PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA TAŞ HASTALIĞI VE RETROGRAD İNTRARENAL CERRAHİ

PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA TAŞ HASTALIĞI VE RETROGRAD İNTRARENAL CERRAHİ STONE DİSEASE İN THE PEDİATRİC AGE GROUP AND RETROGRADE INTRARENAL SURGERY Eyup Burak SANCAK 1, Berkan REŞORLU 2 1 Çanakkale Onsekiz Mart Universitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Çanakkale. 2 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji AD, Ankara. Özet Çocukluk yaş grubu taş hastalığı insidans ve prevelansında son yıllarda belirgin olarak artmaktadır. Optik sistem ve ekipmanlardaki yeni buluşlara paralel olarak, çocukluk dönemi taş hastalığı cerrahi tedavisi yeniden şekillenmektedir. Daha küçük çaplı endoskopların keşfi, flexible üreteroskopinin kullanımında artan tecrübe sayesinde, Retrograd Intrarenal Cerrahi (RIRS) çocukluklardaki küçük böbrek taşlarında şok dalga litotripsisi (SWL) ye, büyük taşlarda perkütan nefrolitotomiye (PNL) ye alternatif, etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olarak ürologların tercihinde giderek ön sıralara yerleşmektedir. Anahtar kelimeler: çocukluk çağı taş hastalığı, retrograd intrarenal cerrahi, perkütan nefrolitotomi, şok dalga litotripsi. Abstract Incidence and prevalence of childhood stone disease is increasing significantly in recent years. In parallel with the new discoveries in optical systems and equipment, the surgery of childhood urolithiasis is reshaped. Due to the discovery of smaller endoscopes and increasing experience in the use of flexible ureteroscopy, Retrograde Intrarenal Surgery, which is an alternative treatment for percutaneous nephrolithotomy (PNL) in the large stones than 2 cm and shock wave lithotripsy (SWL) in small stones than 2 cm, as an effective and safe treatment method is increasingly settled in the front row at the choice of the urologist. Key words: pediatric stone disease, retrograde intrarenal surgery, percutaneous nephrolithotomy, shock wave lithotripsy. Giriş Üriner sistem taş hastalığına hayat boyu yakalanma insidansı %5-10 iken, çocuklarda %1-3 oranında görülmektedir [1]. Çocukluk yaş grubu taş hastalığı çok sık görülmemesine rağmen, son yıllarda insidans ve prevelansında belirgin bir artış sözkonusudur. Pediatrik dönemde oluşan taşların etyolojisinde; metabolik bozukluklar(%48-86), üriner enfeksiyon (%14-75), anatomik anomaliler (%10-40) ve endemik faktörler (%19-73.5) yer almaktadır [2,3]. %55 lere varan yüksek nüks oranı ve tekrarlayan girişim ihtimali; yapılacak müdahalelerde daha akılcı davranmayı, daha az hasar verip daha çok kür şansı sağlayan tedavileri tercih etmeyi gerektirmektedir [2,4]. Son yıllarda çocukluk dönemi taş hastalığı cerrahi tedavisi yeniden şekillenmektedir. Optik sistem ve ekipmanlardaki yeni buluşlar, minimal invaziv tedavi seçeneklerinin artmasını sağlamıştır. Daha küçük çaplı endoskopların keşfi, flexible üreteroskopinin kullanımında artan tecrübe sayesinde, çocukluklardaki böbrek taşlarını şok dalga litotripsi (SWL) ve perkütan nefrolitotomi (PNL) ile tedavi eden çoğu merkez artık RIRS tedavisini alternatif primer tedavi modalitesi olarak değerlendirmektedir [4-6]. Taş hastalığı için risk faktörleri Üriner sistem taşlarının oluşumu; kompleks metabolik süreci, anatomik anomalileri, genetik ve çevresel faktörleri içeren multifaktöryel bir süreçtir. Çocukluk dönemindeki böbrek taşları için metabolik bozukluklar ayrı bir önem arzetmektedir. Hipositratüri, hiperkalsiüri ve oligüri; çocuk çağında en sık saptanan metabolik bozukluklardır [2,3]. Afshar ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada; tedavi sonrası 5mm ve altında rezidü taşı kalan 26 renal uniteyi takibe almışlar, %31 hastada taş Eyüp Burak SANCAK Çanakkale Onsekiz Mart Universitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Çanakkale. E-posta: eyupburaksancak@comu.edu.tr Makalenin gönderilme tarihi: 06.05.2015 Makalenin kabul edilme tarihi: 13.05.2015

SANCAK ve ark. büyümesi olmadan asemptomatik bir seyir sözkonusuyken, %69 unda taş boyutunda büyüme veya semptomatik yakınmaya neden olan istenmeyen etki saptamışlardır [7]. Metabolik bozukluklar ile rezidüel taşların büyümesi arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (odds ratio 11.4, 95% CI 1.5-79). Bu nedenle taş saptanan her çocuğa metabolik değerlendirme yapılması önerilmekte, her tedavinin taşsız kalmayı başarması hedeflenmektedir [6]. Renal tübüler asidoz veya sistinüri gibi genetik geçişli hastalıklar da metabolik bozukluğa ve renal transport mekanizmasında değişikliğe neden olarak taş oluşumunu kolaylaştırabilmektedir. Ureteropelvik ve ureterovezikal bileşke darlığı gibi anatomik anomaliler yine taş oluşumuna neden olabilmektedir. Son olarak Çinde melamin içeren bebek maması ile beslenen çocuklarda taş hastalığının fazla izlenmesinde olduğu gibi diyetsel nedenler de çocukluk dönemi taş hastalığı gelişiminde etkili olabilmektedir [8]. Değerlendirme Taş mevcudiyetinde; daha küçük çocuklar hematüri, piyüri, karın ağrısı ve üriner sistem enfeksiyonu gibi semptom ve bulgularla başvururken, daha büyük çocuklar erişkine benzer şekilde klasik renal kolik tablosu ile başvurabilmektedir. Başvuru anında hastanın ve ailesinin hastalık öyküsünü, ilaç alımını, diyetsel alışkanlıklarını içeren ayrıntılı anamnezleri alınmalıdır. İdrar mikroskopisi ve ph ı değerlendirilmeli, varsa kristalürinin tipi açısından taranmalıdır. Serumda ve 24 saatlik idrarda ayrıntılı biyokimyasal analiz yapılmalıdır. Enfeksyon saptanırsa idrar kültürürüne göre uygun antibiyoterapi başlanmalıdır. Eğer taş düşerse veya alınırsa analiz yapılmalıdır. Taş şüphesi olan çocuklarda başlangıç değerlendirmesinde kullanılabilecek görüntüleme yöntemleri, ultrason (US), direk üriner sistem grafisi (DÜSG) ve bilgisayarlı tomografiyi (BT) içermektedir. BT ile kıyaslandığında, US daha düşük sensitivite ve spesifiteye sahip olmasına rağmen BT de kullanılan iyonize radyasyon nedeniyle kanser gelişme riskinin olması, kullanımını sınırlamaktadır [9]. Her ne kadar kanser gelişme riski düşük olsa da, çocukluk çağındaki taşların tekrarlama ve re-operasyon riski nedeni ile tekrarlayan görüntülemelere ihtiyaç duyulması radyasyon maruziyetini artırabilmektedir. Semptomatik taş nedeni ile başvuran çocukların değerlendirilmesinde US ve DÜSG 162 kombinasyonu ile BT kıyaslandığında; US ve DÜSG kombinasyonunun %90 doğrulukla teşhis koyduğu saptanmıştır [10]. 2012 de AUA (American Urological Association) nın yayınladığı kılavuza göre pediatrik taş hastalığını başlangıç değerlendirmesinde US yapılması önerilmekte; BT nin sadece gereken durumlar için saklanmasının uygun olduğu belirtilmektedir [11]. Tedavi Medikal Tedavi Pediatrik yaş grubundaki hastalar 4 mm den küçük taşlarını spontan düşürebilmektedirler [12]. Medikal ekspulsiv tedavi çocukluk çağında güvenle kullanılabilmektedir. Son yıllarda yapılan prospektif randomize bir çalışmada, üreter taşı olan pediatrik yaş grubu hastalarda tamsulosin tedavisinin herhangi önemli bir yan etki olmaksızın tedavide başarı sağladığı gösterilmiştir [13]. Medikal ekspulsive tedavinin başarısız olduğu, dirençli yan ağrısı, artan sıvı retansiyonu, pelvikaliksiyel sistemde basınç artışı veya büyük böbrek taşı olan hastaların tedavisinde çeşitli cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. En yaygın olarak kullanılanlar SWL, URS ve PNL dir. Komplex böbrek taşlarının tedavisinde robotik cerrahi sonuçlarını paylaşan güncel yayınlar olmasına rağmen açık, laparoskopik ve robotik tedavi bu yaş grubunda nadiren tercih edilmektedir [14]. SWL 1986 da Newman ve arkadaşlarının pediatrik yaş grubundaki üriner sistem taşlarında, SWL nin başarılı sonuçlarını ilk kez yayınlamalarından sonra yapılan pek çok çalışmada %67-99 oranlarında taşsızlık rapor edilmiştir [1,15]. FDA onayı olmamasına rağmen, pediatrik yaş grubunda üst üriner sistem taşları için SWL uzun yıllar ilk tedavi seçeneği olarak kabul görmüştür [16,17]. SWL tedavisi sonrası erişkin ve çocuk hastaların taşsızlık oranları kıyaslandığında, istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte çocuklarda başarı oranı daha yüksek bulunmuştur (%95 e %79, p=0.086). bu farktan sorumlu tutulan etkenler; taş oluşumu için geçen sürenin kısa olması, taş empedansının düşük olması, çocuklarda daha kısa ve elastik üreter mevcudiyeti olarak sıralanabilir [1,16,18]. Multisentrik bir çalışmada pediatrik yaş grubunda SWL başarı oranının cilt-taş mesafesinden etkilendiği saptanmıştır [19]. McAdams ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, SWL yapılan çocuklarda taş dansitesinin taş boyutundan bağımsız olarak SWL tedavisinin

Pediatrik yaş grubunda taş hastalığı başarısını etkilediği (1000 Hounsfield Unit altındaki taşlarda SWL daha başarılı) bulunmuştır [20]. Reiseger ve arkadaşları SWL nin çocuklarda böbrek büyümesine etkisi olmadığını bulmuşlardır [21]. Retrospektif çalışmalarda SWL nin çocuklarda renal morfolojik veya fonksiyonal değişiklik yapmadığı gösterilse de Krambeck ve arkadaşları bilateral SWL tedavisi verilen hastalarda, şok dalga sayısının ve yoğunluğu ile ilişkili olarak diyabet ve hipertansiyon gelişim riskinin arttığını rapor etmişlerdir [22]. SWL nin çocuklarda çoğunlukla her seansta genel anestezi gerektirmesi, uzun dönemde renal skar, hiperoksalüri, hipertansiyon veya kronik böbrek yetmezliğine neden olabilmesi ve bazı taşların (sistin, kalsiyum oksalat monohidrat gibi) bu tedavi yöntemine cevap vermemesi, bu yöntemin çocuklarda kullanımı konusunda endişeye neden olmaktadır [6,16,23]. Tarihsel açıdan üst üriner sistemde 2 cm den küçük taşı olan çocukların primer tedavisinde SWL önerilirken, URS yalnızca, SWL sırasında odaklamanın zor olduğu iliak çapraz altındaki üreter taşlarına ve SWL nin başarısız olduğu üst üreter taşlarına önerilmekteydi [17]. Endoskopların rijit yapısı ve kalın çaplarının üreteral iskemi, perforasyon, darlık ve vezikoüreteral reflü geliştirme risklerinden dolayı ilk tedavi seçeneği olarak kullanılmamaktaydı. Bununla beraber, son yıllarda optik ve yardımcı ekipmandaki teknik ilerlemeler sayesinde, üst üriner sistemde URS kullanımı daha yaygın hale gelmiştir. Güncel pek çok çalışmada URS nin çocuk yaş grubundaki üst üriner sistem taşlarının tedavisinde etkili ve güvenilir olduğu gösterilmiştir [4-6,17,23]. Günümüzde çocuklardaki üst üriner sitem taşlarının tedavisinde primer olarak SWL nin yerine URS kullanımını tercih eden merkezlerin sayısı giderek artmaktadır [5 6,17,23]. PNL 1985 de Woodside ve arkadaşlarının ilk pediatrik serilerini yayınlamalarından beri, büyük taş yükü olan çocukların tedavisinde PNL monoterapisi hep gündemde kalmıştır [24]. Başlangıçta çocukların küçük boyutlu böbreklerine büyük enstrümanların kullanılması parankimal hasarla ilişkili olarak renal fonksiyon kaybı ihtimali, radyasyon maruziyeti, kanama ve sepsisi içeren major komplikasyon riski nedenleriyle pediatrik yaş grubunda PNL tedavisinin sınırlı kullanımına neden olmuştur. Ancak pek çok çalışmada PNL sonrası minimal skar ve önemsiz fonksiyon kaybı olduğu gösterilmiştir [1,6]. Henüz uluslararası konsensus olmamasına rağmen; çocuklarda PNL endikasyonu olarak 1,5 cm den büyük üst üriner sistem taşı, 1 163 cm den büyük alt pol böbrek taşı, eşlik eden anatomik anomali (üreteropelvik bileşke darlığı, çift üreter, üriner diversiyon), bilinen sistin veya sitrüvit taşı varlığı olarak kabul edilmektedir [2,6]. Daha küçük boyutlu nefroskop ve yardımcı ekipmanlar ile daha etkili enerji kaynaklarının kullanıma girmesi çocuklarda PNL nin yeniden tanımlanmasına neden olmuştur. Jackman ve arkadaşlarının 13 Fr kılıf kullanarak geliştirdikleri miniperc yöntemi ile %85 taşsızlık oranı bildirmişlerdir [25]. Desai ve arkadaşları çocuklarda PNL esnasında intraoperatif kanamanın trakt sayısı ve çapı ile ilişkisi olduğunu göstermişlerdir [26]. Zeren ve arkadaşları ise intraoperatif kanama ile operasyon süresi, taş yükü ve sheat kalınlığı arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır [27]. PNL, büyük taş yükü olan çocuklarda, tüm yaş grupları için açık tedavinin yerini almış durumdadır. Primer PNL sonrası başarı oranları %47-100 arasında değişirken SWL, URS ikincil PNL gibi tedavilerle kombine edildiğinde başarı oranı %90-100 seviyelerine yükselmektedir [2]. Son dönemlerde tüpsüz PNL micro-perc ve ultramini-perc gibi yöntemler çocuk yaş grubu taş hastalarında kullanıma sunulmuştur [2, 28]. Güncel ve oldukça geniş serili bir multisentrik çalışmada Reşorlu ve arkadaşları miniperc (106) ve RIRS (95) yapılan, 10-30 mm boyutlarında böbrek taşı olan 201 hastayı değerlendirmişler, tek prosedür sonrası mini-perc grubunda %85.8, RIRS grubunda %84.2 oranında taşsızlık bildirmişlerdir [29]. Taşın boyutunun 2cm yi geçtiğinde RIRS başarısının belirgin olarak düştüğünü belirtmişlerdir. PNL komplikasyonları enfeksiyon, kanama ve travma olarak gruplandırılabilir. Literatürde komplikasyon oranları %0 ile %30 arasında arasında rapor edilmiştir. Geçici ateş en yaygın komplikasyon iken ürosepsis, piyelonefrit ve ateşli üriner sistem enfeksiyonu da rapor edilmiştir. Yine operasyon esnasında oluşan hipotermi; platelet fonksiyonlarında bozulmaya, yara iyileşmesinde gecikmeye, kardiyak aritmiye neden olabileceğinden dikkat edilmesi gereken bir komplikasyondur. Diğer endoskopik tedavi yöntemleri ile kıyaslandığında PNL de izlenen kanama daha fazladır ve transfüzyon gereksinimi %0-17 arasında değişmektedir. PNL sonrası barsak, plevra, akciğer ve damar yaralanmaları da bildirilmiştir. Sonuç olarak PNL deki yüksek başarı oranı ve yeni tedavi modalitelerine rağmen, işlem esnasında komşu organ yaralanması, ciddi kanama, ürosepsis gibi major komplikasyonlar % 10 a varan oranlarda bildirilmekte ve bu işlemin gerçekten minimal invaziv bir girişim olup olmadığı tartışmaları devam etmektedir [1,2,6,16,30,31].

SANCAK ve ark. RIRS 1988 yılında Ritchey ve arkadaşları tarafından ilk kez pediatrik hastalarda URS uygulanmasından sonra; kullanılan enstrümanların boyutlarının büyük olması, kalitesiz optik görüntüleme teknolojisi yanında üreteral iskemi, yaralanma, striktür ve vezikoüreteral reflü gelişme ihtimali gibi nedenler, pediatrik hasta grubunda retrograd intrarenal endoskopik cerrahinin gelişimini geciktirmiştir [32, 33]. Bu endişeler SWL nin pediatrik dönem taş tedavisinde ilk tedavi seçeneği olmasına neden olmuştur. Ureteroskop teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak, daha kaliteli görüntüleme sistemleri ile kombine edilen daha küçük ve daha çok açılanabilir üreteroskoplar geliştirilmiştir. URS nin başarı ve komplikasyon oranları yeniden güncellenmiştir. Kim ve arkadaşları pediatrik yaş grubunda 170 URS prosedüründe tek seans sonrası; 10 mm ve küçük taşlarda %100, 10 mm den büyük taşlarda %97 başarı oranı bildirmişlerdir [32]. Yaş ortalaması 13.2 olan 100 pediatrik hastaya 115 URS prosedürünün sonuçlarının paylaşıldığı Smaldone ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, taşsızlık oranı %91, toplam komplikasyon oranı %5.2 olarak bildirilmiştir [5]. Hiçbir hastada operasyon esnasında major komplikasyon olmazken, 1 hastada üreteral re-implantasyon gerektiren distal üreter darlığı gelişmiştir. Ünsal ve ark. 7 yaş ve altındaki çocuklara RIRS sonuçlarını yayınladıkları çalışmalarında, tek seans sonrası %88 başarı ve %5.8 komplikasyon oranı bildirmişlerdir [29]. Güncel yayınlarda üreteral striktür % 0-1.7, üreteral perforasyon- ekstravazasyon %0-5.6, vezikoüreteral reflü % 0-8 oranlarında bildirilmiştir [5,17,18]. Ameliyat Tekniği Üreteral enstrümantasyon esnasında yaralanmayı engellemek ve gerektiğinde hastanın solunum hareketlerini kontrol ederek lazeri odaklamak için genel anestezi ile prosedür gerçekleştirilir. Preoperatif uygun antibiyoterapi verilir ve hasta dorsal litotomi pozsiyonuna alınır. Çok küçük çocuklarda kurbağa bacağı pozisyonu kullanılabilmektedir. Floroskopi ünitesinin, görüntüleme ve kırma sistemlerinin tamamı kurulup kontrol edildikten, ameliyat masasının tam olarak hazırlandıktan sonra işleme başlanmalıdır. Çocuğun gerekli olan bölüm dışında kalan kısımlar kuşun önlükle örtülmeli, gereksiz ışın alınması engellenmelidir. Steril saha temizliği ve steril örtüm sonrası yaşa uygun rijit sistoskop kullanılarak kılavuz tel distal üretere yerleştirilir. Toplayıcı sistemin anatomisini 164 tanımlamak, sınırlarını çizmek için kılavuz tel üzerinden kaydırılan açık uçlu üreter katateri ile retrograd pyelografi yapılabilir. Floroskopi kılavuzluğunda kılavuz tel böbrek toplayıcı sistemine itilirken, üreter katateri çıkartılır. Ardından bu kılavuz tel üzerinden veya yeniden yerleştirilen ikinci kılavuz tel yardımı ile flexible üreteroskop üreter içerisinde ilerletilir. Giriş problemi olduğunda aktif ya da pasif dilatasyon yapılabilir, taş yükü fazla ise üreteral akses kılıf yerleştirilebilir. Böbrek içerisinde taşın görüntülenmesi sağlandıktan sonra uygun enerji kaynağı ile taşın parçalanması sağlanır ve taş parçaları spontan düşmeye bırakılır. Mümkünse analiz için taş örneği alınması önerilmektedir. Taş tedavisi sonrası ödem veya yaralanma, anklave taş, enfeksiyon taşı veya tek böbrek varsa üreteral stent önerilmektedir. Üreteral stentin daha uzun süre kalması gerekliyse D-J katater, erken dönemde çekilmesi planlanıyorsa ek anestezi prosedüründen koruyacak ipli kataterler veya dıştan sondaya sabitlenebilen üreteral katater kullanılabilir. Alt pol taşları ve RIRS Böbrek alt pol taşları tedavi kararı verilirken zorlanılan bir konudur. SWL nin etkinliğinin düşük olduğu bilinmektedir [32]. 2007 yılında yapılan alt pol taşı olan 21 çocuk hastanın verilerinin retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada, 15 mm den küçük taşlarda RIRS için başarı oranı %93 iken, 15 mm ve büyük taşlarda başarı oranının %33 e düştüğü rapor edilmiştir [34]. Ancak, Tanaka ve arkadaşları böbrek taşı nedeni ile RIRS yapılan 50 çocuk hastayı retrospektif olarak değerlendirmişler, alt pol taşı varlığının başarı oranını etkilemediğini bulmuşlardır [35]. Stoghorn taşlar ve RIRS Her yaş grubunda zor tedavi edilen staghorn taşların çocuk yaş grubunda tedavisi daha da zor olmaktadır. Glenn ve arkadaşları RIRS yapılan çocuk yaş grubu hastalarda tedavinin başarısız olduğu grupta taş yükünün fazlalığı sorumlu tutularak bu hastaların PNL için daha uygun olduklarını belirtilmişlerdir [36]. Ancak güncel yayınlarda, genellikle PNL ile tedavi edilen daha büyük taşların tedavisinde bile RIRS ın etkin bir şekilde uygulanabileceği belirtilmiştir [29, 37]. Yinede staghorn taşı olan pediatrik yaş grubu hastalarda RIRS ın etkinliği ile ilgili sınırlı veri vardır. Zhong ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 23 staghorn taşı olan hastaya klasik PNL ve miniperk kombinasyonu ile PNL ve RIRS kombinasyonu kıyaslanmış; kombinasyon

Pediatrik yaş grubunda taş hastalığı tedavisinde RIRS yapılan grubun ameliyat süresi (110-129 dk), hemoglobin seviyesinde düşme (2.1-3.5 g/dl) ve başarı oranları (%91- %65) açısından mini-perk grubundan daha iyi olduğu rapor edilmiştir [38]. Sonuç Günümüzde çocuk yaş grubunda taş boyutu 2cm den küçükse; SWL, büyükse PNL ilk olarak önerilen tedavi yöntemidir. Bu yaş grubunda renal parankim hasarından kaçınılması, radyasyon maruziyetinden korunulması, tekrarlayan müdahale prosedürü sayısının azaltılması en uygun tedavinin seçimi için önemli parametrelerdir. Tedavi yöntemine karar verirken, taşın boyutu, mineral içeriği, lokalizasyonu, üriner sistem anatomisi, mevcut ekipman ve cerrahın tecrübesi gözönünde bulundurulmalıdır. Son yıllarda teknolojik gelişmelere ayak uyduran RIRS; böbrekteki küçük taşlarda SWL ye, büyük taşlarda PNL ye alternatif, etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olarak ürologların tercihinde giderek ön sıralara yerleşmektedir.. Kaynaklar 1. Desai M. Endoscopic management of stones in children. Curr Opin Urol. 2005;15:107-12. 2. Long CJ, Srinivasan AK. Percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopy in children: evolutions. Urol Clin North Am. 2015;42:1-17. 3. Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc. 1993;68:241-8. 4. Erkurt B, Caskurlu T, Atis G, et al. Treatment of renal stones with flexible ureteroscopy in preschool age children. Urolithiasis. 2014;42:241-5. 5. Smaldone MC, Cannon GM, Jr., Wu HY, et al. Is ureteroscopy first line treatment for pediatric stone disease? J Urol. 2007;178:2128-31. 6. Smaldone MC, Corcoran AT, Docimo SG, Ost MC. Endourological management of pediatric stone disease: present status. J Urol. 2009;181:17-28. 7. Afshar K, McLorie G, Papanikolaou F, et al. Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children. J Urol. 2004;172:1600-3. 8. Langman CB, Alon U, Ingelfinger J, et al. A position statement on kidney disease from powdered infant formulabased melamine exposure in Chinese infants: Pediatr Nephrol. 2009 Jul;24(7):1263-6. doi: 10.1007/s00467-009- 1129-6. Epub 2009 Feb 7. 9. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:289-96. 10. Johnson EK, Faerber GJ, Roberts WW, et al. Are stone protocol computed tomography scans mandatory for children with suspected urinary calculi? Urology. 2011;78:662-6. 11. Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger GM. Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease: AUA technology assessment. J Urol. 2013;189:1203-13. 12. Van Savage JG, Palanca LG, Andersen RD, Rao GS, Slaughenhoupt BL. Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the american urological association guidelines in adults. J Urol. 2000;164:1089-93. 13. Mokhless I, Zahran AR, Youssif M, Fahmy A. Tamsulosin for the management of distal ureteral stones in children: a prospective randomized study. J Pediatr Urol. 2012;8:544-8. 14. Ghani KR, Trinh QD, Jeong W, et al. Robotic nephrolithotomy and pyelolithotomy with utilization of the robotic ultrasound probe. Int Braz J Urol. 2014;40:125-6. 15. Newman DM, Coury T, Lingeman JE, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol. 1986;136:238-40. 16. Granberg CF, Baker LA. Urolithiasis in children: surgical approach. Pediatr Clin North Am. 2012;59:897-908. 165 17. Gupta N, Ko J, Matlaga BR, Wang MH. Ureteroscopy for treatment of upper urinary tract stones in children: technical considerations. Curr Urol Rep. 2014;15:014-0407. 18. Resorlu B, Sancak EB, Resorlu M, et al. Retrograde intrarenal surgery in pediatric patients. World J Nephrol. 2014;3:193-7. 19. McAdams S, Kim N, Ravish IR, et al. Stone size is only independent predictor of shock wave lithotripsy success in children: a community experience. J Urol. 2010;184:659-64. 20. McAdams S, Kim N, Dajusta D, et al. Preoperative stone attenuation value predicts success after shock wave lithotripsy in children. J Urol. 2010;184:1804-9. 21. Reisiger K, Vardi I, Yan Y, et al. Pediatric nephrolithiasis: does treatment affect renal growth? Urology. 2007;69:1190-4. 22. Krambeck AE, Gettman MT, Rohlinger AL, Lohse CM, Patterson DE, Segura JW. Diabetes mellitus and hypertension associated with shock wave lithotripsy of renal and proximal ureteral stones at 19 years of followup. J Urol. 2006;175:1742-7. 23. Tan AH, Al-Omar M, Denstedt JD, Razvi H. Ureteroscopy for pediatric urolithiasis: an evolving first-line therapy. Urology. 2005;65:153-6. 24. Woodside JR, Stevens GF, Stark GL, Borden TA, Ball WS. Percutaneous stone removal in children. J Urol. 1985;134:1166-7. 25. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology. 1998;52:697-701. 26. Desai M, Ridhorkar V, Patel S, Bapat S. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol. 1999;13:359-64. 27. Zeren S, Satar N, Bayazit Y, Bayazit AK, Payasli K, Ozkeceli R. Percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renal calculi. J Endourol. 2002;16:75-8. 28. Sabnis RB, Chhabra JS, Ganpule AP, Abrol S, Desai MR. Current role of PCNL in pediatric urolithiasis. Curr Urol Rep. 2014;15:014-0423. 29. Resorlu B, Unsal A, Tepeler A, et al. Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in children with moderate-size kidney stones: results of multi-institutional analysis. Urology. 2012;80:519-23. 30. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007;51:899-906. 31. Unsal A, Resorlu B, Kara C, Bozkurt OF, Ozyuvali E. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in infants, preschool age, and older children with different sizes of instruments. Urology. 2010;76:247-52.

SANCAK ve ark. 32. Kim SS, Kolon TF, Canter D, White M, Casale P. Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the children's hospital of Philadelphia experience. J Urol. 2008;180:2616-9. 33. Ritchey M, Patterson DE, Kelalis PP, Segura JW. A case of pediatric ureteroscopic lasertripsy. J Urol. 1988;139:1272-4. 34. Cannon GM, Smaldone MC, Wu HY, et al. Ureteroscopic management of lower-pole stones in a pediatric population. J Endourol. 2007;21:1179-82. 35. Tanaka ST, Makari JH, Pope JCt, Adams MC, Brock JW, 3rd, Thomas JC. Pediatric ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol. 2008;180:2150-3. 36. Preminger GM. Micro-percutaneous nephrolithotomy (micro-pnl) vs retrograde intra-renal surgery (RIRS): dealer's choice? The devil is in the details: BJU Int. 2013 Aug;112(3):280-1. doi: 10.1111/bju.12301. 37. Riley JM, Stearman L, Troxel S. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm. J Endourol. 2009;23:1395-8. 38. Zhong W, Zhao Z, Wang L, Swami S, Zeng G. Percutaneous-based management of Staghorn calculi in solitary kidney: combined mini percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery. Urol Int. 2015;94:70-3. 166