Hazırlayan: Mustafa Hacımustafaoğlu, Bursa * Bu sayfaya, konusunda uzman akademisyenlerin Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları radyolojisi ile ilgili ve kısa klinik bilgileri de içeren konusunda klinik açıdan önemli kısa yazıları alınmaktadır. Bu bölümdeki yazılarla ilgili eleştiri, görüş, kendi klinik deneyimleriniz ile ilgili ek görüşlerinizi Journal of Pediatric Infection (Çocuk Enfeksiyon Dergisi) editörlüğüne iletebilirsiniz. İletişim için: Journal of Pediatric Infection (Çocuk Enfeksiyon Dergisi) Editörlüğü Adres: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Görükle-Bursa Telefon: 0224 442 87 29 Faks: 0224 442 87 49 E-mail: mkemal@uludag.edu.tr, vildancesu@gmail.com. Not: Bu bölümdeki yazıların sorumluluğu yazarına aittir. Ayrıca bu bölümdeki bulgular kısa kaynak göstererek (örneğin; J Pediatr Inf 2008; 2: 133 gibi) sunu ve eğitimlerde kullanılabilir.
Çocuklarda Üriner Enfeksiyonlarda Klinik İpuçları Pyüri değerlendirmesi: Pyüri standart idrar tetkikinde; sedimente edilmiş idrarın büyük kuru büyütmesinde (hpf, x400'lük büyütme) >5 lökosit/hpf olarak tanımlanır. Geliştirilmiş idrar tetkikinde (enhanced urinanalysis) ise sedimente edilmemiş idrarda bakılan örnekte sayma kamarasında >10 lökosit/mm3 bulunması pyüri olarak tanımlanır. İdrarda nitrit pozitifliği üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) tanısında önemlidir, ancak nitritin pozitif olması için idrarın mesanede en azından yaklaşık 4 saat kadar bir süre beklemesi gerekir. Bu nedenle özellikle küçük bebeklerdeki ÜSE de idrarda nitrit sıklıkla negatif bulunur. Escherichia coli dışında etken üreyen çocuklarda üriner sistem malformasyon riskinin daha fazla olduğu akılda tutulmalıdır. Klinik bulguların başlamasından sonra 72 saat içinde erken ve uygun antibiyotik tedavisinin başlanması renal hasarın önlenmesi için gereklidir. Geciken tedavi enfeksiyonun ilerlemesinin yanı sıra renal hasarı arttırabilir. Bu durum deneysel ve retrospektif ve bazı prospektif çalışmalarda gösterilmiştir. Bu nedenle riskli bebek küçük çocuklarda klinik ve diğer laboratuar yöntemleriyle ÜSE düşünülüyorsa kültür sonuçları çıkana kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlanması uygun olur. Tedavi daha sonra kültür sonucuna göre yönlendirilir. Profilaksi alan çocuklarda daha dirençli ÜSE etkenleri bulunabileceği akılda tutulmalıdır. ÜSE ampirik tedavisinde sıklıkla kullanılan sefalosporin ve aminoglikozitler enterokoklara etkili değildir. Başlangıç tedavisine yanıtsız ve enterokok şüphelenilen olgularda (idrar kateteri olan olgular, anatomik malformasyonu veya üriner sisteme müdahale yapılan olgular gibi) enterokoklar için uygun tedavi (amoksisilin ve ampisilin gibi) verilmesi veya tedaviye eklenmesi uygundur. Komplike ÜSE de pseudomonas veya diğer çoklu dirençli gram negatif bakteriler var ve siprofloksasine duyarlı ise siprofloksasin verilebilir. FDA çocuklarda komplike ÜSE ve pyolonefritte siprofloksasinin kullanılmasına onay vermiştir. Meta analiz çalışmalarında semptomatik ciddi ÜSE de oral alabilecek çocuklarda oral tedavi parenteral tedavi kadar etkili bulunmuştur. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri, Klinik İpuçları 1. J Pediatr Inf 2011; 5: 30. Yazışma Adresi: Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Bursa,Türkiye Tel.: +90 224 442 88 75 Faks: +90 224 442 87 49 E- posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar Kelimeler: Pyüri, ÜSE, Escherichia coli.
Rifampisine Bağlı Deri Alerjisi Kaviter akciğer tüberkülozu tanısıyla rifampisin, INH, prazinamid ve etambutol başlanan 16 yaşındaki erkek hastada tedavinin 2. haftasında deride hafif kaşıntılı yaygın makulopapüler döküntü (Resim A, B, C), konjonktivit, ateş, grip benzeri tablo (ateş, baş ağrısı, titreme, eklem ağrısı ile karakterize), AST ve ALT yüksekliği gelişti. Tüm ilaçları kesildi. Klinik tablo 2 gün içinde düzeldi, AST ve ALT gerilemeye başladı. Daha sonra anti tüberküloz ilaçlar sırayla verilmeye başlandı. INH verdikten 2 gün sonra rifampisin tedaviye eklendi. Rifampisin dozundan 4 saat sonra ani gelişen grip benzeri tablo (baş ağrısı, ateş, titreme, eklem ağrısı, konjonktivalarda hiperemi) ve öncekine benzer makülopapüler döküntüde ani bir artış oldu. Rifampisin tedaviden çıkarıldı, diğer antitüberküloz ilaçlar sırasıyla ve sorunsuz olarak eklendi. Rifampisin ilaç etkileşimlerine yol açabilmesinin yanı sıra nadiren deri ve grip benzeri bir klinik tabloya yol açabilir. Rifampisin kullanımında %1-5 oranında deri döküntüsü, %1 kadar ürtiker ve kaşıntıyla giden deri lezyonları, %1-10 oranında grip benzeri semptomlar bildirilmiştir. Hacımustafaoğlu M, Çelebi S. Akıl Defteri, Klinik İpuçları 2. J Pediatr Inf 2011; 5: 31. Yazışma Adresi: Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Bursa,Türkiye Tel.: +90 224 442 88 75 Faks: +90 224 442 87 49 E- posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar Kelimeler: Rifampisin, deri alerjisi alciğer tüberkülozu.
Viral enfeksiyon düşünülen bir yenidoğanda laboruatuvar değerlendirmesine yaklaşım Yenidoğan bir bebekte viral enfeksiyonu destekler bulgular, konjenital (intrauterin kazanılan), natal veya perinatal kazanılan enfeksiyona bağlı olarak gelişebilir. Bebeğin değerlendirmesinde bu durum dikkate alınmalıdır. İntrauterin kazanılmış viral enfeksiyonda annenin gebelik öyküsü ve maternal viral serolojik değerlendirme de önem kazanabilir ve bebeğin serolojik değerleriyle kıyaslamalı değerlendirme yararlıdır. Genel laboratuar testleri viral enfeksiyonu destekleyebilir (nötropeni, lenfositoz, trombositopeni, karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik, normal CRP ve prokalsitonin düzeyleri gibi). Yenidoğanda viral ve bakteriyel enfeksiyon klinik olarak benzer bulguları verdiğinden, laboratuar testleri aynı zamanda bakteriyel enfeksiyonu saptamaya ve/veya dışlamaya yönelik de olmalıdır (kan kültürü, idrar kültürü, idrar tetkiki, periferik yayma gibi). Genel (total) IgM yüksekliği nonspesifik olarak intrauterin viral enfeksiyonu destekler. Viral enfeksiyonun spesifik tanısı histopatoloji, viral kültür, PCR ile virus saptanması, hızlı viral antijen saptamaya yönelik (monoklonal antikorları kullanarak) testler (nazofarengeal sekresyonlarda RSV, dışkıda rotavirus ve adenovirus antijen tespiti gibi), serumda veya vücut sıvılarında spesifik antikor tespiti (IgG ve IgM gibi) ile yapılabilir. Histopatolojik olarak biyopsi veya postmortem materyalde HSV dışında spesifik viral tanı zordur. HSV de intranükleer inkülüzyon cisimcikleri ve multinükleer dev hücreler tipiktir ancak söz konusu bulgular virus izole edilen olguların 1/2-2/3 ünde saptanabilir. İdrarda boyanan hücrelerde CMV inkülüzyon cisimcikleri, vezikül veya konjunktiva kazımasında HSV veya VZV için intranükleer inkülüzyonlu, multinükleer dev hücre (Tzanck boyaması ve hücresi) saptanması eskiden yapılmakla birlikte günümüzde nadiren uygulanmaktadır. Viral enfeksiyon spesifik tanısında en kesin ve tercih edilen yol bazı etkenler için spesifik örnekte viral antijen saptanması (RSV, rotavirus, adenovirus gibi), viral kültür veya PCR ile etkenin saptanmasıdır. PCR; halen CMV, HBV, HSV, VZV, parvovirus B19, adenovirus ve enteroviruslar için kullanılabilir/kullanılmaktadır, aslında tüm viral etkenler için PCR veya diğer moleküler amplifikasyon metotlarını kullanmak olasıdır ve hızlı ve duyarlı bir tanı yöntemi olarak kabul edilir. Bu testler kan veya BOS veya gereken durumlarda fetal kan veya amniyotik sıvıda da çalışılabilir. Son zamanlarda bu metotlar transport ve çalışmada kolaylık sağlamak üzere kuru kan (kurutma kağıdında) örneklerinde de çalışılabilir. Serolojik tanı yöntemleri viral kültür ve/veya PCR gibi spesifik tanı yapılamayan yerlerde kullanılabilecek spesifik viral tanı yöntemlerindendir. Maternal IgG antikorları plasentayı geçerler, doğum sırasında maksimum düzeyde olup 6-12 aya kadar saptanamaz düzeylere inerler. Bu nedenle fetal veya yenidoğan enfeksiyonu ile ilişkili IgG antikorlarını maternal kaynaklı IgG den ayırt etmek her zaman mümkün değildir. Bu nedenle maternal IgG ile eş zamanlı ve zaman içindeki seyrini değerlendirmek enfeksiyon tanısında önemli olabilir. Yenidoğan viral enfeksionunda zamanla titre artarken maternal geçişli IgG yüksekliğinde titre zamanla azalır. IgM antikorları plasentadan geçmez. Bu nedenle yenidoğanda veya fetal kanda saptanan virus spesifik IgM pozitifliği yenidoğan veya fetusun enfeksiyonunu gösterir. Ancak yenidoğanda her zaman spesifik IgM gelişmeyebilir. Spesifik IgM pozitifliği genellikle akut veya yakın zamanda geçirilmiş viral enfeksiyon için tanısal kabul edilmesine rağmen yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar olabilir. Yanlış pozitif IgM pozitifliği; viruslar arası çapraz reaksiyona (özellikle herpes viruslar arası) veya serumda romatoid faktör varlığına bağlı olabilir. Yanlış negatif sonuçlar fetus veya yenidoğanın yetersiz humoral immun yanıtına bağlı olabilir. Örneğin viral kanıtlı yenidoğan konjenital CMV enfeksiyonunda bir çalışmada CMV IgM pozitifliği olguların sadece %70 kadarında gözlenmiştir. Kort kanında genel (total) IgM düzeyleri genel olarak yenidoğanda konjenital viral enfeksiyon tanısında tarama amaçlı olarak önerilmiştir. 20mg/dl üzerindeki değerler genellikle yüksek olarak kabul edilir ancak değerler laboratuara göre değişebilir. Kanıtlanmış konjenital viral enfeksiyonlu çocukları %50 sinde total IgM normal olabilir. Yüksek IgM saptanan bebeklerin 2/3 ünde etyolojik ajan saptanamayabilir. Bu nedenle IgM ölçümlerinin yanlış pozitif yanlış negatif sonuç verebileceği akılda tutulmalıdır. Bazen kort kanı maternal kanla kontamine olabilir (olguların 1/2-2/3 ünde) ve maternal IgM değerleri, yenidoğan için yanlış pozitif yüksek sonuçlara yol açabilir. Bu gibi olgularda kontaminasyon kord kanı IgA düzeyinin IgM düzeyinden daha fazla olmasıyla belirlenebilir. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2011; 5: 83-4.
Yazışma Adresi: Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Bursa,Türkiye Tel.: +90 224 442 88 75 Faks: +90 224 442 87 49 E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar Kelimeler: Viral, enfeksiyon, laboratuar, yenidoğan.
Soru 1: Yedi yaşın üzerindeki bir çocuğa daha önce eksik olan difteri, boğmaca, tetanoz (DaBT) aşısı yapılabilir mi? (Değişik aile hekimi ve çocuk hekimleri tarafından sorulmuştur) Yanıt 1: Mustafa Hacımustafaoğlu Gerek çocukluk çağı difteri, boğmaca, tetanoz aşıları (DaBT), gerekse de ergen ve erişkin tipi difteri, boğmaca, tetanoz aşıları (dapt veya Tdab) aşıları 7-10 yaş arasında onaylı değildir. DaBT aşıları 7 yaş üzerinde yapılmaz, dapt ise 10 yaş altında yapılmaz. Ancak yanlışlıkla her iki grup aşının da bu yaş grubunda yapılması durumunda önemli bir yan etki ve/veya antikor gelişim sorunu oluşturmayacağı düşünülmektedir ve bu aşı yapılmış olarak kabul edilebilir. Soru 2: dabt (veya Tdab) aşısı primer immünizasyonda kullanılabilir mi? (Değişik çocuk hekimleri tarafından sorulmuştur) Yanıt 2: Mustafa Hacımustafaoğlu dabt aşısı difteri, boğmaca, tetanozun primer immunizasyonunda; 1., 2., 3. doz olarak yapılmaz. Eğer yanlışlıkla yapıldıysa yapılmış sayılmaz ve normal aşılama programı için en kısa zamanda DaBT aşısı (aynı gün veya uygun olabilecek en kısa zamanda) yapılmalıdır. dabt aşısı difteri, boğmaca, tetanoz bağışıklamasının 4. veya 5. dozu olarak yanlışlıkla yapıldıysa (pekiştirme dozu olarak yapıldıysa) yapılmış kabul edilir (yani tekrar DaBT yapmaya gerek kalmaz). Soru 3: Yumurta alerjisi olan bir çocuğa influenza aşısı yapalım mı? Yapacaksak aşı öncesi anti alerjik veya steroid grubu bir ilaç verilebilir mi? (Değişik çocuk hekimleri tarafından sorulmuştur) Yanıt 3: Mustafa Hacımustafaoğlu Yumurta alerjisi olanlara grip aşısı (trivalan inaktif influenza aşısı; TIV) yapılmasıyla ilgili rölatif kontrendikasyon AAP, ACIP, CDC, NIAID tarafından yeni bir gelişme olarak (2011 yılında) kaldırılmıştır. Buna göre; herhangi bir önceden belirtilen yumurta yeme sonrası gelişen alerji öyküsü olan 6 ay ve üzerindeki bebek ve çocuklara, 3 bileşenli inaktif influenza aşısı (trivalan inaktif influenza aşısı; TIV, ülkemizde mevcut aşılar) yapılabilir. Ancak aşı yaptıktan sonra önlem açısından çocuğun müdahale yapılabilecek bir merkezde 30 dakika izlenmesi önerilir. Bu nedenle yumurta alerjisi öyküsü olan bebek ve çocuklarda potansiyel olarak alerji ve anafilaksi tedavisi açısından yeterli bir merkezde aşı sonrası 30 dakika gözlem önerilir. Bu öneri yeni bir öneri olduğu için henüz aşı prospektüslerine yansımamıştır. ABD de 2012-2013 grip sezonunda TIV aşı prospektüslerinin bu yönde değiştirilmesi düşünülmektedir. Ancak canlı zayıflatılmış influenza aşısı için bu durum söz konusu değildir, güvenlilik konusunda çalışmalar sonuçlanıncaya kadar yumurta alerjisi olanlara canlı zayıflatılmış influenza aşısı yapılması önerilmez. Ayrıca sorunu 2. bölümünde belirtildiği üzere influenza aşı öncesi antihistaminik ve/veya kortikosteroid verilmesi önerilir. Soru 4: Pekiştirme (booster) primer aşılama dozları her aşı için aynı mıdır? (Dr. Ayşe Sonkur, Bursa) Yanıt 4: Mustafa Hacımustafaoğlu Birincil (primer) bağışıklama dozları; aşının ilgili hastalıktan koruyucu nitelikteki anlamlı, yeterli ve etkin antikor düzeyleri sağlayacak minimum aşılama sayısını, pekiştirme (booster) dozları ise bir süre sonra azalmış veya azalacak olan antikor düzeylerinin çok daha uzun süre hastalıktan koruyuculuk sağlayacak şekilde uygulanan aşı dozlarını gösterir. Her aşı için birincil (primer) immunizasyon ve pekiştirme (booster) dozları aynı değildir. Örneğin; difteri, boğmaca, tetanoz (DBT) için primer immunizasyon ilk üç doz aşı booster immunizasyon 4. ve 5. dozlar ve difteri ve tetanoz için 11 yılda bir yapılan dt aşılarını içerir. KKK ve suçiçeği için primer immunizasyon tek dozdur (12. ayda yapılır), booster dozu da tek dozdur (4-6 yaşta yapılır). Hemofilus influenza tip b için primer
immunizasyon ilk üç dozdur (2-4-6. aylarda), booster dozu tek dozdur (15. ayda, veya 12-18. aylar arasında yapılır). Hacımustafaoğlu M. Sorular ve Yanıtlar. J Pediatr Inf 2011; 5: 157-8. Yazışma Adresi: Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Bursa,Türkiye Tel.: +90 224 442 88 75 Faks: +90 224 442 87 49 E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar Kelimeler: DaBT, primer immunizasyon, yumurta alerjisi, primer aşılama.