KASIK FITIĞI ONARIMINDA GERİLİMSİZ LICHTENSTEİN İLE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI.

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ 4. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ.DR.FAİK ÇELİK KASIK FITIĞI ONARIMINDA GERİLİMSİZ LICHTENSTEİN İLE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. UZMANLIK TEZİ Dr. Burak KAYNAK İstanbul - 2005

TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince cerrahi disiplinin temel değerlerini öğrendiğim, manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim ayrıca cerrahinin vazgeçilmez ögelerinden; örnek bir kişilik, akademik kimlik ve insan ilişkilerinde ideal bir yol gösterici olan saygıdeğer hocam Doçent Dr. Faik ÇELİK e; hem bilgi hem de dostluklarıyla zor anlarımızda daima yanımızda olan kıymetli uzmanlarıma; sevgi ve saygı içerisinde çalıştığım değerli asistan arkadaşlarıma; yardımsever servis ve ameliyathane hemşirelerine ve tüm hastane personeline teşekkürlerimi sunarım. Dr. Burak KAYNAK İstanbul - 2005 2

GENEL BİLGİLER TARİHÇE Fıtık ile ilgili bilinen en eski kaynak eski bir Mısır papirüsüdür (Ebers-papuris M.Ö. 1550). Bu kaynakta diyet ve dışardan basınç uygulanması önerilmektedir. Finike lilerin yaptığı bir insan heykelciğinde ilkel kasık bağının kullanıldığı görülmektedir (1,2). Kasık fıtığının cerrahi tedavisine ait ilk bilgiler Hipokrat (M.Ö. 460-370) tarafından verilmiştir. Aynı dönemde yaşamış olan Praxagoras (M.Ö. 335), Caelius Auretianus (M.Ö. 350) boğulmuş da fıtıkların özel tedavisinden bahsetmişlerdir. Roma tıp okulundan Celcus'un (M.Ö. 25-M.S. 50) fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında yazdığı bilgiler Lister'in açtığı asepsi ve antisepsi çağından sonra değer kazanmıştır (3). Roma İmparatorluğu nun yıkılışından sonra İslam hekimleri tıbba damgalarını vurmuşlardır. Razi'nin katgütü kullanması (850-932), Hacı Abbas'ın fıtık ameliyatı yapması, İbni Sina'nın (980-1037) oskültasyon ile enteroseli omentoselden ayırması, Ebulgazi'nin (1122) fıtık kesesini çıkarttıktan sonra yarayı koterize etmesi bu çağlara rastlar. İlk Türk cerrahi kitabının yazarı Amasyalı Şerafettin Sabuncuoğlu da 1465'te kasık fıtıklarını cerrahi yoldan tedavi etmekten bahsetmiştir. Ronsil ve Garengeot 1724 yılında obturator fıtığı tarif etmişlerdir. 1757'de Pott bazı indirekt hernilerin konjenital tabiatından bahsetmiştir (3). Richter 1785'te intestinal obstrüksiyon olmaksızın strangülasyon hatta fistülizasyona neden olabilen intestinal duvarın herniyasyonunu tanımlamıştır. 1793'te Gimbernant kendi adını taşıyan lakuner ligament, femoral kılıf ve inferior epigastrik damarlardan bahsetmiştir. 1814'te Scarpa sliding fıtıkları tarif etmiştir (1,2,3). 19. yüzyılın başlarında Cooper (1804), Hasselbach (1814), Cloquet (1817), Scarpa (1806), Camper (1793), Gimbernant (1793) gibi anatomist cerrahların katkıları ile inguinal kanalın anatomisinin anlaşılmasında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Hasselbach kendi adı ile anılan üçgeni ve ileopubik traktı tanımlamıştır. 3

Anatomist Sir Astley Cooper fasya transversalisi tanımlayarak bunun periton olmadığını ve herniyasyonda ana bariyerin eksternal oblik aponörozu değil fasya transversalis olduğuna değinmiştir. Cooper ayrıca daha sonra kendi adını alacak olan pubisin superior ramusunda fasya ve periyostun yoğunlaşması ile oluşan "ileopektineal ligamenti"de tarif etmiştir (1,3). Bütün bu gelişmelere rağmen cerrahi girişimlerin sepsis ile sonuçlanması nedeni ile fıtık cerrahisi fazla bir yol kaydedememiştir. Bir cerrahi profösörü olan Joseph Lister'in 12 Ağustos 1865 yılında açık tibia kırığında uyguladığı antisepsi ve Pastör'ün 1867'de uyguladığı sterilizasyon metodlarından sonra tüm cerrahi alanlarında olduğu gibi fıtık cerrahisinde de yeni bir çığır açılmıştır. Lister'in öğrencilerinden Henri Orlando Marcy, fıtık cerrahisinde antiseptik teknikleri ilk kullanan cerrahtır (1837-1924). Eduardo Bassini (1884) ise inguinal kanalın arka duvarını sağlamlaştırarak fıtık cerrahisinde modern çağı açan cerrah olmuştur. Bassini orijinal metodunda inguinal kanal tamirinde faysa transversalisten faydalanmış ancak kendisinden sonra popüler olan Bassini metodunda bu yapı kullanılmamıştır (1,2,3). Shouldice hernioplasti si ise gerçekte orjinal Bassini onarımının modern eşdeğeridir. Bu metodlar dünyada bir standart oluşturmuş ve büyük kabul görmüştür. Cerrahi deneyim arttıkça değişik onarım teknikleri geliştirilmiştir. Bunlardan William Stewart Halsted ilk kez 1889'da Halsted I olarak anılan bir metodu bildirmiştir. Bu metodda kordon eksternal oblik aponörozu üzerinde kalmakta idi. 1898'de Lotheissen tendon konjuan, internal oblik kas ve transversus abdominis kasını Cooper ligamentine yaklaştıran tekniği geliştirdi. Bu teknik 1948 yılında Mc Vay tarafından Amerika'da modifiye edildi (1,2,3). İnguinal kanaldaki defektlerin Ağ Örme Onarım (AÖO) ile tamiri ilk defa 1918'de Handley tarafından önerilmiştir. 1921 de Gallie ve Le Mesurier, 1937'de Oglivie ve 1941 de Maingot ipek dikişler ile İnguinal kanalın AÖO tekniği ile tamirini önermişlerdir. 1945'te Karton kasık fıtığı tamirinde naylon dikişler kullanmayı tavsiye etmiştir. Moloney 1948 yılında naylon ile iki kat AÖO Yöntemi ni uygulamıştır (4,5). 1880'de Billroth herni probleminin, zarar görmüş dokuların suni replasmanı ile çözülebileceğini ileri sürmüştür Greft ile onarımda önce pediküllü eksternal oblik kas aponörozu kullanılmış, bunun başarısız olması üzerine fasya latadan pediküllü veya pedikülsüz greftler denenmiştir. 4

1958'de Usher ve ekibi Polymer mesh leri kullanmış ve çok başarılı sonuçlar elde etmişlerdir (6). Plug ların kullanılması Mc Even ile başlamıştır. 1920'de Cheatle femoral hernili bir hastaya preperitoneal yaklaşımı denemiş, femoral kanala safen ven plağı koymuştur. 1960'larda Neuman internal inguinal ringe ve femoral kanala plastik protezler ve Marlex materyaller koyarak deneyimini arttırmıştır. Bu prosedür Lichtenstein tarafından kuvvetlice benimsenmiştir (7). Kasık fıtıklarında posrerior yaklaşım ilk kez Thomas Annandole tarafından yapılmıştır (1876). Annandole sadece fıtık kesesi ligasyonu yapmıştır. Bates (1913) posrerior yaklaşımla fasya tansversalisi kullanarak hemiyorafi yapmıştır (3). 1920'de Cheatle peritona girmeden mediyan abdominal insizyonu kullanmış ve bilateral görüş alanı sağlamıştır. Ayrıca fıtık kesesinin distalinin inguinal kanalda bırakılabileceğini söylemiştir. Cheatle 1936 da transvers pfannelstiel insizyonunu kullanmış gerektiğinde peritonu açarak strangüle barsaklara müdahale etmiştir. Mc Evedy modifıye Cheatle-Henry yaklaşımını kullanarak tek taraflı ve rektus kılıfına doğru oblik olarak uzanan bir kesi kullanmıştır. Nyhus ilk kez 1954-1957 yılları arasında posterior onarımda sentetik ve sentetik olmayan yamalar kullanmıştır (8). Nyhus'tan sonra Stoppa büyük prostetik takviye tekniği ile özellikle kompleks ve nüks hernilerde testiküler risk ve sensoriyal sinir travmalarının çok az görüldüğü ve hatta doğru uygulandığında nükslerin pek kabul edilemeyeceğini ileri sürdüğü tekniğini bildirmiştir. Bu yeni girişimler ile hem gerilimsiz onarım uygulanmış hem de daha sonraki yıllarda laparoskopik onarıma ulaşacak bir gelişmenin ilk adımları atılmıştır. 1982 yılında Ger başka nedenlerle laparoskopi uyguladığı aynı zamanda kasık fıtığı da bulunan 13 hastada, fıtık kesesini periton içine çekip ligatür veya klip koyarak oblitere edip bırakmıştır. Ger bu uygulaması ile ilk laparoskopik fıtık girişimini gerçekleştiren kişi ünvanını almıştır. Bu teknikte de yıllar içerisinde önemli gelişmeler olmuştur. Bugün en yaygın şekilde uygulanan teknikler ilk defa Arregui ve arkadaşları tarafından uygulanan Trans Abdominal Pre Peritoneal (TAPP) mesh ile onarım ve ilk defa Mc Kernan tarafından tarif edilen Total Ekstra Peritoneal (TEP) onarımdır. Bu son teknikte periton içine girilmeden ekstraperitoneal onarım yapıldığı için, TAPP'a göre daha sıcak bakılan bir teknik olarak görülmektedir (9). Fıtıkların cerrahi tedavisindeki bu gelişmeler hasta için en uygun ve en konforlu teknik bulunana dek devam edecektir. 5

ANATOMİ İnguinal bölge (Şekil 1); aşağıdan ligamentum inguinale, medialde muskulus rektus abdominus'un lateral kenarı ve yukarıdan spina iliaka anterior superior leri birleştiren çizginin sınırladığı alan olarak tarif edilebilir. Bu bölgedeki anatomik yapıları yüzeyden derine doğru incelersek (1,2,3). Şekil 1 (http://medicine.ucsd.edu/) Deri Bu bölgedeki Langer s çizgileri transvers seyreder. Bu çizgilere paralel yapılan insizyon daha az nedbe dokusu bırakarak iyileşir. Ciltaltı Yağ Dokusu ve Yüzeyel Fasya İki yüzeyel fasyal tabaka mevcuttur. Daha yüzeyel ve kalın olan Camper fasyası, daha derinde ve ince olan Scarpa fasyası ismini alır. Bu iki fasya tabakası arasında karın ön duvarının yüzeyel damarları, sinirleri ve lenfatikleri bulunmaktadır. Scarpa fasyası karın ön duvarından penise (Buck fasyası), skrotuma (Dartos fasyası), perineuma (Colles fasyası) uzanır. (Şekil 2) Şekil 2 (http://yahooligans.yahoo.com.) 6

Kütane Damarlar Bazı arterler interkostal arterlerden çıkarak yüzeyel sinirlere komşu olarak bu bölgede dağılırlar. Ancak inguinal bölgeye dağılan arterlerin büyük çoğunluğu a. femoralisten çıkmaktadır. Bu arterler a. sirkumfleksia iliaka süperfisyalis, a. epigastrika süperfisyalis, a. pudentalis süperfisyalis, a. pudentalis inferior eksternadır. İnguinal bölgenin venleri arterlere eşlik ederek v. femoralise dökülürler. (Şekil 3) Şekil 3 (http://yahooligans.yahoo.com.) Kütane Sinirler İnguinal bölgenin derisinde dağılan sinirler 11. ve 12. interkostal sinirlerin uç dallarıdır. Yüzeyel İnguinal Lenfatikler Lenf bezleri 8-10 tane kadar olup ligamentum inguinale nin alt ve üst tarafında guruplaşmışlardır. Derin inguinal Lenfatikler Femoral ven boyunca fasya latanın altında iki veya üç küçük lenf nodu bulunur. Bunlardan en büyüğü femoral halkada, femoral ven ile lakuner lig. arasında bulunur ve Rosenmüller-Cloquet ganglionu adını alır. 7

Muskulus Oblikus Eksternus İnce ve yassı bir yapısı olan bu kas, kosta kenarından başlar, aşağıya ve içe doğru ilerleyerek krista iliaka'nın dış dudağına yapışır. Kasın inguinal bölgedeki uzantısı tamamen aponörotiktir. Kas ön ve arkadan iki ince fasya ile sarılıdır. Dıştaki fasyaya innominate fasya denilir. (Şekil 4) Şekil 4 (http://ect.downstate.edu/) Poupart: Ligamentum İnguinale Spina iliaka anterior superior ile tüberkulum pubikum arasında m. oblikus eksternus aponörozunun kalınlaşması ve aşağı doğru kıvrılması sonucu oluşur. (Şekil 5) Şekil 5 (http://ect.downstate.edu/) Gimbernant: Ligamentum Lakünare 8

Ligamentum inguinale'nin medial liflerinin tüberkulum pubikum civarında linea pektinea ya yapışarak meydana getirdiği üçgen şeklindeki yapıdır. (Şekil 6) Ligamentum Şekil 6 (http://yahooligans.yahoo.com.) İnguinale Refleksum: Colles Muskulus oblikus eksternus aponörozunun tüberkulum pubikum ve krista pubikaya yapışan derin lifleri tarafından meydana gelen bu bağ, krus mediale tarafından örtülür. Dış Halka: Anulus Inguinalis Süperfisyalis Muskulus oblikus eksternus aponörozunun alt lifleri ligamentum inguinaleyi yapmadan önce iki grup halinde ayrılırlar; üst taraftaki lif grubu simfiz pubise, alt taraftaki lif grubu ligamentum inguinale ile birlikte tüberkulum pubikuma yapışarak dış halkayı oluşturur. (Şekil 7) Fasya Şekil 7 (http://ect.downstate.edu/) Spermatika Eksterna Muskulus oblikus eksternus aponörozu dış halkayı yaptıktan sonra ince bir fasya halinde devam ederek funikulus spermatikusu (kadınlarda lig. Teres) kısmen sararak fasya spermatika eksterna ismini alır. 9

Muskulus Oblikus İnternııs İnguinal bölgede değişik oranlarda olmak üzere kas ve aponörotik bir yapı gösterir. Muskulus rektusun lateral kenarlarından ölçülürse 1/3 oranında aponörotik, 2/3 oranında kas yapısı en sık rastlanan şeklidir. (Şekil 8) Şekil 8 (http://yahooligans.yahoo.com.) Muskulus Kremaster ve Fasya Kremasterika Muskulus kremaster kas lifleri erkeklerde dış halkadan çıktıktan sonra, funikulus spermatikusu sararak onunla birlikte testislere kadar iner ve tekrar yukarıya doğru çıkarak tüberkulum pubikum ve krista pubikaya yapışırlar. Muskulus oblikus internusun örtücü fasyası, muskulus kremaster lifleri ile beraber uzanan fasya kremasterika'yı oluşturur. (Şekil 9) 10

Şekil 9 (http://yahooligans.yahoo.com.) Muskulus Transversus Abdominis Trilaminar bir yapı gösterir. İnguinal bölgenin en derin planında yer alan bu tabakanın aponörotik kısmı kas kısmından daha fazladır. (Şekil 10) Transversus Şekil l0 (http://yahooligans.yahoo.com.) Abdominis Arkusu Transversus abdominis tabakasının alt ve serbest kenarı iç halkayı üst tarafından sınırladıktan sonra inferior ve medial tarafa doğru ilerlerken aponörozlaşır. Bu alt ve serbest kenar çok belli bir arkus yaparak fasya 11

transversalisten ayırt edilebilir. Fasya Transversalis Karın duvarı kasları iç yüzden bir endoabdominal fasya ile örtülüdür. Bu fasya örttüğü kaslara göre isimlendirilir; aşağıya doğru ilerlerken m. transversus abdominis aponörozu ile karışır ve bu kasın alt kenarını geçtikten sonra artık bu iki yapı bir bütün olarak ilerler ve fasya transversalis adı altında incelenir. (Şekil 11) Şekil 11 (http://ect.downstate.edu/) Tendon Konjuan Genellikle m. oblikus internus ve m. transversus abdominis aponörozlannın birleşmesinden meydana geldiği kabul edilir. Bu birleşik tendon krista pubika ve linea pektineaya yapışır. İleopubik Traktus (Thomson Ligament) Ligamentum inguinale öne ve aşağıya doğru çekilecek olursa Henle ligamanının alt yüzünden ve Cooper ligamanından başlayarak, ligamentum inguinaleye paralel bir doğrultuda ilerleyen ve iç halkanın inferioründen, femoral damarların üzerinden geçtikten sonra, spina iliaka anterior ve krista iliakaya yapışan yapı ileopubik traktustur. 12

Henle Ligamanı Fasya transversalis pubise yapıştığı yerde bir kalınlaşma göstermektedir. İnguinal kanalın posterior duvarının medial köşesinde, muskulus rektus kılıfının pubise yapıştığı yerde bulunan bu yapıya Henle Ligamanı denir. Ligamentum Pektineale (Cooper Ligament) Lakunar ligamentin lateralinden başlayarak ileopektineal çizgi üzerinde, daha laterale doğru ilerleyen 2.5 cm uzunluğunda fıbröz bir banttır. Poupart ligamenti ile arasında 30 lik bir açı vardır. Anulus İnguinalis Profundus (İç Halka) Spina iliaka anterior superior ile tüberkulum pubikum ortasında ve inguinal ligamentten 1.5 cm medialde yer alır. Funikulus spermatikusun karın duvarı dışına çıkması, fasya transversalisteki bu oval delik ile mümkün olur. (Şekil 12) Şekil 12 (http://yahooligans.yahoo.com.) Hasselbach Üçgeni İnguinal bölgede, alt kenarı ligamentum inguinale, üst kenarı derin epigastrik inferior damarlar, yan kenarı m. rektusun lateral kenarı ile sınırlanan üçgen eklindeki alana Hasselbach üçgeni denir. Karın ön duvarında nisbeten desteği az bulunan bu alan direkt kasık fıtıklarının meydana çıktığı yer oluşu yüzünden önem kazanmıştır. Bu üçgenin bugün bir çok cerrah tarafından kabul edilen yukarıda tarif 13

edilen sınırları aslında 1814 yılında Hasselbach tarafından tanımlanan üçgenden biraz daha küçük bir alandır. Hasselbach ın tarifinde bu üçgenin inferior sınırı iliopektineal ligament tarafından oluşturulur. (Şekil 13) İnguinal Bölgenin Şekil 13 (http://yahooligans.yahoo.com.) Derin Arterleri A.epigastrika inferior, a.sirkumfleksa ilium profunda, a. spermatika, a.obturatoryanın ramus pubikus dalı bu guruptadır. (Şekil 14) Obturator arterin ramus pubikus dalı a. epigastrika inferiorun ramus pubis dalı ile anastamoz yapar. Lig. lakunare üzerine isabet eden bu anastamoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir; Ölüm arkusu = Corona Mortis. Şekil 14 (http://yahooligans.yahoo.com.) 14

İnguinal Bölgenin Sinirleri Nervus iliohipogastrikus birinci lomber sinirin en üst dalıdır. N. ilioinguinalis 1. lomber sinirden ikinci dal olarak çıkar, uyluğun üst ve iç kısmında dorsum peniste, skrotum ve labiya majorda dağılır. N. genitofemoralis ve genital dalı 1. ve 2. lomber sinirlerden gelmektedir. Genital dalı iç halkadan geçerek kanalis inguinalise gelir. Burada funikulus spermatikusun arka alt tarafındadır. Genital sinir hem motor hem de duysal özelliktedir. Kremaster kası ile skrotum ve labiya derisini innerve eder. Ayrıca ilioinguinal sinirin çalışmadığı durumlarda görevini üstlenir. Kanalis İnguinalis Müskülo-aponörotik yapıların meydana getirdiği oblik bir kanaldır. Genellikle iki deliği ve dört duvarı olan bir tünel olarak tarif edilir. Kanalis inguinalisin dört duvarı; (Şekil 15, 16) Anterior: Eksternal oblik kas Posterior: Fasya transversalis, Süperior: İnternal oblik kas kenarı ve transversus abdominis kas ve aponörozu, İnferior. İnguinal ligament (Poupart) ve Lakünar ligament (Gimbemant) Şekil 15 (http://yahooligans.yahoo.com.) Şekil 16 (http://ect.downstate.edu/) İçindeki Yapılar Erkeklerde funikulus spermatikus, konnektif destek doku ile birlikte preperitoneal konnekt doku bulunur. Funikulus spermatikus aşağıdaki yapılardan 15

oluşur. Duktus deferens Üç arter: A. spermatika interna (testiküler), A. duktus deferens, A. spermatika eksterna (kremasterik) Üç Sinir: N.genitofemoralisin genital dalı, N. ilioinguinalis, hipogastrik pleksusun sempatik dalı Üç fasya tabakası: Eksternal spermatik fasya, kremasterik fasya, internal spermatik fasya Bir venoz Pleksus: Pleksus pampiniformis Kadında ise; uterusun round ligamanı (Lig. Teres uteri), genitofemoral sinir, kremasterik damarlar ve ilioinguinal sinir mevcuttur. Femoral Bölge Anatomisi Femoral Üçgen (Scarpa): Tabanı ligamentum inguinalenin alt kenarı, yan kenarları muskulus sartoryus ve muskulus adduktor longus kaslarının kenarları tarafından sınırlanan bölgeye femoral üçgen denir. (Şekil 17) Şekil 17 (http://radiographics.rsnajnls.org/) Kalça kasları ile pelvis kemiği arasında ilişkisi olan önemli yapı muskulus iliopsoastır. Bu kas muskulus psoas majör ile muskulus iliyakustan meydana gelir. Her iki kas pelvis içinde fasya ile örtülüdür. Bu fasya karın duvarı kaslarını İç 16

yüzden örten endoabdominal fasyanın devamıdır. Muskulus iliopsoası örterken ismi fasya iliaka olmuştur, bu fasyanın ligamentum inguinale ile eminentia iliopektinea arasında bir septum yapacak şekilde gerili olan kısmına ligamentum iliopektinea denilir. Böylece ligamentum iliopektinea, ligamentum inguinale ile pelvis kemiği arasındaki boşluğu laküna muskulorum ve laküna vazorum adları ile bilinen iki kompartmana ayırır. Laküna muskulorum, muskulus iliopsoas tarafından tamamen doldurulur. Laküna vazorum, femoral damarların karın bölgesinden gelerek uyluk ön yüzüne çıkışlarını sağlayan bir boşluktur, Femoral damarların ve özellikle vena femoralisin basınç altında daralma özellikleri yüzünden, vena femoralis ile ligamentum lakünare arasında bulunan potansiyel bir boşluk meydana gelmektedir. Bu boşluk kanalis femoralis tir ve femoral fıtıkların meydana gelmesine sebep olmaktadır. Femoral kanalın komşulukları Lateral: femoral ven ve konnektif doku septumu Posterior: pektineal ligament (Cooper's) Anterior: iliopubik trakt veya inguinal ligament veya her ikisi Medial: transversus abdominis kası, aponörotik insersiyosu ve fasya transversalis veya nadiren lakünar ligament. Femoral Damarlar Arteria iliaka eksterna ve vena iliaka eksterna, ligamentum inguinalenin alt tarafına gelince, arteria femoralis ve vena femoralis adını alarak laküna vazoruma girerler. Femoral üçgen sinirleri Nervus femoralis lomber pleksusdan çıkar, fasya iliakanın altında ilerleyerek, ligamentum inguinalenin alt tarafından geçer ve buradan itibaren alt dallara ayrılır, uyluk ön yüzüne dağılır. Preperitoneal Alan Preperitoneal alanda yağ dokusu, lenfatikler, kan damarları ve sinirler yer alır. Genitofemoral sinir, lateral femoral kütanöz sinir, eksternal illyiak damarlar, inferior epigastrik arter ve ven, obturator arter ve Corona Mortis riski bu alanda 17

bulunur. Duktus deferens preperitoneal boşlukta internal ringe girmeden önce medialden laterale doğru seyreder. Lenfatikleri içeren adipöz dokunun miktarı kişiden kişiye değişir. Cloquet'in lenf nodu daima abdominal duvar seviyesinde femoral kanalın medialinde yer almaktadır. İNGUİNAL HERNİ TANIMI, ETİYOLOJİSİ, İNSİDANSI VE KLASİFİKASYONU Tanım Herni abdomeni saran müsküloaponörotik yapı içerisine periton kesesinin anormal protrüzyonudur. (Şekil 18) Şekil 18 http://gensurg.co.uk/ (http://gensurg.cu.uk/, http://health.allrefer.com) Protrüze olmuş organ yada doku batın içine iade edilebiliorsa redüktabl, edilemiyorsa inkarsere olarak tanımlanır. Ayrıca içerdiği organda kan dolaşımı bozukluğu varsa strangüle herni olarak değerlendirilir. Herni kesesinin bir duvarının sigmoid kolon, mesane veya çekum gibi içi boş organlardan biri tarafından oluşturulmasına sliding herni adı verilir. Sliding fıtıklar inguinal fıtıkların %23'ünü oluşturur. Sağa göre sol tarafta 4-5 kat daha sıktır. Fıtık kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu fıtıklara Littre fıtığı" denir. Littre fitığı inguinal, femoral ve umblikal hernilerde eşit sıklıkta görülür. Barsağın sadece bir duvarının fıtık orifisinden çıkmasına Richter fitığı denir. Eğer herni kesesi içinde inkarsere iki barsak urvesi mevcutsa buna Maydle hernisi denir, W şeklinde bir görünüm oluşturur. Herninin karın ön duvarında rektus kasının lateralinden (Linea semilünaris) ortaya çıkmasına Spigel hernisi denir (2,10). Nadiren kasık fıtıklarındaki kese inguinal kanal yolu yerine abdominal duvarın katları arasından dışarı yayılır. Bu durumdaki herni "interparietal herni" 18

adını alır. Bu hernilerde kese periton ve transvers fasya arasında uzanıyorsa preperitoneal, çeşitli kas yaprakları arasında uzanıyorsa intertisyel veya eksternal oblik aponörozu ile cilt arasında bulunuyorsa süperfisiyal adını alır (2,11). Etyoloji Anatomik ve klinik çalışmalar kasık fıtığı oluşumunda konjenital faktörlerin varlığını desteklemektedir. Yeni doğan ve çocukluk döneminde fıtık oluşumunda konjenital faktörler en önemli etyolojik nedendir. Kapanmamış processus vaginalis yolu ile gelişen bu konjenital indirekt inguinal herniler genellikle yaşamın birinci yılında ortaya çıkar. Patent processus vaginalis in yenidoğanlarda %80, l yaşında %50 ve yetişkinlerde %20 olduğu tesbit edilmiştir. Erişkinlerdeki bu orana rağmen çok az bir kısmında inguinal herni oluşması etyolojide başka faktörlerin de rol aldığını destekler. Orta ve ileri yaşlarda görülen indirekt inguinal hernilerin çoğu artan intraabdominal basınç sonucu iç inguinal halkanın dilatasyonu ile karın içi organların peritoneal bir divertikül şeklinde inguinal kanala itilmesi şeklinde ortaya çıkar. Bunların ancak bir kısmında processus vaginalis kapanmamıştır. (Şekil 19) Şekil 19 (http://medicine.ucsd.edu/) Direkt kasık fıtıkları fasya transversalisteki zayıflık sonucu oluşur. Fasya transversalis karın duvarının çok güçlü bir tabakası değildir. Herniler bu tabakanın kas ya da aponörotik tabaka ile desteklenmediği her yerde ortaya çıkma eğilimindedir. Fasya transversalisin intraabdominal basınçta fizyolojik ve patolojik yükselmelere karşı koyabilme yeteneği kollajen fıbrillerinin durumuna bağlıdır. Kollajen sentezi ve lizisi arasındaki doğal denge malnütrisyon ve özellikle sigara içenlerde kanda artan proteolitik enzim aktivitesi ve azalmış olan alfa-1 antitripsin aktivitesi nedeni ile bozulur. Bu zayıflık kollajen sentezi ve döngüsündeki 19

herediter veya akiz bir defekt, tekrarlayan lokal travma, kronik öksürük, konstipasyon, prostatizm, asit ile birlikte olan siroz ve gebelik gibi kronik olarak karın içi basıncını arttıran durumlarda fıtık etyolojisinde rol oynar. Appendektomi, jinekolojik ve ürolojik operasyonlar gibi bu bölgeye uygulanan kesilerde internal oblik ve transversus abdominis kaslarının alt fıbrillerinin oluşturduğu miyoaponörotik arkın kesilmesi veya inguinal bölgenin motor ve duyu sinirlerinin kesilmesi sonucu bölgedeki kaslarda atrofi meydana gelir ve zamanla fıtık oluşumuna neden olur. Atletizm gibi ağır fiziksel aktivite de kasık fıtığı oluşumunda diğer bir hazırlayıcı faktördür. Fıtık oluşumunu kolaylaştırıcı etkenlerin yanında bazı doğal koruyucu mekanizmalarla fıtık oluşumu engellenmektedir. Bunlar kepenk ve sfinkter mekanizmalarıdır. Kepenk Mekanizması İntraabdominal basınç arttığında karın kasları kasılarak bu mekanizmayı devreye sokar. İnternal oblik ve transversus abdominis kası kasılır. Bu kasların inguinal kanalın miyoaponörotik çatısını yapan alt lifleri (tendon conjuant) kasılarak kısalır ve düzleşir ve inguinal ligamana yaklaşır. Böylece fasya transversalisi örter ve korur. Sfinkter Mekanizması Transversus abdominis kasının kontraksiyonu internal ringin krusunu çekerek ve gererek iliopubik trakt ve fasya transversalisin kalınlaşmasına neden olur ve bu da sfinkter gibi, kordun etrafını sıkıca sararak internal ringi kapatır. Aynı zamanda eksternal oblik kas da kasılarak inguinal kanalın anterior duvarını oluşturan aponörozu gerginleştirerek internal ringi sıkıştırır. İNSİDANS Fıtıklar genel olarak %2-4 oranında görülmektedir. Bütün eksternal fıtıkların %75'i direkt veya indirekt olmak üzere inguinal ve %10'u femoral herni şeklindedir. Tüm kasık bölgesi fıtıklarının %86'sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84'ü kadınlarda görülmektedir (10,11). Buna rağmen kadınlarda en sık görülen herniler femoral 20

herni değil indirekt hernidir. Erkeklerde görülen inguinal hernilerin ise ancak %2'si femoral hernidir. Tüm inguinal hernilerin %12'si bilateraldir. Direkt kasık fıtığı kadınlarda çok nadir görülür. Bebeklerin ve çocukların kasık fıtıkları hemen daima indirekt tiptedir. İndirekt inguinal ve femoral herniler sağda sola göre iki kat daha fazla görülür. İndirekt hernilerde bu durum, processus vaginalisin atrofisindeki gecikmeye ve bunun sonunda sağ testisin skrotuma daha yavaş düşmesine bağlıdır. Femoral hernilerde ise sigmoid kolonun sol femoral kanalı tamponize etmesine bağlıdır. Strangülasyon inguinal hernilerin en yaygın ve ciddi komplikasyonudur. Mortalite ve morbiditeyi arttırır. Strangülasyon inguinal hernilerin %1.3 ile %3'ünde oluşur. En yaygın strangüle olan herniler indirekt inguinal hernilerdir, ancak strangülasyon riski en yüksek olan herniler femoral hernilerdir (%5-20). TANI YÖNTEMLERİ Fizik muayene (Şekil 20) bütün fıtıkların teşhisinde kullanılan en önemli yöntemdir. Hastaların yakınması kasık bölgesindeki ağrı ve şişliktir. Şayet kasık fıtığı inkarsere veya strangüle olursa ağrı devamlı olup sistemik bulgular verir. Şekil 20 (http://medicine.ucsd.edu/) Klasik kasık fıtığı muayenesi ayakta iken yapılır. İşaret parmağı ile skrotum derisi lateralden invajine edilir, parmakla inguinal kanal ve kordon kontrol edilip daha sonra hasta öksürtülür. İmpuls parmak ucuna çarparsa indirekt, parmak pulpasına çarparsa direkt kasık fıtığıdır. Ayrıca içkasık halkası parmak ile bastırıl ıp hastaya ıkınması söylenirse direkt fıtıklarda inguinal kanal tabanında fıtık kitlesi kabarır. İndirekt fıtıklarda ise iç halka parmakla tıkandığı için fıtık kitlesi saptanmaz. 21

Semptom veren bazı küçük fıtıkların fizik muayene ile saptanmaları zor olabilir. Bu durumda, kontrast maddenin periton içine enjeksiyonu ile yapılan herniografi teşhis amacı ile kullanılabilir. (Şekil 21) Şekil 21 (http://www.aafp.org) Ayırıcı tanıda inguinal kitle yapan diğer nedenler göz önünde bulundurulmalıdır, bunlar; İnguinal Herni Femoral Herni İnguinal Lenfadenit Ektopik Testis Lipom Varikosel Hematom Psoas Absesi Femoral Lenfadenit Hidrosel Lenfoma Tüberküloz Metastatik Neoplazmlar Epididimit Testiküler Torsiyon Kist Sebase İnguinal Apokrin Bezlerin Hidradeniti 22

Ayırıcı tanı için ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme den faydalanılabilir. KLASİFİKASYON İnguinal herniler için pek çok sınıflandırma sistemi olmasına rağmen en sık kullanılanı Nyhus sınıflamasıdır; TİP 1 : İndirekt inguinal herni, internal inguinal ring normal (pediatrik herniler). TİP 2 : İndirekt inguinal herni, internal inguinal ring dilate fakat posrerior inguinal duvar sağlam, inferior epigastrik damarlar yer değiştirmiş. TİP 3 : Posrerior duvar defekti. A: Direkt inguinal herni, B: İndirekt inguinal herni, internal inguinal ring dilate, medialde Hasselbach üçgeni ve fasya transversalis bozulmuş (örn: büyük skrotal herni, sliding herni, pantolon herni), C: Femoral herni. TİP 4 : Nüks herniler. KASIK FITIKLARINDA UYGULANAN ONARIM METODLARI Kasık fıtığı onarımında defekte üç yaklaşım yolu mevcuttur. Bunlar; Anterior yaklaşım Posterior yaklaşım Laparoskopik yaklaşımdır. Her üç yöntemin diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Geleneksel anterior yaklaşım inguinal kanal yolu ile olur, posterior yaklaşım ise preperitoneal bölgedendir. Laparoskopik yaklaşımda ise transabdominal veya 23

preperitoneal yaklaşım mümkündür. Anterior yaklaşım için kullanılabilecek teknikler arasında Bassini, Shouldice, Mc Vay, Halsted, Lichtenstein gerilimsiz onarım (LTF), Moloney'in tanımladığı AÖO onarım (Darn repair), Rutkow'un tanımladığı Mesh Plug onarım sayılabilir. Posterior yaklaşımda en sık kullanılan teknik Nyhus tarafından popülarize edilen preperitoneal mesh onarımdır. Laparoskopik yaklaşımda Total Ekstra Peritoneal (TEP) teknik daha sık tercih edilmektedir. İnguinal herninin primer onarımlarında nüks herni insidansı çeşitli araştırmalara göre %1 ile %20 arasında değişmektedir (12). Takip süresi arttıkça nüks oranının da arttığı görülecektir. Nükslerin çoğu primer onarımın ikinci ve üçüncü yılında görülür. Bu erken dönem nüksler teknik yetersizlik ve enfeksiyon nedeniyle olmaktadır. Üç yıldan daha sonra görülen ve küçük bir grubu oluşturan geç dönem nükslerde ise doku yetersizliği suçlanmaktadır. Erken dönem ilk 6 ayda olan nüksler ya gözden kaçmış bir herni yada mutlak teknik hatadan kaynaklanır. Dokuların yaklaştırılmasının gergin olması fıtık tamirinde başarısızlığın ana nedenidir. Gergin olan sütürler iki şekilde nükse neden olur. Birincisi; çok gerginse dokular yırtılır. İkincisi; gerginlik hattındaki dokularda iskemiye neden olarak nükse yol açabilir. LTF'in gerilimsiz onarımı, Gilbert'in dikişsiz tekniği (13) ve Rutkow'un mesh plug hernioplastisi (14) gibi yüksek oranda başarılı yeni tekniklerin hepsi mutlak surette gerginliğin olmamasına dayanmaktadır. Nüks oluşumundaki en önemli etkenlerden biri de enfeksiyondur. Enfeksiyon gelişen inguinal herniorafıli hastaların 1/3'ünde veya daha fazlasında nüks gelişmektedir. Yara kenarında minimal bir kızarıklık, seröz akıntı ve dikiş altında küçük bir abse nüks oranını etkilemez. Enfeksiyon yara iyileşmesine müdahale ederek doku destrüksiyonuna neden olur. Bölgeye çok sayıda polimorf nükleer lökosit ve makrofajları çeken, inflamasyona neden olan organizmaların toksin ve enzimleri hücresel yıkıma neden olur. Lökositler, elastin, kollajen ve diğer destekleyici yapıları tahrip eden proteaz, süperoksidaz ve diğer serbest radikalleri içeren azürofilik zymojen granüllerini salgılar, Sonuç olarak yara iyileşse bile sütürler dokulara gerekli desteği veremezler. İyileşme, artmış intraabdominal basıncın stresine karşı koyamayan bir skar dokusuyla olur ve sonunda nüks eder (l5). Fıtık tamirinden sonra yara iyileşmesi yaklaşık l yıl alır. İyileşme kollajen 24

üretimi, matürasyonu ve şekillenmesi ile olur. 6 ayda maksimum gerginliğinin %80'ine ulaşır. Hiçbir sütür materyali altı ay boyunca gerginliğini koruyamaz. Katküt ve yeni emilebilen sentetik sütürler 14 gün içerisinde gerginliklerinin %5080'ini kaybeder ve iki-üç haftada yıkılırlar. Bu yüzden fıtık tamirinde kullanımları uygun değildir. Aynı şekilde ipek, pamuk ve keten gibi biyolojik materyellerde gerginliklerinin %40'ını 6 hafta içinde kaybederler. Daha da ötesi daha çok doku reaksiyonuna neden olup, örgü ve büklümlerde gizlenmiş organizmaların neden olduğu enfeksiyonun devam etmesine, infekte yaralarda kronik sinüs oluşumuna, major doku yıkımı ve nükslere neden olurlar. İNGUİNAL HERNİ ONARIMININ KOMPLİKASYONLARI Hemoraji, Hematom, Ekimoz Hemoraji ve hematom inguinal herni tamirine özgü komplikasyonlar değildir. Ancak bu bölgenin karışık anatomisi ve zengin damarlanması diseksiyon esnasında damar yaralanmalarına, takviye konulurken dikişin damarlardan geçmesine bağlı önemli kanamalara neden olabilir. Hemoraji nedeni olan en önemli damar yaralanmaları obturator arterin pubik dalı (Corona Mortis), a.,v. sirkumfleksiya iliaka profunda, a.,v. epigastrika inferior, a.,v.iliaka eksternadır. İlk üç damarın kanamasında travmatize olan damarlar bağlanarak hemostaz sağlanmalıdır. Bağlanmayan küçük damarlar veya düğüm açılmasına bağlı olarak post operatif dönemde skrotal hematom veya ekimoz gelişebilir. Az miktardaki kanama şaşırtıcı şekilde büyük bir ekimoza neden olabilir. Ekimozun iyileşmeyi geciktirici etkisi yoktur. Yara Enfeksiyonu Primer inguinal herni onarımını takiben yara enfeksiyonu insidansı yaklaşık %3'tür (2). Eğer enfeksiyon eksternal oblik aponörozun altına kadar ilerlerse nüks riski çok yükselir. Yara drenaj sağlayacak şekilde yeniden açılmalı ve uygun lokal bakım yapılmalıdır. Nöroma İlioinguinal veya femoral nöritis; skar veya dikişler ile sinirin sıkıştırılması 25

sonucunda oluşabilir. Bu bölgede sinirin kesilmesi ile de semptomatik nöroma gelişebilir. Genitofemoral nöralji, sinirin genital veya lateral femoral kütanöz dallarının yaralanması sonucunda gelişen ağrı veya parestezi (neuralgia paresthetica) ile karakterize bir sendromdur. Bu komplikasyon gelişen hastaların çok fazla şikayetleri olur. Bu sendromların büyük kısmının spontan olarak gerilemesi beklenir. Birinci aydan sonra devam edenler lokal sinir bloku ile tedavi edilebilir. Duktus Deferens Kesilmesi İki duktus deferens olması nedeni ile birinin kesilmesi cerrahlar tarafından önemsenmez fakat hastalar önem vermektedir. Duktus fıtık onarımı sırasında kesilir ve farkına varılırsa propylen tek tek sürürler ile uç uca anastamoz yapılabilir. Gözden Kaçan Fıtık Direkt fıtık onarımı sırasında küçük bir indirekt fıtık kesesi gözden kaçabilir. Aynı şekilde indirekt fıtık onarımı sırasında tanı konmamış küçük bir femoral fıtık gözden kaçabilir. Bu nedenle primer fıtık onarımı yapılırken iç halka, femoral kanal ve inguinal kanalın tabanı dikkatlice kontrol edilmelidir. Hidrosel Distal fıtık kesesinin kapalı olarak bırakılması spermatik kord boyunca skrotum içinde sıvı toplanmasına neden olabilir. Ayrıca fıtık onarımı esnasında lenfatik veya venöz drenajın engellenmesi hidrosel benzeri sıvı toplanmasına neden olabilir. Hastaların çoğu sıvının basit aspirasyonu ile düzelir. Visseral Organ Yaralanması Sliding fıtık onarımı sırasında eğer bu tip bir fıtık olduğunun farkına varılmazsa barsak duvarı yaralanabilir. Ayrıca indirekt inguinal herninin yüksek ligasyonu sırasında da dikişin barsak duvarından geçmemesine özen gösterilmelidir. Direkt inguinal hernilerin bazılarında medial kenarı mesane duvarının bir bölümü oluşturur. Mesane yaralanması ameliyat sırasında saptanırsa uygun şekilde onarılarak 10 gün foley kateter ile drene edilir. Femoral ven fıtık onarımı sırasında yerleştirilen dikişler tarafından 26

sıkıştırılabilir. Femoral venin sıkışması derin ven trombozuna bağlı olarak pulmoner emboliye yol açabilir. İskemik Orşit ve Testiküler Atrofi İnguinal hemi onarımı sonrası testis ile ilgili iki önemli komplikasyon gelişebilir. Bunlar iskemik orşit ve testiküler atrofıdir. Orşit 24-72 saat içinde gelişen testiste ağrılı büyüme (normal boyutunun 2-3 katı), kıvamında sertleşme ve hafif ateş ile kendini gösterir. Ateş çoğunlukla ilk bulgudur. Ağrı ise genellikle şiddetlidir ve 6 haftadan uzun sürer (12). Bu komplikasyonlar testiküler kan akımının engellenmesi ya da fıtık onarımının spermatik kordu sıkıştırması sonucu olabilir. Tek testis atrofısi hastanın fertilitesini ve seks potansiyelini azaltmaz. Testiküler atrofi riski spermatik kordun dikkatli, non-travmatik diseksiyonu, venöz ve lenfatik drenajın korunmasına dikkat edilmesi ve mümkün olduğunca testis ile spermatik kordun distal kısmının skrotumdan diseksiyonunun engellenmesi ile sağlanabilir. Rekürrens Yayınlanan rekürrens oranları indirekt inguinal fıtıklar için % 1-7, direkt inguinal fıtıklar için % 4-10, femoral fıtıklar için % 1-7 ve nüks fıtıklar için % 5-35 dir. Rekürrens nedeni hastaların küçük bir bölümünde fasyanın yetersiz olmasıdır. Rekürrens fitığın en önemli nedeni ise teknik hata olup, özellikle gergin onarım yapılmasıdır (2). 27

GEREÇ VE YÖNTEM Bu klinik çalışma Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği nde Ocak 2000-Aralık 2004 tarihleri arasında ameliyat edilen 732 kasık fıtıklı hastayı içeren prospektif randomize bir çalışma olarak gerçekleştirilmiştir. Nüks inguinal herniler bu çalışmaya alınmamıştır. Hastaların değerlendirme ve takipleri servisimizde veya poliklinikte ayrıca telefon ile aynı hekim tarafından yapılmıştır. Hastanemiz Yerel Etik Kurul onayı alınmıştır. Hastalar iki grup halinde çalışmaya alındı, birinci grupta 362 hastaya Ağ Örme Onarım (AÖO) -Moloney ameliyatı- uygulandı. İkinci grupta 370 hastaya Lichtenstein Tension Free (LTF) tekniği ile fıtık onarımı uygulandı. Randomizasyon 3 lü ardışık hasta yöntemiyle sağlandı. Hastaların takipleri postop. 1. gün, 7. gün ve 30. gün, yapıldı. Bunu takip eden sürelerde 6 ayda bir çağırılarak, gelmeyenler ise telefonla görüşülerek takip edildiler. 732 hastadan 81 hastaya ulaşılamadığı için çalışma dışında bırakıldı. Takip edilebilen 651 hastanın 297 sine AÖO; 354 üne LTF onarım uygulandı. Çalışmamızda LTF tekniği için polipropilen yama kullanıldı. AÖO tekniğiyle yapılan fıtık operasyonlarında 1 no prolen sütür kullanıldı. Çalışmamızda hastaların ameliyat süreleri, hastanede kalış süreleri, postoperatif erken komplikasyonlar, erken mobilizasyon süreleri, işe dönüş süreleri, ve nüks açısından karşılaştırmaları yapıldı. Saptanan farkların istatistiksel yorumları sunuldu. İstatistiksel yöntem olarak bağımsız t-testi ve ki-kare testleri kullanıldı. Anlam düzeyi olarak, p <0,05 seçildi. Bu çalışma, kesitsel tipte düzenlendi. Veriler SPSS-for Windows 9,0 bilgisayar programı kullanılarak değerlendirildi. 28

AMELİYAT TEKNİKLERİ Ağ Örme Onarımı (GRUP I) Bu grupta doğal cilt çizgilerine paralel oblik inguinal insizyon ile cilt, cilt altı, kamper ve skarpa fasyaları geçildi, muskulus oblik eksternus aponevrozu bulundu, dış halka palpe edildi ve inguinal kanala paralel insizyonla dış halka düşürüldü, oblik eksternus medial yaprağı rektus kasına kadar, lateral yaprak ise Poupart ligamenti ile iliopubik trakt ortaya çıkana kadar disseke edildi ve kordon askıya alındı. İndirekt hernilerde, herni kesesi boyun düzeyine kadar disseke edildi, kese açılarak içeriği batına iade edildi, kese bağlandı ve eksize edildi (high-ligation). Direkt hernilerde fıtık kesesi devamlı sütürlerle batına imbrige edildi. Bir numaralı prolen sütür materyali ile pubisten başlanarak tendon konjuan ile poupart ligamentinden geçecek şekilde birer santimetre aralıklarla tek tek, gerginliksiz takviye sütürleri kondu. İç halka parmak pulpasının geçişine izin verecek şekilde daraltıldı. Takviye sütürler ilk sıra sütürleri çaprazlayacak şekilde, devamlı, pubise doğru geri gelerek AÖO onarım tamamlandı. Daha sonra oblik eksternus aponevrozu devamlı sütürlerle kapatıldı (16). (Şekil 22) Şekil 22. Ağ örme onarım.( Güler K. Kasık fıtıklarının tedavisinde Ağ Örme Yöntemi. Uzmanlık tezi. İstanbul: SSK Göztepe Eğt. Hst.1993.) 29

Lichtenstein Tension-Free Herniyoplasti (GRUP 2) Birinci grupta anlatılan aynı cerrahi işlemlerden sonra kordon askıya alındı. İndirekt hernilerde high ligation uygulandı, direkt herniler devamlı sütürlerle batına imbrige edildi. Arka duvara uygun ölçülerde (yaklaşık olarak 5 cm x 10 cm) polipropilen yama uzun ekseni kordona parelel olacak şekilde haz ı rland ı ve yerleştirildi. Yerleştirilen yamanın tendon konjuan ile inguinal ligament arasındaki tüm alanı kapatmasına, kordon dolaşımını bozmamasına ve yaklaşık 1/3 lük alanı inguinal ligament tarafında, 2/3 lük alanı tendon konjuan tarafında kalmasına dikkat edildi. Yamanın tespiti için 2/0 prolen sütür kullanıldı. Yamanın inferio-medial kenarda yumuşak dokunun pubik tüberkül ile birleştiği bölgeyi nüksleri önleyebilmek amacıyla 2-3 cm. taşacak şekilde örtmesine dikkat edildi. Yama, dışta Poupart bağına, içte tendon konjuan ve rektus ön kılıfına seyrek dikişlerle tespit edildi. Kordonun geçmesi için kesilen hatta tek tek tespit sütürleri kondu. İç halkanın çok geniş olduğu durumlarda huni şeklinde polipropilen bir yama iç halka içine sokulup üstten 2-3 dikişle tutturuldu. Daha sonra m. oblikus eksternus aponevrozu 2/0 Vicryl sutürlerle devamlı olarak kapatıldı (16). (Şekil 23) Şekil 23. Lichtenstein hernioplasti. (Hernias of the abdominal wall. Oxford Texbook of Surgery, 2.ed. 2000, 35 fig5 1873) 30

BULGULAR Ocak 2000-Aralık 2004 tarihleri arasında kasık fıtıklı opere 732 hastadan takip edilebilen 651 i çalışmada değerlendirildi. Bu 651 hastadan 297 hastaya AÖO, 354 hastaya LTF tekniği uygulandı. Hastaların ortalama takip süreleri 28 ay (4-56) dır. Hastaların operasyon tipine göre cinsiyet dağılımı ve yaş ortalamaları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Hastaları n operasyon tipine göre cinsiyet ve yaş dağılım ı Ameliyat Yöntemi Toplam Hasta Erkek Hasta Kadın Hasta Yaş Ortalaması AÖO n = 297 280 (%94) 17 (%6) 50 (18-82) LTF n = 354 332 (%93) 22 (%7) 53 (19-87) 612 (%94) 39 (%6) Toplam 651 AÖO ve LTF grupların ın ortalama ameliyat süreleri ve uygulanan anestezi tipine göre dağıl ımlar ı Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Yöntemine göre ortalama operasyon süresi ve anestezi tipi Ameliyat Ortalama Genel Anestezi Spinal Anestezi Yöntemi Ameliyat alan Hasta Sayısı alan Hasta Sayısı Süresi AÖO (n=297) LTF (n=354) Toplam 651 35dk. (25-45) 40 dk (25-55) Lokal anestezi 49 (%16,49) 240 (%80,8) 8 (%2,6) 74 (%20,9) 275 (%77,6) 5 (%1,4) 123 (%18,8) 515 (%79,1) 13 (%1,9) 31

Tablo 3 te AÖO ve LTF gruplarındaki hastaların sağ/sol inguinal herni ve direkt/indirekt inguinal herni dağılımları gösterilmiştir. Tablo 3. Hastaların sağ/sol ve direkt/indirekt inguinal herni dağılımları Ameliyat Sağ Sol Bilateral Indirect Direkt Direkt+İndirekt Yöntemi 26 (%9) AÖO (n=297) 179 (%60) 92 (%31) 172(%57) 102 (%34) 23 (%9) LTF (n=354) 207 (%58) 119 (%33) 28 (%9) 248 (%70) 85 (%24) 21 (%6) Toplam 651 386(%59) 211(%32) 54(%9) 420(%65) 187(%28) 44(%7) AÖO ve LTF gruplarının ortalama ilk mobilizasyon süreleri, post-operatif hastanade yatış süreleri ve ortalama işe dönüş süreleri Tablo 4 te gösterilmiştir. Her iki teknikte de ortalama ilk mobilizasyon sürelerinde genel anestezi ve spinal anestezi arasında anlamlı süre farkı tespit edilmedi. Lokal anestezi alan hastaların ortalama işe dönüş süreleri spinal ve genel anestezili gruplarla çok yakın olmasına rağmen mobilizasyon ve hospitalizasyon süresi anlamlı oranda kısa olması nedeniyle aşağıdaki tabloda yer verilmedi. Tablo 4. Ortalama mobilizasyon, yatış ve işe dönüş süreleri Ortalama Ameliyat Yöntemi Ortalama ilk Post-Operatif Ortalama işe Mobilizasyon Süresi Hastanede Yatış dönüş süresi Süresi AÖO LTF 5,4 saat (3,5-7,3) 5,2 saat (3,5-6,9) 32 1,5 gün (1-2) 13 gün (10-16) 2 gün (1-3) 10 gün (8-12)

Her iki grubun erken ve geç dönem komplikasyonlarının dağılımları Tablo 5 de gösterilmiştir. Tablo 5. Her iki grubun komplikasyon rakamları Komplikasyon AÖO LTF Enfeksiyon 6 (%0,92) 5 (%0,76) Seroma 5 (%0,76) 4 (%0,61) His Kaybı 9 (%1,38) 7 (%1,07) 0 0 Hematom 8 (%1,22) 7 (%1,07) Toplam ( 651) 28 (%4,3) 23 (%3,53) Testis Atrofisi AÖO grubunda ve LTF yöntemi uygulanan grupta görülen nüks oranları Tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6. AÖO ve LTF gruplarının nüks oranları Uygulanan Yöntem Nüks Olan Nüks süresi AÖO (n=297) 2 (%0,67) İlk 6 ay LTF (n=354) 1 (%0,28) 8. ay Toplam (n=651) 3 (%0,46) 33

TARTIŞMA Kasık fıtığı tamiri genel cerrahide en çok yapılan ameliyatlardan birisi olmasına ve pek çok onarım yöntemi tanımlanmasına karşın, yeni yöntem arayışı yolunda çabalar henüz sona ermemiştir. Bu arayışın temelindeki faktör, nüks oranının azaltılması arzusudur. Buna ek olarak, son yıllarda, uygulanan tekniğin zorluğu, komplikasyon oranı, hastanede kalış ve normal aktiviteye dönüş süresi ve maliyet üzerine etkileri de sorgulanmaktadır. Bu tür çalışmalarda, sentetik yama ile yapılan gerilimsiz fıtık tamirinin, açık ve laparoskopik diğer tekniklere üstün bir alternatif olduğu ileri sürülmektedir (17,18). Herni onarımında sentetik yama kullanımı ilk kez Usher ve ark. tarafından tanı mlanmışt ı r. Bu teknik 1984 yı l ı na kadar daha çok nüks fı t ı kları n onar ım ı nda kullanılmıştır. Lichtenstein ve arkadaşları 1986 yılında tanımladıkları yöntemin sonuçlarını 1989 da 1000 hastalık serilerinde açıklamışlardır. Bundan sonra herni onarımında deneyimli merkezlerin yayımladığı raporlar sayesinde, yapay yama ile gerçekleştirilen LTF tekniği, primer fitıklar için de giderek kabul görmeye başlamıştır (17). Konvansiyonel fıtık onarımı tekniklerinde sütür hattında gerginlik oluşmaktadır. Relaksasyon insizyonu ile sütür hattı gerginliği azaltılabilir ancak, yok edilemez. Herniorafi yetmezliğinin primer etyolojik faktörü, normalde karşı karşıya gelmeyen dokuların gerdirilerek karşı karşıya getirilmesidir. Bu, temel cerrahi prensiplere de aykırıdır. Gergin yapılan fasya onarımlarında sütürler dokuyu yırtar veya nekroza neden olur. Greft ile onarım ise sütür hattı gerginliğine neden olmaz, normal anatomiyi değiştirmeksizin herni onarımını mümkün kılar ve nüks oranı daha düşüktür. Ayr ı ca teknik, basit, h ı zl ı, daha az ağr ı l ı emin ve etkindir. Gerilim yaratmadığından, bilateral herni onarımı da mümkündür (19). İnguinal kanalın tabanındaki kollagen sentezi ve depozisyonu arasındaki denge kollagenolizis yönünde bozulduğunda, akkiz inguinal herniler ortaya çıkar. O halde, bu denge düzeltilemedikçe, metabolik defektli bağ dokusunun nispeten sağlam kenarlarını bir araya getirerek dikmeye çalışmanın başarısı %70'i geçmeyecektir. Defektli alanın genişliği ve sınırlarını doğru olarak tanımlayamadığımız için, sütür ile yapısal bütünlüğü oluşturmak teknik olarak mümkün olamaz. Bir metabolik defekti sütüre etmeye çalışmak zaten yanlıştır. Kas ve elastik yapıları restore ederken gerilimden 34

kaçınmak, rekonstrüktif cerrahinin temel prensiplerinden biridir. Bu koşulları sağlayabilecek olan, hareketli dokuların arasına bir yama yerleştirmektir. Yüzyılı aşkın süredir inguinal herni operasyonunun başarısı nüks oranı ile değerlendirilmektedir. Kark A.E ve arkadaşları tarafından 1098 hasta üzerinde yapılan çalışmada, hastalara LTF tekniği ile fitık onarımı yapılmış ve %0,1 nüks tespit edilmiştîr (20). Bellona D. ve arkadaşları tarafından 119 hastaya gerilimsiz fıtık onarım tekniği uygulanmış ve %0,8 nüks tespit edilmiştir (21). Mc Gillicuddy J.E tarafından 672 hastaya 717 fıtık tamiri operasyonu, LTF ve Shouldice tekniği ile yapılmış olup, bu tekniklerin karşılaştırmasında LTF tekniğinde %0,2, Shouldice tekniğinde %1 nüks tespit edilmiştir (22). Wantz GE ve arkadaşları tarafından 1076 hastaya 1252 LTF ve Gilbert's yöntemi ile gerilimsiz fıtık onarım tekniği uygulanmış ve %0,5 nüks oranı tespit edilmiştir (23). Koninger J.S. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada gerilimsiz fitık onarımında %0,3 nüks oranı tespit edilmiştir (24). Soybir G. ve arkadaşları tarafından 116 hastaya gerilimsiz fitık onarım tekniği uygulanmış olup, hiç nüks tespit edilmemiştir (25). Amid ve arkadaşlarının 4000 kasık fitıklı hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, hastalar ortalama 5 yıl takip edilmişler ve bunun sonucunda %0,1 nüks oranı tespit edilmiştir (26,27,28,29,30). Bizim çalışma gruplarını oluşturan LTF tekniğinde 1 (%0,28), AÖO tekniğinde ise 2 adet nüks (%0,67) gözlendi. AÖO ve LTF tekniklerinde nüks karşılaştırmasında istatistiksel yöntemlerle anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kliniğimizde 1990-1994 tarihleri arasında Çelik ve ark.. 1177 hastada prospektif olarak gerçekleştirdiği bir çalışmada AÖO uygulanan hastaların %1,1 inde nüks tesbit edilmiştir (31). Günümüzde yapılan ekonomik değerlendirmelerde ameliyatın başarısında göz önüne alınmaktadır. Hastanın aktif iş hayatına atılması, postoperatif olarak ne kadar kısa sürede gerçekleşiyorsa uygulanan yöntem o derece başarılı kabul edilmektedir. Kingsnorth ve ark. yaptıkları çalışmada LTF hernioplastili hastaların postoperatif 20,8 günde işlerine döndükleri saptanmıştır, bizim çalışmamızda ise ortalama işe dönüş süresi 10 gün olarak bulunurken, AÖO grubunda bu süre 13 gün olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda postoperatif dönemde kasıkta ağrı ve gerginlik hissi, yürümede zorlanma gibi şikayetler karşılaştırıldığında her iki grup için istatistiksel anlamlı farklar bulunmamıştır. Bu sonuçlar her iki tekniğinde kolay uygulanabilir, düşük komplikasyona sahip, hastanın postoperatif konforunu artıran, laparoskopik yöntemlere göre daha düşük 35

maliyetli birer yöntem olduğunun da bir göstergesidir. Kullanılan polipropilen greftin ortalama 60 $, sütürün 1,5 $ olduğu düşünülürse özellikle AÖO sarf malzeme açısından daha ekonomiktir. Her iki tekniğin önemli avantajlarından biri de bilateral inguinal hernilerde uygulanabilir olmasıdır, iki taraflı fıtığın eş zamanlı ameliyatı, hasta için daha az psikolojik stres oluşturmakta, hasta daha az süre işinden uzak kalmakta ve daha ucuza mal olmaktadır. Bilateral inguinal hernilerde, dokular üzerinde gerilim oluşmadığından ve daha düşük nüks oranına sahip olduğundan her iki yöntem de önerilmektedir (27,30,17). Bizim çalışmamızda da her iki tekniğininde aynı güvenilirliğe sahip olduğu sonucuna varıldı. Dünyada birçok merkez LTF onarımını lokal anestezi ile uygulamaktadır. Sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür (20,32). Bu yöntemle hastalar aynı gün evlerine taburcu edilebilmektedir. Bizim çalışmamızda toplam 13 hasta lokal anestezi ile opere edilmiştir. Bu şekilde opere edilen hastaları n postoperatif takiplerinde herhangi bir problemle karşılaşılmamış olup, hastalar postoperatif birinci günde evlerine taburcu edilmişlerdir. Her iki teknikte de operasyon esnasında dokuların fazla gerilmemesi ve bu tekniğin aşırı diseksiyona gerek kalmadan uygulanabilmesi nedeni ile lokal anestezi problemsiz uygulanabilir. 36

SONUÇ İnguinal herni onanmında ideal yöntem arayışları günümüzde halen devam etmektedir. Bir yöntemin yaygın olarak kabul görmesinde, tekniğin anlaşılır, kolay uygulanabilir olması, postoperatif nükslerin, komplikasyonlarının olmaması, ekonomik olması ve sonuçlarının ideal nitelikleri taşıması şarttır. Dünyadaki birçok cerrahi merkezlerinin yaptıkları araştırmalar göstermiştir ki; LTF hernioplasti tekniği, basit, güvenilir ve efektif bir fitık tamir yöntemidir. Bu teknik diğer konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırıldığında, postoperatif konfor, erken günlük normal aktiviteye dönüş, düşük oranda nüks, düşük maliyet, erken işe dönüş, düşük komplikasyon oranı ile avantajlıdır. Ayrıca lokal anestezi ile uygulanabilir olması önemli bir avantajdır. Bu şekilde hastalar operasyon günü evlerine taburcu edilebilmektedir. Ayrıca nüks hernilerde güvenle kullanılabilecek bir yöntem olması LTF hernioplasti için önemli bir avantajdır. Biz çalışmamızda nüks herniler hariç aynı avantajların AÖO yönteminde de bulunduğunu saptadık.. Postoperatif ağrı, LTF yönteminde olduğu gibi AÖO yönteminde de diğer yöntemlere göre oldukça azdır. Bu durum hastanın konforunu ve güvenini arttıran önemli bir unsurdur. Ayrıca hasta mobilizasyonunun kısa sürede ve sorunsuz, ağrısız şekilde sağlanması, bu yöntemleri diğer yöntemlere üstün kılar. Günlük aktiviteye dönüşün kısa sürede olması, iş gücü kaybının azaltılması ve kısa hospitalizasyon süresi gibi faktörler hastalığın, hastaya ve topluma olan ekonomik maliyetini düşürmektedir. Günümüzde popüler olan laparoskopik fıtık onarımının ekonomik boyutu ele alındığında LTF hernioplasti'nin ve özellikle AÖO yöntemiyle herni tamirinin daha avantajlı olduğu şüphesizdir. Bu çalışmanın sonucunda; LTF tekniğinin ve AÖO tekniğinin postoperatif konfor, erken günlük aktiviteye dönüş, düşük oranda nüks, erken işe dönüş, düşük komplikasyon oranı ve düşük maliyetle herni onarım yöntemleri içinde ideale yakın oldukları ve yaygın olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır. 37