Fonksiyonel ses hastal klar nda ses terapisi sonuçlar m z

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004;12(5-6):120-127 KL N K ÇALIfiMA Fonksiyonel ses hastal klar nda ses terapisi sonuçlar m z Results of voice therapy in functional voice disorders Dr. Hakan B RKENT, 1 Dr. Timur AKÇAM, 2 Dr. Mustafa GEREK, 2 Dr. clal ERTAfi, 2 Dr. Yalç n ÖZKAPTAN 2 Amaç: Fonksiyonel ses hastal mevcut oldu u tespit edilen ve ses terapisi teknikleri ile tedavi edilen toplam 37 hastan n tedavi öncesi ve tedavi sonras sesleri ile ilgili objektif ve subjektif parametreler de erlendirilerek uygulanan ses terapisi çal flmalar n n etkinli inin ortaya konulmas amaçland. Hastalar ve Yöntemler: Fonksiyonel ses hastal tan s konularak ses terapisi uygulanan toplam 37 olgu (19 erkek, 18 kad n; ort. yafl 27.8; da l m 11-46) çal flma kapsam na dahil edilerek incelendi. Ses hastal n n tipine göre, puberfoni, vokal nodül ve kas-gerilim disfonisi olmak üzere üç hasta grubu oluflturuldu. Hastalara fonksiyonel ses hastal n n tipine ba l olarak de iflen s kl k, süre ve tekniklerde ses terapisi uyguland. Hastalar n sesleri anket formu ve GRBAS skalas ile subjektif olarak, videolarengostroboskopi ve bilgisayarl ses analizi ile de objektif olarak terapi öncesi ve sonras nda karfl laflt rmal olarak de erlendirildi. Bulgular: Çal flmaya dahil edilen 16 puberfonili olgunun 15 inde (%93), 17 vokal nodüllü olgunun sekizinde (%47) ve dört kas-gerilim disfonili olgunun tamam nda ses terapisi çal flmalar ile tam düzelme elde edildi. Vokal nodüllü alt olguda (%35) nodüllerde küçülme ve üç olguda (%18) ise nodüllerde persistans izlendi. Sonuç: Kulak burun bo az prati inde oldukça s k karfl lafl lan ve tan ile tedavi aflamalar nda güçlüklere neden olan fonksiyonel ses hastal klar nda ses terapisi tekniklerinin kullan lmas ile tedavide baflar l sonuçlar n elde edilebilece i de erlendirildi. Anahtar Sözcükler: Ses bozukluklar /tan /etyoloji/tedavi; konuflma tedavisi; sorgu formu; ses e itimi; stroboskopi. Objectives: It is aimed to determine the efficacy of voice therapy techniques on 37 functional dysphonia patients by evaluating several objective and subjective parameters before and after therapy. Patients and Methods: The patients were divided into 3 groups according to the type of the functional voice disorder including mutational falsetto, vocal nodule and, muscle-tension dysphonia. All patients received voice therapy differing at frequency of visits, time and techniques according to the type of functional voice disorder. Voices of the patients were evaluated subjectively by a questionnaire and GRBAS scale and objectively by videolaryngostroboscopy and computerized voice analysis before and after the therapy. Results: Fifteen of the 16 mutational falsetto patients (93%), 8 of the 17 vocal nodule patients (47%) and all of the 4 muscle-tension dysphonia were cured by voice therapy techniques. Vocal nodules were reduced at in (35%) patients and were stable in 3 (18%) patients. Conclusion: It is considered that successful results can be established by using voice therapy techniques in functional voice disorders which are common in otolaryngologic practice and causing difficulties in diagnosis and management. Key Words: Voice disorders/diagnosis/etiology/therapy; speech therapy; questionnaires; voice training; stroboscopy. 1 Ankara 100 Yatakl Jandarma Asker Hastanesi KBB Hastal klar Klini i ( 1 Department of Otolaryngology Ankara Military Hospital); 2 Gülhane Askeri T p Akademisi KBB Hastal klar Klini i ( 2 Department of Otolaryngology, Gülhane Military Medical School), both in Ankara, Turkey. Dergiye gelifl tarihi - 28 May s 2003 (Received - May 28, 2003). Düzeltme iste i - 20 Aral k 2003 (Request for revision - December 20, 2003). Yay n için kabul tarihi - 23 Mart 2004 (Accepted for publication - March 23, 2004). letiflim adresi (Correspondence): Dr. Hakan Birkent. 100 Yatakl Jandarma Asker Hastanesi KBB Klini i, 06835 Beytepe, Ankara, Turkey. Tel: +90 312-456 69 98 / 8335 Faks (Fax): +90 312-456 69 22 e-posta (e-mail): hbirkent@hotmail.com 120

Fonksiyonel ses hastal klar, anatomik ve fizyolojik olarak normal larengeal yap lar n ses üretimi esnas nda yanl fl veya afl r kullan m na ba l olarak geliflen ses bozukluklar d r. [1-3] Fonksiyonel ses hastal klar n n etyopatogenezi multifaktoriyeldir. Etyolojide organik ve fonksiyonel etkenler birbirleri ile neden-sonuç iliflkisi içinde bir bütün olarak rol oynamaktad rlar. [4-7] Etyolojik spektrumu oldukça genifl olan bu hastal klar n günümüzde kabul gören tedavi flekillerinden birisi de ses terapisidir. Ses terapisi hemen hemen tüm disfoni flekilleri için geçerli olan bir tedavi modelidir. Bafll bafl na bir tedavi yöntemi olabilece- i gibi farmakolojik ve cerrahi tedavilere ek ve destek olarak ta uygulanabilmektedir. [8] Ses terapisinin amac hastaya do ru ve düzgün ses üretimini ö retmek ve hastan n bu ses üretim tekni ini konuflma esnas nda kullanmas n sa lamakt r. Ses terapi tekniklerinin kullan lmas ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar n al nd n bildiren yay nlar vard r. [9-13] Fakat halen ses terapisi çal flmalar n n etkinlik derecesi konusunda bir görüfl birli i sa lanm fl de ildir. Bu konu üzerindeki araflt rmalar devam etmektedir. Bu çal flmada, fonksiyonel ses hastal tespit edilen ve ses terapisi teknikleri ile tedavi edilen hastalar n tedavi öncesi ve tedavi sonras sesleri ile ilgili objektif ve subjektif parametreleri de erlendirilerek çal flmalar n etkinli inin ortaya konulmas amaçlanm flt r. HASTALAR VE YÖNTEMLER Bu çal flma Kas m 2000 - Haziran 2002 tarihleri aras nda GATA KBB klini inde fonksiyonel ses hastal tan s konularak ses terapisi uygulanan toplam 37 olgu (19 erkek, 18 kad n; ort. yafl 27.8; da l m 11-46) çal flma kapsam na dahil edilerek incelendi. Olgularda tespit edilen fonksiyonel ses hastal n n tipine göre puberfoni, vokal nodül, ve kas gerilim disfonileri olmak üzere üç hasta grubu oluflturuldu. Kas gerilim disfonili olgular n s n fland rmas nda Morrison taraf ndan yap lan s n fland rma esas al nd. [6] Hastalardan ilk baflvuru esnas nda mevcut ses sorunlar n ve bu soruna yol açabilecek faktörleri irdeleyen kapsaml bir öykü al nd. Öyküsü al nan her hastaya rutin kulak burun bo az muayenesi yap ld ve larenks anatomik ve fizyolojik yap s indirekt larengoskopi ve videolarengostroboskopik muayene ile net olarak de erlendirildi. Çal flma kapsam na dahil edilen olgularda afla daki fizik muayene kriterlerinin varl arand : 1. Direkt ve/veya indirekt larengoskopik muayene ile larengeal yap larda ve fonksiyonda belirgin bir organik patolojinin tespit edilmemesi, 2. Direkt ve/veya indirekt larengoskopik muayene ile larengeal yap lar n hareketlerinde koordinasyon ve aktivite bozuklu unun tespit edilmesi, 3. Direkt ve/veya indirekt larengoskopik muayene ile tespit edilen, afl r ve yanl fl ses kullan m na ba l olarak geliflti i de erlendirilen minör larengeal patolojiler (minimal ödem, vokal nodüller, plika ventrikülaris vs...) çal flma kapsam na dahil edildi. Fonksiyonel ses hastal tan s konulan ve çal flmaya dahil edilen hastalara, ses bozukluklar na ba l olarak yaflad klar fiziksel ve emosyonel flikayetleri de erlendiren, dört fl kl, 10 sorudan oluflan ve yan t fl klar 1-4 aras nda puanland r lan bir anket formu (Ek-A), terapi öncesinde ve sonras nda uyguland ve böylece uygulanan ses terapisinin etkinli i hastalar taraf ndan subjektif olarak de erlendirildi. Çal flma kapsam na al nan hastalar n sesleri terapi öncesi ve sonras GRBAS skalas ile perseptüel olarak bir uzman ses terapisti ve bir KBB uzman taraf ndan de erlendirildi. Tüm hastalarda de erlendirmeler ayn ekip taraf ndan gerçeklefltirildi. GRBAS skalas na göre de erlendirilen parametreler flunlard r: 1. Grade of severity (Disfoni derecesi), 2. Roughness (Kabal k), 3. Breathiness (Haval l k), 4. Asthenicity (Güçsüzlük), 5. Strain (Gerginlik). Bu parametrelerin de erlendirilmesinde normal 0, hafif anormallik 1, orta derecede anormallik 2 ve belirgin anormallik 3 puan olarak puanland r ld. Disfoni derecesi parametresi perseptüel de erlendirme amac yla kullan ld. Fonksiyonel disfoni tan s ile çal flma kapsam na dahil edilen hastalara, terapi öncesi ve sonras nda MDVP (Multi-Dimensional Voice Program, Model 5105, Version 2.3) kullan larak bilgisayarl akustik analiz yap ld. Ses örnekleri gürültüsüz ortamda 44.100 Hz örnekleme h z yla, 3 saniye süreli, /a/ seslisi kullan larak kaydedildi. Kay t için Shure (Dynamic cardioid microphone C606N) marka mik- 121

rofon kullan ld. Ses örnekleri, Sound Blaster Live ses kart bulunan, Pentium III 650 mhz ifllemcili bilgisayar ortam na kaydedildi. Terapi öncesi ve sonras nda kaydedilen ses örneklerine ait ortalama temel frekans (Fo), jitter (%), shimmer (%), gürültü harmonik oran (NHR), amplitüt pertürbasyon bölümü (APQ) ve perde pertürbasyon bölümü (PPQ) parametreleri incelendi. Puberfoni olgular nda (Fo) de erleri; vokal nodül ve kas-gerilim disfonisi olgularda ise jitter (%), shimmer (%), NHR, APQ ve PPQ de erleri izlem parametreleri olarak kullan ld. Puberfoni olgular nda, hastaya ses sorunu ile ilgili ayr nt l bilgi verildikten sonra, ilk olarak habitüel perde bulunmaya çal fl ld. Daha sonra bu perdenin stabilizasyonu ve ses aral n n geniflletilmesi amaçland. lk aflamada, /ö/ sesi ile devam eden öksürük sesi kullan larak habitüel perde, yani yafl, cins ve larenks yap s na uygun temel frekans bulundu. Habitüel perdenin bulunmas nda güçlük yaflanan olgularda larengeal manipülasyondan yararlan ld. kinci aflamada, hastan n terapi öncesi ve sonras elde edilen ses perdeleri aras ndaki fark anlamas sa land. Bu flekilde kulak e itimi yap larak yeni ses perdesinin stabilizasyonun sa lanmas amaçland. Hastaya terapi seanslar d fl nda bu egzersizlere devam etmesi ve ince sesini kullanmamas söylendi. Üçüncü aflamada, ses aral n geniflletme ve yeni sesi konuflma esnas nda bozmadan kullanabilme çal flmalar yap ld. Bu amaçla hastadan yeni sesi ile heceler, kelimeler ve cümleler kurmas istendi ve HASTA ANKET FORMU 1. Sesinizin flu anda normal haline k yasla nas l oldu unu düflünüyorsunuz? a) Herhangi bir fark yok. b) Biraz farkl. c) Oldukça farkl. d) Tamamen farkl. 2. Sesiniz konuflma esnas nda size fiziksel olarak (örn: a r, yanma, batma vs...) bir rahats zl k veriyor mu? b) Hafif derecede. c) Orta derecede. d) leri derecede. 3. Sesiniz konuflmayla beraber kötülefliyor mu? b) Konuflurken bazen bozuluyor. c) Konuflurken s kl kla bozuluyor. d) Konuflurken her zaman bozuk ç k yor. 4. Sesinizi flu anda ne kadar kullan yorsunuz? a) Her zamanki kadar. b) Her zamankinden biraz az. c) Her zamankinden oldukça az. d) Neredeyse hiç kullanm yorum. 5. Sesinizle ilgili olarak yaflad n z sorun sizi flu anda normalde yapaca n z bir tak m aktivitelerden al koyuyor mu? b) Birkaç tanesinden al koyuyor. c) Yapacaklar m n ço unu ses sorunumdan dolay yapam yorum. d) Ses sorunumdan dolay hiçbir fley yapam yorum. 6. Konuflmak için bir çaba sarf etmek zorunda kal yor musunuz? b) Bazen çaba sarf etmek zorunda kal yorum. c) Ço unlukla çaba sarf etmek zorunda kal yorum. d) Sürekli olarak çaba sarf ediyorum. 7. Di er insanlar (örn: aile bireyleri...) size sesinizin duyulmad n ya da anlafl lmad n belirtiyorlar m? b) Zaman zaman. c) S kl kla. d) Her zaman. 8. Sesinizle ilgili sorununuz bafllad ndan beri di er insanlar (örn: aile bireyleri...) sesinizin düzeldi ini belirttiler mi? a) Sesimin tamamen düzeldi ini söylüyorlar. b) Sesimin biraz düzeldi ini söylüyorlar. c) Sesimin de iflmedi ini söylüyorlar. d) Sesimin daha da kötüleflti ini söylüyorlar. 9. Sizce sesinizin kalitesi flu anda nas ld r? a) Normal. b) Hafif derecede anormal. c) Orta derecede anormal. d) leri derecede anormal. 10. fiu anda ses sorununuzla ilgili olarak ne kadar üzülüyorsunuz? a) Hiç üzülmüyorum. b) Biraz üzülüyorum. c) Zaman zaman çok üzülüyorum. d) Beni a latacak derecede çok üzülüyorum. 122

tespit edilen hatalar düzeltildi. Ses terapisi her gün, ortalama 30 dk olarak uyguland. Vokal nodül ve larenks hiperkinezisi olgular nda, ilk olarak nodülün oluflum mekanizmas ve ses fizyolojisi hakk nda hastalara bilgi verildi. Genel vokal hijyen prensipleri anlat ld. kinci aflamada hastalar n abdominal solunumu kullanmas n sa lamak için solunum egzersizleri gösterildi ve hastalardan bu egzersizleri her gün günde dört kez 10 dk süre ile yapmalar istendi. Üçüncü aflamada istemli vokal yöntemin azalt lmas amac ile hastalardan konuflmalar n azaltmalar, ses yüksekliklerini evde ve iflyerlerinde kontrol etmeleri, gereken durumlarda el ç rpma, sl k çalma, dinleyiciye yaklaflma gibi yard mc yöntemleri kullanmalar ve ses yüksekli ini art rmadan hecelemeye özen göstererek konuflmalar istendi. Dördüncü aflamada larengeal kaslar n gerginli inin azalt lmas na çal fl ld. Bu amaçla ilk olarak genel gevfleme sa land. Sonra spesifik kas gruplar na geçildi. Larengeal masaj ile boyun kaslar rahatlat ld. Esneme-iç çekme tekni i ve çi neme tekni i ile orofarengeal kaslar gevfletildi. Beflinci aflamada sert glottal ataklar elimine edilerek vokal foldlar n yumuflak addüksiyonu sa land. Hastalar, ortalama 30 ar dakikal k seanslar halinde, iki haftada bir olmak üzere, ortalama 8-10 hafta süre ile izlendi. Hastan n ses kalitesinin normal s n rlar içine dönmesi, hastan n sesinde düzelme oldu unu belirtmesi, fizik muayenede normal larengeal fonksiyonun izlenmesi ve objektif parametrelerde düzelme sa lanmas tedavide baflar olarak de erlendirildi. Önce ve sonra de erleri aras nda farkl l k Wilcoxon Signed Ranks Test ile araflt r ld. (p<0.05) istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Öyküsünde ve fizik muayene sonucunda fonksiyonel ses hastal tan s konulan 37 hastan n 16 s nda puberfoni (%43), 17 sinde vokal nodül (%46) ve dördünde kas-gerilim disfonisi (%11) tespit edildi. Puberfonili olgular n tamam erkekti. Vokal nodüllü olgular n 15 i kad n, ikisi erkekti. Kas-gerilim disfonisi tespit edilen olgular n üçü kad n, biri erkekti. Puberfonili olgular n fizik muayenesinde, dört hastada vokal foldlarda hiperemi ve dört hastada glottik kapanmada yetersizlik gözlendi. Larenksin anatomik yap s hastalar n yafllar na göre normal s - n rlarda idi. Otuz iki yafl ndaki bir hasta d fl nda olgular n tamam nda puberfonik sesin yaklafl k bir oktav alt nda olan habitüel perde, terapinin birinci seans nda kolayca bulundu ve 16 hastan n 15 inde 2-7 seansta ses terapisi çal flmalar ile baflar l sonuç elde edildi. Tedavi öncesi temel frekans de eri ortalamas 264.29±62.14 Hz, tedavi sonras ise 159.98±45.28 Hz olarak saptand. Bu de iflim istatistiksel olarak anlaml bulundu (z=3.516; p<0.001). Puberfonili olgular n anket sonuçlar ortalamas tedavi öncesi 29.37±4.01, tedavi sonras 15.25±3.87 olarak tespit edildi. Puberfonili olgular n tedavi öncesi ve sonras F 0 de erleri ve GRBAS skorlar ile anket sonuçlar Tablo I de sunulmufltur. Vokal nodüllü hastalar n 13 ünde (%76) nodüller iki tarafl yerleflimli ve dördünde ise (%24) tek tarafl yerleflimli olarak tespit edildi. Hastalar n alt s ö retmen, ikisi memur, dördü ö renci, biri sekreter, biri telefon operatörü, biri asker, biri t bbi mümessil ve biri de ev han m idi. Hastalara uygulanan ses terapisi sonucunda olgular n sekizinde (%47) nodüllerde tamamen düzelme, alt s nda (%35) ise nodüllerde TABLO I MUTASYONEL FALSETTO SAPTANAN OLGULARIN TEDAV TAK B NDE KULLANILAN PARAMETRELER N N TEDAV ÖNCES VE SONRASI SONUÇLARI No GRBAS Anket skoru F 0 Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra 1 2 1 22 14 412.71 151.553 2 2 0 27 14 302.54 133.220 3 3 1 31 14 282.01 86.049 4 3 1 33 20 251.28 222.287 5 3 1 32 12 152.41 149.533 6 2 0 33 19 203.33 152.642 7 2 0 25 12 255.90 152.695 8 2 2 27 26 209.32 198.156 9 3 1 30 14 288.75 134.323 10 3 1 23 13 234.88 112.077 11 3 1 30 17 237.56 221.299 12 2 1 29 10 260.42 201.916 13 3 1 27 17 364.80 246.329 14 3 1 31 14 295.65 132.187 15 3 0 33 13 241.02 152.237 16 3 1 37 15 235.99 113.251 GRBAS: Disfoni derecesi; Kabal k; Haval l k; Güçsüzlük; Gerginlik; F 0 : Ortalama temel frekans. 123

TABLO II VOKAL NODÜL SAPTANAN OLGULARIN TEDAV TAK B NDE KULLANILAN PARAMETRELER N N TEDAV ÖNCES VE SONRASI SONUÇLARI No GRBAS Anket skoru Jitter Shimmer APQ PPQ NHR Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra 1 2 1 24 23 0.377 0.188 1.625 0.861 1.274 0.844 0.213 0.103 0.132 0.116 2 2 1 28 11 0.262 0.456 0.991 1.453 0.767 1.123 0.152 0.303 0.103 0.114 3 3 1 33 16 0.760 0.338 4.041 1.853 3.003 1.143 0.444 0.191 0.104 0.121 4 2 1 25 16 0.617 0.749 2.538 2.538 1.779 1.686 0.363 0.403 0.116 0.121 5 2 1 18 15 0.233 0.255 2.000 1.357 1.475 0.965 0.131 0.163 0.108 0.121 6 2 0 21 15 0.590 0.338 3.670 1.544 3.168 1.011 0.345 0.209 0.126 0.083 7 2 1 30 17 0.179 0.468 1.280 2.310 0.855 1.421 0.110 0.247 0.116 0.133 8 3 1 17 16 0.806 0.307 5.748 3.384 4.055 2.369 0.490 0.184 0.138 0.119 9 3 1 26 16 1.616 0.324 3.626 3.281 2.364 1.871 0.935 0.173 0.102 0.121 10 2 1 15 15 0.902 0.254 2.686 1.975 2.272 1.284 0.530 0.150 0.145 0.130 11 3 2 31 25 1.127 0.689 4.162 3.126 3.330 2.373 0.656 0.424 0.114 0.110 12 3 1 32 18 0.282 0.268 1.534 1.846 1.222 1.555 0.156 0.149 0.113 0.110 13 3 1 30 16 1.598 0.203 4.503 1.075 3.278 0.696 0.963 0.114 0.116 0.120 14 2 2 23 17 0.456 0.635 3.071 3.315 1.978 2.132 0.269 0.364 0.126 0.118 15 2 2 19 20 1.058 0.592 2.650 2.395 1.837 1.675 0.630 0.351 0.120 0.123 16 2 1 19 16 1.083 0.844 6.500 1.320 4.433 0.935 0.631 0.496 0.121 0.111 17 2 1 23 14 0.401 0.360 3.261 1.158 1.897 0.852 0.210 0.231 0.129 0.115 GRBAS: Disfoni derecesi; Kabal k; Haval l k; Güçsüzlük; Gerginlik; APQ: Amplitüt pertürbasyon bölümü; PPQ: Perde pertürbasyon bölümü; NHR: Gürültü harmonik oran. 124 küçülme gözlendi. Terapi süresince görevine devam etmek zorunda olan bir sekreter, bir ilkokul ö retmeni ve üç çocuklu bir ev han m nda ise nodüllerde persistans izlendi (%18). Hastalar n incelenen akustik analiz parametreleri ile GRBAS ve anket sonuçlar Tablo II de sunulmufltur. Vokal nodüllü olgularda, jitter de erleri ortalamas tedavi öncesinde %0.72±0.45, tedavi sonras nda %0.42±0.20 olarak elde edildi (z=2.296; p=0.22). Shimmer de erleri ortalamas tedavi öncesinde %3.16±1.53, tedavi sonras nda %1.99±0.84 olarak bulundu (z=2.585; p=0.001). Gürültü harmonik oran de erleri ortalamas tedavi öncesinde 0.12±1.22, tedavi sonras nda 0.17±1.07 olarak bulundu (z=0.308; p=0.758). Perde pertürbasyon bölümü (PPQ) de erleri ortalamas tedavi öncesinde %0.42±0.26, tedavi sonras nda %0.25±0.11 olarak bulundu (z=2.059; p=0.39). Amplitüd pertürbasyon bölümü de erleri ortalamas tedavi öncesinde %7.19±1.08, tedavi sonras nda ise %1.15±0.53 olarak bulundu (z=2.675; p=0.007). Jitter (%), shimmer (%), (APQ) ve (PPQ) parametrelerindeki de iflim istatistiksel olarak anlaml bulunurken, (NHR) parametresindeki de iflim istatistiksel olarak anlaml bulunmad. Hastalar n anket skorlar ortalamas tedavi öncesinde 24.35±5.65, tedavi sonras nda 16.82±3.28 olarak tespit edildi. Kas-gerilim disfonili hastalar n ikisi tip 1, biri tip 2b ve biri de tip 3 olarak tespit edildi. Olgular n tamam nda terapi sonras nda larengeal gerginlikte azalma, posterior glottik aç kl kta kapanma ve normal fonasyon paterni izlendi. Kas-gerilim disfonili olgularda incelenen akustik analiz parametreleri ile GRBAS ve anket sonuçlar Tablo III te sunuldu. Bu grupta yer alan olgu say s dört oldu undan akustik analiz ile tedavi öncesi ve sonras sonucu elde edilen parametrelerde istatistiksel karfl laflt rma yap lmam flt r. Hastalar n anket skorlar ortalamas tedavi öncesinde 27.50±5.74, tedavi sonras nda 14.75±3.20 olarak bulundu. Bütün hastalar n terapi öncesi ve sonras GRBAS skalas ile yap lan perseptüel de erlendirmelerinde GRBAS skalas n n ilk parametresi olan G (Grade of severity) esas al nd. Bu parametrenin terapi öncesi

TABLO III KAS GER L M D SFON S SAPTANAN OLGULARIN TEDAV TAK B NDE KULLANILAN PARAMETRELER N N TEDAV ÖNCES VE SONRASI SONUÇLARI No GRBAS Anket skoru Jitter Shimmer APQ PPQ NHR Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra Önce Sonra 1 3 1 32 17 3.016 1.232 27.778 2.447 17.718 1.908 2.071 0.702 0.344 0.135 2 2 1 20 12 0.663 0.309 2.759 1.218 2.079 0.846 0.382 0.174 0.13 0.121 3 3 1 32 12 18.405 0.427 18.330 1.865 12.557 1.313 11.158 0.246 0.778 0.104 4 3 1 26 18 0.496 0.499 1.973 2.300 1.323 1.438 0.279 0.253 0.115 0.122 GRBAS: Disfoni derecesi; Kabal k; Haval l k; Güçsüzlük; Gerginlik; APQ: Amplitüt pertürbasyon bölümü; PPQ: Perde pertürbasyon bölümü; NHR: Gürültü harmonik oran. ortalama de eri 2.51±0.51, terapi sonras ortalama de eri 0.97±0.50 olarak tespit edildi. Bu de iflim istatistiksel olarak anlaml bulundu (z=5.265, p<0.001). Anket sonuçlar tüm hastalar birlikte de- erlendirildi inde ortalama tedavi öncesi 26.87±5.43, tedavi sonras 15.92±3.55 olarak tespit edildi. Bu de iflim istatistiksel olarak anlaml bulundu (z=5.197, p<0.001). TARTIfiMA Ses bozukluklar birkaç farkl flekilde s n fland r - labilmekle birlikte en çok kullan lan ve en basit s n fland rma flekli organik ve fonksiyonel olmak üzere iki grupta de erlendirmektir. Organik ses bozuklu- u terimi genellikle larenkste bulunan kitlesel lezyonlara ba l olarak geliflen ses sorunlar n ifade etmek için kullan l rken, fonksiyonel ses bozuklu u terimi ise sesin kötü ve yanl fl kullan m na ba l olarak geliflen ses sorunlar n belirtmek için kullan lmaktad r. [1,15] Ancak bu ay r m her zaman bu kadar net ve kolay olmamaktad r. Organik patolojilere ba l olarak ortaya ç kan ses bozuklu u, mevcut organik sorunun uzun dönem tedavi edilmemesi durumunda kal c hal almakta ve hastan n bu disfonik sesi kullanmaya al flmas sonucunda da ses bozuklu u fonksiyonel bir komponent kazanmaktad r. Ayn flekilde sesin afl r ve yanl fl kullan m na ba l olarak vokal foldlarda birtak m organik de ifliklikler de olabilmekte ve dolay s ile ses bozuklu u organik bir komponent kazanmaktad r. [1,3,7] Sonuç olarak bu iki tip ses bozuklu u iyi tarif edilmifl olmakla birlikte zaman zaman birbirleri ile iç içe geçmekte ve birbirlerinin spektrumuna dahil olmaktad rlar. [20] 125 Fonksiyonel ses hastal klar, anatomik ve fizyolojik olarak normal larengeal yap lar n, ses üretimi esnas nda yanl fl veya afl r kullan m na ba l olarak geliflen ses bozukluklar d r. [1-3] Hastal n geliflmesinde stres ve di er bir tak m psikolojik faktörler de etkili olmaktad r. [14] Larenkste mevcut bir organik patolojiye ba l olarak sesin yanl fl kullan m ve uzun dönemde bu ses kullan m na al fl lmas da etyolojide yer alan bir di er faktördür. [2,3,15] Fonksiyonel ses hastal klar, sosyal ve gündelik yaflam nda sesini yo un olarak kullanan kiflilerde daha s k görülmektedir. [7,16] Bizim çal flmam zda da puberfoni olgular d fl nda hastalar n büyük bir ço unlu unu sesini aktif olarak kullanan kifliler oluflturmaktad r. Fonksiyonel ses hastal klar na kulak burun bo- az prati inde oldukça s k rastlanmaktad r. Yap lan bir çal flmada, Amerika da toplumun %24.49 unun ses kullan m n gerektiren bir ifl yapt ve yine Amerika da toplumun %3-9 unda de iflen derecelerde ses bozukluklar n n yafland belirtilmektedir. [17] Sesleri ile ilgili sorunlardan dolay baflvuran hastalar n yaklafl k %10 unda fonksiyonel ses bozukluklar tespit edilmifltir. [3] Bu olgular n ço unlu- unu hiperfonksiyonel disfoniler oluflturmaktad r. Yap lan bir çal flmada fonksiyonel ses hastal klar içerisinde hiperfonksiyonel disfonilerin oran %63 olarak belirtilmifltir. [18] Bizim çal flmam zda olgular n 21 i (%52.5) hiperfonksiyonel disfoni olarak de erlendirilmifltir. Fonksiyonel ses hastal klar ile cinsiyet aras ndaki iliflki henüz tam olarak belirlenememifltir. [3] Çünkü anlaml bir çal flma için nüfusta konuflma ile yap lan mesleklerin hangi oranda kad nlar ya da erkekler taraf ndan yap ld saptanmal d r. Genel olarak fonksiyonel disfonilere kad nlarda daha s k rastlanmaktad r. [9,14] Bunun nedeni, kad nlar n konuflma ile ilgili meslekleri a rl kl olarak yapmalar n n ya-

n s ra menstrüel siklusa ba l hormonal de ifliklikler ve kad nlarda genel olarak söz konusu olan emosyonel yatk nl k da olabilir. Bizim çal flmam zda olgular n 18 i kad n, 19 u erkektir. Ancak bu sonuç genel olarak de erlendirildi inde fonksiyonel disfoni ile cinsiyet aras ndaki iliflkinin belirlenmesinde yan lt c olacakt r. Fonksiyonel disfonili hastalar m - z n %43 ünü puberfoni tan s konan hastalar oluflturmaktad r. A rl kl olarak erkek hastalara hizmet veren bir klinik olmam za ra men puberfoni d fl nda fonksiyonel disfoni hastalar n n %86 s n n kad n olmas fonksiyonel disfonilerin bayanlarda daha s k görüldü ünü destekleyen bir bulgu olarak kabul edilebilir. Fonksiyonel ses hastal klar 4. dekatta daha s k olarak görülmektedir. [9] Bizim çal flmam zda hastalar m z n yafl ortalamas 26.56 olarak tespit edilmifldi. Bunun nedeni çal flmam z kapsam nda bulunan ve ço unlu unu genç erkek hastalar n oluflturdu u puberfoni olgular n n say ca fazlal olabilir. Fonksiyonel ses hastal klar n n günümüzde kabul edilen tedavi flekli ses terapisidir. [4] Ses terapisinin amac, sesin uygunsuz ve yanl fl kullan m n n minimalize edilmesi ya da düzeltilmesi yolu ile normal fonatuvar aktivitenin sa lanmas d r. Ses terapi tekniklerinin kullan lmas ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar al nmakla birlikte bu tedavi yönteminin etkinli i konusunda bir görüfl birli i sa lanm fl de- ildir. [9-12] Fonksiyonel ses hastal klar nda ses terapisi uygulamalar n n etkinli inin de erlendirildi i çal flmalar n ço unda ses terapisinin de iflen derecelerde etkili oldu u belirtilmektedir. [5,9-13,19,20] Ancak yap lan çal flmalar n ço unda özellikle gereç ve yöntem konusunda standardizasyonun olmamas, akustik analiz amac yla de erlendirilen parametrelerin de iflkenlik göstermesi, hasta say lar n n genelleme yapmak için yetersiz olmas, baz çal flmalarda ses terapisinin etkinli inin sadece subjektif olarak de erlendirilmesi ve uygulanan terapi tekniklerinin net olarak belirtilmemesi gibi nedenlerden dolay sonuçlar tam olarak de erlendirmek mümkün olmamaktad r. Literatürde yer alan retrospektif çal flmalardan, Bridger ve Epstein [9] taraf ndan yap lan çal flmada, 109 fonksiyonel ses hastas na ses terapisi uygulanm fl ve hastalar n %56 s n n tamamen düzeldi i, %26 s nda da seste düzelme sa land rapor edilmifltir. Koufman ve Blalock [20] taraf ndan yap lan 15 hastal k bir çal flmada ise ses terapisi tekniklerinin 126 kullan lmas ile %100 baflar elde edildi i rapor edilmifltir. Ancak bu çal flmalarda de erlendirme kriterleri ve terapi teknikleri net olarak belirtilmemektedir. Prospektif çal flmalardan ise, Fex ve ark. [12] taraf ndan yap lan bir çal flmada, 10 fonksiyonel ses hastas na ses terapisi uygulanm fl, terapi öncesi ve sonras karfl laflt r lan akustik parametrelerde istatistiksel olarak anlaml düzelme oldu u bildirilmifltir. Carding ve ark. [11] taraf ndan, 45 fonksiyonel disfonili hasta üzerinde yap lan di er bir çal flmada, ses terapisi çal flmalar n n etkinli i %93 olarak rapor edilmifltir. MacKenzie ve ark. [21] taraf ndan yap lan 70 hastal k bir çal flmada, yap lan subjektif analizlerle, ses terapisi sonras nda hastalar n sesinde hem hastalar hem de hekimler taraf ndan tespit edilen belirgin bir düzelme sa land ve amplitüt pertürbasyon ölçümlerinde düzelme oldu u bildirilmifltir. Bizim çal flmam zda puberfonili 16 olgunun 15 inde, vokal nodüllü 17 olgunun sekizinde ve kas-gerilim disfonili dört olgunun tamam nda ses terapisi çal flmalar ile tam düzelme elde edilmifltir. Vokal nodüllü alt olguda nodüllerde küçülme ve seste k smi düzelme sa land. Sonuç olarak ses terapisi çal flmalar ile 37 hastan n 27 sinde (%73) düzelme sa land. Belirtilen çal flmalar n sonuçlar aras ndaki farkl l klar n, çal flmalar n farkl tip ve say larda fonksiyonel ses hastas içermesinden kaynaklanabilece i düflünülmektedir. Günümüzde ses terapisi teknikleri indirekt ve direkt teknikler olmak üzere ikiye ayr larak incelenmektedir. ndirekt teknikler ses bozuklu una neden olan davran flsal patolojileri elimine etmek, direkt teknikler ise ses üretimindeki patolojileri ortadan kald rmak üzere gelifltirilmifl tekniklerdir. Hastan n bilgilendirilmesi, ses dinlenmesi, genel gevfleme ve vokal hijyen prensipleri indirekt ses terapisi tekniklerine örnek olarak verilebilir. Esneme-iç çekme tekni i, çi neme tekni i ve larengeal masaj tekni i ise direkt ses terapisi tekniklerinden baz lar d r. Fonksiyonel ses hastal klar n n tedavisinde hem direkt hem de indirekt terapi teknikleri kullan lmaktad r. Carding ve ark. [10] taraf ndan, 45 fonksiyonel disfonili hasta üzerinde yap lan di er bir çal flmada, 15 hastaya herhangi bir tedavi uygulanmam fl, 15 hastaya indirekt ses terapi teknikleri uygulanm fl ve 15 hastaya da direkt teknikler uygulanm fl olup direkt terapi tekniklerinin uyguland grupta ses terapisi çal flmalar n n etkinli i %93 olarak bildirilmifltir. Bu etkinlik indirekt grupta %46 olarak bildirilmifltir. [11] Fakat bu tekniklerin seçimi ve kullan m kesin kri-

terlerle belirlenmifl de ildir. Bu noktada klinisyenin seçimi ve deneyimi ön plana ç kmaktad r. Dunnet ve ark. [22] taraf ndan 163 ses terapisti aras nda yap lan bir anket çal flmas nda, fonksiyonel ses hastal klar - n n tedavisinde a rl kl olarak indirekt ve kombinasyon tekniklerinin kullan ld bildirilmifltir. Bu çal flmada indirekt ve direkt ses terapisi tekniklerinin kombinasyonu kullan ld ve %73 oran nda genel baflar elde edildi. Ses terapisinin etkinli inin art r lmas nda hastan n bilinçlendirilmesi ve inand r lmas son derece önem arz etmektedir. Hastalar n bir ço u poliklini e sesindeki bozuklu u hemen düzeltecek bir ilaç veya a r olgularda cerrahi müdahale ümidi ile baflvurmaktad r. Fonksiyonel ses bozuklu u tespit edildi i zaman hastaya bunlar n yerine bir tak m önerilerde bulunulmakta, egzersizler verilmekte ve bunlar sosyal hayat nda uygulamas istenmektedir. Bozuklu un fizyopatolojisini alg layamayan hasta bu tedavi flekline ço unlukla adapte olamamakta ve terapiyi aksatmakta ya da gerekti i gibi uygulamamaktad r. Bu nedenle hastalara bozuklu un fizyopatolojisi muhakkak yeteri kadar anlat lmal, amaçlar ortaya konulmal ve terapinin etkinli inin esas olarak hastaya ba l oldu u vurgulanmal d r. Uygulad - m z ses terapisinin etkili olmad vokal nodüllü bir hastada, hastan n ö retmen olmas ve haftada 28 saat aktif ders vermesinin terapinin etkinli ini azaltt - n düflünmekteyiz. Ayn durum biri sekreter, di eri üç çocuklu bir ev han m olan ve ses terapisinden yarar görmeyen iki ayr vokal nodüllü olgumuz için de söz konusudur. Sonuç olarak, bu çal flmaya dahil edilen puberfonili 16 olgunun 15 inde, vokal nodüllü 17 olgunun sekizinde ve kas-gerilim disfonili dört olgunun tamam nda ses terapisi çal flmalar ile tam düzelme, vokal nodüllü alt olguda nodüllerde küçülme ve seste k smi düzelme sa land. Ses terapisi çal flmalar ile 37 hastan n 27 sinde (%73) baflar l sonuç elde edildi. Bu sonuçlar n fl nda, kulak burun bo az prati inde oldukça s k karfl lafl lan ve tan ve tedavi aflamalar nda güçlüklere neden olan fonksiyonel ses hastal klar nda, ses terapisi tekniklerinin kullan lmas ile tedavide baflar l sonuçlar n elde edilece i de erlendirilmektedir. KAYNAKLAR 1. Milutinovic Z. Classification of voice pathology. Folia Phoniatr Logop 1996;48:301-8. 2. Morrison MD, Nichol H, Rammage LA. Diagnostic criteria in functional dysphonia. Laryngoscope 1986;96:1-8. 3. Üstünda E, O uz A. Fonksiyonel ses bozukluklar. In: O uz A, Demireller A, editörler. Ses ve ses hastal klar. 1. bask. stanbul: Ekin T bbi Yay nc l k; 1996. s. 73-84. 4. Koufman JA, Blalock PD. Functional voice disorders. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:1059-73. 5. Mori K. Vocal fold nodules in children: preferable therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49(Suppl 1):S303-6. 6. Morrison MD, Rammage LA. Muscle misuse voice disorders: description and classification. Acta Otolaryngol 1993;113:428-34. 7. Rosen CA, Murry T. Nomenclature of voice disorders and vocal pathology. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:1035-46. 8. Casper JK, Murry T. Voice therapy methods in dysphonia. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:983-1002. 9. Bridger MW, Epstein R. Functional voice disorders. A review of 109 patients. J Laryngol Otol 1983;97:1145-8. 10. Carding PN, Horsley IA. An evaluation study of voice therapy in non-organic dysphonia. Eur J Disord Commun 1992;27:137-58. 11. Carding PN, Horsley IA, Docherty GJ. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. J Voice 1999;13:72-104. 12. Fex B, Fex S, Shiromoto O, Hirano M. Acoustic analysis of functional dysphonia: before and after voice therapy (accent method). J Voice 1994;8:163-7. 13. K l ç MA. Puberfoni ve tedavisi. KBB htisas Dergisi 2000;7:145-8. 14. Schalen L, Andersson K. Differential diagnosis and treatment of psychogenic voice disorder. Clin Otolaryngol 1992;17:225-30. 15. Koufman JA, Isaacson G. The spectrum of vocal dysfunction. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:985-8. 16. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw M. Voice disorders. Med Clin North Am 1993;77:551-70. 17. Ramig LO, Verdolini K. Treatment efficacy: Voice disorders. J Speech Lang Hear Research 1998;41:101-16. 18. Koçak, Dursun G, Demireller A. Fonksiyonel disfonilerde laringostroboskopi ile vizüel biofeedback terapi. In: O uz A, Demireller A, editörler. Ses ve ses hastal klar. 1. bask. stanbul: Ekin T bbi Yay nc l k; 1996. s. 85-92. 19. McCrory E. Voice therapy outcomes in vocal fold nodules: a retrospective audit. Int J Lang Commun Disord 2001;36(Suppl):19-24. 20. Koufman JA, Blalock PD. Classification and approach to patients with functional voice disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91(4 Pt 1):372-7. 21. MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C, Deary IJ. Is voice therapy an effective treatment for dysphonia? A randomised controlled trial. BMJ 2001;323:658-61. 22. Dunnet CP, MacKenzie K, Sellars GC, Robinson K, Wilson JA. Voice therapy for dysphonia-still more art than science? Eur J Disord Commun 1997;32:333-43. 127

09