tayin edebilmek mi.imki.indi.ir. Son iki dalga gi.i\(li.ikle gosterilebilmektedir ve fonksiyonel degerleri fazla degildir( 12,24 ). lnterpik Iatanslarm interaural farkhhklan I-III i\(in 0.4 msn,i-v i<,:in 0.3 msn, Ill-Y i<,:in 0.4 msn degcrlerini a masl patolojik olarak kabul edilmektedir(5) I-Ill intervalinde 2.4 msn,l-v in terpik latansmda 4. 99 msn uzamalar anormaldir(5,15,24).iii-v interpik latanslanmn standart sapmasmm± 3 katuu a an degerler patolojik kabul edilmektedir( 4 ). V'nci dalga ampliti.iti.ini.in l'nci dalga ampliti.itiine oram 0.5'den ki.i\(iik oldugu durumlar patolojik olarak kabul edilir(24). Biz bu <,:ali mada klinik olarak vertebro-basiler bulgular veren ancak goriinti.ileme yontemleriyle lezyon tesbit edemedigimiz hastalarda B1UP bulgulanm degerlendirerek vertebrobasiler yetmezlik tamsmdaki onemini ara tmnaya <,:alt tlk. _METODLAR <;ah ma Erciyes Oniversitesi Gevher Nesibe Hastanesi noroloji klinigine miiracaat eden 19 hastada yaptld1. Vertebro-basiler yetmezlik dii iiniilen ve ge<,:ici iskemik ataktan iiphe edilen, goriintiileme yontemleriyle herhangibir serebral patoloji tesbit edilemeyen hastalar se<,:ildi. BlUP degerleri 15 saglam kontrol grubuyla kar Ila tlflldd itme bozuklugu olan, lokalize beyinsapt lezyonu bulunan,ileri metabolik ve endokrin hastahgt olan,sklerotik,dejeneratif serebral lezyonu olan ve kafa travmast hikayesi bulunan hastalar ara tirmaya dahil edilmedi. Hasta ve kontrol grubundakilere kayttlar sessiz ve lo bir odada tetkik yaptlacak ki iler yataga uzanmt bir durumdayken yapildi.yi.izeyel giimii disk elektotlar ulu slaraaras1 10-20 elektroensefalografi elektrot baglama sistemine gore (2,33) aktif elektrot Cz'ye, referans elektrotlar mastoide gelecek ekilde yerlqtirildi.kayttlar Nihon Kohden Neuropack Model MEB-530 4 K/G EMG cihazt ile yapild1. Herbir kulaga i itme e igi 80 DB iizerinden 10Hz 'Iik 100 mikrosaniye siireli klik uyaran verildi. Herbir kulaktan 2000 kez uyaran verilerek ilk 10 saniye i\(indeki 7 potansiyel averajland1. Latanslarm milisaniye, ampliti.itlerin!llikrovolt olarak 61\(iimleri yaptldi.kayttlama strasmda 100 Hz ile 3000 Hz'lik frekans filtreleri kullamldi.kayttlar ikinci kez tekrarlanarak dogrulugu teyit edildi.hastalann BlUP latans degerleri ile dalga amplitiitleri,i~iii,iii-v,i-v interpik latanslan kontrol grubundaki BlUP degerleriyle kar Ila tmldi.hasta ve kontrol grubun BlUP degerleri ortalamalar aras1 farkln onemli olup olmadigi student t testi ile testedildi(25). BULGULAR Hastalann 10(%52.63) erkek;9(%47.37) u kadm olup 39-74 ya lar aras1 ya ortalamast 52.6 olarak bulundu.hastalann BlUP degerleri aym ya lara rastlayan 15 saglam kontrol grubuyla kar tla hnldt( ya ortalamast49.8). Sadece 3 hastada sag ve sol kulak arasmdaki pik Erciyes Ttp Dergisi 15 (1) 24-28,1993 25
Vertebro-baziler yetmezliklerde i itsel bey in sapt uyanlma potansiyellerinin tam degeri latanslan arasmda onemli farkhhklar vard1, bunlann dj mdaki diger hastalarda sag ve sol kulak tlrasmda pik ve interpik latanslan arasmda farkhhklar tesbit edilmedi.hastalann 12'sinde (%63.15) kontrol grubuna gore pik latanslanm normal degerlerde bulduk.io hastada (%52.6) butun dalgalar izole edildi.bir hastada (%5.26) I'nci,4 hastada (%21.05) VI, 6 hastada(%31.57) VII'nci dalgalan izole edemedik.kontrol grubunda da 4 ki ide (%26.6) VI ve VII'nci dalgalar izole edilemedi. Pik latanslart kontrol grubunun pik latanslanyla kar tla~tmldigmda aradaki fark III ve IV'ncii dalgalar i<_:in biaurikuler V'nci dalga i<_:in monoaurikuler(sag) pik latans ortalamalan istatistiki olarak anlamh bulundu (Tablo 1). lnterpik latanslar kontjoi grubuna gore sadece III V interpik latanslan i<_:in istatistiki olarak onemli bulundu.i-iii,i-v interpeak latanslar arasmda onemli farkhhklar bulunmadt.hasta ve kontrol gruplanmn dalga amplitiit ortalamalan arasmda istatistiki olarak anlamh bir fark goriilmedi (Tablo 1). Tablo.l Hasta ve kontrol gruplannda BlUP pik latanslan,interpik latanslan ortalamalannm kar tla tmlmast Pik latanslan (msn) Gruplar Hasta grubu Kontrol grubu X±Sx X±Sx p I Sag 1.3±0.1 1.2±0.2 I Sol 1.2±0.1 1.2±0.2 II Sag 2.5±0.4 2.4±0.2 II Sol 2.4±0.3 2.3±0.3 III Sag 4.6±0.5 3.6±0.3 <0.025 III Sol 4.2±0.4 3.4±0.4 <0.01 IV Sag 4.9±0.8 4.4±0.4 <0.01 IV Sol 5.1±0.9 4.6±0.2 <0.01 V Sag 5.9±1.1 5.3±0.5 >0.01 V Sol 5.7±0.9 5.6±0.7 <0.01 VI Sag 8.3+2.1 7.3±0.9 VI Sol 8.0±2.3 7.8±1.2 VII Sag 9.5±2.1 8.9±2.3 VII Sol 9.4+..,.0 9.2±2.8 lnterpik latanslart (msn) 1-lll(sag) 2.34±0.21 (sol) 2.21±0.7 III-V(sag) 2.86±0.43 (sol) 2.33±1.2 I-V(sag) 4.12±0.76 (sol) 4.21±1.2 Amplitii~degerleri (Mikro V) I 0.18±0.11 II 0.07±0.03 III 0.18±0.02 IV 0.17±0.03 v 0.34±0.05 VI 0.09±0.01 VII 0.05±0.01 V/I 0.71±0.06 TARTISMA 2.18±0.15 2.15±0.1 1.84±0.31 1.91±0.4 3.98±0.62 4.10±0.7 0.20±0.01 0.09±0.02 0.2.2±0.03 0.20±0.14 0.39±0.15 0.10±0.01 0.03±0.01 0.80±0.04 <0.001 >0.01 Beyinsapt vaskuler lezyonlanmn radyolojik goriintiileme yontemleriyle kesin lokalizasyonu miimkiin olmamaktadtr.<;ogu kez klinik semptom ve bulgulara gore karar verilir.ozellikle vertebrobasiler yetmezliklerin striiktiirel bir lezyon goriintiisii vermemesi nedeniyle tomografik tetkikler normal sonu<_:lar verir,<_:ok az vakada beyin odemine uyan goriintiiler elde edilmekle beraber bunun da k1sa siirede kayboldugu ve lokalizasyon degerinin olmadtgi belirtilmektedir (20). Vertebrobasiler ge<_:ici iskemik atak1arda klinik tabloyu izah edecek tetkikler yetersh kalmaktadu(l7, 19). Vertebral vaski.iler yetmezliklerde kompiiterize tomografi ve anjiografi bulgu1annm normal oldugu duruinlarda klinik bulgulan destekleyen tek veri olarak BlUP degerleri anormal olabilir (7,9, 15,18). Vertebrobasiler yetmezlikte BlUP uygu1amast ile ilgili ola;-ak Iiteratiirde <_:eli kili sonu<_:lar bildirilmektedir.kaji'ye( 13) gore vertebrobasiler yetmezlikte BlUP normal olarak elde edi1mektedir. Rizzo' nun (18) r;ah masmda ise VBY'de % 36,8 oranmda anormal BlUP elde edilmi tir. Yine Rossi ve arkada lan (19) vertebrobasiler TlA'dan sonra % 32 normal BlUP buldular.ragazzoni'nin (17) <_:ah~masinda ise % 53 oranmda anormal BlUP tespit edilmi tir. bnceki <_:ah malann sonu<_:lan arasmdaki 26 ~--------------------- Erciyes T1p Dergisi 15 (1) 24-28, 1993
Karaman, Arman farklthklann. hastalann set;ilme kriterleri ve tetkikin hastaltgm scyrinin degi~ik zamanlannda yaptlmasm<lan kaynaklandtgt dii~unuimektedir. BtUP dalgn formlnnnm degerlendirilmesiyle lezyon lokalizasyon ve lateralizasyonu ybniinden bnemli bulgular elde edilebilir. Tetkik edilen vertebro-basiler yetmczligi bulunan hasta grubu ilkoncc global olarak degerlendirilmi~ ve kontrol grubu ile kaqlla~tmlmt~tu. <;al ~matntzda I vc II'nci dalga latanslan kontrol grubundan fark!j bulunmadl.iii ve lv'nci dalga pik latanslanndaki binaurikuler gecikmeler istatistiki olarak onemli bulundu (p<o.ol). V'nci dalgada monoaurikulcr degi~iklikler goruidu. VI ve VII'nci dalga latanslanncln bir farkhhk yoktu(tablo.l ). VI ve VII'nci dalgalann normal ki ilerdc gosterdikleri geni varyasyon ve %30 oranmda tesbit cdilemcyi leri necleniylc 1:1111 degeri gortilmemektcdir (8,11,16). Beyin sapt lezyonlannda veya fonksiyon bozukluklannda III. vc V'nci dalgalann olmayt I tant ic;:in biiyiik ()ncm gosterir. l'nci dalga r;ogunlukla izolc cdilir. l'nci dalganm varhgt halinde V'nci dalgamn olmayt~mm beyin sapt lczyonlan it;in c;:ok spesifik oldugu belirtilmi tir( 13,18). Factor(7). Ragozzoni (17) dalga paternlcrinde LVI. vc Vll'nci dalgalann beyin sapt lczyonlan ir;in spesifik olmad gm pik latanslanyla birlikte interpik lalanslannda da degi ikliklcr oldugu takdirde tantsal onemi bulundugunu bclirtrni lerdir. <;ah mamtzda hastalann B 1 UP degerlendirme kriterlerine gore(l,24) 12'sinde( %63.15) pik Ia tans degcrleri normal bulundu.bir hastada(%5.26) I'nci dalga,4 hastada (%21.05) Vl'nci, 6 hastada (%31.57) Vll'nci dalga izole edilcmedi.bunlar Factor(7) ve Ragozzoni (l7)'nin sonur;lanyla paralellik gostennektedir. 1skemi geli en durumlarda I-V ve [-III interpik KAYNAKLAR 1. American Electroencephalographic Society. Recommended standarts for short latency auditory evoked potentials.gudelines for c/iniral evoked potential studv. J Clin Neurophysiol 1:32-53, 1984. - lalanslan uzamalar gosterir( 17).Rossi( 19) interpik latanslannda en c;:ok I-III de gecikme oldugunu 1-V de gecikme olmadtguu belirttni tir.l-iii ve I-V interval uzamasuun akustik sinirin beyin sapmdan onceki ktsmi etkileyen lezyonlar ir;in spesifik oldugu belirtilmektedir(l4).gcnelde III-V interpik intervalindeki uzama ytiksek beyin sap1 iskemisi olan hastalarda en stk rastlanan hozukluk olarak kabul edilmektedir(7). Hastalann hepsinin interpik latanslan ortalamas1 kontrol grubuyla kar tla~tmldtgmda sadece III-V interpik latanslan arasmdaki farkhhk onemli bulundu(p<o.ol ).Diger degerler arastnda onemli farkhhklar yoktu. Hastalann sadecc Ut;Undc(%15.78) B!UP pik ve interpik latanslan diger kulaktan elde edilen degcrlerdcn farkh olarak oldukr;a gecikmi olarak bulundu.digerlerinde sag ve sol arasmda t>nemli farkhhklar yoktu.butun interpik latanslannda bu ti~ hastamn her iki kulak arasmda belirgin farkhhklan vardt BiUP'de amplitiitlerin azalmas1 beyin sap1 lezyonlannda s1k goriilmektedir.bunlar lalans ve interpik latans intervalindeki gecikmeler kadar i)nemli degildir. Vertebrobasiler sendromun homojcn bir sendrom olmayt l ve iskcminin beyinsapmm degi ik bolgelerinde farkh yogunluklar gostermesi nedeni ile c;e itli beyinsap1 lokalizasyonlanna i aret eden beyinsap1 i~itse l uyanlma potansiyellerinin de degi~ik ~ekillerde bozulmasma yo! ar;ar.non invaziv bir yontem olu u ncdeniyle uygulama kolayhgt saglayan vc maliyctinin ucuzlugu ac;1smdan radyolojik goruniuieme yontemlerinden daha rahat bir ekilde kullamlabilen BlUP ozellikle diger tetkik metodlanmn pozitif sonur; vermedigi beyinsaptnm iskemik vaskiiler hastailklannda uygulanmahdtr. Ozellikle veslibulopati, posttravmatik sendrom, ortostatik hipotansiyon, kardiojenik ve metabolik bozukluklar gibi vertebro-basiler yetmczlik ile kan an klinik tablolann aymct tamsmda yararh bir metoddur. 2. Arman F,Soyuer A,Ersoy A6 ve ark: Norofojik hastaltklarda beyin sapr odituar uyanfma potansiyelleri.erciyes Ttp Dergisi 9(4 ):401-410,1987. 3. Baik MW,Bransron NM,Bentivoglio P et al : The effects of experimental brainstern Erciyes Ttp Dergisi 15 (1) 24-28,1993 27
Vertebro-baziler _vetmezliklerde i itsel bcyin sapt uyanlma potansiyellerinin tam dcgcri ischemia on brain-stem auditory evoked potentials in primats.electroencephalogr Clin Neurophysiol 75: 433-443,1990. 4. Bentivoglio P,Branston NM,Mayberg Met at : The effects of acute proximal basilar artery occlusion on the primate cerebral circulation.actaneurochir 95:61-71,1988. 5. Braddom RL:Somatosensory,brainstem. and visual evoked potentials.ln:johnson EW( ed). Practical Electromyography. Williams Wilkins. Baltimore1988: 369-415. 6. Davis SL,Aminoff MJ,Berg 80: Brainstem auditory evoked potentials in children with brain stem or cerebellar dysfunction.arch Neurol 42:156-160,1985. 7. Factor SA,Dentinger MP: Early brainstem auditory evoked responses in vertebrobasilar transient ischemic attacks.arch Neurol 44:544-547,1987. 8. Faugt E,Oh SJ:Brainstem auditory evoked responses in brainstem infarction.stroke 16: 701-705, 1985. 9. Ferber/ A,Bucher N,Bn1ckman H et al: Evoked potential in basilar artery thrombosis: correlation with clinical and anjiographic findings.electroencephalogr Clin Neurophysiol 69: 136-147,1988. 10. Hashimoto l,lshiyama Y,Tozuka G: Bilaterally recorded brain stem auditory evoked response. Their asymmetric abnormalities and lesions of the brainstem.arch Neurol 36:161-167,1979. 11. Hashimoto l,lshiyama Y,Yoshimoto T et at : Brain-stem auditory e1 oked potentials recorded directly ji"om human brainstem and thalamus. Brain 104:841-8859,1981. 12. Hashimoto I : Auditory evoked potentials from the human midbrain : slow brain stem responses. Electroencephalogr Clin N europhysiol 53:652-657,1982. 13. Kaji R,Mc Cormick F,Kameyama M et a!. Brainstem auditory evoked potentials in early diagnosis of basilar artery occlusion. Neurology 35:240-243,1985. 14. MuJ N,Gezen F,YetiJer S ve ark :IJitsel beyin sapt cevaplanntn posterior fossa lezyonlarwda tamya yo/ gosteren bulgu.lan. Tiirk N orosiriirji Dergisi. 2:86-100,1991. 15. Oh SJ,Kuba T,Soyer A eta!: Lateralization of brainstem lesions by brainstem auditory evoked potentials.neurology 31 :14-18,1981. 16. Parker SW,Chiappa KH,Ojemann RG : Auditory patway dysfunction in patient with posterior fossa meningiomas.neurology 33(2):206-208,1983. 17. Ragazzoni A,Amantini A,Rossi L et at : Brainstem auditory evoked potentials and vertebra-basilar reversible ischemi c atlacks.adv Nettrol 32:187-194,1982. 18. Rizzo PA,Pozzessere G,Pierelli F et a! : Longitudinal study of brainstem auditory evoked responses in patients with vertebrabasilar reversible ischemic attacks.eur Neurol 22:58-60,1983. 19. Rossi L,Amantini A,Bindi A et at : Electrophysiological investigations of the brainstem in l'ertebro-basilar reversible allacks.eur Neurol 22:371-379,1983. 20. Rowe JM : The brainstem auditory response in patients with vertigo. Elecroencepilalogr Clin Neurophysiol 49:5-8,1980 21. Sohmer H,Freemen S,Gafni M et al : Th e depression of the auditory nerve brain-stem evoked response in hypoxemia mechanism and site of effect. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 64:334-338,1986. 22. Starr A,Achor LJ : Auditory brainstem responses in neurologic diseases.arch Neurol 32:761-768,1975. 23. Starr A,flamilton AE : Correlation between confirmed sites of neurological lesions and abnormalities offor field auditory brainstem responses. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 41:595-608,1976. 24. Stockard JJ,Stockard.JE,Sharbrough FW : Brainstem auditory evoked polentials in neurology :methodology,interpretation. and clinical application.ln:aminoff MJ(ed). Electrodiagnosis in Clinical Neurology. Second ed.churchill Livingstone.New York 1986:467-507. 25. Slimbiiloglu K:Sagltk Bilimlerinde A rasttrma Teknikleri ve i statistik.matris Yayllllan. c;ag matbaast. Ankara.1978, ss:118-j34. 26. Toole J F,Barnet HJ :Cerebrovascular Disorders.Raven Press.New York 23-56. 1983, pp 28 ---------------------- Erciyes Ttp Dcrgisi 15 ( 1) 24-28, 1993