ORIGINAL ARTICLE Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Açlık Kan Glukoz Düzeyinin Hastane İçi Mortaliteye Etkisi The Affect of Fasting Blood Glucose Levels on the Mortality of Hospitalized Patients with Acute Coronary Syndromes F. Dogan 1, H. E. Ataoglu 2, U. Z. Avsar 3, U. Avsar 4 Özet Amaç: Akut Koroner Sendrom tanısı ile koroner yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda açlık kan glukoz düzeylerinin hospitalizasyon dönemindeki mortaliteye etkisini araştırmaktır. Yöntemler: İkibindokuz yılında, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Koroner Yoğun Bakımına Akut Koroner Sendrom tanısıyla interne edilen 18-65 yaş ve 65 yaş üstü hastalar araştırmaya dahil edildi. Hastaların kişisel bilgileri, açlık kan glukoz düzeyleri ve takip sürecindeki diğer laboratuvar tetkik sonuçları ile hastane içi takip süreci hakkındaki bilgiler dosya tarama yöntemi ile elde edildi. Hastalardan açlık kan glukoz düzeyi kaydedilmemiş olanlar çalışma dışı bırakıldı. Bulgular: İkiyüzseksen hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastaların 100 ü kadın (%35.7) ; 180 i (%64.3) erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 61.62 ±13.04 idi. Hastaların yatışı takiben ilk açlık kan glukoz düzeyinin yüksekliği ile hastane içi mortalite arasında istatistiki açıdan anlamlı derecede bir ilişki saptandı (p=0.004). Sonuç: Akut koroner sendrom tanısı ile koroner yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda açlık kan glukoz düzeyi 100 ve 100 ün üstünde olan hastalarda kısa dönem mortalite riski açlık kan glukoz düzeyi normal olanlara göre artmıştır. Anahtar kelimeler: Akut koroner sendrom, glukoz düzeyi, mortalite Abstract Aim: Investigating the affect of fasting blood glucose level on the mortality of patients during hospitalization in coronary intense care unit with the diagnosis of Acute Coronary Syndrome. Methods: In 2009,patients between the ages of 18-65 and over interned at Haseki Education and Research Hospital,Coronary Intense Care Unit with the diagnosis of acute coronary syndrome were included in the study. The personal information,background and family histories,fasting blood glucose test data,the other laboratory test results during follow up period and hospitalization were obtained by file scanning method. The patients whose fasting blood glucose levels were not recorded were excluded from the study. Results: Totally 280 patients were included in the study.100 of the patients were female and 180 of them were male.the mean age of the patients was 61.62±13.04.There was a statistically significant relation between the first high fasting blood glucose level following hospitalization and mortality during hospitalization (p=0.004). Conclusion: The risk of short term mortality of patients followed at coronary intense care unit with a diagnosis of acute coronary syndrome and having a fasting blood glucose level of 100 and over increases when compared to those with a normal fasting blood glucose level. Key words: Acute coronary syndrome,glucose level,mortality 1 Tasdelen Family Health Center, Family Doctor Specialist, Istanbul 2 Haseki Training and Research Hospital, Department of Internal Medicine, Istanbul 3 Ataturk University, Medicine Faculty, Department of Medical Education Erzurum 4 Ataturk University, Medicine Faculty, Department of Family Medicine Erzurum e-mail: drfatmadogan@hotmail.com 1
Giriş Geniş çaplı araştırmalara ve oradan elde edilen sonuçların klinik pratiğe uyarlanmasına rağmen akut koroner olaylar günümüzde artarak devam etmektedir. Hastaların bilinçlendirilmesi, risk faktörlerinin tespit edilmesi ve ortadan kaldırılması, diyabetin, hipertansiyonun ve hiperlipideminin tedavi edilmesi AKS sıklığını azaltmak için yeterli olmamıştır. Birçok ülkede ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. Bu nedenle akut koroner olay geçiren hastalarda erken ve geç dönem mortalite çok önemsenmekte ve buna neden olabilecek faktörler araştırılmaktadır (1). Miyokart İnfarktüsünde başvuru sırasında yüksek kan glukoz düzeyi olması diyabetik ve non diyabetik hastalarda kötü sonuçla ilişkilidir (2-6).Başvuru sırasında yüksek kan glukoz düzeyi olması genellikle stres hiperglisemiye atfedilir; hiperadrenerjik duruma akut cevabı yansıtıyor olabilir. Ancak açlık kan glukoz düzeyinin etkisi glukometabolik durumun bir göstergesi olarak, ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsünde kötü sonuçla ilişkili bir marker olarak gösterilmiştir (7-9). Bu çalışmadaki amaç; Akut Koroner Sendrom tanısı ile koroner yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda açlık kan şekeri düzeylerinin hospitalizasyon dönemindeki mortaliteye etkisini araştırmaktır. Yöntemler Bu çalışma için Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi yerel etik kurulundan onay alınmıştır. Ocak 2009 Ocak 2010 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Koroner Yoğun Bakımına Akut Koroner Sendrom F. Dogan et al. (AKS) tanısıyla interne edilen 18-65 yaş ve 65 yaş üstü hastalar araştırmaya dahil edildi. Hastaların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Böylece hastaların kişisel bilgileri, özgeçmiş ve soygeçmişleri, bakılan açlık kan glukoz düzeyleri ve takip sürecindeki diğer laboratuvar tetkik sonuçları ile hastane içi takip süreci hakkındaki bilgiler elde edildi. Hastalardan açlık kan glukoz düzeyi kaydedilmemiş olanlar arşiv kayıtlarında eksiklik olan ya da kayıtlarına ulaşılamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. İkiyüzseksen hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm bu çalışmanın sonucunda elde edilen veriler çalışma için hazırlanan şablona kaydedilerek ve daha sonra SPSS 15.0 programına aktarılarak ileri analizlere gidildi. Bulgular Hastaların 100 ü kadın, 180 i erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 61.62 ± 13.04 idi. Çalışmamızdaki 280 hastadan 14 ü hospitalizasyon döneminde ex oldu. Akut Koroner Sendrom tanısı ile takip ettiğimiz hastalarda hastane içi ölüm oranı %5 tir. Takip ettiğimiz hastaların %1.8 i primer perkutan koroner girişim işlemine sevk edilirken, %31.4 koroner invaziv görüntüleme (anjiografi),% 4.3 diğer nedenlerle (başka bir hastane ya da bölüme sevk), %57.5 eve taburcu edilmiştir. Hastalardan % 15.7 sinde trombolitik tedavisi uygulanmıştır. Trombolitik uygulanan grupta hastane içi dönemde mortalite olmamıştır. Çalışmamızdaki AKS lu olguların % 31.1 inde DM mevcutken; % 68.9 unda diyabet hastalığı yoktu. Diyabetik olguların %78.2 si düzenli ilaç kullanmıyorken, %16.8 i oral antidiyabetik, % 3.9 u 2 li yada tekli insülin,%1.1 i intensiv insülin tedavisi alıyordu. Hastane içindeki takip sürecinde hastaların %21.4 ünde insülin tedavisi kullanıldı. Hastaların yatışı takiben ilk açlık kan glukoz düzeyinin yüksekliği ile hastane içi mortalite arasında istatistiki açıdan 2
Blood Glucose Level Of Acute Coronary Syndromes Silk Road Med J 2015; 1(1): 1-6 anlamlı derecede bir ilişki saptandı (p=0.004). Hastaları açlık kan glukoz düzeyi 100 ün altında olanlarla, 100 ve 100 ün üzerinde olanlar olarak iki gruba ayırdığımızda da açlık kan glukoz düzeyi 100 ve 100 ün üzerinde olan grupta hastane içi mortalitenin istatistiki açıdan anlamlı derecede artmış olduğu saptandı. (p=0.020) Akut Koroner Sendrom tanısı ile takip edilen 100 kadın hastadan 6 sı, 180 erkek hastadan 8 i hastane içindeki takip sürecinde ex oldu. Cinsiyet ile hastane içi ölüm arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı.(p=0.567) Hastane içinde ex olan olguların yaş ortalaması, yaşayan olguların yaş ortalamasından istatistiki olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu. (p<0.001) Hipertansiyonu olan olguların hastane içi mortalitesi hipertansiyonu olmayan olgulara göre istatiksel açıdan anlamlı derecede yüksek bulundu.(p =0.035) Başvuru sırasında ölçülen sistolik ve diyastolik tansiyon arteryal değerleri ile hastane içi mortalite arasında istatistiki açıdan anlamlı bir ilişki saptanmadı.(p>0.05) Tablo 1 de hastaların genel özellikleri ve ilk muayene bulguları ile mortalite arasındaki ilişki görülmektedir. Çalışmamızda hastaların total kolesterol ve LDL kolesterol düzeyleri mortalitesi olan grupta istatistiki olarak anlamlı derecede daha düşük bulundu.(p=0.002, p=0.021) HDL kolesterol ve trigliserit düzeyleri ile hastane içi mortalite arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. (p=0.351, p=0.103) Tablo 2 de hastaların glukoz, üre, kreatin,potasyum ve kolesterol düzeyleri ile hastane içi mortalite arasındaki ilişki görülmektedir. Tartişma Diyabet kardiyovasküler hastalıklar için majör bir risk faktörüdür. Orta yaş grubu, koroner arter hastalığı olmayan diyabetiklilerde 7 yıllık Tablo 1: Hastaların genel özellikleri ve muayene bulguları Mortalite yok Mortalite var P Cinsiyet (K/E) 94/172 6/8 0,567 Yaş 61,62 ±13,04 78,00±7,50 <0,001 Hipertansiyon 134 /132 3 / 11 0.035 (N) Yok / Var Sistolik 127,24± 25,94 115,71± 31,553 0,105 Diastolik 79,91± 14,714 75± 17,431 0,229 Staz (N) Yok / Var 246/20 9/5 <0.001 Tablo 2: Hastaların laboratuvar bulguları ve mortalite arasındaki ilişki Mortalite yok Mortalite var P Glukoz ( İlk Aç) 118,12± 50,501 158± 63,994 0,004 Açlık Kan Şekeri 122 / 144 2 / 12 0,020 (N)<100/ >=100 HGBA1C 7,230± 1,93 6,871± 1,0996 0,628 Kolesterol 184,36± 43,862 141,36± 35,331 0,002 Trigliserit 170,89± 117,278 112,73± 49,824 0,103 HDL 34,89± 13,225 31,09± 12,186 0,351 LDL 117,23± 37,328 90,82± 27,946 0,021 URE 42,60± 23,780 87,64± 65,815 <0,001 Kreatinin 1,0614± 0,60849 1,5929± 1,06732 0,003 Potasyum 4,053± 0,5370 4,360± 0,7020 0,041 miyokart enfarktüsü sıklığı, diyabetik olmayan koroner arter hastaları ile aynıdır (10). Dolayısıyla diyabetes mellituslu hastalar koroner arter hastalığı yoksunluğunda bile yüksek risk grubudur. Koroner arter hastalığı sıklığı diyabetes mellituslu hastalarda %55 iken genel popülasyonda %2-4 arasıdır. Bu nedenlerle diyabet, Amerikan Kalp Cemiyetinin 1999 yılı bilimsel raporunda diyabet bir kardiyovasküler hastalıktır, şeklinde tanımlanmasına yol açmıştır (11). Tip2 diyabetes mellitus ve glukoz toleransı bozuk olanlarda, birçok kardiyovasküler risk faktörü hipertansiyon, obesite, hiperinsülinemi ve serum lipid ve lipoprotein anormallikleri birlikte mevcuttur (12,13). Bu durumda birden fazla risk faktörünün bulunması, riski eksponansiyel olarak arttırmaktadır. Ayrıca hiperglisemi tek başına da bir risk faktörü olarak karşımıza çıkabilir. Hiperglisemi koagülasyon mekanizmasında tromboza neden olan değişikliklere yol açmaktadır. Hiperglisemik 3
hastalarda protrombin, fibrinopeptid A, faktör 7 düzeylerinde artışla beraber trombosit agregasyonunda da artış gözlenmektedir (14,15). Çalışmamızda AKS tanısı ile yatan hastaların %31.1 inin diyabetik olduğunu saptadık. TURDEP-1 de toplumumuzda diyabet prevalansının %7.4; TURDEP-2 nin sonuçlarında ise %13.7 olarak açıklanmıştır.bu durum AKS lu hastalarda diyabetin normal populasyona göre daha fazla olduğunu göstermesi açısından anlamlıdır. Açlık kan glukoz düzeyinin hastane içi mortaliteye etkisini araştırdığımız çalışmamızda açlık kan glukoz düzeyinin yüksekliği ile hastane içi mortalite arasında istatistiki açıdan anlamlı derecede bir ilişki saptandı (p=0.004). Akut koroner sendrom spektrumundaki 13526 hastanın açlık kan şeker düzeyi ile kısa süreli ve 6 aylık mortalitesinin değerlendirildiği bir çalışmada yükselmiş açlık kan şekeri düzeyi ile mortalitenin anlamlı derecede arttığı saptanmıştır.(16) Bizim çalışmamızda sadece açlık kan glukoz düzeyinin hospitalizasyon dönemindeki mortalite etkisi retrospektif olarak araştırılması metodolojik olarak hedeflendiğinden uzun süreli mortalite irdelenemedi ancak sonuçta tespit edilen kısa süreli mortalite artırması noktasında bu çalışma ile benzerdir. Yurtdışında yapılmış benzer çalışmalardan DECODE çalışmasında, KVH için bilinen risk faktörleri düzeltilmesinden sonra bozuk açlık hiperglisemisinin KVH için bağımsız bir risk oluşturmazken 2. saat postprandial hipergliseminin bağımsız olarak riski artırdığı saptanmıştır. Özellikle bozuk glukoz toleransına (IGT) sahip olan kişilerde mortalite riskinin, bozuk açlık glukozu veya normoglisemisi olanlara göre çok daha fazla olduğu saptanmıştır.(17) FUNAGATA F. Dogan et al. çalışmasında ise bozulmuş glukoz toleransının kardiyovasküler risk oluşturduğu ancak bozulmuş açlık glukozunun risk oluşturmadığı ifade edilmiştir.(18) Kolman ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada hastane içi mortalitenin kan şekeri 100-126 arasında ve 126 nın üzerinde olduğu hastalarda kan şekeri 100 ün altında olan hastalara göre anlamlı derecede arttığı saptanmıştır. Major kardiyak yan etkiler de yine kan şeker düzeyi 100 ün üzerinde olan grupta anlamlı derecede yüksek bulunmuş. Subgrup analizinde daha öncesinde bilinen DM tanısı olmayan hastalardan yüksek kan şekeri düzeyi ile gelenlerde bilinen DM olan hastalara göre majör kardiyak yan etkiler daha yüksek saptanmıştır.(19) 15 çalışmanın metaanalizinin yapıldığı başka bir çalışmada ise hem diyabetik hemde non diyabetik hastalarda açlık kan glukoz düzeyi ile hastane içi mortalitenin positif olarak ilişkili olduğu saptanmıştır.(20) Çalışmamızda hastaların %55.7 sinin açlık kan glukoz düzeyinin 100 ve 100 ün üstünde olduğunu tespit ettik ve bu grupta mor talitenin istatiski olarak anlamlı derecede artmış olduğunu saptadık.(p=0.02) Akut koroner sendrom tanısı ile koroner yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda açlık kan glukoz düzeyi 100 ve 100 ün üstünde olan hastalarda kısa dönem mortalite riski açlık kan glukoz düzeyi normal olanlara göre artmıştır. Diyabetin mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlarının gelişmesi, hastalığın tanısının konulmasından yıllar önce (1-12 yıl) başlamaktadır. Aterosklerotik Kalp Hastalığı önlenebilir bir hastalıktır. Hastalığa sebep olan faktörler önceden tesbit edilebildiğinde ve değiştirilebilecek risk faktörleri ortadan kaldırıldığında primer koruma sağlanabilmektedir. Değiştirilebilir risk 4
Blood Glucose Level Of Acute Coronary Syndromes Silk Road Med J 2015; 1(1): 1-6 faktörlerinin başında diyabet ve tedavisi gelmektedir(21). Günümüzde epidemi boyutlarına varan diyabet, kontrolsüz kaldığında mortalite ve morbiditeyi artırıcı komplikasyonlara yol açması ve böylece hem bireye hem de topluma ekonomik yük getirmesiyle önemli bir hastalıktır. Artışını önlemek toplumda diyabet bilincini yerleştirmek, sağlıklı ve doğru beslenme tarzı ve düzenli egzersiz yapma bilincini sağlamakla mümkün olacaktır. Akut koroner sendromlu hastalarda yaş, açlık kan glukoz düzeyi, kan üre düzeyi, başvuru muayenesinde staz bulgularının varlığı birlikte değerlendirildiğinde mortalite konusunda anlamlı bir öngörü sağlayacaktır. Kaynaklar 1.Türkiye kardiyoloji derneği koroner arter hastalığına yaklaşım ve tedavi klavuzu http://www.tkd.org.tr/ kilavuz/k06.htm 2. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000;355(9206):773-778. 3. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al; DIGAMI 2 Investigators. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005;26(7):650-661. 4. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, Dellborg M. Association between hyper- and hypoglycaemia and 2 year all-cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events. Eur Heart J. 2005;26(13):1255-1261. 5. Timmer JR, van der Horst IC, Ottervanger JP, et al; Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Prognostic value of admission glucose in non-diabetic patients with myocardial infarction. Am Heart J. 2004;148(3):399-404. 6. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL; ICONS Investigators. Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era? J Am Coll Cardiol. 2002;40(10):1748-1754. 7. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz A, Ohrvik J, Ryde n L. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of longterm outcome after myocardial infarction. Eur Heart J. 2004;25(22):1990-1997. 8. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet. 2002;359(9324):2140-2144. 9. Zeller M, Cottin Y, Brindisi MC, et al; RICO Survey Working Group. Impaired fasting glucose and cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction.eur Heart J. 2004;25(4):308-312. 10. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala L, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and non diabaetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Eng J Med 1998;339:229-234. 11. Diabetes and cardiovascular disease. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2002;106:286-288. 12. Goldberg RB. Lipid disorders in diabetes. Care 1981;4:561. 13. Laakso M, Baret-Connor E. Asymptomatic hyperglycemia is associated with lipid and lipoprotein changes favoring atherosclerosis. Arteriosclerosis 1989;9:665. 14. Alain D,Baron; MD Vasculer reactıvıty Am J Cardiol; 84: 251-271 1999 15. Kawano H, Motoyama T, Hirashima O et al. Hyperglıcemia rapidly surresses flow mediated endothelium-dependent vasodilatation of brachial 5
F. Dogan et al. artery J am Coll Cardiol.; 34 : 146-154 1999 16.Sinnaeve PR, Steg PG, Fox KA, Van de Werf F, Montalecot G, Association of Elevated Fasting GlucoseWith Increased Short-term and 6-Month Mortality in ST-Segment Elevation and Non ST- Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Arch Intern Med. 2009;169(4):402-409 17. The DECODE Study Group, The European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality:comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med. 2001; 161: 397-405 18. Tominago M, Eguchi H, Monaka H, Igarahi H, Kato T, Sekikama A. Impaıred glucose tolerance is arisk factor for cardiovasculer disease, but not ımpaıred fastıng glocose the furagoto Diabetes study Diabetes care; 22(6) : 920-924 1999 19. Prognostic value of admission fasting glucose levels in patients with acute coronary syndrome.kolman L, Hu YC, Montgomery DG, Gordon K, Eagle KA, Jackson EA. Am J Cardiol. 2009 Aug 15;104(4):470-4. Epub 2009 Jun 17. 20.Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Strress hyperglycaemia and increased risk of death after myokardial infarktion in patiens with and without diabetes: a systematıc overwiew. Lancet 2000 ; 355:773-778 21.Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve Koroner KalpHastalığı. Editör: Prof. Dr. Altan Onat, Argos İletişim Hizmetleri Ticaret A.Ş., İstanbul, Eylül 2001 6