AYVACIK DEVLET HASTANESİ KOMİTELER Telefon: 0 (362) 813 27 23 Faks: 0 (362) 813 27 24 E-posta: ayvacikdh@msn.com 1 www.ayvacik-dh.gov.tr
AYVACIK DEVLET HASTANESİ HAZIRLAYANLAR Merve ÇELİK Tansu DANDAN İlkay DAĞ Metin Editörü Tansu DANDAN Resimler İlkay DAĞ 2
İÇİNDEKİLER: Hasta Güvenliği Komitesi 4-5 Çalışan Güvenliği Komitesi 6-7 Tesis Güvenliği Komitesi 8-9 Eğitim Komitesi 10-11 Enfeksiyon Kontrol Komitesi 12-13 Antibiyotik Kullanımı Kontrol Alt Komitesi 14-15 Tıbbi Cihaz Sorumlu Ekibi 16-17 Mavi Kod Yönetimi Ekibi 18-19 Pembe Kod Ekibi 20-21 Beyaz Kod Ekibi 22-23 Bina Turları Ekibi 24-25 Bilgi Güvenliği Ekibi 26-27 Hasta Ve Çalışan Öneri/Görüşleri Ve Anketleri Değerlendirme Ekibi 28-29 Temizlik Komitesi 30-31 Çalışanların Psikolojik Destek Komitesi 32-33
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Dr. A.Levent ARSLAN Pratisyen Hekim Ramazan Gökhan ŞEN İdari Memur Baki CERAV Röntgen Tek. Güven APAYDIN Laboratuvar Birim Sorm. Beyzanur PENEKLİ Acil Tıbbi Tek. Fatih ÖZDEMİR Eczane Sorumlusu Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 4
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Hasta Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari; Hastaların doğru kimliklendirilmesi, Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması, Radyasyon güvenliğinin sağlanması, Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması, Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması, KYB tarafından gönderilen güvenlik raporlama formlarında belirtilen konularda kök neden analizlerinin yapılması, gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetlerin başlatılması ve sonuçlarının KYB ne gönderilmesi, Çalışanlara konu ile ilgili eğitimlerin düzenlemesi, konularını kapsayacak şekilde yürütülür. Komite düzenli aralıklarla 2 ayda bir kez ayın ilk haftası toplanır. Hasta güvenliğini etkileyebilecek durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak da toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hastane İdari Memuru R. Gökhan ŞEN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 5
ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Dr. Kusey YILDIRIM Pratisyen Hekim Hüseyin AYDIN Enfeksiyon Kontrol Hemş. Gülşah GÜLAÇTI Laboratuvar Kalite Sor. Berrin DURGUN Servis Sorumlu Hemş. Yalçın GÜLER Güvenlik Görevlisi Ümran AKBULUT Tıbbi Sekreter Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 6
ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Çalışan Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari olarak; İki ayda bir düzenli toplanarak çalışan güvenliği ile uygulamaları değerlendirir, yapılacak iyileştirmeler ile ilgili kararlar alır, gerekirse düzeltici/önleyici faaliyet başlatır. Çalışan personelin zarar görme risklerinin azaltılması amacıyla prosedür ve talimatları oluşturur, çalışanlara bu prosedür ve talimatlarla ilgili eğitimlerin verilmesini sağlar, uygulamaları başlatır ve kontrol eder. Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlar. Fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması için gerekli düzenlemeleri yapar. Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması ve kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması için Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile birlikte çalışır. Personelin sağlık taramalarını yapar/yaptırır, sağlık tarama kayıtlarını bilgi güvenliği talimatları doğrultusunda muhafaza eder. Çalışan güvenliği açısından düzenlemeler yapar/yaptırır. Bölüm bazında risk değerlendirmesini ilgili sorumlular ile birlikte yapar. Risk değerlendirmesi asgari;radyasyon, gürültü, tehlikeli maddeler kanserojen/mutajen maddeler, tıbbi atıklar, enfeksiyon, alerjen maddeler, ergonomi, şiddet, iletişim konularını kapsar. Tüm personelin bölüm bazında kullanması gereken kişisel koruyucu ekipmanları belirler, sorumluları tarafından teminini sağlar, kullanım alanında kontrol eder. KYB tarafından gönderilen güvenlik raporlama formlarında belirtilen konularda kök neden analizlerinin yapılmasını, gerektiğinde düzelticiönleyici faaliyetlerin başlatmasını ve sonuçlarının KYB ne gönderilmesini sağlar. Çalışanlara konu ile ilgili eğitimlerin düzenlenmesini sağlar. Komite düzenli aralıklarla 2 ayda bir kez ayın ikinci haftası toplanır. Çalışan güvenliğini etkileyebilecek durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Tıbbi Sekreter Ümran AKBULUT sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 7
TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Dr. Soner ÖNEM Pratisyen Hekim Halis ERDOĞAN Hastane Müdürü Yalçın GÜLER Güvenlik Amiri Hilal YILDIZ Hemşire Yasir DALKILINÇ Tıbbi Sekreter Elif ARSLAN Ebe Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 8
TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Tesis Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari olarak; Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması, Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, Atık yönetimi çalışmaları, Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması, Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsamalıdır. KYB tarafından gönderilen güvenlik raporlama formlarında belirtilen konularda kök neden analizlerini yapılması, gerektiğinde düzeltici- önleyici faaliyetlerin başlatması ve sonuçlarının KYB ne gönderilmesini sağlar. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın ikinci haftası toplanır. Tesis güvenliğini etkileyebilecek durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı s a l o n u n d a olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Tıbbi Sekreter Yasir DALKILINÇ sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 9
EĞİTİM KOMİTESİ Ufuk AKKAYA Pratisyen Hekim Sevilay YALÇIN Eğitim Hemşiresi Ebru KABA Hemşire Başak YILMAZ Laboratuvar Tek. Zehra CANBULAT Hemşire Burhan ABAOĞLU Röntgen Tek. Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü 10
EĞİTİM KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Eğitim Güvenliği Komitesi çalışmaları asgari olarak; Hizmet kalite standartları eğitimi, Genel oryantasyon ve klinik oryantasyon eğitimlerini yaptırır, Hizmet içi eğitimler, Uyum eğitimleri, Hastalara yönelik eğitimleri planlamalarını içerir. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Komite gerekli durumlarda başkanın/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Eğitim Hemşiresi Sevilay YALÇIN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 11
ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ Uz. Dr. Çiğdem ÇAKIR Çocuk Hastalıkları Uzmanı Hüseyin AYDIN Enfeksiyon Hemşiresi Zübeyde ŞEN Laboratuvar Tek. Merve İŞERİ Hemşire Tuğba CEYLAN Acil Tıbbi Teknisyen Ayşe ÖZDEMİR Ebe Sevilay ARSLAN Acil Servis Sorumlusu 12
ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygular, Yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler sunar. Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirir, bunları gerektikçe günceller. Yeni politika ve prosedürler konusunda hemşire ve hekim grubu ile ilişkiyi sağlar. Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlar ve uygulamaları denetler. Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirir ve çalışmaların sürekliliğini sağlar. Sürveyans verilerini değerlendirerek, sorunları ortaya koyar çözüm önerilerini sunar. Hastane çalışanlarının enfeksiyon kontrol programı çerçevesinde sürekli hizmet içi eğitimini sağlar. Personel sağlığı ile ilgili olarak, personelin sağlık durumunu izler. Antibiyotiklerin kullanımı ile ilgili politikaları belirleyerek (kontrollü antibiyotik kullanımı) ve bunların uygulanmasını ilgili kurullarla birlikte değerlendirir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyonla ilgili ilkeleri belirler, dezenfektanların seçimi ve kullanımı, temizliğin ne sıklıkta yapıldığını kontrol eder. Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirir. Görev alanı ile ilgili hususlarda, inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde Yönetime görüş iletir. Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalışma grupları oluşturur. Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koyar, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirir. Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar alır. Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç patenlerini içeren sürveyans raporunu hazırlar ve ilgili bölümlere iletilmek üzere Yönetime bildirir. Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını Yönetime sunar. Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar alır ve üst yönetime iletir. Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere başhekimliğe iletilir. Bu kararlar, hastanenin bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen EKK Hemşiresi Hüseyin AYDIN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 13
AKILCI İLAÇ KULLANIMI KONTROL ALT KOMİTESİ Uz. Dr. Çiğdem ÇAKIR Çocuk Hastalıkları Uzmanı Dr. Şerefnur KAYA AYDIN Pratisyen Hekim Fatih ÖZDEMİR Eczane Sorumlusu Merve Çelik Kalite Birim Sorumlusu Hüseyin AYDIN Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi 14
AKILCI İLAÇ KULLANIMI SORUMLU EKİBİ 1. Hastane işleyişinin akılcı ilaç kullanımı ilkeleri çerçevesinde yürütülmesini sağlar ve akılcı ilaç kullanımı ile ilgili farkındalık oluşturulmasına yönelik çalışmaların planlar ve yürütür. 2. Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri çerçevesinde hastane politikası belirler. 3. Hastaneye alınacak ilaçların çeşit ve miktarları ile ilgili görüş ve önerilerini yazılıolarak ilgili satın alma sürecinde hastane yönetimine sunar. 4. Hastanedeki sağlık personelinin (hekim, diş hekimi, eczacı, hemşire, ve diğer yardımcı sağlık personeli) ve o hastanede yatan ve ayaktan tedavi alan hastaların akılcı ilaç kullanımı konusunda bilinç düzeyini ölçmek amacıyla faaliyetler planlar. 5. Akılcı ilaç kullanımı hakkında hastaların bilgilendirilmesi için faaliyetler planlar. Bu amaçla tüm sağlık personelinin programa dahil olması sağlar. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Ekip gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı Başhekimlik toplantı odasında olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Ekip üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Eczane Sorumlu Hemş. Fatih ÖZDEMİR sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 15
TIBBİ CİHAZ SORUMLU EKİBİ Ramazan Gökhan ŞEN Bilgi İşlem Sorumlusu Başak YILMAZ Lab. Tek. Uğur GÖK Hemşire Baki Cerav Rontgen Teknikeri Birgül Melanlıoğlu Ayniyat İlkay DAĞ Kalite Yönetim Birimi 16
TIBBİ CİHAZ SORUMLU EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Tıbbi Cihaz Sorumlu Ekibi çalışmaları asgari olarak aşağıdaki konuları kapsar; Bu etiket; Tıbbi cihazların bölüm bazında envanterinin yapılması, Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan oluşturulması, Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonlarının yapılması, Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunması sağlanır. Kalibrasyonu yapan firmanın adı, Kalibrasyon tarihi, Geçerlilik süresi, Sertifika numarası gibi bilgileri içerir. Ekip düzenli aralıklarla 6 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Tıbbi Sekreter Birgül MELANLIOĞLU sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 17
MAVİ KOD YÖNETİMİ EKİBİ Dr. Ufuk AKKAYA Acil Hekimi Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ Başhemşire Tuğba CEYLAN Acil Tıbbi Tek. Murat ARAR Acil Tıbbi Tek. Beyzanur PENEKLİ Acil Tıbbi Tek. Derya KARABACAK Hemşire 18
MAVİ KOD YÖNETİMİ EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Mavi Kod Yönetimi Ekibi asgari olarak; Uyarı sistemi oluşturulmalı, Mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalı, Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır. Her vardiya için ekipleri belirlemeli, Uygulamalarda kullanılmaküzere acil müdahale setinin birim sorumluları tarafından hazır bulundurulmasını ve müdahale setinin miat ve kritik stok seviyelerinin takibinin yapılmasını sağlamalıdır. Mavi kod uygulamalarını yapmak üzere ekip oluşturmalı; Mavi kod ekibinin en geç üç dakika içerisinde olay yerine ulaşması sağlanmalı, Yapılan müdahale ile ilgili kayıtların düzenli tutulmasını ve kayıtların kalite yönetim birimine gönderilmesini sağlamalıdır. Ekip tarafından mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalı, Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın üçüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Başhemşire Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 19
PEMBE KOD EKİBİ Yalçın GÜLER Güvenlik Amiri Ayşe ÖZDEMİR Doğumhane Sorumlusu Dr. Ufuk AKKAYA Pratisyen Hekim Sevilay YALÇIN EBE Beyzanur PENEKLİ Acil Tıbbi Tek. Sevilay ARSLAN Acil Servis Sorumlusu Hülya ÇAĞLAR BAŞHEMŞİRE 20
PEMBE KOD EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Pembe Kod Ekibi asgari olarak; Ekip; pembe kod ile ilgili olarak uyarı sistemi oluşturur. Pembe kod uygulamalarını standardize etmek amacıyla yazılı bir düzenleme oluşturur. Belirli aralıklarla gözden geçirir, gerekirse revize eder. Ayrıca Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtları düzenli tutar. Kayıtların kalite yönetim birimine gönderilmesi sağlanır. Ekip tarafından pembe kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılır. Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilir. Gerektiğinde düzeltici/önleyici faaliyet başlatır. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın dördüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Başhemşire Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 21
BEYAZ KOD EKİBİ Dr. Ufuk AKKAYA Pratisyen Hekim Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ Başhemşire Elif ARSLAN Ebe İlkay DAĞ Kalite Yönetim Birimi Beyzanur PENEKLİ Acil Tıbbi Tek. Yalçın GÜLER Güvenlik Amiri 22
BEYAZ KOD EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Beyaz Kod Ekibi ile ilgili olarak; Ekip; beyaz kod ile ilgili olarak uyarı sistemi oluşturur. Beyaz kod uygulamalarını standardize etmek amacıyla yazılı bir düzenleme oluşturur. Belirli aralıklarla gözden geçirir, gerekirse revize eder. Beyaz kod ekibi tarafından yapılan Beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulur. Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilir. Beyaz kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılır. Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılır. Ekip tarafından, olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanır. Düzenli olarak çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilir. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın dördüncü haftası toplanır. Gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Başhemşire Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 23
BİNA TURLARI EKİBİ Dr. Eşref ERGÜL Kalite Yönetim Direktörü Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ Başhemşire Halis ERDOĞAN Hastane Müdürü Sevilay ARSLAN Acil Servis Sorumlu Hemş. Baki CERAV Röntgen Birim Sor. Tek. Gülşah GÜLAÇTI Laboratuvar Sor. Tek. Dt. Esra ÖZTEKİN Diş Hekimi Merve ÇELİK Kalite Yönetim Birimi Berrin DURGUN Servis Sorumlu Hemşiresi 24
BİNA TURLARI EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Bina Turları Ekibi ile ilgili olarak; Bina turlarında hastanedeki fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili aksaklıklar tespit eder, Bu denetimlerde genel işleyiş Bina Turu Denetim ve Kontrol f ormu ile kontrol edilir ve kayıt altına alınır. Tespit edilen aksaklıklara yönelik düzeltici önleyici faaliyet başlatır. Gerektiğinde elde edilen verileri Tesis Güvenliği Komitesi ne iletir. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın ikinci haftası toplanır. Gerekli durumlarda ekip başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hastane Kalite Yönetim Birimi Pers. Merve ÇELİK sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 25
BİLGİ GÜVENLİĞİ EKİBİ Dr. Kusey YILDIRIM Pratisyen Hekim Ramazan Gökhan ŞEN İdari Memur Serpil BAYRAM Bilgi İşlem Tansu DANDAN Kalite Yönetim Birimi Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ Başhemşire Ümran AKBULUT Tıbbi Sekreter 26
BİLGİ GÜVENLİĞİ EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Bilgi güvenliği ekibi ile ilgili olarak; Bilgi güvenliği ile ilgili mevcut durumu tespit eder, Bilgi güvenliği ile ilgili olası riskleri belirler, Tanımlı kullanıcılar için yapılan yetki değişikliklerini izler, Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatır. Bilgi güvenliği konusunda çalışanlara eğitim düzenler. Ayrıca ekip; uygulamalarını standardize etmek amacıyla yazılı bir düzenleme oluşturur. Belirli aralıklarla gözden geçirir, gerekirse revize eder. Görevleri ile ilgili manuel ve elektronik ortamdaki kayıtları düzenli tutulmasını ve saklanmasını sağlar. Ekip düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın dördüncü haftası toplanır. Bilgi güvenliğini etkileyebilecek durumlarda ekip, başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Ekip üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen İdari Memur Ramazan Gökhan ŞEN sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 27
HASTA VE ÇALIŞAN ÖNERİ/GÖRÜŞLERİ VE ANKETLERİ DEĞERLENDİRME EKİBİ Ahmet Levent ARSLAN Pratisyen Hekim Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ Başhemşire İlkay DAĞ Hasta Hakları Birim Sor. Merve ÇELİK Kalite Yönetim Birimi Zehra CANBULAT Hemşire Ebru KABA Hemşire Tansu DANDAN Kalite Yönetim Birimi 28
HASTA VE ÇALIŞAN ÖNERİ/GÖRÜŞLERİ VE ANKETLERİ DEĞERLENDİRME EKİBİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Hasta ve Çalışan Öneri/Görüş ve Anketleri Değerlendirme Ekibi ile ilgili olarak; Servislerden hasta hakları birimine ilgili formla yapılan bildirimler, internet üzerinden iletilen şikâyetler, hastanede kullanılan intranet aracılığıyla ve formlar aracılığıyla gelen öneri ve görüşleri her ay düzenli olarak değerlendirir. Değerlendirme neticesinde yapılabilecek düzeltici önleyici faaliyetleri başlatır. HKS Memnuniyet anketleri ( hasta ve çalışan) uygulama rehberine göre belirlenen anket sorularının uygulama zamanı ve uygulanacak kişi sayısına göre İl Sağlık Müdürlüğü Kalite Koordinatörlüğünce görevlendirilen anketörlerce uygulanmasını sağlar. Yapılan anketlerin değerlendirilmesinde İl Sağlık Müdürlüğü Kalite Koordinatörlüğünce gönderilen anket sonuçlarının Sağlık Bakanlığı Performans Kalite Daire Başkanlığı internet sitesine zamanında ve doğru bir şekilde girişini sağlar. Bu uygulamalar ile ilgili talimatları hazırlar, dökümante eder ve gerekirse revizyon yapar. Hasta ve Çalışan Öneri/Görüş ve Anketleri Değerlendirme Ekibi düzenli olarak her ayın ilk haftası toplanır. Gerektiğinde ekip, başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hasta Hakları Birim Sorumlusu İlkay DAĞ sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 29
TEMİZLİK KOMİTESİ Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ BAŞHEMŞİRE Halis ERDOĞAN Hastane Müdürü Tansu DANDAN Kalite Yönetim Birimi Sevilay ARSLAN Sorumlu Hemşire Rukiye AYDIN Servis Hemşiresi Mustafa BALCI Temizlik Personeli Sorumlusu 30
TEMİZLİK KOMİTESİ Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ve HKS gereğince oluşturulan Temizlik Komitesi Ekibi çalışmaları asgari olarak; Hastanede bölüm bazında temizlik planını yapmalı, Temizlik planı ile ilgili gerekli prosedür, talimat ve formları Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile birlikte oluşturmalı, Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlemeli. Tüm açık ve kapalı alanların temizlik kontrolleri yapılmalı; bu sorumluları belirlenmeli. Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalı,tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir konularını kapsamalıdır. Yapılabilecek düzeltici önleyici kontrollerin periyotları ve faaliyetleri başlatmalıdır. Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın ilk haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı, toplantı Salonunda olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Hastane Başhemşiresi Hülya ÇAĞLAR sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Direktörüne bildirilir. Kalite Yönetim Direktörü toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 31
ÇALIŞANLARIN PSİKOLOJİK DESTEK KOMİTESİ Uzm. Dr. Çiğdem ÇAKIR Çocuk Hastalıkları Uzmanı Dr. Eşref ERGÜL Başhekim Soner Önem Pratisyen Hekim Halis ERDOĞAN Hastane Müdürü Hülya ÇAĞLAR DURMUŞ Başhemşire Merve ÇELİK Kalite Yönetim Birimi Tansu DANDAN Kalite Yönetim Birimi İlkay DAĞ Sağlık Memuru Güven APAYDIN Sorumlu Laborant Baki CERAV Sorumlu Röntgen Tek. Yalçın GÜLER Güvenlik Amiri Mustafa BALCI Temizlik Personeli Sor. 32
ÇALIŞANLARIN PSİKOLOJİK DESTEK KOMİTESİ Çalışanların Psikolojik Destek Komitesi görevleri asgari olarak; Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması için gerekli çalışmalara destek olur. Çalışan Öneri Görüş ve Anket Değerlendirme ekibinin yaptığı Çalışan Memnuniyet Anketlerinin sonuçlarını değerlendirir. Yine Çalışan Öneri Görüş ve Anket Değerlendirme ekibine gelen önerigörüşlerden çalışanların psikolojik destek ihtiyacını belirten bildirimler komite kararı ile Çalışanların Psikolojik Destek Komitesine bildirilir. Komite bu bildirimleri değerlendirir ve gerekli çalışmalar başlatılır. Anket ve öneri görüş değerlendirmeleri neticesinde yapılabilecek düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. Gerekli durumlarda Ekip Sorumluları ve birim sorumlularının önerdiği çalışanların gerekli psikolojik desteği alınmasını sağlar, Çalışanların moral ve motivasyonunun arttırılması amaçlı Sosyal Etkinlikler Komitesi ile işbirliği yaparak mesai dışı etkinlikleri planlar, Hemşirelerin bölüm değiştirme oranları indikatörünün sonuçlarını değerlendirir, Komite düzenli aralıklarla 3 ayda bir kez ayın ikinci haftası toplanır. Gerekli durumlarda komite başkanının/üyelerinin talebi ile acil olarak ta toplanabilir. Toplantı Başhekimlik toplantı odasında olup zamanı web sayfamız üzerinde bulunan HKS Kalite Yönetimi sekmesinin altında Komite Toplantı Tarihleri sayfasında yer alır. Komite üyeleri toplantı zamanını bu bölümden takip ederler. Bu toplantıları planlamaktan Başhekimlikçe belirlenen Dr. Soner ÖNEM sorumludur. Toplantıya dair kayıtlar bu üye tarafından kayıt altına alınır ve toplantı sonucu alınan kararlar yazı ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Kalite Yönetim Birimi toplantı kararlarını gerekli durumlarda Başhekime bildirir. Başhekim talimatları doğrultusunda işlem yapılır. 33