KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI
Divertikül; kolonun dışa doğru sakküler keseleşmeleridir Mukoza ve submukozanın duvardan fıtıklaşır Yalancı divertikül ya da pseudodivertikül tipindedir Divertikülosis; çok sayıda divertikül Divertikülit; divertikül duvarında inflamasyon
Epidemiyoloji 20 th yüzyılda önce nadir Prevalansı artmakta 1907 komplike divertikül nedeniyle rezeksiyon 1925 %5-10 1969 %35-50
Epidemiyoloji Yaş ilerledikçe artış 40 yaş <%5 60 yaş %30 85 yaş %65-75
Epidemiyoloji Cinsiyetin yaş ile ilişkisi M>>F M > F F > M 40 yaş altı 40-50 yaş 50-70 yaş F>>M Yaş > 70
Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon Batı ülkeleri (küzey amerika, avrupa, avusturalya) çoğunlukla sol kolon divertikülleri %95 sigmoid kolon %35 beraberinde proksimalde divertikül %4 sadece sağ taraf divertikülleri
Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon Asya ve Afrika ülkelerinde ise divertiküller nadirdir, genellikle sağ kolon Prevalansı < % 0.2 Japonyada sağ kolon divertikülleri %70
gerçek divertiküller tamkat Kolon divertikülleri psödodivertiküller
Patofizyoloji Divertiküller kolonun zayıf bölgelerinden gelişirler. Özellikle vaza rektaların kolon duvarına penetre oldukları yerlerde gelişirler.
Patofizyoloji Laplace kuralı: P = kt / R Basınç = K x gerilim / yarıçap Sigmoid kolon çap küçüklüğü nedeniyle yüksek basınç alanı
Patofizyoloji Segmentasyon Segmentasyon artan intraluminal basınç mukozal herniasyon Divertikül Tineaların düz elastin liflerinde artma görülür Barsak duvarında kalınlaşma
Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi DÜŞÜK FİBER divertiküler hastalık Coğrafik bölgelerdeki sıklığını açıklamaktadır
Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi Obezite özellikle 40 yaş altı erkeklerde Fiziksel aktivite azlığı Sigara NSAİ kullanımı
Divertiküler hastalık sınıflaması Semptomatik-komplike olmayan hastalık Tekrarlayıcı semptomatik hastalık Komplike hastalık
KLİNİK
Asemptomatik divertikülozis İnsidental olarak saptanır
Asemptomatik divertikülozis Genellikle semptom yoktur Karın ağrısı, şişkinlik, dışkılama düzensizliği IBS? Motilite bozuklukları
Asemptomatik divertikülozis Tedavi: Fiber İntrakolonik basıncı azaltır 20-30 gr fiber
Divertikülit Divertikül duvarındaki inflamasyon, sıklıkla divertilozis eşlik eder %10-25 hastada görülür
Divertikülitte Patofizyoloji Divertikül içerisinde başlayan ve barsak duvarı etrafındaki dokuları etkileyen inflamasyondur Sebep belli olmamakla beraber sıklıkla divertikül ağzını tıkayan fekalit suçlanmaktadır Divertikülitin şiddeti enflamasyonun büyüklüğüne göre artmaktadır.
Divertikülitte Patofizyoloji Divertikül içi basınç artması inflamasyon fokal nekroz mikro veya makro perforasyon Mikroperforasyonlarda inflamasyon genellikle perikolik yağ dokusu veya mezenterdedir.
Diverikülit belirtileri Sol alt kadran ağrısı (%93-100) Ateş (%57-100) Lökositoz (%69-83) Diğer Bulantı-kusma Konstipasyon Diyare Sık idrar
Divertikülitte tanı BT (üç kontraslı) duyarlılık %65-95, özgüllük %75-100 tedavi (Hinchey evre I ve II ) Suda çözünür kontrast enema %94 duyarlılık, %77 doğruluk USG duyarlılık %84-98, özgüllük %80-97
Divertikülitte tanı Endoskopi: akut ataktan 4-6 hafta sonra Neoplazm ayırımı Divertikülozisin yaygınlığını belirlemek
Kolonun divertiküler hastalığı: Doğal seyir
Divertikülit Doğal seyir Hastane yatışı gerektiren semptomatik enflamasyon: %1-2 Acil yatıs gerektiren kolorektal hastalıkların %41 i divertiküler hastalık bunların %20 si ameliyat ediliyor İlk atağı cerrahisiz atlatan kisilerde yeniden atak geçirme riski her yıl için %2 Tüm hastalarının %1 i yaşamlarının bir asamasında divertikülit nedeniyle operasyon gerektirmekte
Akut divertikülit Hastaneye yatırılan olguların %75 i tıbbi tedaviye yanıt verir (mortalite %1-2) %25 olguda ameliyat gerekir (mortalite %12-36) Apse Serbest perforasyon Fistül Obstrüksiyon
Divertikülit evreleme sistemleri Peritonite dayalı Preoperatif faktörlere dayalı
Peritonit (Hinchey) sınıflaması Hinchey I : Perikolik veya mezenterik apse Hinchey II: Uzak apseler; pelvik veya retroperitoneal apseler Hinchey III: Yaygın pürülan peritonit (barsak lümeni ile iliskisi olmayan peritonit) Hinchey IV: Yaygın fekal peritonit (barsak lümeni ile iliskili peritonit )
Hinchey sınıflaması
Prognostik faktörlere dayalı evreleme ( Biondo sınıflaması) 70 yas üstü ASA skoru III ve IV Altta yatan hastalık (örn; iskemik kolit) Hinchey peritonit skoru III veya IV
Medikal tedavi sonrası prognoz % 30-40 asemptomatik devam eder % 30-40 semptomatik (tekrarlayan karın ağrıları, dışkılama bozukluğu vd) % 20-30 ikinci atak geçirir
Medikal tedavi sonrası prognoz İkinci atak Şiddetli seyreder (> % 60 abse, fistül vd) Mortalite ilk atağa göre iki kat fazla İkinci atak Elektif cerrahi
Evre III hastalık Pürülan peritonit; acil cerrahi Operasyon öncesi medikal destek Cerrahi (mortalite %6) Standart tercih: iki aşamalı ameliyat Hartman rezeksiyon Rezeksiyon, primer anastomoz } lup ileostomi
Evre IV hastalık Acil cerrahi Preoperatif hızlı resusitasyon Pürülan peritonite kıyasla mortalite 6 kat fazla Mortalite %35 Geleneksel tercih: Hartmann girisimi + Drenaj
Ameliyat endikasyonları Tekrarlayıcı ataklar Komplikasyonlar Apse Serbest perforasyon Fistül Obstrüksiyon
Tekrarlayıcı ataklar için elektif/yarı elektif cerrahi endikasyonları Daha önce 2 veya daha fazla medikal tedavi gerektiren atak geçiren hastalar Daha önce perforasyon / obstrüksiyon / fistül gibi komplikasyonlu 1 atak geçiren hastalar Kolon kanserinin dışlanamadığı olgular 50 yasın altında hastane yatısı gerektiren 1 atak geçiren hastalar
Acil cerrahi endikasyonları Aşırı periton kontaminasyonu (Hinchey III ve IV) Ciddi barsak obstrüksiyonu Bağışıklık sistemi baskılanmış/genel durumu düşkün hastalar
Evrelere göre tedavi seçenekleri Tek aşamalı operasyon (primer anastomoz) İntraoperatif kolon lavajlı İntraoperatif kolon lavajsız İki aşamalı operasyon Hartmann işlemi Koruyucu stomalı primer anastomoz Lup transvers kolostomi Lup ileostomi
Ameliyat seçimi Tek aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize olmayan hasta Komplike olmayan divertikulit Hinchey I veya II İki aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize hasta Fekal peritonit Komplike divertikülit
Medikal tedavi ile düzelen 1.ataktan sonra profilaktik rezeksiyon yapalım mı? HAYIR ( immunosuprese/immunokomprimize hastalar ve <50 yaş hariç)
Cerrahi ilkeler: Elektif ameliyat Tüm kalınlaşmış kolon segmenti rezeke edilir Tüm divertikul içeren kolon segmentlerinin rezeksiyonu gerekmez Hipertrofik değilse geride divertikul içeren proksimal kolon bırakılabilir Sigmoid kolon tamamı rezeke edilmelidir Distal uç rektum olmalıdır (kolorektal anastomoz)(düşük nüks riski) Splenik fleksura mobilize edilmelidir (güvenli anastomoz!) Üreter stentleri yardımcı olabilir
Cerrahi ilkeler: Acil ameliyat Perforasyon en sık neden Perfore segmentin primer rezeksiyonu ve diversiyon minimum yaklasım Tek asama x iki asama: tartısmalı Table lavaj ın önerildiği olgular Gros fekal kontominasyon yoksa Diffüz peritonit yoksa Barsaklarla iliskili büyük bir apse yoksa Bu olgularda rezeksiyon + anastomoz ± saptırıcı stoma, Hartmann yerine tercih edilebilir Hartmann ın önerildiği olgular İmmunkomprimize hastalar Hemodinomisi stabil olmayan hastalar
Genç hasta <40 yaş: %2-5 (insidans) Risk faktörü Erkek Morbid obezite Gençlerde komplikasyon riski daha yüksek, prognoz daha kötü Geleneksel yaklaşım: İlk ataktan sonra profilaktik cerrahi Güncel öneri: Semptomatik olgulara cerrahi
Bağışıklık sistemi sorunlu hasta Ciddi infeksiyon DM Böbrek yetmezliği Malignite Siroz Kemoterapi Steroid tedavisi Serbest perforasyon oranı daha yüksek Bu hastalarda birinci ataktan sonra cerrahi yapılmalı
Rezeksiyondan sonra nüks divertikülit %1-10 oranında görülür Geride bırakılan kolonda sonradan divertikül gelişme oranı yaklaşık %15 En sık neden yetersiz cerrahi Kolorektal anastomaz (distal uç rektum) nüks riskini azaltır
Laparoskopik cerrahi Evre I ve II hastalarda güvenli ve etkin biçimde uygulanabilir Evre III ve IV hastalar genel olarak uygun değildir Evre III olgularda tanıda kullanılabilir Fistül olgularında güvenle uygulanabilmektedir
Sağ kolon divertiküliti Asya da yaygın Sağ kolonda tek veya çoğul olabilir %26-88 abdominal kitle ile basvurur Rekürren ve komplike ataklarda cerrahi Yaygın inflamasyon ve çoğul divertikül varsa sağ hemikolektomi ve primer anastomoz Seçilmis olgularda divertikülektomi
Komplike Divertikülit Fistül Kolovesikal fistül % 65 Kolovajinal % 25 Koloenterik, kolouterine % 10
Komplike Divertikülit Fistül semptomları Etkilenen organdan gaz ve gaita gelmesi Kolovesikal fistül: pnömaturi, dizüri, fekaluri % 50 hastada idrara bağlı diyare
Komplike Divertikülit Fistül TANI CT: kalın mesane ve kolon duvarı ilişkili ve mesanede hava bulunması Kontrastlı kolon grafisi % 20-26 Flexible sigmoidoskopi yetersiz (% 0-3) Sistoskopi daha iyi vizualize eder tedavi cerrahi
Divertiküler kanama Divertikülozisli hastaların % 15 % 30-50 orta-şiddetli kanama olur Hastaların % 75 girişim yapmadan kendiliğinden durur
Divertiküler kanama İkinci kanama atağı %14-38 Üçüncü kanama atağı %21-50 Ortalama 4 Ü den daha az transfüzyon
Vasa rektaların rüptür ve kanaması
Divertiküler kanama Tedavi Resüssitasyon sıvı replasmanı Lokalizasyon tespiti Gereğinde kan replasmanı
Divertiküler kanama Lokalizasyon Sağ taraf divertikülleri boyunlarının daha geniş olması nedeniyle vasa raktalar daha büyük travmalara maruz kaldığından daha çok kanar ayrıca duvarı daha incedir (% 50-90)
Divertiküler kanama Lokalizasyon KOLONOSKOPİ Tanı Tedavi (Koter, klip vd)
Divertiküler kanama Lokalizasyon Eritrosit işaretli sintigrafi Kanama debisi 0.1 ml/dk % 97 duyarlı % 83 spesifik
Divertiküler kanama Lokalizasyon Angiografi Doğru lokalizasyon % 30-47 duyarlı %100 spesifik Kanama debisi 0.5-1 ml/dk tedavi: embolizasyon, vasopressin % 20 intestinal infarkt riski
Divertiküler kanama Cerrahi Segmental rezeksiyon Doğru lokalizasyon???? Tekrarlayan kanama oranı % 0-14 Subtotal kolektomi Tekrarlayan kanama oranı % 0 Yüksek morbidite (%37) Yüksek mortalite (%11-33)