18 YAġ ÜSTÜ KADINLARDA VAJĠNAL DUġUN KADIN SAĞLIĞINA VE VAJEN FLORASINA ETKĠSĠ

T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ 18 YAġ ÜSTÜ KADINLARDA VAJĠNAL DUġUN KADIN SAĞLIĞINA VE VAJEN FLORASINA ETKĠSĠ Rasime YILDIRIM YÜKSEK LĠSANS TEZĠ HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI DanıĢman Prof. Dr. GülĢen VURAL KONYA-2011 i

T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ 18 YAġ ÜSTÜ KADINLARDA VAJĠNAL DUġUN KADIN SAĞLIĞINA VE VAJEN FLORASINA ETKĠSĠ Rasime YILDIRIM YÜKSEK LĠSANS TEZĠ HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI DanıĢman Prof. Dr. GülĢen VURAL Bu araģtırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinatörlüğü tarafından 10202034 proje numarası ile desteklenmiģtir. KONYA-2011 ii

ONAY ii

ÖNSÖZ AraĢtırmamın yürütülmesinde zamanını, deneyimlerini, görüģlerini paylaģarak bana rehberlik eden danıģmanım Prof. Dr. GülĢen Vural a, tez örnekleminin belirlenmesine katkı sağlayan Ġstatistik Bilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Said Bodur a teģekkür ederim. Tez verilerinin analizinde rehberlik eden Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Öğretim Üyesi Yard. Doç. Dr. Bülent Çelik e, mikrobiyolojik incelemelerde bilgi ve görüģlerini paylaģan ve incelemelerde yardımcı olan Doç. Dr. Esra Koçoğlu na Ģükranlarımı sunarım. Ayrıca araģtırma için gerekli bütçeyi sağlayan Selçuk Üniversitesi BAP Koordinatörlüğü ne, çalıģma verilerini topladığım Bolu Ġl Merkezinde bulunan Sağlık Bakanlığı na bağlı Ġzzet Baysal Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi ve Refika Baysal Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezi çalıģanlarına teģekkür ederim. Mikrobiyolojik incelenmelerin yapıldığı Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı çalıģanlarına, araģtırma boyunca yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen arkadaģlarıma, Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi HemĢirelik Hizmetleri Müdürü Uzm. HemĢ. Mine ġahin, Sağlık Teknikeri Nesrin Küçük ve kardeģim Dr. Esma Yıldırım a Ģükranlarımı sunarım. AraĢtırma süresince benden destek ve hoģgörülerini esirgemeyen aileme teģekkür ederim. ArĢ. Gör. Rasime Yıldırım Konya- 2011 iii

ĠÇĠNDEKĠLER ONAY... ii ÖNSÖZ...iii ĠÇĠNDEKĠLER... iv SĠMGE VE KISALTMALAR...vii 1.GĠRĠġ... 1 1.1.Kadın Sağlığı ve Vajinal DuĢ... 1 1.2.Vajinal DuĢ Açısından Kadın Genital Sistemi... 2 1.2.1.Vajina... 4 1.2.2.Vajen Florası... 5 1.2.3.Normal Vajinal Sekresyonun Özelliği... 7 1.3.Vajinal Örnek Alımı ve Örneklerin Ġncelenmesi... 8 1.4.Vajinal DuĢ... 9 1.4.1.Vajinal DuĢ Nedenleri... 11 1.4.2.Kadınların Vajinal DuĢu Öğrenme Kaynakları... 12 1.4.3.Vajinal DuĢun Yapılma Zamanı... 13 1.4.4.Vajinal DuĢun Yapılma Sıklığı... 14 1.4.5.Vajinal DuĢu Etkiyen Faktörler... 15 1.4.6.Vajinal DuĢ Uygulaması Ġçin Kullanılan Solüsyonlar ve Solüsyonların Uygulanması... 16 1.4.7.Vajinal duģun etkileri... 17 1.5.Vajinitis ve Vajinal DuĢ... 20 1.5.1.Vajinit Risk Faktörleri... 21 1.5.2.Vajinit Türleri... 22 1.5.3.Vajinite Yol Açan Etkenler... 23 Kandidiyazis (Moniliyazis, Moniliyal vulvovajinitis)... 23 Trikomoniyazis (Trichomonas vajiniti)... 25 Bakteriyel vajinozis... 27 1.6.Vajinal DuĢta HemĢirelik YaklaĢımı... 28 2.GEREÇ VE YÖNTEM... 30 2.1.AraĢtırmanın Tipi... 30 2.2.AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri... 30 iv

2.3.AraĢtırmanın Evreni... 31 2.4.AraĢtırmanın Örnek Büyüklüğünün Belirlenmesi... 31 2.5.Örnek Seçimi... 31 2.6.Örnek Seçim Kriterleri... 31 2.7.Veri Toplama Tekniği ve Araçları... 32 2.7.1.Anket Formu (Ek-A)... 33 2.7.2.Vajinal Örnek Alımı, Örneklere ĠliĢkin ĠĢlemlerin GerçekleĢtirilmesi... 33 2.8.Ön Uygulama... 35 2.9.Verilerin Toplanması... 35 2.10.DeğiĢkenler... 35 2.10.1.Bağımlı değiģkenler... 35 2.10.2.Bağımsız DeğiĢkenler... 35 2.11.Terminoloji Tanımlaması... 36 2.12.Verilerin Analizi... 37 2.13.AraĢtırmanın Sınırlılıkları ve Genellenebilirliği... 37 2.14.AraĢtırmanın Amacı ve AraĢtırma Soruları... 37 2.15.AraĢtırmanın Varsayımları... 38 2.16.AraĢtırmanın Etik Yönü... 38 3.BULGULAR... 40 3.1.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Tanıtıcı Özelliklerine ĠliĢkin Bulgular... 41 3.2.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Vajinal Mikrobiyolojik Ġnceleme Sonuçlarına ĠliĢkin Bulgular... 49 3.3.Kadınlarda Vajinal DuĢ Uygulamasını Etkileyen Belirleyicilerin Ġleri Analizine ĠliĢkin Bulgular... 56 4.TARTIġMA... 59 4.1.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Tanıtıcı Özelliklerinin TartıĢılması... 60 4.2.AraĢtırma Grubundaki Kadınların Vajinal Mikrobiyolojik Ġnceleme Sonuçlarına ĠliĢkin Bulguların TartıĢılması... 68 4.3.Kadınlarda Vajinal DuĢ Uygulamasını Etkileyen Belirleyicilerin Ġleri Analizine ĠliĢkin Bulgularının TartıĢılması... 73 5.SONUÇ VE ÖNERĠLER... 75 5.1.Sonuçlar... 75 5.2.Öneriler... 76 v

6.ÖZET... 78 7.SUMMARY... 79 8.KAYNAKLAR... 80 9.EKLER... 88 EK-A Anket Formu... 88 EK-B Bolu Valiliği Ġl Sağlık Müdürlüğü nden Alınan Ġzin Belgesi... 91 EK-C Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Sağlık AraĢtırma ve Uygulama Merkezi Mikrobiyoloji Laboratuvarı ndan Alınan Ġzin Belgesi... 92 EK-D Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Bolu Tıp Fakültesi Bolu Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu ndan Alınan Ġzin Belgesi... 93 EK-E BilgilendirilmiĢ Onam Formu... 94 10. ÖZGEÇMĠġ... 95 vi

SĠMGELER VE KISALTMALAR AÇS-AP: Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması AĠBÜ SAUM: Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Sağlık AraĢtırma ve Uygulama Merkezi AP: Aile Planlaması cm: Santimetre CYBE: Cinsel Yolla BulaĢan Enfeksiyonlar DDAB: DüĢük Doğum Ağırlıklı Bebek GA: Güven Aralığı gr: Gram HIV: Human Immunodeficiency Virus HPV: Human Papilloma Virus KOH: Potasyum Hidroksit OR: Odds Ratio RĠA: Rahim Ġçi Araç VD: Vajinal DuĢ vii

1.GĠRĠġ 1.1. Kadın Sağlığı ve Vajinal DuĢ Kadın sağılığı, doğrudan kadının kendisi için önemli olduğu kadar, çocuk ve aile sağlığı açısından da önemlidir. Kadınlar bu yönüyle sağlık hizmetlerinde risk grubu olarak değerlendirilir (TaĢkın ve Kukul 2009). Toplumsal açıdan bu kadar önemli olan kadınların sağlığı genital enfeksiyonlarla ilgili problemlerden sıklıkla etkilenmektedir. Kadın sağlığında üreme sağlığı çok önemli bir yer tutar. Üreme sağlığı kavramı içerisinde yer alan genital enfeksiyonlarda mikroorganizmaların yanında fizyolojik, metabolik, ruhsal ve sosyal faktörlerin de rolünün olduğu bilinmektedir (TaĢkın ve Demirel 2009). Genital organlar sağlıklı olduğu sürece kadının yaģantısına anlam verirler. Organlardaki rahatsızlıklar, beden imajının değiģmesine, özgüveninin sarsılmasına ve eģle iliģkilerin bozulmasına yol açabilmektedir. Bu durum kadınlarda endiģe yaratmaktadır. Ayrıca genital enfeksiyonlara bağlı geliģen kötü koku ve genital kaģıntı da kadınların sosyal yaģamlarını olumsuz etkileyerek sosyal izolasyon oluģturabilmektedir (Ege ve Eryılmaz 2006). Enfeksiyonlar kadın hayatını her zaman tehdit etmese de semptomları önemli rahatsızlıklara yol açabilmektedir (TaĢkın 2009b). Genital enfeksiyonlar tedavi edilmediğinde doğurganlığın etkilenmesinin yanında ilerleyerek pelvik inflamatuvar hastalıklara, kadın genital organ kanserlerine, ektopik gebeliğe, sepsise ve infertiliteye, düģük doğum ağırlığına neden olabilmektedir. Aynı zamanda genital enfeksiyonlar kadının cinsel yaģamını ve aile hayatını da olumsuz etkileyerek yaģam kalitesini düģürmektedir. Bu açılardan bakıldığında, kadınlarda genital enfeksiyonlara neden olan risk faktörlerinin bilinmesi önem kazanmaktadır (Ege ve Eryılmaz 2006, Karatay ve ÖzvarıĢ 2006, Yağmur 2007). Genital enfeksiyonların oluģmasına neden olan birçok faktör bulunmaktadır. Bu faktörler; düģük sosyo-ekonomik düzey, uzun ve yoğun yaģanan stres, özellikle protein eksikliğine bağlı beslenme bozukluğu, diabetes mellitus gibi metabolik hastalıklar, kullanılan bazı kontraseptif ilaçlar, hormon bozukluğu, menopoz dönemi, vücut direncinin azaldığı yaģam evreleri, eğitim eksikliği, perine hijyeni konusunda yetersiz bilgi, eliminasyon sonrası temizliğin yanlıģ yapılması, menarģ, ilk cinsel 1

aktivite, aģırı ve düzensiz cinsel iliģki, menstruasyon sırasında hijyenik olmayan materyal kullanılması, sık vajinal duģ, sık değiģtirilmeyen vajinal tamponlar, uzun süreli antibiyotik ve steroid kullanımı, çok sayıda ve sık aralıklarla gebelik, sağlıksız koģullarda yaptırılan doğum ve küretajlar, asepsi kurallarına uyulmadan yapılan vajinal muayeneler, intravajinal yabancı cisimler, dar ve sentetik giysilerin giyilmesidir (Sevil ve Özkan 2004, Ege ve Eryılmaz 2006, Yağmur 2007, TaĢkın 2009b). Risk faktörlerinin arasında yer alan vajinal duģ ülkemizde aile planlaması ve temizlik amacıyla sık kullanılan, vajinanın su ya da diğer sıvıların karıģımı ile yıkanması iģlemidir. Bu iģlem hijyen ya da tedavi beklentileri ile yapılmaktadır (Brotman ve ark 2008, Hacıalioğlu ve ark 2009, ġen ve Mete 2009). Hijyenik nedenlerle gerçekleģtirilen vajinal temizlik, eski zamanlardan beri kullanılan geleneksel bir yöntemdir (Aral ve ark 1992, Zhang ve ark 1997, Martino ve ark 2004). Yapılan çalıģmalarda vajinal duģ uygulaması oranının %36,7-72 arasında olduğu tespit edilmiģtir (Aral ve ark 1992, ÇalıĢkan ve ark 1996, Gresenguet ve ark 1997, Hodoglugil ve ark 2000, Foch ve ark 2001, Fonck ve ark 2001, Blythe ve ark 2003, Zhang ve ark 2004, Karaer ve ark 2005a, Wang ve ark 2005, Akın ve ark 2006, Annang ve ark 2006, ÇalıĢkan ve ark 2006, Ege ve ark 2007, Hacıalioğlu ve ark 2009, Ocaktan ve ark 2009, ġen ve Mete 2009, Tuzcular Vural ve ark 2009, ArslantaĢ ve ark 2010). Bu araģtırma, 18 yaģ üstü kadınlarda vajinal duģun vajinal floraya ve kadın sağlığına etkilerini saptamak amacıyla yapılan tanımlayıcı türde bir çalıģmadır. 1.2.Vajinal DuĢ Açısından Kadın Genital Sistemi Kadının üreme organları pelvik kavitede yerleģmiģ ve pelvik taban tarafından desteklenen iç üreme organlarıyla, perinede (vulvada) yerleģmiģ dıģ üreme organlarından oluģur. Kadının dıģ üreme organları perinede yerleģmiģ olup ölçüsü, rengi ve Ģekli, heredite, yaģ, ırk ve doğurulan çocuk sayısı ile ilgili olarak kadından kadına değiģiklik gösterir (TaĢkın 2009c). ġekil 1.1 de kadın genital sistemi organları verilmiģtir. DıĢ üreme organları içinde; GevĢek bağ dokusu ve derialtı yağ dokusundan oluģan ve puberteyle birlikte üzeri kıllarla örtülen Mons pubis, 2

Mons pubisten aģağı doğru uzanan üretral ve vajinal açıklığı koruyan Labia major ve minör, Labia minörlerin üstte birleģtiği kısımda yer alan damar ve sinir yönünden zengin Klitoris, Vestibül, Labia minörler ortasında kalan üretra ve vajinal açıklığın olduğu Vajinal açıklığı kısmen örten muköz membran Ģeklindeki Himen, Vajinanın her iki tarafında yer alan Bartolin bezleri vardır (Krantz 1994, Cumhur 2008, TaĢkın 2009c). ġekil 1.1. Kadın genital sistemi organları (http://www.dhmc.org/dhmc-internetupload/file_collection/adam_gyn_0902.jpg, 10.08.2011). 3

Ġç üreme organları ise derinden yüzeye doğru; Uterusun her iki yanında tuba uterinalarla komģu, içinde ovumları barındıran ve hormon ifraz eden Overler, Uterusun üst yan köģelerine açılan ovumun ilerlemesini sağlayan Tuba uterinalar, Mesanenin arkasında rektumun önünde bulunan ve ovumun yerleģip canlılığını sürdürmesi için ortam sağlayan Uterus, Vajinal açıklıktan uterusa kadar uzanan doğum kanalı olmasının yanında, menstruel kanın aktığı ve koitusun (cinsel birleģme) gerçekleģtiği vajinadan oluģur (Krantz 1994, Cumhur 2008, TaĢkın 2009c). Perine; anatomik olarak mons pubisten anüse kadar uzanan bütün dıģ genital organları ve bunlara ait adale, faysa, damar ve sinirleri içine alan pelvis organlarına destek görevi yapan yerdir (TaĢkın 2009c). 1.2.1.Vajina: Vajina kadın vücudunun dıģarıya açılan boģluklarından bir tanesidir (Tuncer 2004). Vajina yaklaģık 7-10cm uzunluğunda önde mesane, üreterler ve üretra ile; arkada rektum ve anal kanal ile komģu olan bir yapıdır (Krantz 1994, Balcı ve Çapar 2005, TaĢkın 2009c). Vajina; kadın genital sisteminin dıģarıya açılan yoludur. Labia minörler arasındaki yarıktan (vestibulum vaginale) baģlar, uterusa kadar uzanır. Doğum için bir geçiģ kanalı olmasının yanında, menstural kanın da aktığı, koitusun (cinsel birleģme) gerçekleģtiği bir alandır (Cumhur 2008, TaĢkın 2009c). Vajen içine doğru serviks 1cm kadar bir çıkıntı yapar ve çevresinde bir boģluk oluģturur. Bu boģluklar ön, arka ve yan forniksler olarak isimlendirilir. Posterior forniks diğerlerinden daha derindir ve bimanuel (üreme organlarının elle muayenesi) muayenede iç üreme organlarının değerlendirilmesinde kullanılır (TaĢkın 2009c). Vajen mukozası rugae denilen katlardan oluģmuģtur. Bu katlar vajenin doğum sırasında geniģlemesini sağlar. Vajinal mukoza estrojen ve progesteron hormonlarına cevap verir (TaĢkın 2009c). 4

Menapozda olan kadının smear muayenesinde bol miktarda lökosit vardır (Tuncer 2004). Vajende gerçek bez dokusu olmamasına rağmen bir sekresyon mevcuttur. Normal vajinal sekresyonun majör kaynağı vajen ve serviksten sızan transüda niteliğinde bir salgıdır. Vajinal mukus paravajinal bezler (periüretral bezler, skene bezleri ve bartholin bezleri) tarafından üretilir (Krantz 1994, Demirel 2007, TaĢkın 2009c). Normal vajinal sekresyon; kokusuz, renksiz, kansız ve asidiktir (Bates 2003, Aytaç ve Yıldız Eryılmaz 2009, TaĢkın 2009c). 1.2.2.Vajen Florası: Sağlıklı insan vücudunda var olan ve zarar vermeden yaģayan hatta bazen fayda sağlayan ve organizmayla birlikte yaģayan mikroorganizma topluluklarına, vücudun normal mikrobiyal florası denir. Mikroorganizmaların neden oldukları hastalık etkenlerinin saptanması, bu bağlamda klinik örnek alınması, taģınması, gerektiğinde saklanması, uygun ortamlara ekim yapılması için normal vücut florasının bilinmesi gerekir. Flora üyeleri vücudun çeģitli bölgelerinde yaģ, cins, hormonal durum, beslenme ve sağlık alıģkanlıklarına bağlı olarak dağılım gösterirler (AkĢit 1999, Apan 2010). Yenidoğanın vajinası da birkaç hafta süreyle annenin vajina florasına benzer olup aerobik laktobasiller nedeniyle ph si asit özelliktedir. Puberte dönemine kadar vajina epitelinde glikojen ve beraberinde laktobasiller bulunmadığı için ph nötr dür. Puberte döneminde floraya çok sayıda bakterinin eklenmesiyle ph asitleģir. Puberteden sonra vajina epitelinde kornifikasyon (keratinleģme) ve yassılaģma meydana gelir. EriĢkin vajinasında çeģitli bakteri türleri kolonize olurken (fırsatçı nonpatojen mikroorganizmaların vajene yerleģmesi); kolonize olan bu mikroorganizmaların çoğu mecburi ve fakültatif anaerob (hem oksijenli hem oksijensiz ortamda üreyebilen ancak genelde oksijensiz ortamda üreyen) mikroorganizmalardır. Vajina materyalinin her mililitresinde 10 5 laktobasil (döderlein basilleri) bulunur. Laktobasiller genellikle patojen değildir. Bunlar laktik asit oluģturarak ph yi düģürürken ayrıca hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) oluģturarak potansiyel patojen suģların çoğalmasını engellerler. Laktobasiller baskılanıdığında irritasyon ve inflamasyon ortaya çıkar. Bunun dıģında vajinada viridans streptokoklar, streptokokus epidermidis, enterokoklar, ureoplasma, mikoplazma, gardnerella vajinalis, enterobakteriler ve birçok anaerobik bakteri florada yer alır. 5

Menopozdan sonra floradaki laktobasiller azalarak karıģık bir vajina florası belirir. Bunun sonucunda sık tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları ortaya çıkar (Wagner 1992, AkĢit 1999, Fincancı 2002, Bilgehan 2004, Tuncer 2004, Duran ve ark 2005, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b). Genital organların anatomik yapısı nedeniyle vajinal yolla alınan mikroorganizma, kolaylıkla periton boģluğuna ulaģabilir. Bu geçiģi engellemek üzere normalde genital yollarda bir takım biyolojik engeller mevcuttur (Tabak 2002, TaĢkın 2009b). Bunlar; Bartholin bezinin alkalen olması, Vajina ph sinin asit olması, Vajinanın çok katlı yassı epitel ile kaplı olması, Orificium internumun ve eksternumun varlığı, Servikal kanalın alkalen mukus salgısı, Endometrium tabakasının her ay menstrüasyon kanamasıyla yenilenmesi, Periton boģluğundan aģağıya doğru olan kapiller sıvı akımıdır. Sağlıklı vajinal ekosistemdeki mikroflorada laktobasillus türleri baskındır. Laktobasilluslar ph 3.8 ile 4.5 arasında olduğunda kolay ürerler. Bu nedenle sağlıklı vajina florasının baskın bakterisi olarak görev yaparlar. Vajen florasında bulunan bu mikroorganizmalar; bakteroides, peptokoklar, stafilokoklar, korinobakteriler, peptostreptokoklar, B ve D grubu streptokoklar, enterik bakteriler, gardnerella vajinalis, nonpatojen neisserialar, candida albicans ve trichomonas vaginalis tir (AkĢit 1999, Nemut ve ark 2002, Balcı ve Çapar 2005, Oral 2007). Mayalar ve trikomonaslar vajinada geçici olarak bulunabilse de, normal flora elemanı olarak kabul edilmezler (Fincancı 2002, Bilgehan 2004). Vajina ekosisteminde denge bozulduğunda patojen bakteriler baskın duruma geçer ve enfeksiyonlar geliģir (Sevil ve Özkan 2004, Oral 2007). Endojen, vajen mikroflorasında farklılaģmaya yol açan etkenler arasında; yaģ, hormon seviyelerindeki değiģiklikler, eksojen hormon kullanımı, menstruasyon, puerperal 6

dönem, hamilelik / laktasyon, glikojen depolama, diyabet, cinsel iliģki tipi(oral-anal iliģki), cinsel iliģki sıklığı benzeri faktörler yer alır. Ayrıca antibiyotik / antifungal tedavi, kiģisel hijyen uygulamaları (vajinal duģ gibi), vajinal duģ ajanları, spermisitler, sentetik iç çamaģırı, stres, anksiyete, kontrasepsiyon, immunsupresyon, cerrahi/radyasyon tedavisi, vajinada yabancı cisim varlığı da rol oynamaktadır (Wagner 1992, Ġnan ve ark 1993, Shoubnikova ve ark 1997, Calzolari ve ark 2000, Eschenbach ve ark 2000, Yorgancigil ve ark 2000, Balcı ve Çapar 2005, Duran ve ark 2005, McCathie 2006, Oral 2007, Pınar ve ark 2009). Mikroflora değiģimi nedeniyle vajinal akıntıda değiģiklik gözlemlenir. Mikroflorada değiģiklik yapan duruma göre vajinal akıntı; grimsi, yapıģkan, bol, pürülan, köpüklü, yeģil-sarı, peynir kesiğine benzer beyaz, kanlı, kötü kokulu, bira mayası benzeri kokan farklı karakterlerde olabilir (T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi 2000, Günay ve Aksakoğlu 2002, Bates 2003, Faro 2006, Oral 2007, Aytaç ve Yıldız Eryılmaz 2009, TaĢkın 2009b). 1.2.3. Normal Vajinal Sekresyonun Özelliği Kadınlarda üst genital kanal genellikle sterildir. Buna karģın vulva ve vajina belirli bir mikroorganizma populasyonuna sahiptir. Vajinal sekresyon normalde kadının fertil çağı boyunca düzenli olarak ortaya çıkar. Bu sekresyonun miktarı ve özelliği kadının fizyolojik, psikolojik ve patolojik durumuna göre değiģiklik gösterir (TaĢkın 2009b). Endojen ve eksojen östrojen düzeyi yeterli olan bir kadında normal vajinal akıntı mevcuttur. Normal vajinal sekresyonun major kaynağı servikal glandlardır. Buna daha küçük miktarda bartolin ve uterin glandların sekresyonları da eklenir. Normal vajinal sekresyon kokusuz, renksiz, berrak, kansız ve asidiktir (Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b). Vajina epitelinin bir özelliği de glikojen yönünden zengin olmasıdır. Östrojenik uyarıyla epitel hücrelerinde bol miktarda glikojen sentezlenir ve depolanır. Vajina lümenine dökülen epitelyum hücrelerindeki glikojen, vajinada bulunan flora bakterileri tarafından metabolize edilerek laktik asit oluģur ve sonuçta vajina ph si asit bir ortamdır. Vajenin normal ph değerleri 3,8-4,2 arasındadır (Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b). 7

Normal vajinal akıntı beyazdır. Ancak külotta sarı ya da soluk kahverengi iz bırakabilir. YeĢilimsi-sarı renkli ve kötü kokulu olması enfeksiyonu düģündürmelidir. Kırmızı ya da koyu kahverengi olması kanama ve malignite iģareti olabilir (Özek ve Yolsal 2002, Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b). Normal vajinal akıntı kaģıntı ve tahriģe neden olmaz. Diğer akıntılar vulvada tahriģe neden olurken trikomoniyazis ve kandida enfeksiyonları kaģıntıya neden olabilmektedirler. Akıntının miktarı sürekli ped kullanmayı gerektirecek düzeyde değildir. Miktarı menstruel siklusla ilgili olarak değiģiklik gösterir. Ovulasyondan ve menstruasyondan önce fazla miktarda salgılanır. Gebelikte, seksüel uyarıda ve oral kontraseptif kullanımında (bariyer yöntemler, spermisit kremler, köpükler) miktarında artma gözlenir. Menstrual siklusun dıģında vajinal sekresyon miktarı, kadının hayat siklusu ile bağlantılı olarak da değiģiklik gösterir. MenarĢtan önce ve menopozu takiben östrojen seviyesinin düģük olması nedeniyle vajinal sekresyon minimaldir. Bu dönemlerde vajina epiteli ince ve glikojenden fakirdir. Östrojen hormonu yetersizliğinin de etkisiyle ph si alkalen olup enfeksiyonlara daha yatkındır (Özek ve Yolsal 2002, Bilgehan 2004, Tuncer 2004, Akdolun Balkaya 2008, TaĢkın 2009b). 1.3.Vajinal Örnek Alımı ve Örneklerin Ġncelenmesi Hikayenin alınmasından sonra spekulum ve bimanuel muayene ile teģhis için örnek alınmasını da kapsayan pelvik muayene yapılmalıdır. Vajenden örnek alımı için kadına litotomi pozisyonu verilir. DıĢ genitaller, vulva, perine ve labialar ödem, kırmızılık ve lezyon yönünden gözlenir. Vulva dıģında eritematöz görünüģ ve püstüllerin varlığı not edilir (Fincancı 2002, Bilgehan 2004, Demirel 2007, TaĢkın 2009d). Örnek alımında steril bir spekulum kullanılır. Spekulum antiseptik / dezenfektan ile yıkanmıģ ya da kayganlaģtırıcı ile yağlanmıģ olmamalıdır (Smayevsky ve ark 2001, Donders 2007, Oral 2007). Açıldığında ayarlı olarak kullanılabilen bir spekulum vajenden içeriye doğru itilir. Ayar vidası ile açık duruma getirilen spekulum vajinada bırakılır. Makroskobik olarak vajina duvarlarında görülen lezyonlar, akıntı ve arka fornikste biriken akıntı varlığında görünümü, rengi (berrak, beyaz-sarımtrak, krem gibi, peynirimsi, sarı-yeģil, gri-su gibi, kanlı, 8

kahverengi), kokusu not edilir (Valet 1994, Bilgehan 2004, Kalkancı ve ark 2005, Oral 2007, TaĢkın 2009d). Pamuklu silgeç (eküvyon, swab) çubuğu ile vulvaya temas ettirilmeden vajen arka ve yan fornikslerinden sürüntü örneği alınır. Her hastadan iki silgeç ile örnek almak önemlidir (Bilgehan 2004, Demirel 2007). Vajinal akıntıdan aynı anda ph de bakılabilir. Spekulum muayenesi bitiminde mümkünse hemen spekuluma bulaģmıģ salgı üzerine, yoksa silgeçten lama damlatılan bir damla akıntı üzerine %10 luk KOH (potasyum hidroksit) damlatılırak amin (balık kokusu) aranır (Yorgancıgil ve ark 2000, Smayevsky ve ark 2001, Fincancı 2002, Bilgehan 2004, Karaer ve ark 2005b, Oral 2007, Demirel 2007). Trichomonas, candida ve lökositler, temiz bir lam üzerine bir damla vücut ısısına kadar (37 C) ısıtılmıģ fizyolojik tuzlu su damlatılarak karıģtırılıp, temiz bir lamel kapatılıp ıģık mikroskobunun 40x lik büyütmesi ile aranır. KOH epitelyal hücreleri ve diğer artıkları eritir ve vajinal enfeksiyon nedenlerinden biri olan fungusların ve miçellerin (maya hifleri) görünmesini kolaylaģtırır. Boyasız mikroskobik incelemede genel olarak görülen her bir vajinal epitelyum hücresine karģılık en az bir lökosit görülmesi yangısal tepkime yönünden anlamlı kabul edilir. Hazırlanan preparatların alevden geçirildikten sonra gram boyama yöntemi ile boyanması ile kandida hücreleri ve pseudohifleri, nonspesfik vajinitlerde clue cell (ipucu-yumak hücreleri), varsa diğer bakteriler, lökosit, eritrosit ve epitelyum hücreleri görülür (Waxman 1994, Bilgehan 2004, Demirel 2007). Kültür için örnekler uygun besiyerlerine (Kanlı Agar (Ġnsan ve Koyun Kanlı), EMB (Eozin Metilen Blue) Agar, Modifiye Thayer Martin Agar ve SDA (Saboraud Dekstroz Agar)) steriliteye dikkat edilerek ekilir. Ekimi yapılan besiyerleri vücut sıcaklığına uygun (37 C) olan etüvlerde 24-48 saat süre ile inkübe edilir. Kültürde üreyen bakterilerin üreme yoğunlukları belirlenir, bakteriler çeģitli testler aracılığıyla isimlendirilir, bakteri türlerine uygun antibiyogramlar yapılır (Bilgehan 2004, Duran ve ark 2005, Karaduman ve ark 2006, Selvitopu ve ark 2006). 1.4. Vajinal DuĢ Hijyenik nedenlerle gerçekleģtirilen vajinal temizlik, eski zamanlardan beri yapılan geleneksel bir yöntemdir (Aral ve ark 1992, Zhang ve ark 1997, Martino ve ark 2004). YaklaĢık 3000 yıl önce Ebers Papirüslerinden anlaģıldığına göre menstrual 9

Ģikayetler için Ģarap ve sarımsakla duģ; pelvik hastalıklar için çin tarçın yağı ve inek ödünün vajen içine uygulanması tariflenmiģtir (http://www.reshafim.org.il/ad/egypt/timelines/topics/cosmetics.htm eriģim tarihi: 28.01.2010, Habiger 1998). ÇalıĢkan ın 2005 yılında yaptığı derlemede 1902 yılında Joseph Greer tarafından yayımlanan kadınların hijyeni el kitabında vücudun tüm bölümlerinin yüz gibi yıkanması gerektiği, menstruel kanın kötü kokusu ve bakteri üremesine yol açması nedeni ile temizlenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Bu dönemde pek çok firmanın kadınlar için hijyen sağlamak amacıyla Lizol baģta olmak üzere vajinal duģ preperatları ve uygulama aparatları (puarlar) ürettiği ve reklamlarda temiz kalmak, iyi kokmak ve sağlıklı olmak için gerekli olduğu aktarılmaktadır. Vajinal duģ farklı kültür ve coğrafyalarda farklı oranlarla yapılmaktadır. Yurt dıģında yapılan çalıģmalarda vajinal duģ oranı; Aral ve ark (1992) Amerika BirleĢik Devletleri nde %36,7, Gresenguet ve ark (1997) Orta Afrika da %40,2, Foch ve ark (2001) Amerika BirleĢik Devletleri nde %69, Fonck ve ark (2001) Kenya da %72, Blythe ve ark (2003) Amerika BirleĢik Devletleri nde %66,3, Zhang ve ark (2004) Amerika BirleĢik Devletleri nde %48, Wang ve ark (2005) Çin de %64,7 ve Annang ve ark (2006) Amerika BirleĢik Devletleri nde %46,1 olarak bulunmuģtur. Ülkemizde yapılan çalıģmalarda ise vajinal duģ uygulaması oranı; ÇalıĢkan ve ark (1996) Ankara da %63, Hodoglugil ve ark (2000) Erzurum da %64,5, Karaer ve ark (2005a) Ankara da %58, Akın ve ark (2006) Konya da %54,6, ÇalıĢkan ve ark (2006) Ankara da %50,2, Ege ve ark (2007) Malatya da %61,5, Hacıalioğlu ve ark (2009) Erzurum da %51,4, Ocaktan ve ark (2009) Ankara da %47,2, ġen ve Mete (2009) Ġzmir de %47,2, Tuzcular Vural ve ark (2009) Ġstanbul da %43,9, ArslantaĢ ve ark (2010) EskiĢehir de %47,7 olarak bulunmuģtur. Vajinal duģ, kadınların temizlik ya da tedavi beklentisi ile vajen içine parmak ya da materyal kullanarak sıvı uyguladıkları geleneksel bir uygulamadır (Aral ve ark 1992). Vajinal duģ vajinada bulunan vajinal akıntı, kan ve semen gibi çeģitli materyallerin temizlenmesi ve kontrasepsiyon amacı ile vajinal yüzeyin sıvı bir solüsyon ile temizlenmesi olarak tanımlanmaktadır (Zhang ve ark 1997, Akın 2008, TaĢkın 2009a). BaĢka bir vajinal duģ tanımlaması ise vajina içinin sıvı bir solüsyon ile yıkanması Ģeklinde olan yaygın kadın genital hijyen davranıģıdır (Brotman ve ark 10

2008). Vajinal duģ, vajinanın su ya da diğer sıvıların karıģımı ile yıkanması veya temizlenmesidir (Mete ve Gerçek 2005, Hacıalioğlu ve ark 2009). 1.4.1.Vajinal DuĢ Nedenleri Amerika Ulusal Kadın Sağılığı Bilgi Merkezi vajinal duģ nedenlerini: vajinayı temizlemek, menstruasyon periyodu sonunda kanı suyla yıkayarak temizlemek, vajinal kokudan kurtulmak, cinsel yolla geçiģli hastalıkları önlemek ve gebelikten korunmak olarak belirtmiģtir (Wharton 2005). Yurt dıģında yapılan çalıģmalarda kadınlar vajinal duģ nedenlerini; temiz ve canlı hissetmek, menstruasyon sonrası temizlik, kokuyu azaltmak, enfeksiyonları tedavi etmek, kaģıntıyı gidermek, partnere hoģ görünmek nedeniyle yapmaktadırlar. Kadınlar ayrıca koitus sonrası vajeni temizlemek, vajinal hastalıktan korunmak, baģkaları yaptığı için, deneyim kazanmak/merak nedeniyle vajinal duģ uyguladıklarını ifade etmiģlerdir. Kadınların vajinal duģ nedenlerinden bazıları da, annesi öyle yapılmasını söylediği için, pelvik muayene- cerrahi ya da sağlık kontrolüne hazırlık öncesinde vajinayı temizlemek ve vajinayı akıntıdan arındırmak olarak belirtilmiģtir (Simpson 2004, Cottrell 2006, Girmley ve ark 2006, Short ve ark 2009). Ülkemizde yapılan çalıģmalar vajinal duģ nedenlerini; - canlı ve iyi hissetmek, - temizlik, - dini nedenler (gusül), - Ģikayetleri azaltmak, - vajinal duģun temizliği kanıtlaması, - gebeliğe karģı korunmak, - cinsel birleģmeden sonra spermleri uzaklaģtırmak, - anormal semptomları (akıntı, koku, kaģıntı, irritasyon vb) azaltmakönlemek, - adet sonrası vajinayı temizlenmek, - enfeksiyondan korunmak (mikroorganizmaları uzaklaģtırmak) tedavi, - eģini hoģnut etmek, 11

- alıģkanlık Ģeklinde tespit etmiģlerdir (ÇalıĢkan ve ark 1996, Karaer ve ark 2005a, Akın ve ark 2006, ÇalıĢkan ve ark 2006, Mete ve ark 2009, ġen ve Mete 2009, ArslantaĢ ve ark 2010). Postkoital duģun kontrasepsiyon için kullanımına iliģkin bilgiler de mevcuttur. Bu uygulamanın nedeni seminal mayiyi uzaklaģtırarak spermlerin uzaklaģacağı böylece gebelikten korunulacağı inancıdır. Ancak çalıģmalar servikal mukusta cinsel birleģmeden sonraki ilk dakikada olarak vajinal duģun etkisiz bir uygulama olduğu ve kontraseptif amaçla kullanılmaması gerektiği belirtmektedir (Tatum 1996, T.C.Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi 2000, Akın 2008, Aksu 2008, TaĢkın 2009a). Ayrıca Müslüman ülkelerde bütün vücudu baģtan ayağa kadar yıkamanın dini bir inanç olması gerekçesi ile bazı kadınların vajinal duģ yaptıkları tespit edilmiģtir. Ancak bu uygulamanın dini bir zorunluluk olmadığı belirtilmiģtir (T.C. Diyanet ĠĢleri BaĢkanlığı Web Kütüphanesi eriģim tarihi: 21.01.2010). 1.4.2.Kadınların Vajinal DuĢu Öğrenme Kaynakları Amerika BirleĢik Devletleri nin Teksas Eyaleti nde 331 genç üzerinde Markham ve arkadaģlarının yaptığı çalıģmada erkeklerin üçte ikisi vajinal duģu kız arkadaģı ya da eģinden (%38) ve kadın akrabalarından (%34) duymuģ olduğunu belirtilmiģtir. Kadınların %40 ı annelerini, %47 si kadın akrabalarını, %22 si kız arkadaģlarının, %18 i da sağlık personelini duģu öğrendikleri kaynak olarak göstermiģtir (Markham ve ark 2007). Cottrell (2006) in 483 kadın üzerinde yaptığı bir çalıģmada, kadınların %57 si annelerinden, %13,5 i hala-teyzeleri/kızkardeģlerinden, %18,3 ü arkadaģlarından vajinal duģu duyduğunu belirtmiģtir. Bu çalıģmada yer alan kadınların %22 si medyayı, %18,1 i TV yi, %4,3 ü dergi ve kitapları kaynak göstermiģtir. Diğerleri ise bir hemģire veya doktordan (%6,2), okuldan (%4,3) veya duģ ürünü satan dükkanlardan (%2,2) öğrenmiģtir. Short ve ark (2009) nın 199 kiģi üzerinde yaptığı aile üyeleri ile vajinal duģ tartıģması isimli araģtırmada, duģ öğrenme kaynakları olarak birçok kadın (%33) annesinden vajinal duģ hakkındaki birçok bilgiyi öğrendiğini, %14 ü bir arkadaģından, %13 ü sağlık profesyonellerinden, %6 sı kadın akrabalarından ve 12

%1 i babalarından bilgi aldıklarını belirtmiģtir. 2005 yılında Ġzmir de vajinal duģ yapmayı öğrenme kaynakları aile üyeleri (%81,5), hatırlamayan (%29,5), arkadaģ (%23,4), sağlık personeli (%5,9), medya (%4,2) ve din görevlisi (%0,1) olarak bulunmuģtur (ġen ve Mete 2009). Hacıalioğlu ve ark (2009) nın yılında yapmıģ olduğu çalıģmada kadınların %60,8 i vajinal duģu büyüklerinden duyduğunu, %32,6 sı kendi kendine keģfettiğini, %6,6 sı diğer (kitap, hemģire) Ģeklinde cevap vermiģlerdir. Akın ve ark (2006) nın Konya da yaptıkları çalıģmada kadınlar vajinal duģ ile ilgili bilgi kaynaklarını %53 oranında akran, %24 oranında aile büyüğü, %17 oranında dini lider, %6 oranında ise sağlık personeli olarak belirtmiģlerdir. Malatya da yapılan bir çalıģmada (Ege ve ark 2007) vajinal duģ ile ilgili bilgi için sağlık profesyonellerine soru sorulup sorulmadığı ile ilgili soruya katılımcıların % 92 si hayır, % 8 i evet yanıtını verirken; evet diyenlerin % 60,9 u doktora, % 39,1 i hemģire ve ebeye sorduğunu ifade etmiģtir. 1.4.3.Vajinal DuĢun Yapılma Zamanı Yapılan çalıģmalar kadınlar vajinal duģ zamanını menstruasyon sonrası, temiz hissetmek istediği zaman, cinsel iliģki sonrası, özel bir zaman olmaksızın, cinsel iliģki öncesi, doktor veya hemģireye gitmeden önce, menstural periyot sırasında olarak belirtmiģlerdir. Ayrıca seks iģçilerinin bir iliģkiden diğerine geçmeden önce de vajinal duģ yaptıkları bilinmektedir (Martino ve ark 2004, Brotman ve ark 2008). Vajinal duģ yapma zamanına iliģkin sorulara cevap olarak; ġen ve Mete nin 2009 yılında yaptığı çalıģmada, belirtilen faktörlere ek olarak vajinal duģun miksiyon ve defekasyon sonrasında da yapıldığı belirtilmiģtir. Ankara da yapılan diğer bir çalıģmada da vajinal duģ için aynı nedenler belirtilmiģtir, gusül sırasında da vajinal duģ yapıldığı saptanmıģtır (ÇalıĢkan ve ark 2006). Konya da yine aynı amaçla yapılan çalıģmada; tuvalet sonrası (% 6,7), banyo sonrası (% 16,2), adet sonrası (% 34,2), cinsel iliģki sonrası (% 42,6) yanıtları alınmıģtır (Akın ve ark 2006). Diğer çalıģmalardakilere benzer olarak EskiĢehir de yapılan bir çalıģmada ise vajinal duģ yapılma zamanı; %71,2 ile cinsel iliģki sonrası, %30,5 ile gusül, %14,5 ile adet sonrası, %13,3 ile duģ sırasında ve %5 ile tuvalet sonrası olarak belirtilmiģtir (ArslantaĢ ve ark 2010). 13