Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Sigortalanacak Bireylerin Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Medeni Hali Uyruğu 1. Kişi 2. Kişi 3. Kişi 4. Kişi 5. Kişi Kendisi Eş Çocuk Çocuk Çocuk Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Evli Evli Evli Evli Evli Bekar Bekar Bekar Bekar Bekar T.C. T.C. T.C. T.C. T.C. Diğer... Diğer... Diğer... Diğer... Diğer... T.C. Kimlik/Vergi Kimlik/Geçici T.C. Kimlik No Mesleği Baba Adı Boy ve Kilo Yatarak Tedaviler Ayakta Tedaviler Sigorta Bedelleri Anlaşmalı Kurumlarda limitsiz, Anlaşmasız Kurumlarda ise Yıllık Toplam Brüt Üst Limit 20.000 TL dir. Toplam Brüt Üst Limit 2.000 TL dir. Bu üründe, Amerikan Hastanesi, Universal (Alman) Hastaneler Grubu, Acıbadem Hastaneler Grubu, Ankara Güven Hastanesi, Memorial Hastaneler Grubu ve İzmir Kent Hastanelerinde geçerli değildir. Bu kurumlarda, yapılan sağlık giderleri sonradan ödeme olarak talep edilse dahi kapsam dışıdır. Adı/Firma Adı: İletişim Adresi: Soyadı: Doğum Tarihi: Sigorta Ettiren ve İletişim Bilgileri Cinsiyet: Ev Telefonu: İş Telefonu: Doğum Yeri: Cep Telefonu: İl: T.C. Kimlik No: Faks: İlçe: Vergi No ve Dairesi: Posta Kodu: E-Posta Adresi : @
Tarafınıza beyan etmiş olduğum iletişim bilgilerinin değişmesi durumunda tarafınıza 10 iş günü içinde bildirim yapacağımı, aksi durumda tüm yazışmaların ve bildirimlerin belirttigim iletişim adresine yapılmasını kabul ve beyan ederim. Banka Hesap Bilgileri (Tazminat Ödemeleri için) Hesap Sahibi: Banka Adı: Hesap No: Şube Adı: Şube Kodu: IBAN No: TR Prim ve Ödeme Bilgileri Toplam Prim: TL (Yazı ile ) 4 eşit taksit blokesiz 7 eşit taksit blokesiz 10 eşit taksit blokesiz Kredi Kartı ile peşin 4 eşit taksit blokeli 7 eşit taksit blokeli 9 eşit taksit blokeli (Blokeli çekimler anlaşmalı bankaların kredi kartı ile yapılabilmektedir.) Kredi Kartı Bilgileri 1. Kart No: / / / CVV*: Son Kullanım Tarihi: / / 2. Kart No: / / / CVV*: Son Kullanım Tarihi: / / *CVV kodu, kredi kartınızın arkasında bulunan imza bandının üzerindeki rakamların son 3 hanesidir. Kredi kartı sahibinin (Sigorta Ettiren) Adı, Soyadı: İmzası: Sigorta ettiren olarak işbu başvuruma konu poliçemde ve yenilemelerinde yazılı olarak ayrıca bildirmediğim sürece poliçe primlerimin yukarıda detayları verilen kredi kartından yapılmasını kabul eder ve tarafınıza yetki verdiğimi beyan ederim.
Sağlık Beyanı Dikkat: Aşağıdaki sorulara konu olan veya bunların dışında varsa hastalık/rahatsızlıklarınız ile ilgili şu anda veya daha öncesinde, Soru Formu ndaki kişilere/herhangi birisine herhangi bir nedenle tetkik, tıbbi veya cerrahi tedavi yapıldı veya gerek görüldü mü? Yanıtı olan sorular için açıklama bölümüne mutlaka isim ve detaylı bilgi yazmanızı önemle rica ederiz. 1. Kalp ve damar sistemi hastalıkları, hipertansiyon, periferik damar hastalıkları (arter ve ven hastalıkları), şeker, astım, alerji, akciğer hastalıkları ile ilgili tanı konuldu mu, tedavi görüldü mü? ise; Kalp ve Damar Sistemi/Hipertansiyon/Şeker Hastalıkları Ek Bilgi Formu ve/veya Kronik Solunum Yolu ve Allerjik Hastalıklar Ek Bilgi Formu nu doldurup imzalayınız. 2. Kan, kan yapıcı organ hastalıkları var mı? (anemiler, pıhtılaşma bozuklukları vb.) ise açıklayınız. 3. İyi veya kötü huylu tümörler, sinir sistemi hastalıkları (Migren, Epilepsi, Felç, Multiple Skleroz vb.), psikolojik hastalıklar, karaciğer, safra kesesi, pankreas, mide, bağırsak, böbrek ve idrar yolları, genital organlar (prostat, rahim, yumurtalık vb.), eklem, kas, kemik, deri, romatizmal veya omurgadisk-vertebra hastalıkları (boyun, sırt, bel, omurga fıtıkları dahil), göz, kulak/ burun/boğaz hastalıkları ile burada sayılmamış herhangi bir rahatsızlık veya hastalık mevcut mu ya da geçirildi mi? ise açıklayınız. 4. Estetik (kozmetik, plastik) herhangi bir operasyon geçirildi mi, herhangi bir protez takıldı mı? ise açıklayınız. 5. Yukarıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili gelişmiş bir yan etki veya komplikasyon var mı? ise açıklayınız. 6. Kan, idrar tahlili vb. herhangi bir tetkik veya klinik incelemede normal kabul edilen değerler dışında bir değer saptandı mı, sonucu beklenen tetkik var mı? HIV ve AIDS testi yapıldı ise normal dışı değerler saptandı mı? ise açıklayınız. 7. Bugüne kadar Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), Mammografi, Ultrasonografi (USG), Endoskopi (Gastroskopi, Kolonoskopi, Sistoskopi), Biyopsi, Anjiografi, Ekokardiografi, Treadmil (Stress Test-Eforlu EKG) tetkiklerinden herhangi biri yapıldı mı? ise lütfen raporlarınızı ekleyiniz. Raporların bulunamaması, temin edilmemesi veya edilememesi halinde bu bölüme ilişkin beyanınızla ilgili olarak Beyan ve Taahhütname kısmındaki 1, 2 ve 3. maddelere göre işlem yapılır. 8. Doktora başvurulmamış dahi olsa sizde veya soy ailenizde kronik, ailesel veya doğumsal bir hastalık, sakatlık, vücut deformasyonu var mı? Bu nedenlerle tedavi gören veya vefat eden kimse oldu mu? ise açıklayınız 9. Sigara ve/veya alkol kullanımı var mı? ise sigara için adet/gün ve kullanım süresini; alkol için kadeh/hafta belirtiniz. 10. 20 yaş ve üzeri erkek adaylar için: Askerlik görevini yapmanıza engel herhangi bir sağlık probleminiz var mı? ise açıklayınız. 11. Bayanlar için: Gebelik mevcut mu? Düşük, kürtaj, kısırlık tedavisi oldu mu? ise açıklayınız. Gebelik var ise son adet tarihini yazınız. 12. Herhangi bir nedenle (hastalık, kaza vb. ameliyatlı veya ameliyatsız, hastanede yatarak veya ayakta tedavi gördünüz mü? Devam eden şikayet, tedaviniz (kullanılan ilaç, fizik tedavi vb.) var mı? ise tarih belirterek açıklayınız.
Sağlık Beyanı 13. DİĞER: Yukarıdaki sorular dışında tanısı konmamış, doktora gidilmemiş olsa dahi bilinen hastalık/rahatsızlık/şikâyetiniz var mı? Uzun süreli ve tıbbi amaçlı kontrol, tedavi veya araştırma gerektiren bir sağlık probleminiz var mı/ oldu mu? ise açıklayınız. 14. Herhangi bir şirkette devam eden ya da sona ermiş Sağlık, Kritik Hastalık, Acil Tedavi ya da benzeri bir Sağlık ve/veya Hayat poliçeniz var mı? Ret ya da iptal edilmiş başvuru ve/veya poliçeniz oldu mu? ise önceki sigorta şirketinin adını, poliçe başlangıç ve bitiş tarihlerini yazınız. Açıklamalar: (Adı, soyadı, tanı/tedavi ile ilgili ayrıntılı bilgi, başlangıç ve bitiş tarihi, soru formunu doldurduğunuz tarihte rahatsızlık ile ilgili mevcut durumunuzu belirtiniz; ayrıca belirttiğiniz rahatsızlıklar ile ilgili rapor, tetkik sonuçlarını da soru formuna ekleyiniz.) Tüm sigortalı adayları için boy/kilo bilgilerini yazınız. 1. sayfada bu bilgiler doldurulduysa tekrar yazılmasına gerek yoktur. Soru No: Kişi İsmi: Detay:
Taahhütname 1. Kendim ve bu soru formunda belirttiğim kişiler hakkında verdiğim bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, ERGO Sigorta A.Ş.nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. Yukarıdaki sorulardan veya olarak işaretlemediğim soruların cevabının olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2. ERGO Sigorta A.Ş.nin işbu formu kabulünün hiçbir şekilde poliçe düzenleme bakımından ERGO Sigorta A.Ş. için kabul ve taahhüt anlamı taşımayacağını, bu soru formundaki beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabileceğini, bu halde poliçenin tanzim edilmesinden sonra, bundan daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden veya sair şekilde elde edilen bilgi ve belgeler sonucu tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle ERGO Sigorta nın tek taraflı olarak sigorta sözleşmesinden veya poliçeden tümden cayma veya poliçede değişiklik yapma hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim. 3. ERGO Sigorta A.Ş.nin beyanıma dayanarak benim ve/veya işbu soru formunda yer alan diğer kişiler hakkında işlem yapacağını, soru formunun doldurulduğu tarih ile poliçe tanzim tarihi arasında oluşan rahatsızlıklar için yeniden değerlendirme yapabileceğini ve buna bağlı olarak benim ve/veya diğer kişiler için poliçede değişiklik ya da reddetme hakkının saklı olduğunu kabul ederim. 4. ERGO Sigorta A.Ş.yi, kendim ve/veya işbu soru formunda yer alan diğer kişiler hakkında diğer sigorta şirketlerinden bilgi almaya, aynı şekilde kendim ve/veya yakınlarım için poliçe süresince veya dilediği bir zamanda kendim ve yakınlarım ile ilgili dilediği doktor, hastane, laboratuvar ve bunlarla kısıtlı olmamak üzere tüm sağlık kurumlarından ve diğer sigorta şirketlerinden bilgi talep etmeye, hasta bilgi ve belgeleri temin etmeye yetkili kıldığımı kabul ve beyan ederim. 5. Yukarıdaki yanıtların ve bildirimlerin dışında başka sorular ve formlarda verilen cevapların ve tanzim edilecek poliçenin teklif edilen sözleşmeye temel oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta sözleşmesinin özel şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarını kabul ettiğimi, sigorta ettiren ve/veya sigortalı olarak kendim ve/veya diğer sigortalılar hakkında bilgi sahibi olan hekimler, sağlık kuruluşları, sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan sağlık durumu ile ilgili her türlü kayıtları istemek, incelemek üzere ERGO Sigorta A.Ş.ye yetki verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim. 6. İşbu soru formunda belirttiğim veya ERGO Sigorta A.Ş.ye temin ettiğim veya ERGO Sigorta A.Ş. tarafından yukarıdaki fıkralar uyarınca elde edilecek şahsım ve/veya diğer sigortalılara ilişkin bilgi ve belgelerin kullanılmasına engel olmak için hiçbir sağlık kurum ve kuruluşu ile doktor veya sigorta şirketleri nezdinde şahsen girişimde bulunmayacağımı ve/veya diğer kişilerin soruda bulunmamasını temin edeceğimi, doğrudan şahsıma ve/veya diğer sigortalılara ait bilgi ve belgelerin sigortacılık faaliyeti ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla, Sigorta Bilgi Merkezi, Sagmer gibi ve bununla sınırlı olmamak üzere bu konuda kanunlarla açıkça yetkili kılınan adli ve idari mercilere açıklanması ve/veya paylaşılmasını veya yine yukarıdaki kabullerim gereğince anılan kurum, kişi, kuruluş veya sigorta şirketleri arasında paylaşımına muvafakat ettiğimi, bu nedenle ERGO Sigorta A.Ş. dahil tüm bu ilgili taraflar hakkında hiçbir hukuki veya cezai işleme girişmeyeceğimi ve bu konuda diğer sigortalıların da girişmemesini temin edeceğimi, bu nedenle hiçbir talep hakkımızın bulunmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Taahhütname 7. İşbu bu soru formu ile belirttiğim ve poliçede yer alan Tedavi Destek Teminatı ve Ferdi Kaza Sigortası (Ferdi Kaza teminatının alınması durumunda) açısından, sigorta ettirenin vefatı halinde tazminat ödemelerinin soru formunda belirttiğim lehtara, aksi durumda kanuni varislere yapılmasını kabul ve beyan ederim. 8. Sigorta Sözleşmesi başlangıç tarihi, Sigortacı nın risk değerlendirmesi neticesinde Sözleşmeyi/Poliçeyi kabul etmesi kayıt ve şartıyla, soru formu dolduruş tarihi olarak kabul edilecektir. Sigortacı, soru formunun doldurulma tarihinden itibaren 5 (beş) iş günü içinde Sigortacı ya teslim edilmeyen soru formları için Sigorta Ettiren/Sigortalı ve/veya bağımlılarından yeni sağlık beyanı isteme hakkına sahiptir. Başvuru Sahibinin Adı - Soyadı Beyan ve Tanzim Tarihi İmza Sigorta ettirenden farklı ise soru formunda yer alan 18 yaş üstü tüm kişilerin imzalaması gerekir Sigorta Ettirenin Adı - Soyadı Beyan ve Tanzim Tarihi İmza Partaj No : Unvanı : Adı, Soyadı : Tarih : İmza : Satış Kanalı (Acente/Broker) İletişim Bilgileri Özel Not: 2013 ERGO ISTANBUL 40000600-07.14
Notlar
Notlar