T.C. ERCĐYES ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ HALK SAĞLIĞI ANABĐLĐM DALI KAYSERĐ DE 1985 1998 YILLARI ARASINDA SAĞLIK DURUMU

T.C. ERCĐYES ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ HALK SAĞLIĞI ANABĐLĐM DALI KAYSERĐ DE 1985 1998 YILLARI ARASINDA SAĞLIK DURUMU VE DEMOGRAFĐK GÖSTERGELERDEKĐ DEĞĐŞĐM TEZ YÖNETĐCĐSĐ Prof. Dr. Yusuf ÖZTÜRK Dr. Turgut ŞAHĐNÖZ UZMANLIK TEZĐ KAYSERĐ - 1999

ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BĐLGĐLER... 3 2.1. Ana Sağlığı... 3 2.1.1. Dünyada Ana Sağlığı... 4 2.1.2. Ülkemizde ve Bölgemizde Ana Sağlığı... 5 2.2. Çocuk Sağlığı... 6 2.2.1. Dünyada Çocuk Sağlığı... 11 2.2.2. Ülkemizde ve Bölgemizde Çocuk Sağlığı... 13 2.3. Aile Planlaması... 14 2.3.1. Dünyada Aile Planlaması... 14 2.3.2. Ülkemizde ve Bölgemizde Aile Planlaması... 15 2.4. Çevre Sağlığı... 16 2.4.1. Dünyada Çevre Sağlığı... 17 2.4.2. Ülkemizde ve Bölgemizde Çevre Sağlığı... 19 3. MATERYAL VE METOD... 22 3.1. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri... 22 3.1.1. Kayseri Eğitim ve Araştırma Sağlık Grup Başkanlığı Bölgesi... 24 3.2. Örnek Seçimi ve Uygulama... 25 3.3. Verilerin Değerlendirilmesi... 26 4. BULGULAR... 27 4.1. Tanımlayıcı Bulgular... 27 4.2. Ana Sağlığına Đlişkin Bulgular... 36 4.3. Çocuk Sağlığına Đlişkin Bulgular... 39 4.4. Aile Planlamasına Đlişkin Bulgular... 46 4.5. Çevre ve Konut Sağlığına Đlişkin Bulgular... 49 5. TARTIŞMA... 54 5.1. Tanımlayıcı Bulguların Tartışması... 54 5.2. Ana Sağlığına Đlişkin Bulguların Tartışması... 58 5.3. Çocuk Sağlığına Đlişkin Bulguların Tartışması... 61 5.4. Aile Planlamasına Đlişkin Bulguların Tartışması... 68 5.5. Çevre ve Konut Sağlığına Đlişkin Bulguların Tartışması... 71 6. SONUÇ VE ÖNERĐLER... 74 7. ÖZET... 78 8. SUMMARY... 80 9. KAYNAKLAR... 82 EKLER Köksal Ağırlık Standardı Tablosu (Ek 1) Veri Toplamada Kullanılan Anket Formları (Ek 2)

TABLOLARIN LĐSTESĐ Sayfa Tablo I. Türkiye nin ve Dünyanın sağlıkla ilgili bazı göstergeleri (1996)... 21 Tablo II. Kayseri Đli nin Demografik Verileri (1985-1998)... 22 Tablo III. Kayseri Đli nin Sağlık Personeli Durumu (1985-1998)... 23 Tablo IV. Đl in Çeşitli Demografik Özellikleri (1985-1998)... 23 Tablo V. Kayseri Đli ndeki Sağlık Ocaklarında Doğumların Yapıldığı Yere ve Yardım Eden Kişilere Göre Dağılımı (1985-1998)... 24 Tablo VI. Đl in Aile Planlaması Çalışmaları (1985-1998).... 24 Tablo VII. Đldeki Tuvalet Durumu/Tipleri (1985-1998)... 24 Tablo VIII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan Kişilerden Elde Edilen Bilgilere Dayanarak Hesaplanan Bazı Demografik Göstergeler (1985-1998)... 27 Tablo IX. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerle Đlgili Bazı Özellikler (1985-1998)... 28 Tablo X. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerin Yaşayan Kişi Sayılarına Göre Dağılımı (1985-1998)... 28 Tablo XI. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki Aile Reislerinin Eğitim Düzeylerine Göre Dağılımı (1985-1998)... 29 Tablo XII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki Aile Reislerinin Mesleklerine Göre Dağılımı (1985-1998)... 29 Tablo XIII. Araştırma Grubuna Alınan Kadınların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı (1985-1998)... 30 Tablo XIV. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 15 49 Yaş Evli Kadınların Eğitim Durumlarına Göre Dağılımı (1985-1998)... 30 Tablo XV. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 15 49 Yaş Evli Kadınların Eşleriyle Beraber Yaşama Durumu (1985 1998).... 31 Tablo XVI. Araştırma Grubuna Alınan Kadınların Eşlerinin Eğitim Durumuna Göre Dağılımı (1985 1998).... 31 Tablo XVII. Araştırma Grubuna Alınan Kadınların Kocalarının Mesleklere Göre Dağılımı (1985 1998)... 32 Tablo XVIII. Araştırma Grubuna Alınan Ailelerdeki Eşlerin Evlilik Sürelerine Dağılımı (1985-1998). 32 Tablo XIX. Araştırma Grubuna Alınan Kadınların Adet Görme Durumları (1985-1998)... 33 Tablo XX. Araştırma Grubuna Alınan 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Eğitim Durumlarına Göre Dağılımı (1985-1998)... 33 Tablo XXI. Araştırma Grubuna Alınan 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Mesleklere Göre Dağılımı (1985-1998).... 33 Tablo XXII. Araştırma Grubuna Alınan 3 36 Aylık Çocukların Babalarının Eğitim Durumlarına Göre Dağılımı (1985-1998)... 33 Tablo XXIII. Araştırma Grubuna Alınan 3 36 Aylık Çocukların Babalarının Mesleklere Göre Dağılımı (1985-1998).... 35 Tablo XXIV. Araştırma Grubuna Alınan Ailelerin Bazı Modern Araç/Gereçlere Sahip Olma Durumları (1985-1998)... 35 Tablo XXV. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15-49 Yaş Evli Kadınların Doğurganlıkla Đlgili Özellikleri (1985-1998)... 36 Tablo XXVI. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15-49 Yaş Evli Kadınların Doğurganlıkla Đlgili Bilgilerinin Ortalamaları (1985-1998)... 36 Tablo XXVII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15-49 Yaş Evli Kadınların Gebelik Sayılarına Göre Dağılımı (1985-1998)... 37 Tablo XXVIII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15-49 Yaş Evli Kadınların Yaşayan Çocuk Sayılarına Göre Dağılımı (1985-1998).... 37 Tablo XXIX. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Eğitim Durumlarına Göre Yaşayan Çocuk Sayılarının Yüzde Dağılımı (1985-1998)... 38 Tablo XXX. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Eğitim Durumlarına Göre Düşük Sayılarının Yüzde Dağılımı (1985-1998)... 38 Tablo XXXI. Son Bir Yıl Đçinde Gerçekleşen Doğumların Olduğu Yerlere / Doğumu Yaptıran Kişilere Göre Dağılımı (1985-1998)... 39 Tablo XXXII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Anne Sütü Alma Durumuna Göre Dağılımı (1985-1998)... 39

2 Sayfa Tablo XXXIII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Eğitim Düzeyine Göre Anne Sütü Alma Durumu Yüzde Dağılımı (1985 1998)... 40 Tablo XXXIV Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Mesleğine Göre Anne Sütü Alma Durumu Yüzde Dağılımı (1985-1998).... 40 Tablo XXXV. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocuklarda Ek Gıdalara Başlama Durumu/Zamanı Yüzde Dağılımı (1985-1998)... 41 Tablo XXXVI. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Eğitim Düzeyine Göre Ek Gıdalara Zamanında Başlama Durumu Yüzde Dağılımı (1985-1998).... 42 Tablo XXXVII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Yaşına Göre Kilo Değerlendirmesi (Köksal Değerlendirmesi) (1985-1998)... 42 Tablo XXXVIII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Eğitim Durumuna Göre Vücut Ağırlığı Değerlendirmelerinin (Köksal)Yüzde Dağılımı (1985-1998).... 43 Tablo XXXIX. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Babalarının Eğitim Durumuna Göre Vücut Ağırlığı Değerlendirmelerinin (Köksal)Yüzde Dağılımı (1985-1998).... 43 Tablo XL. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Yaş Gruplarına Göre Vücut Ağırlığı Değerlendirmelerinin (Köksal)Yüzde Dağılımı (1985-1998).... 44 Tablo XLI. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Evdeki Birey Sayısına Göre Vücut Ağırlığı Değerlendirmelerinin (Köksal) Yüzde Dağılımı (1985-1998).... 44 Tablo XLII Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Yaşına Göre Boy Değerlendirmesi (Köksal) (1985-1998).... 45 Tablo XLIII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Annelerinin Eğitim Düzeylerine Göre Boy Değerlendirmelerinin (Köksal) Yüzde Dağılımı (1985-1998).... 45 Tablo XLIV. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerdeki 3 36 Aylık Çocukların Orta Kol Çevresi Değerlendirmesine (Köksal) Göre Dağılımı (1985-1998).... 46 Tablo XLV. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Aile Planlaması Kullanma Durumları (1985-1998)... 46 Tablo XLVI. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Kullandığı Aile Planlaması Yöntemleri (1985-1998)... 47 Tablo XLVII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Yaşayan Çocuk Sayısına Göre Modern Aile Planlaması Yöntemi Kullanma Durumları (1985-1998)... 48 TabloXLVIII. Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Yaş Gruplarına Göre Modern Aile Planlaması Yöntemi Kullanma Durumları (1985-1998)... 48 Tablo XLIX Araştırma Grubuna Alınan Hanelerde Yaşayan 15 49 Yaş Grubu Evli Kadınların Eğitim Durumlarına Göre kullandıkları AP yöntemlerinin Yüzde Dağılımı (1985-1998)... 49 Tablo L. Araştırma Grubuna Alınan Konutların Isıtılmasında Kullanılan Yakıtlar (1985-1998)... 49 Tablo LI. Araştırma Grubuna Alınan Konutlardaki Tuvaletlerin Tipi (1985-1998)... 50 Tablo LII. Araştırma Grubuna Alınan Konutlarda Tuvalet Çukurlarında Biriken Atıklarının Yok Edilme Şekli (1985-1998)... 50 Tablo LIII. Araştırma Grubuna Alınan Konutlarda Kullanılan Suyun Kaynağı (1985-1998)... 51 Tablo LIV. Aile Reislerinin Eğitim Düzeylerine Göre Konutun Su Kaynağı Yüzde Dağılımı (1985 1998).... 51 Tablo LV. Araştırma Grubuna Alınan Konutlardaki Tuvaletlerin Su Durumu (1985-1998)... 52 Tablo LVI. Aile Reislerinin Eğitim Düzeylerine Göre Tuvaletin Su Durumu Yüzde Dağılımı (1985 1998)... 52 Tablo LVII. Konutunda Şebeke Suyu Bulunan Aile Reislerinin Eğitim Düzeylerine Göre Tuvaletin Su Durumu Yüzde Dağılımı (1985 1998).... 53 Tablo LVIII. Aile Reislerinin Yaşlarına Göre Tuvaletin Su Durumu Yüzde Dağılımı (1985 1998)... 53

KISALTMALAR ABD AÖH AP BÖH DĐE DNAH DÖB DSÖ ENÖH GNÖH GSMH KDH KÖH NÖH OKS PEM PNÖH PÖH RĐA UNICEF Amerika Birleşik Devletleri Ana Ölüm Hızı Aile Planlaması Bebek Ölüm Hızı Devlet Đstatistik Enstitüsü Doğal Nüfus Artış Hızı Doğum Öncesi Bakım Dünya Sağlık Örgütü Erken Neonatal Ölüm Hızı Geç Neonatal Ölüm Hızı Gayri Safi Milli Hasıla Kaba Doğum Hızı Kaba Ölüm Hızı Neonatal Ölüm Hızı Oral Kontraseptif Protein Enerji Malnütrisyonu Postneonatal Ölüm Hızı Perinatal Ölüm Hızı Rahim Đçi Araç Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu

1. GĐRĐŞ Tüm ülkelerin en önemli amacı olan kalkınmanın, temel göstergelerinden biri de sağlık göstergeleridir. Nitekim son dönemlerde kalkınma sağlık ve eğitim sorunlarının çözümlenmişlik derecesiyle açıklanmaktadır. Bir başka deyişle, kalkınma sağlık sorunlarının çözümü ile özdeşleştirilmektedir (1). Dolayısıyla, kalkınmış ülke olabilmek için de sağlık sorunlarını çözmüş olmak gerekmektedir. Bu nedenle, toplumu oluşturan her ferdin ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerinin, istenilen miktarda ve de kalitede sunulması gerekmektedir. Gelişmişlik seviyesi ile sağlık göstergeleri büyük bir korelasyon göstermektedir. Kısaca, sağlık sorunlarını halledememiş, sağlık göstergelerini üst düzeye çıkaramamış ülkelerin kalkınmışlığından bahsetmek mümkün değildir. Yani sağlık, gelişmişliğin temel faktörlerinden biridir. Sağlıklı uzun yaşam, refah içinde yaşayabilmenin ön koşulu olduğu gibi, aynı zamanda en önemli amacıdır. Sağlıklı ve mutlu nesiller yetiştirmek her zaman düşünülen ve hedeflenen bir ilkedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından, 1977 yılında dünyadaki sağlık düzeyinin değerlendirilmesi sonucunda, dünyada bölgeler arası, ülkeler arası, hatta ülke içinde gruplar arası sağlık göstergelerinde farklılıklar olduğu gözlenmiştir. Bu sonuca dayanarak bir sonraki dönemde, hükümetlerin ve DSÖ nün başlıca sosyal amacı, 2000 yılına kadar herkesin sosyal ve ekonomik açıdan üretken bir yaşam sürdürebileceği bir sağlık düzeyine erişmesini sağlamak olmalıdır şeklinde bir karar alınmıştır. Bununla ilgili olarak 1978 yılında Alma-Ata Konferansı düzenlenmiş ve bir bildiri yayınlanmıştır. Bu bildiriden esinlenerek Dünya üzerindeki her ülke, 2000 yılında herkese sağlık sloganını değerlendirerek, kendi hedeflerini belirlemiştir. Türkiye nin de içinde yer aldığı Avrupa Bölgesinde; sağlık sektörüne

2 ayrılan büyük mali kaynaklara rağmen, insanların sağlık düzeyinin olabileceğinin altında olduğu ve bölgeler arası farklılıkların bulunduğu saptanmıştır (1). DSÖ nün 2000 yılında herkese sağlık sloganı ile 2000 yılında tüm insanların sağlıklı duruma kavuşturulmaları hedefine ulaşabilmek için bir yıllık bir zaman kalmıştır. Ancak, sağlık düzeyinde istenilen iyileşme, özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde henüz sağlanamamıştır (2). Klinik bilimlerde hastanın tedavisi için esas olan tanıdır. Tanı halk sağlığında da aynı derecede önemlidir. Klinisyen gibi halk sağlıkçının da etkili adım atabilmek için temel olarak tanıya ihtiyacı vardır. Klinisyenin hastadaki gelişimi izlemesi gibi, halk sağlıkçı da toplum içindeki gelişmeyi sürekli olarak değerlendirmelidir. Toplum sağlığına tanı konulması ve izlenmesinde en önemli araç epidemiyolojik araştırmalardır (3). 2000 yılında herkese sağlık amacının başarılması için tüm ülkelerin sağlık bakanlıkları, toplum bazında büyük projeler başlatmış ve ulusal stratejiler geliştirmiştir. Bu projelerin etkin faaliyetlere dönüştürülmesi için; sağlık personelinin kendi bölgelerindeki sağlık ve hastalık durumu ile ilgili geçerli güncel bilgileri ve bunların nedenlerini bilmesi gerekir. Bu nedenle, Kayseri Sağlık Eğitim ve Araştırma Bölgesinde, 1985 yılında yapılan Temel Çalışma esas alınarak bu bölgedeki; Demografik verilerin, 15-49 yaş evli kadınların genel sağlığının, doğurganlık ölçütlerinin ve kullandıkları aile planlaması (AP) yöntemlerinin, 3 36 aylık çocukların beslenme, büyüme ve gelişme durumlarının, Çevre sağlığının ve bunları etkileyen faktörlerin 13 yıllık süredeki değişiminin değerlendirilmesi amacıyla bu araştırma planlanmıştır. Ayrıca, 2000 yılına bir yıl kala bölgemizin ve dolayısıyla ülkemizin 2000 yılında herkese sağlık hedefine ne kadar yaklaştığının ortaya konulması ve bu konudaki sorunların çözümüne katkıda bulunulması da amaçlanmıştır.

2. GENEL BĐLGĐLER Bir toplumun ya da bölgenin sağlık düzeyini ölçmek ve verilen hizmetlerin etkinliğini değerlendirmek için bazı göstergeler geliştirilmiştir. Bir bölgenin değişik zaman kesitlerindeki sağlık düzeyini karşılaştırmak ya da bir bölgenin veya ülkenin sağlık düzeyinin başka bölge veya ülkeler ile karşılaştırmak için bu göstergelerden yararlanır. Bu göstergeler; doğum ve ölüm kayıtlarından, hastanelerin, ana çocuk sağlığı merkezlerinin, dispanserlerin kayıtlarından ve toplum sağlığı araştırmalarının sonuçlarından elde edilir. Belirli aralarla yapılacak değerlendirmeler alınan önlemlerin etkinliğini ortaya çıkartacaktır. 2.1. Ana Sağlığı Anne, ailenin sağlığı ve diğer aile bireylerinin makul yaşam koşullarına ulaşması bakımından ailenin en önemli öğesidir. Yapılan bir çok araştırmada, çocuğun sağlık düzeyini belirleyen en önemli etkenin annenin sağlık durumu olduğu belirtilmiştir (1). Ailede var olan olumsuz faktörler bilinçli, sağlıklı ve yetenekli bir anne tarafından önemli ölçüde ortadan kaldırılabilmektedir. Ana ve çocuk sağlığı birbirinden ayrılamayan ve birbiriyle iç içe giren konulardan oluşmaktadır. Anne ve çocuk sağlığı öylesine birbirine bağımlı ve iç içedir ki, erken yenidoğan ölümleri ve ölü doğumları önlemek için kız çocuklarının en az iki kuşak sağlıklı büyümesinin gerekli olduğu ileri sürülmektedir (1). 15-49 yaş kadınların; genel nüfus içerisindeki payının büyüklüğü ve yaşadıkları fizyolojik özellikler (Gebelik, doğum ve lohusalık) nedeniyle sağlık açısından daha duyarlı olmaları, potansiyel risk taşımaları ve sağlık durumlarının istenilen düzeyde olmaması nedeniyle, ana sağlığı gelişmekte olan pek çok ülkede genel sağlık sorunlarının önemli ve öncelikli konularından birini oluşturmaktadır.

4 Bir toplumda ana sağlığı düzeyini gösteren ölçütlerin başlıcaları şunlardır (1): Ana ölüm hızı ( AÖH ) Perinatal ölüm hızı ( PNÖH ) Kaba doğum hızı ( KDH ) Doğurganlık hızları Toplam düşük hızı Đsteyerek düşük oranı Kontraseptif yöntem kullanma oranı Doğum öncesi bakım (DÖB) alan gebe oranı Hastanede ve sağlık personeli yardımıyla yapılan doğumların oranı Doğum sonrası bakım alanların oranı Jinekolojik hastalık prevalansı Obstetrik komplikasyonların görülme oranları 2.1.1. Dünyada Ana Sağlığı : Dünya genelinde 1998 yılında 585 bin kadının gebeliğe bağlı ve pek çoğu da önlenebilir nedenlerle hayatını kaybettiği belirtilmektedir (4). Doğumların % 86'sı ve anne ölümlerinin de % 99'u gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır. AÖH; Dünya genelinde yüzbin canlı doğumda 430, gelişmekte olan ülkelerde 470 ve gelişmiş ülkelerde 13 dür. Bu oran Hindistan'da 874, Endonezya'da 718, Japonya'da 16, ABD'de sekiz ve Đsveç'te ikidir (5). Dünya genelinde anne ölümlerinin % 72 si beş ana nedene bağlıdır. Bunlar; kanama, sepsis, zor doğum, eklampsi ve sağlıksız koşullarda yapılan düşüklerdir (4). Dünyada yılda yaklaşık 30-50 milyon istemli düşük olmakta ve bu düşüklerin yarısından çoğu da gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır (6). Bu ülkelerde yasal olmayan düşükler çok önemli bir ana ölüm nedenidir. 1990 yılı verilerine göre, tüm dünyada yaklaşık 20 milyon düşük sağlıksız koşullarda yapılmakta ve 70 bin kadın bu nedenle ölmektedir (5). Gelişmekte olan ülkelerde her üç kadından sadece ikisi (% 65) DÖB almakta, doğumların % 55 inden daha azı eğitimli sağlık personeli tarafından yaptırılmakta ve sadece % 40 ı sağlık merkezlerinde olmaktadır. DSÖ nün 1996 yılı verilerine göre, dünya genelinde DÖB alan kadınların oranı % 68 dir. Bu oran gelişmiş ülkelerde % 97 iken, az gelişmiş ülkelerde ise % 65 tir. Sağlık kuruluşunda doğum yapan kadınların oranı dünya genelinde % 46 dır. Bu oran gelişmiş ülkelerde % 98 iken, az gelişmiş ülkelerde ise % 40 tır. Sağlık personeli yardımı ile doğum yapan kadınların oranı dünya genelinde % 57, gelişmiş ülkelerde % 99 ve az gelişmiş ülkelerde % 53 tür. Bu oran; Afrika'da % 34, Asya'da % 49, ABD'de, Kuzey ve

5 Batı Avrupa'da ise % 100'dür (7). Doğum sonrası bakım alan kadınların oranı dünya genelinde % 35, gelişmiş ülkelerde % 90 ve az gelişmiş ülkelerde % 30 un altındadır (7). Gelişmiş ülkelerde hamilelikte anemi oranı % 20 iken, gelişmekte olan ülkelerde ise bu oran % 50 dır (5). Toplam doğurganlık hızı 1995 yılında Dünya genelinde 2.9, gelişmiş ülkelerde 1.7 ve gelişmekte olan ülkelerde ise 5.4 idi (5). Gelişmiş ülkelerde 15-19 yaş grubu kız çocuklarının % 100 ü yedi veya daha fazla yıl okula gitmekteyken, diğer pek çok ülkede okula gitme oranı % 50 bile değildir (4). 2.1.2. Ülkemizde ve Bölgemizde Ana Sağlığı: Ülkemizde 15-49 yaş grubu kadınlar nüfusun yaklaşık % 25'ini oluşturmaktadır. Türkiye genelinde 45-49 yaş grubundaki kadınların % 99 u en az bir kez evlenmiştir. Tüm kadınların % 69 u halen evlidir (8). Đlk evlenme yaşı, doğurganlığın önemli belirleyicilerinden biridir. Son 20 yılda Türkiye de ilk evlenme yaşında yükselme olduğu görülmektedir. Ülkemiz genelinde, ilk evlenme yaşı ortanca değerinin 25-29 yaş grubu kadınlarda 20, 45-49 yaş grubu kadınlarda ise 18.3 olduğu belirtilmektedir. Yerleşim yerine ve bölgelere göre ilk evlenme yaşında farklılıklar bulunmaktadır. Kadınların eğitim düzeylerine göre olan farklılıklar daha da büyüktür. Eğitimi olmayan kadınlar en az ortaokul mezunu olan kadınlara göre yaklaşık olarak 5 yıl daha önce evlenmektedirler (9). Gebelik döneminde, eğitimli bir sağlık personelinden DÖB hizmeti alan gebelerin oranı yıllara göre bir artış eğilimi göstererek 1993 yılında % 62.3, 1998 yılında % 67.5 olmuştur (8, 9). DÖB hizmetinin alındığı ortanca ay yediden üçe düşmüştür. DÖB almış olan gebelerde yapılan izlem sayılarının ortalama değeri 4.7 dir (8,9). Bu oran, Kayseri genelinde 1998 yılında 4.6 dır (10). Gebeliklerin % 68 inde en az bir riskli durum (18 yaş altı, 35 yaş üstü, sık ve çok sayıda gebelik) mevcuttur (9). Gebelikte beslenme, yeterli ve dengeli değildir. Gebelerdeki anemi oranı oldukça yüksektir. Türkiye genelinde, gebelikteki anemi oranı % 73.9, lohusalıktaki anemi oranı ise % 64.4 tür (7). Kadınların gebelik sırasında tetanoz aşısı olması çok yaygın değildir; kadınların % 16 sı bir, % 26 sı ise iki veya daha fazla doz tetanoz aşısı olmuşlardır (9). Doğumların % 72.5'i bir sağlık kuruluşunda, % 26.7'si ise evde yapılmaktadır. Yine doğumların % 80.6'sı bir sağlık personeli yardımıyla (Doktor,ebe ve hemşire) gerçekleşirken, % 19.4'ü yani, her beş gebeden birinin doğumu, sağlık personeli yardımı olmadan evde kendi kendine ya da yine evde geleneksel ebelerin yardımı ile yapılmaktadır (8). Kayseri genelinde 1998 yılında gerçekleşen doğumların % 88.7 si hastanede, % 8.3 ü sağlık ocağında ve % 3.0 ı evde kendi kendine olmuştur (10).

6 AÖH 1998 yılı için Türkiye genelinde yüzbinde 56 olarak (8), Kayseri genelinde ise yüzbinde 35 olarak belirtilmiştir.(10). Türkiye de anne ölümlerinin yarısı doğum sırasında, dörtte biri gebelikte ve dörtte biri de lohusalıkta meydana gelmektedir. Evde sağlık personeli olmaksızın yapılan doğumların oranı % 24 gibi yüksek bir düzeydedir. Doğum sırasında olan anne ölümleri ile ilgili başlıca tıbbi nedenler kanama, enfeksiyon ve toksemidir. Bu tıbbi nedenleri ağırlaştıran faktörlerin başında aşırı doğurganlık, DÖB almama, beslenme yetersizlikleri ve kadınların toplumdaki statüsünün düşüklüğü gelmektedir (7). Türkiye genelinde kaba doğum hızı, 22.9 dur. Bu oran kentlerde 21.7, kırsal alanda ise 24.0'dır (7). Genel doğurganlık hızı 95, toplam doğurganlık hızı 2.6, tamamlanmış doğurganlık hızı 4.8 ve toplam düşük hızı yüz gebelikte 28.5 dir (8,9). Kayseri genelinde 1998 yılı için KDH 16.87, genel doğurganlık hızı 61.28 ve düşük hızı % 35.8 dir (10). Düşük hızlarında ülke genelinde 1990 dan bu yana bir miktarda gerileme olmuştur, ancak bu gerileme, istemsiz (kendiliğinden) düşüklerden çok, istemli düşüklerden kaynaklanmaktadır. Đstemli düşükler, önemli bir ana ölüm nedenidir. Đstemli düşük yapma nedenleri sırasıyla; fazla sayıda çocuğa sahip olma, gebelikler arası sürenin çok az olması ve ekonomik nedenlerdir. Ülkemizde 1983 yılında çıkarılan 2827 sayılı kanuna göre, sosyal ve tıbbi nedenlerle 10 haftaya kadar isteyerek düşük yapmak yasal olarak serbesttir (7). Toplam düşük hızı 1992 yılında, 100 gebelikte 29.9 olup, isteyerek düşük hızı 17.9 ve kendiliğinden düşük hızı 12 dir. Đstemli düşük yapan kadın oranı, büyük kentlerde (Đstanbul, Ankara, Đzmir) en yüksek düzeyde iken, köylerde en düşük düzeye inmektedir. Düşüklerin görülme sıklığı Doğu Anadolu Bölgesine göre Orta, Güney ve Kuzey Anadolu Bölgelerinde iki kat, Batı Anadolu Bölgesinde ise üç kat daha fazladır (9). Đstemli düşük yapmanın en önemli nedeni başka çocuk istenmemesidir (% 58). Türkiye de evli kadınların üçte ikisinden fazlası, başka çocuk istemediğini söylemektedir. Tüm istenmeyen gebelikler engellendiğinde toplam doğurganlık hızı 1.8 e inecektir (9). 2.2. Çocuk Sağlığı: Çocukların sağlık düzeyi; toplumun sosyoekonomik koşulları, kültür düzeyi, çevrenin hijyenik koşulları ve sağlık hizmetlerinin sayı ve niteliği ile yakın bir ilişki gösterir. Bu nedenle bugün dünyanın gelişmiş ve az gelişmiş bölgeleri arasında çocuk sağlığı ve çocuklarda rastlanan hastalık türleri yönlerinde önemli farklılıklar vardır. Bebek ölüm nedenlerine bakıldığında; ilk sıraları pnömoni, enteritler ve beslenme bozuklukları gibi tedavisi olan ve koruyucu önlemlerle önlenebilecek hastalıkların aldığı görülmektedir.

7 Gelişmekte olan ülkelerde 1998 yılında yaklaşık 5 milyon çocuğun, tıbbi olanaklarla korunulabilecek hastalıklardan öldüğü ve bu sayının iki katından fazlası ise bu tür hastalıklar nedeniyle sakat kaldığı belirtilmiştir (11). Bu hastalıkların önlenmesinde annelere ve dolayısı ile anneleri eğitecek olan sağlık personeline büyük görevler düşmektedir. Az gelişmiş ülkelerde çocuk sağlığı öncelikle çözüm bekleyen bir sorundur. Bugün dünyada 0 15 yaşları arasında iki milyara yakın çocuk vardır. Bu çocukların ¾ ü gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Yoksul ülkelerdeki bebek ve çocuk ölümlerinin % 90 dan fazlası temiz içme suyu sağlanması, çevre sağlığının düzeltilmesi, ana çocuk sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesi, annelere sağlık ve beslenme eğitimi yapılması, evdeki sağlık koşullarının düzeltilmesi, aşı ile bağışıklık sağlanması, doğum aralıklarının uzatılması, aile planlaması uygulanması ve yerel olarak besin değeri yüksek besin maddeleri yetiştirilmesi gibi olanakların sağlanması ile önlenebilir (11). Bir ülkedeki sağlık durumunu gösteren ölçütlerden biri de bebek ve çocuk ölüm hızlarıdır. Toplumun çocuk sağlığı yönünden düzeyini değerlendirmek için bir kısım demografik bilgilerden yararlanılır. Çocuk sağlığı göstergeleri şunlardır (1). Bebek ölüm hızı (BÖH) Neonatal ölüm hızı (NÖH) * Erken neonatal ölüm hızı * Geç neonatal ölüm hızı Perinatal ölüm hızı (PÖH) Postneonatal ölüm hızı (PNÖH) Beş yaş altı ölüm hızı Ölü doğum hızı (ÖDH) 0 4 yaş orantılı ölüm hızı Perinatal mortalite, ülkenin beslenme, obstetrik hizmetler ve neonatoloji için olduğu kadar, eğitim, sosyal sistemler ve halk sağlığı sistemleri için de bir ölçü teşkil eder. Bu nedenle, perinatal mortalite hamilelik sırasında ve perinatal dönemde kadının sağlığını ve sağlık bakımının kalitesini yansıttığı gibi genelde sosyal önlemlerin etkinliğini ve alınan halk sağlığı önlemlerini de gösterir. Bu, aynı zamanda sosyoekonomik gelişmenin göstergesi olarak görülebilir ve uluslararası karşılaştırmalar için de kullanılabilir (12). Çocukluk dönemi özellikle bebeklik dönemi bütün yaşamı etkileyecek bir dönemdir. Çocuğun organları ve dokuları, bebeğin ana rahmine düşüşünden üç yaşına kadar olan dönemde oluşur. çocuğun zihinsel ve fiziksel potansiyeli de yine bu üç yıllık dönemde belirlenir. Çocuğun

8 gelişimi, özellikle doğumu izleyen ilk 18 aylık dönemde hızlı olduğundan, gebe ve emziren annelerle küçük çocukların beslenme düzeyi, çocuğun daha sonraki gelişimi açısından çok büyük önem taşır (13). Tek bir hücreden gelişen sağlıklı bebek, doğduğunda iki milyar hücreye ve ortalama 3.250 gram ağırlığa sahiptir. Đdeal koşullarda, bebek ilk dört ayın sonunda doğum ağırlığının iki katına ulaşır. Üç yaşında ise, doğum ağırlığının dört buçuk katı kadardır (14). Fetal dönemdeki gelişme, annenin gebelik öncesinde nasıl beslendiğine ve gebelik sırasında ne kadar kilo aldığına bağlıdır. Gestasyonel yaşa bağlı olmaksızın 2500 gramın altında doğum ağırlığı, düşük doğum ağırlığı olarak tanımlanmaktadır. Dünya genelinde 1998 yılında doğan bebeklerin yaklaşık % 17 si düşük doğum ağırlıklıdır. Bu bebekler, normal ağırlıkta doğan bebeklere göre daha yüksek ölüm riski ile karşı karşıyadırlar. Bu çocuklar yaşasalar bile bu kez hastalığa yakalanma, mental gelişimlerinin geri kalması ve malnütrisyon riskleri yüksek olacaktır (8). Bebek beslenmesinde en önemli konu, bebeklere anne sütü verilme durumu ve süresidir. Anne sütü, bebeğin yaşamının ilk aylarında gereksinimi olan tüm besinleri içerir. Ayrıca annedeki antikorlar anne sütü aracılığıyla bebeğe geçmekte ve bazı hastalıklara karşı bağışıklık sağlamaktadır (15). Emzirmeye erken başlanması hem anne hem de bebek için faydalıdır. Meme vermek anne rahminin kasılmasını sağlayan oksitosin hormonunun yapılmasını uyarır. Ayrıca kolostrum denilen ilk anne sütü çok yoğun şekilde antikor içerdiği için yenidoğanı enfeksiyonlardan korur (16). Anne sütü ile emzirme, sağlıklı bir beslenmenin üç temel öğesini oluşturan yiyeceği, sağlığı ve bakımı kusursuz bir biçimde kaynaştırmaktadır. Anne sütü yeni doğan bebek için en etkili ve en ucuz gıdadır. Anne sütü ile beslenen bebeklerin iyi bir fizik gelişim sağladığı ve inek sütü veya formül mamalarla beslenen yaşıtlarına göre entelektüel gelişim ve yeteneklerinin daha fazla olduğu, yine anne sütü ile beslenen bebeklerin IQ düzeylerinin, mamayla beslenenlere göre sekiz puan daha yüksek olduğu belirtilmektedir (17). Bebeklerin ve çocukların beslenmesi konusunda uluslararası düzeyde kabul edilen kurallara göre, bebeklerin doğumdan itibaren ilk 6 ay boyunca sadece anne sütü almaları önerilmektedir. Bu ilk aylar boyunca bebeğin başka hiçbir sıvı veya katı gıdaya ihtiyacı yoktur. Bebekler 6 aylık olduklarında optimal büyümenin sağlanması için uygun ve yeterli ek gıdalar diyete eklenmelidir. Bu tamamlayıcı gıdaların yanı sıra en az bir yaşına kadar anne sütüne devam edilmelidir (18).

9 Gelişmiş ülkelerde bile anne sütü, solunum sistemi ve gastrointestinal sistem hastalıklarını, anne sütü almayan bebeklere göre ¼ oranında azaltmaktadır (15). Bu bilgiye rağmen, pek çok hastane ve sağlık personeli anne sütü verilmesini engellemekte veya önermeyi unutmaktadır. Bebeği doğumdan sonra anne memesine tutmak, hipoglisemi riskini azaltmakta, şekerli su verilmesini gereksiz hale getirmekte ve tam etkili laktasyonun başlamasını sağlamaktadır. Anne ve bebeğin 24 saat beraber kalmalarını ve böylece bebeğin her istediğinde beslenmesini sağlamak, yenidoğan döneminde sağlığı iyileştirecek ve hastalıkları önleyecektir. Bu şekilde beslenme, yenidoğan bakım odalarında yerleşen patojenik E. coli ve stafilokok enfeksiyonu epidemilerini önleyecek ve çok düşük ağırlıklı bebeklerdeki fatal nekrotizan enterokoliti de önleyecektir (15). Anne sütüyle beslenme çocuk açısından en iyi beslenme şeklidir. Ancak, çocuk altı ayını tamamladığında ek besinler mutlaka verilmelidir. Çünkü, altı aydan sonra anne sütü çocuğun bütün beslenme gereksinimlerine karşılık veremez (15). Yeterli ve dengeli beslenme, daha uzun boylu, daha güçlü ve daha sağlıklı bir nesil oluşumunu sağlamaktadır. Tarih göstermektedir ki, kadınların ve çocukların beslenme gereksinimlerini karşılayan toplumlar, aynı zamanda bu kesimlerin daha kapsamlı bir toplumsal ve ekonomik gelişme için kapasitelerini de artırabilmişlerdir. Örneğin, Đngiltere ve bazı Batı Avrupa Ülkelerinin 1790 dan 1980 e kadar uzanan dönemde gerçekleştirdikleri ekonomik gelişmenin yarısı, daha iyi beslenmeye, iyileştirilmiş sağlık ve sanitasyon koşullarına ve neredeyse bir yüzyıl önce yapılan sosyal yatırımlara bağlanmaktadır (11). Süt çocukları ve küçük çocuklar kendilerini besleyemedikleri için, eve giren besin miktarının az olduğu durumlarda, çocuklar diğer aile bireylerine kıyasla besin eksikliğinden daha fazla zarar görürler. Çocuklar sürekli büyüme ve gelişme sürecinde oldukları için esansiyel besinlere erişkinlerden daha fazla ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle kötü çevre koşullarında çocuklar erişkinlerden daha fazla zarar görürler. Az gelişmiş ülkelerde infeksiyonlarının, ishallerin sık görülmesi, bunların yol açtığı iştahsızlık ayrıca hasta çocuğun aç bırakılması inancı gibi geleneksel yanlışlıklar, çocuklarda beslenme bozukluklarının başlıca nedenleridir. Besin alımının kısıtlı olduğu, enfeksiyonlara yol açan kötü çevre şartlarının var olduğu, optimal çocuk beslenmesinin ihmal edildiği, sosyoekonomik koşulların iyi olmadığı toplumlarda protein enerji malnütrisyonu (PEM), beklenen bir beslenme sorunudur. Gelişmekte olan ülkelerde pek çok çocuk bir çok risk faktörü ile doğmaktadır. Bu çocuklar düşük doğum ağırlıklı doğmakta ve yetersiz anne sütü almaktadırlar. Bu durum PEM riskini artırmaktadır (11).

10 DSÖ ye göre PEM besindeki eksiklik dereceleri değişebilmekle birlikte, gerek proteinden gerekse kaloriden fakir bir beslenme biçimi sonucu oluşan, en fazla süt çocukları ve küçük çocuklarda rastlanan sık olarak enfeksiyonların da eşlik ettiği bir patolojik sendromlar grubu şeklinde tanımlanır. PEM in ağır şekilleri marasmus, kwashiorkor ve marasmikkwashiorkordur. Bunların yanı sıra sayısı çok daha fazla olan ve fizik mental gelişmede duraklamanın başlıca bulgu olduğu hafif ve orta PEM vakaları vardır. Ağır PEM vakalarını tanımak oldukça kolaydır. Asıl güç olan ve toplum sağlığı açısından önem taşıyan hafif ve orta derecedeki PEM vakalarıdır (11). Malnütrisyon, bebek ve çocuk ölümlerinin temel nedenlerinden birisidir (19). Gelişmekte olan ülkelerde 1998 yılında canlı doğan çocukların pek çoğunun beş yaşına erişmeden kötü beslenme ve hastalık nedeniyle öldüğü, yaşayanların ise ¼ - ½ si ağır ya da orta derecede PEM den olumsuz biçimde etkilendiği belirtilmiştir. Tüm dünyadaki 5 yaş altı çocuk ölümlerinin % 55 inden malnütrisyon direkt ya da dolaylı biçimde sorumludur (10). PEM bugün az gelişmiş ülkelerin en önemli toplum sağlığı sorunudur. PEM için en fazla kullanılan ölçüt, yaşına göre vücut ağırlığı referans ölçütlerinin (persentil) altında olan çocuk oranıdır. Bu referans değerleri, DSÖ ve BM Ulusal Sağlık Đstatistik Merkezleri tarafından düzenlenmektedir (5, 9,11). Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNĐCEF) başta olmak üzere birçok uluslararası kuruluş tarafından, 1970 li yıllarda bebek ve çocuk sağlığını iyileştirmeye yönelik Çocuk yaşatma ve geliştirme seferberliği başlatılmıştır. Çocuk yaşatma ve geliştirme seferberliği kapsamında yer alan programlar GOBI-FFF şeklinde özetlenmektedir (1). G: Growth monitoring-büyümenin izlenmesi; O: Oral rehydration therapy ağızdan sıvı tedavisi; B: Breastfeeding-anne sütü ile beslenme; I: Immunization-bağışıklama; F: Food suplementation-gıda desteğinin sağlanması (beslenmenin sürdürülmesi); F: Family planning-aile planlaması; F: Female education-kadın eğitimi. New York da 1990 yılında 71 ülkenin devlet ve hükümet başkanları başta olmak üzere 159 ülke temsilcisi, çocuk sağlığını daha da iyileştirmek için düzenlenen Çocuklar Đçin Dünya Zirvesi ne katılmışlardır. Çocuklar Đçin Dünya Zirvesinde 2000 yılına kadar gerçekleştirilmek üzere benimsenen temel hedefler şu şekilde özetlenebilir (1, 20): 1. Beş yaş altı çocuk ölüm oranının, 1990 yılına göre üçte bir oranında azaltılması ya da bu ölümlerin 1 000 canlı doğumda 70 in altına düşürülmesi.

11 2. Anne ölüm oranının 1990 yılına göre yarı yarıya azaltılması. 3. Beş yaşından küçük çocuklar arasında görülen beslenme yetersizliği vakalarının, 1990 yılına göre yarı yarıya azaltılması (mikronütriyen yetersizliklerin giderilmesi, bebeklere anne sütü verilmesinin bütün doğumevlerinde teşvikinin sağlanması ve düşük doğum ağırlığı vakalarının toplam içinde en fazla % 10 da kalacak şekilde azaltılması). 4. Bir yaşından küçükler arasında bağışıklama oranının % 90 a çıkarılması, çocuk felcinin eradikasyonu, neonatal tetanozun eliminasyonu, kızamık vakalarında % 90, ölümlerinde % 95 oranında azalma sağlanması. 5. Đshale bağlı çocuk ölümlerinin yarı yarıya azaltılması. 6. Akut solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı çocuk ölümlerinin üçte bir oranında azaltılması. 7. Bütün çocuklara temel eğitim sağlanması; ilkokul eğitimini tamamlayan çocuk oranının, kız çocuklar dahil, % 80 e yükseltilmesi. 8. Bütün topluluklara temiz su ve sanitasyon imkanları sağlanması. 9. Başta özellikle güç durumdaki çocuklara yönelik koruma önlemlerinin artırılması olmak üzere, Çocuk Haklarına dair Sözleşmenin bütün ülkeler tarafından onaylanması. 10. Kadınların çok sayıda, araları çok yakın veya çok genç ya da çok yaşlı iken doğum yapmalarını önlemek amacıyla aile planlaması bilgileri ve hizmetlerinin herkese ulaştırılması. 2.2.1. Dünyada Çocuk Sağlığı : Dünya genelinde 1995 yılında BÖH 59, perinatal ölüm hızı 57, neonatal ölüm hızı 36 idi. Beş yaş altı ölüm hızı, 1995 yılında dünya genelinde 78 iken, bu oran en az gelişmiş ülkelerde 150 idi. 1997 yılındaki 50 milyon ölümün 1/3 ü paraziter ve enfeksiyöz hastalıklara bağlı idi. Doğum esnasında yeterli bakım verilirse ölü doğumların en az yarısı önlenebilir. Her beş yenidoğan ölümünden 4 ü enfeksiyon hastalıklarına, doğum asfiksisine ve doğum yaralanmasına bağlıdır (11). Dünya genelinde yılda 25 milyon düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebek doğduğu tahmin edilmektedir. Bu tüm canlı doğumların % 17 sini oluşturmaktadır. Bunların % 95 i gelişmekte olan ülkelerdedir. DDA bebeğin gelişimi ve yaşaması için olumsuz bir faktördür. Đleri yaşlardaki pek çok hastalık (insüline bağımlı olmayan diyabet, kalp hastalığı gibi) için önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır (11).

12 DSÖ, Dünya çapında yeterli anne sütü verme hızlarının düşük olduğunu, bebeklerin % 35 inin doğumdan sonra 4 ay kadar emzirildiğini tahmin etmektedir. Pek çok ülkede (özellikle Avrupa da) çok az artma oldu ise de anne sütü verme hızları halen düşüktür (5). DSÖ, dünya çocuklarının halen yaklaşık 1/3 ünün PEM den etkilendiğini tahmin etmektedir. Bu çocukların % 76 sı Asya da (en fazla Güney Asya da), % 21 i Afrika da ve % 3 ü Latin Amerika da yaşamaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde 1998 yılı için 206 milyon çocukta gelişme geriliği olduğu belirtilmektedir (5). Dünya genelinde pek çok çocuk malnütrisyonun değişik türlerine maruzdur. Bodur (yaşına göre boyu kısa kalan) çocuk sayısının 226 milyon, kavruk (boyuna göre olması gereken kilonun altında) çocuk sayısının 67 milyon olduğu tahmin edilmektedir. Bu çocukların bir sonraki yılda ölme olasılıklarının, normal çocuklara göre 2 ile 8 kat daha yüksek olduğu belirtilmektedir (5). Gelişmekte olan ülkelerde, beş yaş altındaki düşük kilolu çocuk prevalansı 1975 te % 46 iken, 1996 yılında % 31 e düşmüştür. Ancak bu düşüş düzenli bir düşüş değildir. DSÖ, beş yaş altındaki çocuklarda düşük kiloluluk oranının 2025 yılında % 28 civarına düşeceğini tahmin etmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde 1998 yılı için 206 milyon çocuğun (% 38) yaşına göre kısa boylu olduğu ve bunların yaklaşık 49 milyonunun (% 9) kaybedildiği belirtilmiştir (5). Orta Asya nın güneyinde malnütrisyon prevalansı Dünyadaki en yüksek değerdir. Beş yaş altı çocukların yarısı malnütrisyonludur. Bu da gelişmekte olan ülkelerdeki malnütrisyonlu çocukların yaklaşık yarısını oluşturmaktadır. mortalite hızı; orta derecede kilo eksikliği olan çocuklarda, normal kilolu çocuklara göre 2.5 kat, ciddi kilo eksikliği olan çocuklarda ise beş kat daha fazladır. Bu çocuklardaki ölümlerin % 50 si malnütrisyonla ilişkili iken, gelişmekte olan ülkelerde beş yaş altı 300 bin çocuğun ölümünde malnütrisyon esas nedendir. Beş yaş altı 22 milyon çocuğun da aşırı kilolu olduğu tahmin edilmektedir. Genel olarak tüm dünyada herhangi bir ülkede malnütrisyon prevalansı (düşük ağırlıklı ve fazla kilolu) % 50 civarındadır (5). Çeşitli besin elementi (demir, iyot, vitamin A) malnütrisyonları dünya çapında PEM den daha yaygındır. Hamile kadınlarda ve okul öncesi çocuklarda, anemi prevansı gelişmekte olan ülkelerde en yüksek seviyededir (% 50). Subklinik A vitamini eksikliği beş yaş altı çocukların % 42 sini etkilemektedir. Bunların yaklaşık % 0.5 i ciddi şekilde (Kseroftalmi) etkilenmiştir (5). Dünya genelinde bebek ölümlerinin ve morbiditesinin çoğu güvenli su, sanitasyon, beslenme ve aşılama ile önlenebilir. Dünya genelinde bağışıklama oranı % 80 dir. Ancak halen iki

13 milyon çocuk aşı ile önlenebilir hastalıklar nedeniyle ölmektedir. Günümüzde çocukların % 20 si halen aşılanamamaktadır (11). 2.2.2. Ülkemizde ve Bölgemizde Çocuk Sağlığı: Ülkemizde son yıllarda bütün bebek ve çocuk ölüm hızlarında önemli düşüşler olmuştur. BÖH 1993 yılında 53,5 iken, 1998 yılında 42.7 ye, beş yaş altı çocuk ölüm hızı ise 61 den 52.1 e düşmüştür (8,9). Kayseri genelinde 1998 yılı için, BÖH 20.7, beş yaş altı ölüm hızı 24.2 olarak belirtilmiştir (10). Bebek ve çocuk ölümleri bölgelere ve kentsel/kırsal yerleşim yerlerine göre önemli farklılıklar göstermektedir. Annenin eğitim düzeyi ile annenin doğum öncesi aldığı tıbbi bakım ve doğumun yapıldığı koşullar, bebek ve çocuk ölüm hızları ile yakından ilişkilidir. Sosyo-ekonomik gruplar arasındaki farklılıklara ilaveten demografik özellikler de bebek ve çocuk ölüm hızlarını etkilemektedir. Annenin doğum sırasındaki yaşı ve doğum sırası ile bebek ve çocuk ölümleri arasında U şeklinde bir ilişki vardır (21). Çocuk sağlığı göstergeleri içinde en önde gelenlerden birisi, çocukların aşılanma düzeyidir. Ülkemizdeki, bağışıklama oranları ve dünya ülkeleriyle kıyası Tablo 1 de görülmektedir. Bütün aşıları yaptırılmış çocukların oranı % 65 tir. Doğu Anadolu, bağışıklama oranının en düşük (% 41) olduğu bölgedir. Akut solunum yolu hastalıkları ve ishal, Türkiye de beş yaş altı çocuklarda en çok görülen iki hastalıktır (7,11). Türkiye de emzirme oldukça yaygındır. Çocukların hemen hepsi (% 95) belirli bir süre emzirilmektedir. Ortanca emzirme süresi 12 aydır, ancak ek gıdalara erken yaşlarda başlanmaktadır. Çocukların üçte birine (% 33) daha bir aylık iken ek gıda verilmeye başlanmaktadır. Çocukların yaklaşık yarısı (% 53) ise 2-3 aylık iken ek gıda almaktadır (9). Doğumdan sonraki ilk ay içinde yalnız anne sütü alan bebeklerin oranı % 19 dur. Bunlara anne sütü ile birlikte su verilen bebekler de eklendiğinde bu oran % 46 ya çıkmaktadır (9). Çocukların beşte birinin beş yaşına geldiğinde yaşına göre kısa olduğu belirtilmektedir. Yaşa göre kısa boylu olma durumu kırsal yerleşim yerlerinde ve Doğu Anadolu da daha yaygın olup; annesi eğitimsiz olan, doğum sırası yüksek olan ve 24 aydan kısa bir doğum aralığından sonra doğan çocuklar arasında daha sık görülmektedir. Çocukların % 11 i yaşına göre düşük ağırlıklıdır (7, 9).

14 2.3. Aile Planlaması Dünyanın her ülkesinde aile sağlığında önemli bir yeri olan aile planlaması, özellikle anaların ve çocukların daha sağlıklı olabilmeleri için alınan önlemleri kapsayan bir sağlık hizmetidir. Kısaca, evli çiftlerin istedikleri zaman, istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarına yardım eden uygulamaların tümü olarak belirtilen aile planlaması; eşlerin istenmeyen gebeliklerden sakınmalarına, iki doğum arasındaki süreyi düzenlemelerine, yaşlarını, sağlık ve sosyoekonomik durumlarını göz önüne alarak ne zaman ve ne kadar çocuk sahibi olacaklarına karar vermelerine, çocuğu olmayan ailelerin çocuk sahibi olma isteklerini gerçekleştirmelerine yardım eden uygulamaların tümüdür (22). Aile planlaması hizmetini, ailedeki çocuk sayısını sınırlandırmak şeklinde düşünmek hatadır. Aile planlaması bir yaşam biçimi, akılcı bir düşünüş yoludur. Aileler çocuk sahibi olma hususunda tümüyle serbest olup, bakabilecekleri sayıda çocuğa kendi iradeleriyle ve istedikleri zaman sahip olabilirler. Ailelerin sosyal ve ruhsal yönden tam bir iyilik durumunda olabilmesi, onların yaşam biçimlerini ve aile düzenlerini kendi olanak ve isteklerine uygun bir şekilde kurabilmelerine ve sürdürebilmelerine bağlıdır. Bir aile istediği sayıda çocuk sahibi olduktan sonra, istenmeyen çocuklara sahip olma tehlikesi ve onların getireceği sosyoekonomik yüklerin endişesi içinde yaşıyorsa, o ailenin sağlıklı olduğu düşünülemez. Üstelik istenmeyen gebelik korkusu yüzünden eşler arasında karşılıklı ilişki, ilgi ve sevgi zayıflar. Olaya ailenin diğer çocukları açısından bakıldığı zaman, çocukların ana sevgisine, ilgisine ve bakımına ihtiyaç duyacakları kesindir (22). Aile planlaması yöntemi kullanma düzeyini belirlemek için de çeşitli göstergeler kullanılmaktadır. Bunlardan en önemlisi 15-49 yaş grubu evli kadınların AP yöntemi kullanma oranlarıdır. Bu yöntemler içinde modern AP yöntemleri kullanma oranlarının yüksek olması bölgenin ya da ülkenin aile planlaması hizmetlerinin etkinliğini göstermektedir. 2.3.1. Dünyada Aile Planlaması : Dünya genelinde aile planlaması yöntemi kullanma oranı 1990 yılında % 57 iken, günümüzde % 60 a yakındır. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran 1990 yılında % 53, 1995 yılında % 56 iken; gelişmiş ülkelerde 1990 yılında % 72, 1995 yılında % 73 idi. Dünya çapında en az 350 milyon çift modern AP yöntemlerini kullanamamaktadır. 120-150 milyon evli kadın, ya daha fazla çocuk istemediği ya da bir sonraki gebeliğini en az iki yıl ertelemek istediği halde herhangi bir AP yöntemi kullanmamaktadır (8).

15 Tüm çiftlerin % 8-12 si üreme çağlarının bir döneminde infertilitenin bir çeşidi ile karşılaşmaktadır. Primer infertilite oldukça düşüktür ve 40-44 yaş kadınlarda % 2-4 tür (23). 2.3.2. Ülkemizde ve Bölgemizde Aile Planlaması Türkiye de 1.4.1965 tarihinde çıkarılan 557 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile aile planlaması çalışmalarını yürütme görevi Sağlık Bakanlığı na verilmiştir (24). Ülkemizde, aile planlaması konusunda 30 yılı aşkın bir süredir, riskli gebelikleri önleyerek kadın ve çocuk sağlığını korumayı amaçlayan, ailelere bu konuda gerekli bilgi ve hizmeti sunarak doğurganlıkları ile ilgili özgürce ve bilinçli seçim yapmalarını sağlayacak politikalar izlenmeye çalışılmıştır. Bu politikaların olumlu sonuçları demografik ve sağlık göstergelerimize yansımakla birlikte, aile planlaması konusunda karşılanmayan gereksinimin hala yüksek olduğu belirtilmektedir (25). Aile planlamasında başarının ilk adımı, aile planlaması yöntemlerinin bilinmesidir. Hemen hemen bütün Türk kadınları en az bir yöntem bilmektedir. Bu kadınların hemen hepsi yöntemleri nereden temin edeceklerini de bilmektedirler (9). Gebeliği önleyici yöntemlerin yaygın olarak bilinmesine rağmen, gebelik riski altındaki kadınların % 37.4 ü herhangi bir yöntem kullanmamaktadır (9). Türkiye genelinde 1998 yılında evli kadınların % 63.9'u herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanmaktadır. Bu kadınların % 37.7'si modern AP yöntemi, % 25.5'i ise geleneksel AP yöntemi kullanmaktadır. Rahim içi araç (RĐA) en yaygın kullanılan modern yöntemdir. (% 19.8). RĐA yı kondom (% 8.2) ve OKS (% 4.4) izlemektedir. Bölgeler arasındaki farklılıklar büyüktür. Halen AP yöntemi kullanan kadınların oranı Doğu Anadolu da % 42 iken Batı Anadolu da % 70.5 dir. Diğer bölgelerde bu oranlar % 60 ın üzerindedir (8). Kayseri genelinde, 1998 yılında evli kadınların % 75.7 sinin herhangi bir AP yöntemi kullandığı belirtilmiştir. Bu kadınların % 52.2 sinin etkili, % 23.6 sının etkisi sınırlı yöntem kullandığı, % 13.6 sının ise herhangi bir AP yöntemi kullanmadığı ve etkili AP yöntemlerinden en çok RĐA nın (% 26.5) kullanıldığı belirtilmiştir (10). Ülkemizde halen herhangi bir AP yöntemi kullanmayan kadınların % 45 i ilerde herhangi bir AP yöntemi kullanmayı düşünmektedir. Bu kadınların çoğu RĐA yı tercih etmektedirler (9). Türkiye de aile planlamasında belirgin bir karşılanmamış ihtiyacın (hizmet-talep açığının) bulunması, gebeliği önleyici yöntem kullanımının daha da artırılması yönünde bir potansiyelin varlığını ortaya koymaktadır. Kadınların % 12 si öncelikle aile planlaması hizmetlerine ihtiyaç duymaktadır. Bu kadınlar halen bir AP yöntemi kullanmamasına rağmen

16 başka çocuk istemeyen (% 8) ve bir sonraki doğumunu geciktirmek isteyen (% 4) kadınlardır (9). 2.4. Çevre Sağlığı Çevrenin sağlık üzerine etkisi Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. Hipokrat, çeşitli çevresel faktörlerin, yaşam biçiminin ve alışkanlıkların insanlarda belirli hastalıklara yol açtığını bildirmiştir (26). Sağlık ve hastalık durumu, insanın genetik yapısı ile çevresi arasındaki etkileşimin bir sonucudur. Çevresel bozulma, dünyanın ısınması, stratosferdeki ozon eksilmesi, asit yağmurları, hava kirlenmesi, toprak erozyonu, ormansızlaşma ve okyanusların veriminin azalması insan sağlığı ve tüm canlıların sağlığı açısından büyük tehlike oluşturmaktadır (27). Daha sağlıklı ve daha temiz bir dünyada yaşamak ve çocuklarımızı bu sağlıklı dünyada yetiştirmek tüm insanların ve tüm nesillerin ortak arzusudur (4). DSÖ nün de belirttiği gibi Đnsan sağlığı, hastalığın olmayışının çok daha ötesinde bir şeydir. Sağlık kavramı geniş anlamıyla sağlıklı olmayı kapsar ve iyi çevre koşulları sağlıklı olmanın vazgeçilmez şartlarından biridir (28). Uzun yıllar çevre ile uyumlu bir yaşam sürdüren ve yaklaşık 150 yıl öncesine kadar çevreyi kirletici etkinlikte bulunmayan insanlar, hızlı sanayileşme ile beraber çevrenin hızla kirlenmesi ile karşı karşıya kalmışlardır (4). Hava, su ve toprak kirliliği ile ilk kez nüfusun yoğun olduğu kentlerde ve endüstri merkezlerinde karşılaşılmış ve bu kirliliğin hızla dünyaya yayılması çevrenin bozulmasına neden olmuştur. Doğal çevrenin tahribi bir süre sonra insanların beslenme, enerji ve hammadde gibi ekonomik kaynaklarını tehdit etmeye başlamış ve çevre kaygısı taşımadan sürdürülen sanayileşmenin çevreyi yok ettiği anlaşılmıştır (4). Çevrenin insan sağlığı üzerine etkisi iki şekilde olmaktadır (22). 1. Geleneksel olumsuzluklar; fakirlik ve yetersiz gelişme (güvenilir içme suyu sağlanamaması, evlerde ve toplumda temel sanitasyonun sağlanamaması, evde yemek pişirmeye veya ısınmaya bağlı hava kirliliği, kömür ve fuel-oil yakılmasına bağlı hava kirliliği ve çöplerin yok edilememesi). 2. Modern olumsuzluklar; gelişime paralel olarak sağlık ve çevrenin korunmamasına ve doğal kaynakların çabuk tüketilmesine bağlıdır. (nüfus yoğunluğunun fazla olduğu bölgelerde suyun kirlenmesi, egzoz dumanı, kömür tozu, endüstri ve müdahaleli ziraat ile oluşan hava kirliliği, iklim değişiklikleri ve ozon tabakasındaki delinme vs) Çevre kirliliğinin ana maruziyet kaynakları hava, su ve gıdalardır. Ev atıklarının ve çöplerin etkilediği durumlar önemli bulaşma kaynaklarıdır.

17 Sağlığın; kentleşme, çevre, iş imkanı, eğitim ve beslenme gibi sosyoekonomik durumlardan etkilendiği ve bunların sağlık eğilimlerinin arkasındaki esas faktör olduğu giderek netlik kazanmaktadır (29). Barınak en temel insan gereksinimlerinden birisidir. Dış ortam koşullarına karşı koruma sağlarken insanın temel gereksinimlerinin yerine getirilmesinde de en önemli faktörü oluşturmaktadır. Konut, önemli fiziksel, sosyal ve ruhsal sorunların kaynağı olabilir. Konut ile sağlık arasındaki bağlantılar öteden beri bilinmektedir. Konutların sağlık altyapısını sağlayan su ve atık uzaklaştırma sisteminin yanı sıra yapı teknolojisinin de sağlıkla bağlantısı vardır. Fakirlik düzeyini ölçmek için evlerin kötülüğü esas alınmaktadır. Temel ihtiyaçlar ve hizmetlerin eksikliği de kentsel fakirlik hakkında gerçekçi bilgiler vermektedir. Fakirliğin özellikle de kötü ev koşullarının ortadan kaldırılması insan yaşamı ve gelişimin sürekliliği için şarttır (4). Su kaynaklarının korunması ve kirlenmesinin kontrol edilmesinde yapılacak ilk iş toplumun içme ve kullanma suyu ihtiyacını karşılamaktır. Yakın zamana kadar su; kolera, tifo, dizanteri gibi salgın hastalıkların en büyük taşıyıcısı olarak bilinirdi. Standartlara uygun yeteri kadar içme ve kullanma suyunun temin edilmiş olması ile bu tür hastalıklarda önemli düşüşler kaydedilmiştir. Gerekli suyun temin edilmesinden sonra sıra kullanılmış suların toplanması ve uzaklaştırılmasına gelir. Đçme ve kullanma suyu ihtiyaçlarının karşılanması için meskun bölgelere şebekeler yardımı ile dağıtılan suların kullanıldıktan sonra uygun bir şekilde toplanarak zararsız hala getirilmeleri çevre sağlığı açısından yapılacak önemli işlerden biridir (30). 2.4.1. Dünyada Çevre Sağlığı : Endüstri devrimini izleyen yıllardan itibaren günümüze kadar devam eden kentleşme olgusu, hızlı nüfus artışının etkisiyle daha da hızlı bir biçimde ve kentlerin alt yapısını, sosyo kültürel ve ekonomik koşulları aşırı zorlar biçimde sürüp gitmektedir (27). Dünya 21. yüzyıla doğru giderken 6 milyar insanın % 45 i şehirlerde yaşamaktadır (4, 5). Gelişmekte olan ülkelerde kentleşme oranı hızla değişmektedir. Kentsel bölgelerde yaşamakta olanların oranı 1970 1985 yılları arasında % 25 ten % 33 e çıkmıştır. Eğer bu değişme eğilimi sürecek olursa gelişmekte olan ülkelerde bu oranın 2000 yılında % 50 ye çıkacağı belirtilmektedir (29). Şehirleşme, Dünya nüfusunun oldukça büyük bir kısmının yaşam standartlarının iyileşmesine yardımcı olmuştur. Şehirleşme, gelecek için hem parlak bir umut, hem de buna paralel gitmeyen bir felaketi beraberinde sunmaktadır (4).