Cilt/Vol 4 Sayı/Number 15 Eylül/September 2013

Cilt/Vol 4 Sayı/Number 15 Eylül/September 2013 ISSN: 1308 7185 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF THE MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını Medical Journal of the Mustafa Kemal University Yılda 4 kez yayınlanır. Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail.com

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Medical Journal of the Mustafa Kemal University Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Ömer Faruk Kökoğlu Editörler: Doç. Dr. Ali KARAKUŞ Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Cahit ÖZER Doç. Dr. Nazan SAVAŞ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: 1308 7185 Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL Dr. İbrahim ORTANCA Dr. Gökhan DEMİRKIRAN Dr. Ali ERSOY Yılda 4 kez yayınlanır. Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail.com Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Dr.Taşkın DUMAN Dr.Ahmet Namık KİPER Dr.Hasan KAYA Dr.Mehmet YALDIZ Dr.Fatih YALÇIN Dr.Selim TURHANOĞLU Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU Dr.Ali BALOĞLU Dr.Yaşar ÇOKKESER Dr. Ali ÖZCAN Dr. İsmet Murat MELEK Dr. Orhan AYYILDIZ Dr. Mehmet GÜNDOĞDU Dr. Celaletdin CAMCI Dr. Alper SEVİNÇ Dr. Ali KESKİN Dr. İmdat DİLEK Dr.Ertap AKOĞLU Dr.Tacettin İNANDI Dr.Nizami DURAN Dr.Sebahat GENÇ Dr.Yusuf ÖNLEN Dr.Sabahattin OCAK Dr.Esin ATİK DOĞAN Dr.Hüseyin ÖKSÜZ Dr.Sinem KARAZİNCİR Dr.Muhyittin TEMİZ Dr. Mehmet Rami HELVACI Dr.Cumali GÖKÇE Dr.Hasan HALLAÇELİ Dr.Cahit ÖZER Dr.Burçin ÖZER Dr.Aydıner KALACI Dr.Senem ERDOĞMUŞ DANIŞMA KURULU Dr.Cemil TÜMER Dr. Sadık GÖRÜR Dr.Gülnaz ÇULHA Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT Dr.AsenaÇiğdem DOĞRAMACI Dr.Şemsettin OKUYUCU Dr.Hayal GÜLER Dr.Esra OKUYUCU Dr.Ayşe YILDIRIM Dr.İyad FANSA Dr. Nihat ŞEN Dr.A.Burak AKÇAY Dr.Yunus DOĞRAMACI Dr.Nazan SAVAŞ Dr.Mehmet DEMİR Dr.Süleyman OKTAR Dr.Zafer YÖNDEN Dr.Meryem ÇETİN Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK Dr.Mustafa ARI Dr. Bülent AKÇORA Dr. Güven KUVANDIK Dr. Cem ZEREN Dr. Fatmagül BAŞARSLAN Dr. Mustafa KURT Dr. Erkan YULA Dr.Melek İNCİ Dr.Vicdan MOTOR Dr.Harun ALP Dr.Mürsel DAVARCI Dr.Mehmet İNCİ Dr. Ramazan AKÇAN

İÇİNDEKİLER ÖZGÜN MAKALE/ORIGINAL ARTICLE DERLEME/REVİEW Vaso-oklusiv Kriz Orak Hücreli Anemide Hematolojik Parametreleri Nasıl Değiştirir? Can Acıpayam, Sadık Kaya, Gönül Oktay, Gül İlhan How Does Vaso-occlusive Crisis Alter Hematological Parameters in Sickle Cell Anemia?...1-6 The Comparıson of Percutaneous and Surgıcal Tracheostomy in Neurosurgery Intensive Care Unıt: A Clinical Research S. Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez, Kağan Kamaşak.. 7-11 Türkiyede Tıp Fakültelerinde ve Eğitim Kurumlarında Asistan Olmak İbrahim Gökhan Duman, Raif Özden, Ömer Serkan Yıldız, Vedat Uruç, Yunus Doğramacı, Aydıner Kalacı, Serhat Karapınar, Cahit Özer, Ahmet Nedim Yanat Being a Resident in Faculty Of Medicine or Education İnstitutes in Turkey...12-24 Diyet ve Diyabet Nebihat Kaplan Sefil, Fatih Sefil Diet and Diabetes..25-32 Çocuklarda Suda Boğulmalara Güncel Yaklaşımlar Vefik Arıca, Hüseyin Dağ, Sibel Kalçın, Sevilay Kök, Kübra Bölük, Murat Doğan An Update On Drowning in Children 33-38 OLGU SUNUMU/CASE REPORT Hurler Sendromu nun (Mukopolisakkaridoz-I) Oral Bulguları: Olgu Sunumu Zeki Arslanoğlu, Ahmet Altan, Halenur Onat, Soydan Kılıç, İbrahim Damlar Oral Findings of Hurler s Syndrome (Mucopolysaccharidosis-I): Case Report.39-42 Travmatik Hifemalı Bir Orak Hücre Taşıyıcısında Urrets-Zavalia Sendromu Ahmet Elbeyli, Yusuf Kibar Urrets-Zavalia Syndrome in a Sickle Cell Trait Patient with Traumatic Hyphema 43-46 Fahr Hastalığı: Beş Olgu Sunumu İsmail Kartal, Musa Şahpolat, M.Hanifi Kokaçya, Nesrin Atçı Fahr s Disease: Five Cases Report...47-53 Huge Sequestered Spinal Disc with Tumor Appearance: A Case Report Cüneyt Göçmez, Kağan Kamaşak, Seyit Kağan Başarslan, Adnan Ceviz 54-57

Özgün Makale / Original Article Acıpayam ve Ark. 1 VASO-OKLUSİV KRİZ ORAK HÜCRELİ ANEMİDE HEMATOLOJİK PARAMETRELERİ NASIL DEĞİŞTİRİR? How Does Vaso-occlusive Crisis Alter Hematological Parameters in Sickle Cell Anemia? Can Acıpayam *, Sadık Kaya**, Gönül Oktay***, Gül İlhan**** * Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi AD, Hatay ** Antakya Devlet Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü, Hatay *** Antakya Devlet Hastanesi, Hemoglobinopati merkezi, Hatay **** Antakya Devlet Hastanesi, Hematoloji Bölüm, Hatay ÖZET Amaç: Vazo-oklüziv kriz ve stabil durumda orak hücre anemili (OHA) çocuklarda hematolojik parametreleri karşılaştırmak. Gereç ve Yöntem: 18 yaş altında 47 hasta (24 vazo-oklüziv krizli ve 23 stabil) bu çalışmaya dahil edildi. Hasta grubu ile aynı yaş grubunda, kronik hastalığı olmayan, 24 çocuk kontrol grubu olarak seçildi. Demografik ve hematolojik parametreler kaydedildi. Tam kan sayımı otomatik analizör ile ölçüldü. Bulgular: Kriz grubunda beyaz küre sayısı (WBC), eritrosit dağılım genişliği (RDW), ortalama eritrosit hemoglobin (MCH), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC), trombosit (PLT), nötrofil ve monosit sayıları ortalamaları (17045 /mm 3, %21,62, 28,12 pg, 34,96 gr/dl, 432 x 10 9 /L, 10858 /mm 3, 1676 /mm 3 ) kontrol grubundan (7429 /mm 3, %14,66, 26,49 pg, 33,65 gr/dl, 288 x 10 9 /L, 3883 /mm 3, 508 /mm 3 ) yüksekti (p<0,05). Krizli grupta eritrosit sayısı (RBC), hemoglobin (HGB), hematokrit (HCT) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) ortalamaları (sırasıyla: 2.98 x10 6 /mm 3, 8,35 gr/dl, %23,64, 9,46 fl) kontrol grubundan (4.75 x 10 6 /mm 3, 12,62 gr /dl, %37,49, 10,16 fl) düşüktü (p <0,05). Stabil grupta RBC, HGB, HCT ve MPV ortalamaları (sırasıyla: 3.19 x 10 6 /mm 3, 8,49 gr /dl, %24,77, 10,16 fl) kontrol grubundan (4.75 x 10 6 /mm 3, 12,62 gr/dl, %37,49, 10,16 fl) düşüktü (p<0,05). Stabil grupta WBC, RDW, nötrofil, lenfosit ve monosit sayısı ortalamaları (sırasıyla: 12924 /mm 3, %21,37, 10150 /mm 3, 3985 /mm 3, 1240 /mm 3 ) kontrol grubundan (7429 /mm 3, %14,66, 3883 /mm 3, 2691 /mm 3, 508 /mm 3 ) yüksekti (p<0,05). Sonuç: Bu çalışmada MCH, MCHC ve PLT sayımının vazooklüziv kriz için üstün bir tanısal belirteç olabileceği sonucuna varılmıştır. Anahtar kelimeler: Orak hücreli anemili, vazooklüziv kriz, hematolojik parametre ABSTRACT Aim: To compare hematological parameters between children with steady-state sickle cell disease (SCD) and those with vaso-occlusive crisis. Materials and methods: Forty-seven patients (under 18 years of age), 23 in the steady state and 24 in crisis were in this study. Control group included 24 age-matched children without chronic disease. Hematological parameters were recorded. Complete blood counts were measured by automated analyzer. Results: In crisis group, white blood cells (WBC), red cell distribution width (RDW), mean corpuscular hemoglobin (MCH), mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), platelet (PLT), neutrophil and monocytes mean values (17045 /mm 3, 21.62 %, 28.12 pg, 34.96 gr/dl, 432 x 10 9 /L, 10858 /mm 3, 1676 /mm3) were higher than control (7429 /mm3, 14.66 %, 26.49 pg, 33.65 gr/dl, 288 x 10 9 /L, 3883 /mm3, 508 /mm3), (p<0.05). Red blood cell (RBC), hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT) and mean platelet volume (MPV) levels (2.98 x10 6 /mm 3, 8.35 gr/dl, 23.64 %, 9.46 fl) in crisis group were lower than control (4.75 x 10 6 /mm 3, 12.62 gr /dl, 37.49 %, 10.16 fl), (p <0.05). In steady-state group, RBC, HGB, HCT and MPV levels (3.19 x 10 6 /mm 3, 8.49 gr /dl, 24.77 %, 10.16 fl) were lower than control (4.75 x 10 6 /mm 3, 12.62 gr/dl, 37.49 %, 10.16 fl) (p<0.05). In steady-state group, WBC, RDW, neutrophils, lymphocytes and monocytes values (12924 /mm 3, 21.37%, 10150 /mm 3, 3985 /mm 3, 1240 /mm 3 ) were higher than control (7429/mm 3, 14.66%, 3883 /mm 3, 2691 /mm 3, 508 /mm 3 ), (p<0.05). Conclusion: MCH, MCHC and PLT counts can be superior diagnostic markers for vaso-occlusive crisis. Key words: Sickle cell anemia, vasoocclusive crisis, hematological parameter Geliş Tarihi / Received: 12.08.2013, Kabul Tarihi / Accepted: 21.03.2013

Acıpayam ve Ark. 2 GİRİŞ Orak hücreli anemi (OHA) anormal hemoglobin S üretimi ile oluşan genetik bir bozukluktur. Hemoglobin S normal hemoglobinin beta zincirinin 6. sırasındaki glutamik asit yerine valin gelmesiyle oluşur. OHA tekrarlayan vazo-okluziv krizlerle karakterizedir. Vazo-okluziv krizler, OHA lı hastalarda sık hastanede yatmayı gerektiren acil bir durumdur (1-3). Çeşitli kriz şekillerinin patofizyolojisi ve tedavisi bilinmesine rağmen bu hastalıkla ilişkili ölüm oranı yüksektir. Hastalıktan ölüm oranı en yüksek ilk 5 yaştadır. Bu ölümlerin yaklaşık yarısı yaşamın ikinci 6 ayında görülür. Akut enfeksiyonlar ve ciddi anemik sekestrasyonlar en sık ölüm nedenleridir (4). Hastalığın patogenezinde oraklaşma ve vazo-oklüzyon kilit rol oynar. Orak hücre sendromlarından belirgin olarak hemolitik anemi, eritrosit morfolojik bozuklukları ile birlikte olan aralıklı ağrılı iskemi ataklarıyla şüphelenilir. Hematolojik laboratuvar testlerinden tam kan sayımında; hemoglobin (HGB), hematokrit (HCT) düşük, eritrosit indekslerinden ortalama eritrosit volümü (MCV), ortalama eritrosit hemoglobin (MCH) ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) normal ve eritrosit dağılım genişliği (RDW) yüksek bulunur. Tanı, hemoglobin elektroforezi ve oraklaşma testiyle konur (5). Orak hücreli anemi anormal düzeyde yüksek lökosit sayısından dolayı enflamatuar bir durumdur ve vazo-okluziv kriz sırasında ve sonrasında lökosit sayısı artar (6). Orak hücreli anemi bir eritrosit bozukluğu olmasına rağmen lökosit ve trombositler bu hastalığın patofizyolojisinde önemli bir rol oynamaktadır. Bununla uyumlu olarak lökosit ve trombosit sayısı stabil durumdaki OHA lı hastalarda klinik parametreler ile birlikte klinik gidişin tahmininde kullanılmaktadır (7). Stabil durumdaki orak hücre anemili hastalarda, lökositoz hastalığın ciddiyeti ile ilişkilidir. Klinik çalışmalar, orak hücre anemili hastalarda lökositozun inme, akut göğüs sendromu ve erken ölüm gibi önemli komplikasyonlar için bir risk faktörü olduğunu göstermektedir (8). Biz bu çalışmada OHA lı çocuk hastalarda stabil durumda ve ağrılı kriz esnasındaki hematolojik parametreleri kronik hastalığı olmayan normal çocuk grubu ile karşılaştırarak ağrılı krizde belirleyici olabilecek hematolojik parametreleri saptamaya çalıştık. GEREÇ VE YÖNTEMLER Ekim 2013- Mayıs 2014 tarihleri arasında Hatay Devlet Hastanesine başvuran yaşları 3 ile 17 yaş arasında değişen OHA tanılı 47 hasta (ağrılı krizli 24 hasta, stabil ağrısız durumda 23 hasta) ile kronik hastalığı ve kan hastalığı olmayan 24 sağlıklı çocuk çalışmaya dahil edildi. Kan örnekleri EDTA lı tüplere koyularak eritrosit (RBC), lökosit (WBC), HGB, HCT, trombosit (PLT) sayımı, MVC, MCH, MCHC, RDW, ortalama trombosit hacmi (MPV), monosit sayısı, lenfosit sayısı, eozinofil sayısı ve nötrofil sayısı ölçüldü. Tam kan sayımı otomatik hematoloji analizöründe (Sysmex XT- 2000i, USA) ölçüldü. OHA hastalar stabil durumda ve ağrılı krizli diye iki gruba ayrılarak hastaların hematolojik ve demografik özellikleri retrospektif olarak tarandı.

Acıpayam ve Ark. 3 İstatistiksel Yöntem Verilerin istatistik analizi SPSS software, version 15 kullanılarak yapıldı. Değerler, ortalama ± SD olarak verildi. Ölçülmüş parametrelerin normal dağılıma uygun olup olmadığı Kolmogorov Smirnov Testi ile incelendi. İsimsel ya da kategorik hale getirilmiş değişkenlerin gruplara göre karşılaştırılması Pearson Ki-Kare testi ile incelendi. Normal dağılıma uymayan verilerin karşılaştırılmasında Mann- Witney-U testi kullanıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Stabil ve krizsiz OHA lı grupta 23 hasta, ağrılı krizli OHA lı grupta 24 hasta bulunmaktaydı. Stabil durumda OHA lı grubun 10 u kız (%43,5) ve 13 ü erkek (%56,5), ağrılı krizli OHA lı grubun 17 si kız (%70,8) ve 7 si erkek (%29,2) idi. Sağlıklı kontrol grubunu oluşturan 24 çocuğun 10 u erkek (%41,7) ve 14 ü kız (%58,3) idi. Gruplar arasında cinsiyet açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,165). Kontrol grubundaki hastaların yaş ortalaması 9,54±4,46; stabil durumda OHA grubunda 10,17±4,11 ve ağrılı krizli OHA grubunda ise 10,91±3,83 yıl idi. Gruplar arası yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p=0,52). Vazooklüziv krizli grupta WBC, RDW, MCH, MCHC, PLT, nötrofil sayısı ve monosit sayısı ortalama değerleri±sd (sırasıyla: 17045±8750 /mm 3, %21,62±7,35, 28,12±4,11 pg, 34,96±1,92 gr/dl, 432±272 x10 9 /L, 10858±6977 /mm 3, 1676±1176 /mm 3 ) kontrol grubuna göre (7429±18667mm 3, %14,66±2,63, 26,49±2,22 pg, 33,65±0,90 gr/dl, 288±73 x 10 9 /L 3883±1801 /mm 3, 508±270 /mm 3 ) yüksekti (p<0,05). Ancak vazooklüziv krizli grupta RBC, HGB, HCT ve MPV ortalama değerleri±sd (sırasıyla: 2,98±0,81 x 10 6 /mm 3, 8,35±1,89 gr/dl, %23,64±5,06, 9,46±0,91 fl) kontrol grubundan (4,75±0,54x 10 6 /mm 3, 12,62±0,98 gr/dl, %37,49±2,54, 10,16±1,05 fl) daha düşüktü (p<0,05). Vazooklüziv krizli grupta MCV, lenfosit ve eozinofil ortalama değerleri±sd (sırasıyla: 80,18±10,08 fl, 4054±3324 /mm 3, 290±631 /mm 3 ) kontrol grubuna (78,76±6,26 fl, 2691±981 /mm 3, 187±205 /mm 3 ) benzer idi (p>0,05). Stabil durumdaki OHA lı grupta RBC, HGB, HCT ve MPV ortalama değerleri±sd (sırasıyla: 3,19±0,76 x 10 6 /mm 3, 8,49±1,42 gr /dl, %24,77±3,89, 10,16±1,05 fl) kontrol grubuna göre (4,75±0,54 x 10 6 /mm 3, 12,62±0,98 gr/dl, %37,49±2,54, 10,16±1,05 fl) daha düşüktü (p<0,05). Stabil durumdaki OHA lı grupta WBC, RDW, nötrofil, lenfosit ve monosit sayısı ortalama değerleri±sd (sırasıyla: 12924±4604 / mm 3, %21,37±4,34, 10150±15297 /mm 3, 3985±2280 /mm 3, 1240±581 /mm 3 ) kontrol grubuna (7429±1866 /mm 3, %14,66±2,63, 3883±1801 /mm 3, 2691±981 /mm 3, 508±270 /mm 3 ) göre yüksek bulundu (p<0,05). Stabil durumdaki OHA lı grupta PLT, MCV MCH, MCHC ve eozinofil ortalama değerleri±sd (sırasıyla: 380±192 x 10 9 /L, 79,10±11,53 fl, 27,03±3,94 pg, 34,19±1,50 gr/dl, 189±208 /mm 3 ) kontrol grubuna (288±73 x 10 9 /L, 78,76±6,26 fl, 26,49±2,22 pg, 33,65±0,90 gr/dl, 187±205 /mm 3 ) benzer idi (p>0,05). Vazooklüziv krizli ve stabil durumdaki grupların hematolojik parametre değerleri arasında bir anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1).

Acıpayam ve Ark. 4 Tablo 1. Grupların hematolojik parametrelerinin karşılaştırılması. Parametre Kontrol Stabil OHA Krizli OHA p1 p2 n: 24 n: 23 n: 24 WBC (mm 3 ) 7429±1866 12924±4604 17045±8750 p=0,001 * p=0,001 * RBC (x 10 6 / mm 3 ) 4,75±0,54 3,19±0,76 2,98±0,81 p=0,001 * p=0,001 * HGB (gr / dl) 12,62±0,98 8,49±1,42 8,35±1,89 p=0,001 * p=0,001 * HCT (%) 37,49±2,54 24,77±3,89 23,64±5,06 p=0,001 * p=0,001 * PLT (x 10 9 /L) 288±73 380±192 432±272 p=0,21 p=0,020 * RDW (%) 14,66±2,63 21,37±4,34 21,62±7,35 p=0,001 * p=0,001 * MCV (fl) 78,76±6,26 79,10±11,53 80,18±10,08 p=0,43 p=0,33 MCH(pg) 26,49±2,22 27,03±3,94 28,12±4,11 p=0,22 p=0,023 * MCHC (gr / dl) 33,65±0,90 34,19±1,50 34,96±1,92 p=0,11 p=0,001 * MPV(fL) 10,16±1,05 9,03±0,66 9,46±0,91 p=0,001 * p=0,011 * Nötrofil (mm 3 ) 3883±1801 10150±15297 10858±6977 p=0,001* p=0,001 * Lenfosit (mm 3 ) 2691±981 3985±2280 4054±3324 p=0,008 * p=0,19 Monosit (mm 3 ) 508±270 1240±581 1676±1176 p=0,001 * p=0,001 * Eozinofil (mm 3 ) 187±205 189±208 290±631 p=0,91 p=0,21 OHA; orak hücreli anemi, WBC; white blood cells, RBC; red cell count, HGB; hemoglobin, HCT; hematocrit, PLT; platelet, RDW; red blood cell distribution width, MCV; mean cell volume, MCH; mean cell hemoglobin, MCHC; mean cell hemoglobin concentration, MPV; mean platelet volüme. p1; stabil OHA grubu ile kontrol grubunun karşılaştırılması, p2; krizli OHA grubu ile kontrol grubunun karşılaştırılması.*p <0.05 istatistiksel olarak anlamlı. p değerleri Mann-Witney-U testi ile hesaplanmıştır. TARTIŞMA Orak hücreli anemi geniş klinik heterojenitesi olan yaygın bir hemoglobinopatidir (9). Bu çalışmada 18 yaş altı 47 OHA lı hastanın (ağrılı krizli ve stabil durumda) hematolojik parametreleri çalışıldı ve kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Eritrosit indeksleri (RBC, HBG, HCT) ve MPV genel olarak ağrılı krizli OHA lı hastalarda kontrol grubundan belirgin düşük bulunurken RDW, MCH, MCHC, lökosit ve platelet sayısı belirgin yüksek saptandı. OHA li hastaların çoğu düşük eritrosit indekslerine adaptedir; bu nedenle kan transfüzyonu tedavisinin aneminin tedavisinde klinik yararı yoktur (9). Akinbami ve ark. çalışmalarında OHA lı hastalarda bizim çalışmamıza benzer olarak RBC, HBG ve HCT değerlerini düşük bulmuşlardır (9). Çalışmamızda stabil durumdaki OHA lı hastalarda MCV, MCH ve MCHC değerleri kontrol grubu ile benzer iken ağrılı krizli grupta MCH ve MCHC belirgin yüksek saptandı. Akinbami ve ark. çalışmamıza zıt olarak MCV, MCH ve MCHC değerlerini düşük saptamışlardır. Nedenini ise kronik

Acıpayam ve Ark. 5 hastalık anemisi, infeksiyon ve hemolizin etkisi ile daha düşük MCV, MCH ve MCHC değerleri olabileceği şeklinde açıklamışlardır (9). Walke ve ark. da benzer olarak homozigot OHA lı çocuklarda ortalama MCV, MCH ve MCHC değerlerini azalmış olarak tespit etmişlerdir (10). Orak hücreli anemide vozo-oklüziv krizleri enfeksiyon ve yüksek ateş tetikler. Enfeksiyon ve ateş hastalarda dehidratasyon yol açar. Böylece hemoglobin S polimerazyonu ve eritrosit oraklaşma oranı artar. Bu durum eritrositlerde dehidratasyona ve MCHC nin yükselmesine yol açar (3). el Sayed ve ark. RDW ve diğer eritrosit indeksleri (HCT, MVC, MCH) OHA lı çocuk hastalarda çalışmışlar (11). OHA lı grubunda, OHA taşıyıcısı ve kontrol gruplarından RDW belirgin yüksek ve HCT belirgin düşük saptanmıştır. Bu çalışmada retikülositlerin büyüklüğünü yansıtan RDW den krizler ve OHA hakkında patolojik ve klinik bilgi sağlanabileceği sonucuna varılmıştır (11). Bizim çalışmamızda benzer olarak ağrılı krizli ve stabil durumda OHA li hastalarda RDW belirgin yüksek saptanmıştır. Valavi ve ark. eritrosit indekslerinden hesaplamalarla OHA tanısı konabileceği bildirilmiştir (4). Çalışmalarında ağrılı krizli normokrom normositik anemili bir hastada, HbxRBC<45 ve MCH/RBC 7 ise OHA dan şüphelenilmeli kesin tanı için hemoglobin elektroforezi veya oraklaşma testleri yapılmalıdır sonucuna varmışlardır (4). Bizim çalışmamızda da OHA li grupta HbxRBC<45 ve MCH/RBC 7 tespit edilmiştir. OHA hemoglobini tutan genetik anormalliktir. OHA primer eritrositlerin bozukluğu olmasına rağmen lökosit ve plateletler de mutasyonlar sonucu etkilenebilir. Bizim çalışmamızda homozigot OHA lı hastalarda eritrosit parametrelerinde düşüklük, lökosit ve trombosit sayılarında yükseklik saptandı. OHA da görülen lökositoza ağrı neden olabilir. Enfeksiyon yokluğunda (ağrı, bulantı, kusma ve anksiyete) lökositozun nedeni marjinal ve dolaşan havuz arasındaki lökositlerin tekrar dolaşıma geçmesidir. Lökositoz ile ilişkili bakteriyel enfeksiyon OHA krizleri için predispozan faktör olarak bilinmektedir. Absolü nötrofil sayısı ile OHA nın klinik şiddeti arasında ilişki gösterilmiştir (8,9). Bizim çalışmamızda çalışmaya dahil edilen olgular arasında en yüksek lökosit sayısı ağrılı krizli OHA lı hastalarda saptandı. Çalışmamızda Akinbami ve ark. na benzer olarak ortalama trombosit sayısı OHA lı hastalarda kontrol grubundan daha yüksek saptanmıştır (9). OHA lı hastalarda aneminin etkisiyle eritropoietin üretilir. Eritropoietin yapısal olarak trombopoietine benzer. Bu nedenle trombositozun çeşitli anemi tipleri ve kronik hastalık anemisi ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir (9). Bizim çalışmamızda ortalama MPV nin OHA nın stabil durum ve ağrılı krizde değişimi incelenmiş ve her iki durumda kontrole göre belirgin düşüklük saptanmıştır. MPV trombosit fonksiyon ve aktivasyonunun bir göstergesidir. Artmış MPV trombosit reaktivitesini gösterir (12). Mohan ve ark. OHA lı hastalarda artmış trombosit sayısı ve aktivasyonuna rağmen düşük MPV değeri bulmuşlardır (12). Bizim çalışmamızda da benzer olarak ağrılı kriz döneminde trombosit sayısında belirgin artmaya rağmen MPV de düşme saptandı. Sonuç olarak, ağrılı krizli OHA lı hastalarda düşük RBC, HGB, HCT, MPV ve yüksek RDW, MCH, MCHC, lökosit, trombosit sayısı bulundu. Biz bu çalışmada, ağrılı krizli, orta ve ciddi anemi, düşük

Acıpayam ve Ark. 6 MPV, yüksek RDW, MCH, MCHC, lökosit ve trombosit sayısı görülen hastalarda OHA tanısından kuşkulanılması gerektiği sonucunu çıkardık. KAYNAKLAR 1. Patel DK, Mohapatra MK, Thomas AG, Patel S, Purohit P. Procalcitonin as a biomarker of bacterial infection in sickle cell vaso-occlusive crisis. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014;6(1):e2014018. 2. Koren A, Wald I, Halevi R, Ben Ami M. Acute chest syndrome in children with sickle cell anemia. Pediatr Hematol Oncol. 1990;7(1):99-107. 3. Ahmed SG. The role of infection in the pathogenesis of vaso-occlusive crisis in patients with sickle cell disease. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2011;3(1):e2011028. 4. Valavi E, Ansari MJ, Zandian K. How to reach rapid diagnosis in sickle cell disease? Iran J Pediatr. 2010;20(1):69-74. 5. Antmen B. Orak hücre anemisi. Türk Ped Arş 2009; 44: 39-42. 6. Akohoue SA, Shankar S, Milne GL, Morrow J, Chen KY, Ajayi WU, Buchowski MS. Energy expenditure, inflammation, and oxidative stress in steady-state adolescents with sickle cell anemia. Pediatr Res. 2007;61(2):233-8. 7. Emmanuelchide O, Charle O, Uchenna O. Hematological parameters in association with outcomes in sickle cell anemia patients. Indian J Med Sci. 2011;65(9):393-8. 8. Schimmel M, Nur E, Biemond BJ, van Mierlo GJ, Solati S, Brandjes DP, Otten HM, Schnog JJ, Zeerleder S; Curama Study Group. Nucleosomes and neutrophil activation in sickle cell disease painful crisis. Haematologica. 2013;98(11):1797-803. 9. Akinbami A, Dosunmu A, Adediran A, Oshinaike O, Adebola P, Arogundade O. Haematological values in homozygous sickle cell disease in steady state and haemoglobin phenotypes AA controls in Lagos, Nigeria. BMC Res Notes. 2012 1;5:396. 10. Walke VA, Walde MS. Haematological study in sickle cell homozygous and heterozygous children in the age group 0-6 years. Indian J Pathol Microbiol. 2007 ;50(4):901-4. 11. el Sayed HL, Tawfik ZM. Red cell profile in normal and sickle cell diseased children. J Egypt Soc Parasitol. 1994;24(1):147-54. 12. Mohan JS, Lip GY, Bareford D, Blann AD. Platelet P-selectin and platelet mass, volume and component in sickle cell disease: relationship to genotype. Thromb Res. 2006;117(6):623-9.

Özgün Makale / Original Article Başarslan ve Ark. 7 THE COMPARISON OF PERCUTANEOUS AND SURGICAL TRACHEOSTOMY IN NEUROSURGERY INTENSIVE CARE UNIT: A CLINICAL RESEARCH S. Kağan Başarslan *, Cüneyt Göçmez **, Kağan Kamaşak ** * Department of Neurosurgery, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Hatay, Turkey ** Department of Neurosurgery, Dicle University, School of Medicine, Diyarbakır, Turkey Abstract Aim: Tracheostomy is one of the most common procedures performed in trauma patients in the intensive care unit for ceasing from mechanical ventilation. Open tracheostomy involves dissection of the pretracheal tissues, and insertion of the tracheostomy cannula into the trachea under direct vision. Percutaneous dilatational tracheostomy is increasingly popular and has gained widespread popularity in many intensive care unit and trauma centers. Aim of the study was to compare percutaneous dilatational tracheostomy with conventional open tracheostomy in many ways at neurosurgery intensive care. Patients and Methods: 49 critically ill patients admitted to intensive care unit subjected to tracheostomy and randomly divided into two groups; percutaneous tracheostomy and conventional open tracheostomy. Three separate neurosurgeon who was in charge at neurosurgical intensive care unit performed the process as in bedside. Results: According to process times, the percutaneous tracheostomy was found to take significantly shorter duration compared to standard tracheostomy (p=0,0001). Also, the rate of subcutaneous emphysema and intra-operative bleeding is statistically lower at percutaneous tracheostomy group (p0.05). Moreover, postop complications such as wound infection, Tube dislodgement, delayed closure, Tracheal stenosis and unesthetic scar was detected in the lower figure, but it was not meaningful at all. After operation; bleeding, pneumothorax, vocal cord paralysis for both groups were nearly similar without any statistically difference. Conclusion: Percutaneous technique is effective and safe with low incidence of per and postoperative complication. The risk of complication is significantly lowered after percutaneous than open tracheostomy. Keywords: Tracheostomy, intensive care, percutaneous,neurosurg Geliş Tarihi / Received: 11.08.2013, Kabul Tarihi / Accepted: 21.09.2013 Introduction Tracheostomy is one of the more commonly performed procedures in modern intensive care. It is predicted to become more common as demand for intensive care the optimal method of performing tracheostomies in critically ill patients remains unclear (1,2). The traditional method of performing tracheostomies requires transport from the intensive care unit to the operating theatre, where a surgical team performs an open or surgical tracheostomy (ST). This involves a full dissection of the pretracheal tissues and insertion of the tracheostomy tube into the trachea under direct vision (3). Percutaneous dilatational tracheostomy (PT) was first described in 1957 (4), and became increasingly popular after the release of a commercially available kit in 1985 (5). This technique involves the use of some blunt

Başarslan ve Ark. 8 dilatators to open the pretracheal tissue for insert of the tracheostomy tube. The rate of patients receiving PT and ST varies greatly in different clinics. ST has been performed exclusively in some neurosurgery intensive care unit (NICU), while PT has been performed almost exclusively in others, and some others using a mixture of both techniques (6-9). As such, the question of whether PT or ST is superior for critically ill patients remains unanswered. Therefore, the goal of the study was to investigate whether the patients who require a PT is superior to ST with regards to the incidence of major per and postoperative complications. Materıal and Method A triple-institution study was conducted on the patients admitted to the neurosurgery intensive care units over three years who underwent tracheostomy. Forty-nine critically ill patients admitted to intensive care unit from February 2008 to June 2012 subjected to the present study either for prolonged intubation, airway protection or pulmonary hygiene. Patients with a history of previous surgery at the neck, bleeding disorder, goiter, neck masses or cervical spine trauma were excluded. The patients with hemorrhagic diathesis were also withdrawn from the study. Patients were divided randomly into two groups; first group (22 patients) subjected to percutaneous tracheostomy (PT group) while the other group (27 patients) subjected to surgical tracheostomy (ST group). The majority of patients were male (66.8%) with a mean age of 41.1±21.7 years. Results A total of 27 open and 22 percutaneous tracheostomies were performed. Patients who underwent percutaneous tracheostomy had a statistically significantly lower rate of complication (3.4%) than the open surgery group (7%) (p=0.04). According to process times, the percutaneous tracheostomy was found to take significantly shorter duration compared to standard tracheostomy (p=0,0001). Also, the rate of subcutaneous emphysema and intra-operative bleeding is statistically lower at percutaneous tracheostomy group (p 0.05). Moreover, postop complications such as wound infection, tube dislodgement, delayed closure, tracheal stenosis and unesthetic scar was detected in the lower figure, but it was not meaningful at all. After operation; bleeding, pneumothorax, vocal cord paralysis for both groups were nearly similar without any statistically difference. Discussion The majority of severely ill patients admitted to NICU often require a tracheostomy procedure eventually. The ST technique described in 1909 by Jackson (10) has a various complication rate of up to 66% (11-16). Despite the long experience with ST, the technique still has many complications, with an overall incidence of 6%-66%, including pneumothorax or subcutaneous emphysema (4%-17%), tube dislodgement (0%-7%), bleeding (3%-37%), wound infection (17%-36%) and a mortality rate of 0%-5.3% (17,18). For this reason, a more simple procedure, with a lower rate of complications and that can be performed at the bedside to eliminate the risk of transport to the operating room, has long been desired in addition to surgical technique.

Başarslan ve Ark. 9 The PT was first described by Shelden et al. in 1957 (19). In 1969, Toy and Weinstein (20) described a percutaneous tracheostomy system using the guide wire approach of Seldinger. In 1985 Ciaglia et al. described PT, a method based on needle guide wire airway access followed by serial dilatations with sequentially larger dilators (21). In 1989, Schachner et al. reported the Rapitrac (SurgiTech Medical, Sydney, Australia), a dilating forceps device with a beveled metal cone that is designed to advance forcibly over a wire into the airway (22). Griggs et al reported on the GWDF technique in 1990. This method is uses a forceps similar to that of the Rapitrac except for the absence of a cutting edge on the tip of the instrument (23). In the study, this technique was performed as percutaneous approach. The objective of the present study was to compare two tracheostomy systems, ST and PT, in a population of critical care patients. PT has a number of important advantages over performing a ST in critically ill patients who require an elective tracheostomy. First, PT was associated with a reduction in the incidence of clinically important wound infections compared with traditional ST, secondly and importantly, there was no evidence that PT resulted in an increased incidence of clinically significant bleeding, major periprocedural or long term complications (18,24). A meta-analysis of studies comparing PT with ST has been published in that PT was found to be associated with an increased incidence of per operative complications and the risk of subsequent stenosis (25). However, the strength and experience of the operator may also influence the formation of tracheal stoma (18). Despite this meta-analysis, many studies stated that the peroperative complications are few and minor at PTs, moreover, have significant advantages when compared with the standard techniques of tracheostomy (25). Delaney et al reported that there was no evidence that PT was associated with an overall increase in the rate of bleeding, other major complications or long-term complications, compared to ST but he mentioned that the PT technique is the choice for critically ill patients who require a tracheostomy (24). Leinhardt et al. recommended keeping this technique in the domain of surgery, and also pointed out that some doctors in non-surgical specialties, such as intensive care and anesthesia, have already been skilled in vascular access using the Seldinger technique, they could also be trained to perform percutaneous tracheostomy (26). Also in his series, Türkmen et al mentioned that the PT was not associated with clinically important hemorrhage, purulent infection at the stoma, or any lethal complication (18). Griggs et al found that the PDT technique was associated with a shorter procedure time and a significantly fewer morbidity, in comparison to the standard ST technique and this is due to the good experience in their technique (23). In agreement with these studies, we found that the mean duration of the procedure is lowest during PT procedure. Also, the rate of subcutaneous emphysema and intra-operative bleeding is statistically lower at percutaneous tracheostomy group. Moreover, postop complications such as wound infection, Tube dislodgement, delayed closure, Tracheal stenosis and Unesthetic scar was detected in the lower figure, but it was not meaningful at all. After operation; bleeding, pneumothorax, vocal cord paralysis for both groups were nearly similar without any statistically difference. While the mean size of tracheostomy tube used, postoperative infection after 7 days and mean length

Başarslan ve Ark. 10 of scar tend to be less in PT group compared with ST group with statistically significance difference between two groups. Delaney mentioned that it is not surprising to find reduced incidence of wound infection with the PT technique and stated that minimally invasive surgical techniques is a factor for reduction in the rates of surgical site infections (24). In the study, We also attested low rate of stomal infection in PT group but it was not statistically significant (p=0,059). Finally, results of subgroup analysis suggested that PT was superior to ST when the latter was performed in the operation theatre. Specifically, PT was associated with a reduction in bleeding and overall mortality and a suggestion of decreased duration of trans laryngeal intubation prior to tracheostomy. It is not surprising that a reduced incidence of wound infection was found with the PT technique. One of the reasons that minimally invasive surgical techniques have become more pervasive in many areas of surgery is the reduction in the rates of surgical site infections. This may be due to minimization of the local tissue damage with a dilatational technique, or may in part be due to a relative preservation of immune functions when minimally invasive techniques are used when compared to an open technique. Conclusion We have demonstrated that use of PT is associated with a significantly reduced procedure time, subcutaneous amphysema and incidence of bleeding compared to ST in critically ill patients. PT may yield an overall decreased risk of death when compared with ST. While PT appears equivalent to ST for the overall incidence of clinically relevant bleeding, major peri-procedural and long term complications. However, this finding is inconclusive and before a change in clinical practice could be recommended, this would need confirmation in a larger, adequately powered multi-center randomized clinical trial. References 1. Cox CE, Carson SS, Holmes GM, Howard A, Carey TS: Increase in tracheostomy for prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993 2002. Crit Care Med 2004, 32:2219-2226. 2. Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A: Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: Preparing for the aging baby boomers. Crit Care Med 2005, 33:574-579. 3. McWhorter AJ: Tracheotomy: timing and techniques. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 11:473-479. 4. Shelden C, Pudenz R: Percutaneous tracheotomy. J Am Med Assoc 1957, 165:2068-2070. 5. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C: Elective percutaneous dilata- tional tracheostomy. A new simple bedside procedure; prelim- inary report. Chest 1985, 87:715-719. 6. Blot F, Melot C: Indications, timing, and techniques of trache- ostomy in 152 French ICUs. Chest 2005, 127:1347-1352. 7. Fikkers BG, Fransen GA, van der Hoeven JG, Briede IS, van den Hoogen FJ: Tracheostomy for

Başarslan ve Ark. 11 long-term ventilated patients: a postal survey of ICU practice in The Netherlands. Intensive Care Med 2003, 29:1390-1393. 8. Fischler L, Erhart S, Kleger GR, Frutiger A: Prevalence of trache- ostomy in ICU patients. A nationwide survey in Switzerland. Intensive Care Med 2000, 26:1428-1433. 9. Krishnan K, Elliot SC, Mallick A: The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a postal survey. Anaesthesia 2005, 60:360-364. 10. Jackson C. Tracheostomy. Laryngoscope. 1909; 19:285 290. 11. Chew JY, Cantrell RW. Tracheostomy: complications and their management. Arch Otolaryngol. 1972; 96:538 545. 12. Stauffer JL, Olson DE, Petty TI. Complication and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981;70:65 76. 13. Stock MC, Woodward CG, Shapiro BA, et al. Perioperative complications of elective tracheostomy in critically ill patients. Crit Care Med. 1986; 14:861 863. 14. Dayal VS, Masri W. Tracheostomy in intensive care setting.. Laryngoscope. 1986; 96:58 60. 15. Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin WJ. Prolonged intubation vs tracheotomy: complications, practical and psychological considerations.. Laryngoscope. 1988; 98:1165 1169. 16. Zeitouni AG, Kost MK. Tracheostomy: a retrospective review of 281 cases. J Otolaryngol. 1994; 23:61 66. 17. Westphal K, Maeser D, Scheifler G, et al. A new single-dilator technique for percutaneous tracheostomy. Anesth Ana 18. Türkmen A, Altan A, Turgut N, et al. Comparison of percutaneous dilatational tracheostomy with surgical tracheostomy. Middle East J Anesthesiol. 2008; 19(5):1055 1067. 19. Shelden C, Pudenz R: Percutaneous tracheotomy. J Am Med Assoc 1957, 165:2068-2070. 20. Toy FJ, Weinstein JD. A percutaneous tracheostomy device. Surgery. 1969; 65:384 389. 21. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure: preliminary report. Chest. 1985; 87:715 719. 22. Schachner A, Ovil Y, Sidi J, et al. Percutaneous tracheostomy: a new method.. Crit Care Med. 1989; 17:1052 1056. 23. Griggs WM, Worthley LIG, Gilligan JE, Thomas PD, Myburg JA. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surgery. 1990;170:543 545. 24. Heikkinen M, Aarnio P, Hannukainen J. Percutaneous dilational tracheostomy or conventional surgical tracheostomy? Crit Care Med. 2000; 28(5):1399 1402. 25. Caldicott LD, Oldroyd GJ, Bodenham AR. An evaluation of a new percutaneous tracheostomy kit. Anaesthesia. 1995; 50:49 51. 26. Leinhardt DJ, Mughal M, Bowles B, et al. Appraisal of percutaneous tracheostomy. Br J Surg. 1992; 79:255 258.

Özgün Makale / Original Article Duman ve Ark. 12 TÜRKİYEDE TIP FAKÜLTELERİNDE ve EĞİTİM KURUMLARINDA ASİSTAN OLMAK Being A Resident İn Faculty Of Medicine Or Education İnstitutes İn Turkey İbrahim Gökhan Duman*, Raif Özden*, Ömer Serkan Yıldız*, Vedat Uruç*, Yunus Doğramacı*, Aydıner Kalacı*, Serhat Karapınar*, Cahit Özer**, Ahmet Nedim Yanat*** * Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D Antakya, Hatay ** Mustafa Kemal Üniversitesi Aile Hekimliği A.D Antakya, Hatay *** Özel Akademi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Antakya, Hatay, Türkiye ÖZET Amaç: Biz bu çalışmada yeni kurulmuş tıp fakülteleri ve eğitim kurumları ile daha eski ve oturmuş deneyimli kadroların bulunduğu eğitim kurumlarının asistan eğitimi, alt yapı ve sosyal imkânlar açısından görüşlerini almayı amaçladık. Gereç ve yöntemler: Yeni kurulmuş tıp fakültelerinde ve eğitim kurumlarında uzmanlık öğrenciliğine başlayan asistanların karşılaştıkları eğitimleri, eğiticileri ile ilgili sorunları, sıkıntıları ve sosyal koşulları hakkında düşüncelerini belirlemek üzere bir anket formu oluşturuldu. Form elektronik ortamda cevaplanabilir hale getirilerek gönderildi. 2010 tarihinde TOTBİD ten elde edilen 951 ortopedi asistanı mevcut olduğu varsayıldığında α = 0,05 alındığında % 95 güven aralığında örneklem büyülüğünün en az 196 olması gerekliydi. Gelen cevaplar asistanların çalıştığı eğitim kurumlarının eski (kuruluş tarihi 1980 öncesine ait olup gelişmiş eğitim kurumu olarak kabul edilenler), orta, (kuruluş tarihleri 1981 2000 yılları arasında olanlar) ve yeni kurulmuş (2001 ve sonrası) olmasına göre değerlendirildi. Bulgular: TOTBİD den elde edilen bilgilere göre Türkiye de ağustos 2010 verilerine göre Mezuniyet sonrası eğitimi (MSE) 122 ortopedi ve travmatoloji anabilim dalında uzmanlık eğitimi yapan asistanların % 20.75 geri dönüş elde edildi. Asistanların tümü, alt yapısı tamamlanmamış kurumlarda uzmanlık eğitiminin başlatılmasının ülkemizin içinde bulunduğu koşullar çerçevesinde kabul edilebilir bir durum olmadığını söylemişlerdir. Sonuç: MSE eğitimi için kurumların akredite edilmesi zorunluluğu, TOTEK tarafından belirlenen müfredata uyulması, elektronik asistan karnesi, merkezi sınav, kurum ziyaretleri, uzmanlığını alan hekimlerin geri bildirimi, eğitici sertifikası ve resertifikasyon eğitim konusunun en önemli başlıkları olarak karşımızda durmaktadır. Anahtar Kelimeler: Yeni kurulmuş tıp fakülteleri, eğitim kurumları, asistan olmak ABSTRACT Aim: This study aimed to compare the training programs, the infra-structure and social resources of the postgraduate training orthopedic residences in the newly established medical faculties or teaching institutes to that of the older faculties. Materyal and method: A new application form was used in this study to evaluate and determine the problem facing the residents regarding their teachers, teaching program, problems and social resources in orthopedic training programs in the newly established medical faculties or teaching institutes the residents. The form was converted into electronically applicable form and send to participants. Up to the data that obtained from TOTBID, assuming that 951 orthopedics assistants were present and α = 0,05,the sample size must have been at least 196 with 95% confidence bounds. The institutes were classified into older (established before 1980), medium (Establishment date between 1981-2000) and new (established after 2001). Findings: Up to the information obtained from TOTBID the datas of August 2010 revealed that 20.75% of 122 orthopedics and travmatology assistants whom gave education after graduation responsed. All the applicants agreed that postgraduate teaching is not satisfactory in the newly established institutes. Results: The accreditation of the postgraduate training institutes is a most. All institutes most apply the training programs approved by Turkish orthopedic and trauma teaching institute (TOTEK). Electronic residents evaluation report, visiting institutes, central exam, regular feedback from doctors who completed the orthopedic training, teaching certificates and recertification are among the important goals to be achieved by these institutes. Key Word; New founded faculty of medicine, education institutes, being resident Geliş Tarihi / Received: 15.08.2013, Kabul Tarihi / Accepted: 23.09.2013

Duman ve Ark. 13 Giriş Türkiye ile AB ülkeleri karşılaştırıldığında hasta başına düşen hekim sayısı açısından geride olduğumuz bilinen bir husustur. European Board of Orthopaedics and Traumatology (EBOT) tarafından yapılan ankete göre anket tarihinde AB de yer alan 26 ülkede 100.000 kişiye ortalama 6.6 ortopedi uzmanı (ülkemizde 3.7), 1.6 ortopedi asistanı (ülkemizde 0.8) ve 0.31 yeterlilik belgesine sahip ortopedi uzmanı (ülkemizde 0.38) düşmektedir (1). Bu gerçekliğe dayanarak yurdumuzun birçok yerinde yeni hekimler yetiştirmek üzere yeni devlet, özel ve vakıf üniversiteleri ve bunlara bağlı tıp fakülteleri açılmaktadır. MSE için tıp fakültelerinin yanında sayıları gittikçe artan sayıda Sağlık Bakanlığına (SB) bağlı eğitim kurumları da tıpta uzmanlık öğrencisi (bundan sonra asistan olarak anılacaktır) kabul etmektedirler. Türkiye deki eğitim kurumlarının, teknik ve personel altyapısı, hasta ve yatak kapasitesi, eğitici sayısı ve araştırma görevlisi sayısı farklıdır. Bu durum, eğitimin standardizasyonunu zorlaştırsa da, kurumlar, asistanlara asgari bilgi ve beceriyi kazandırmakla yükümlüdürler. Bu temel koşullar çekirdek müfredatı oluşturmaktadır. Ülkemizde ortopedi ve travmatoloji uzmanlık eğitimi veren hem devlet ve vakıf üniversite hastaneleri, hem de SB na bağlı devlet hastaneleri bulunmaktadır. Bu kurumlar arasındaki pek çok fark kaçınılmaz olarak asistan eğitimine yansımaktadır. Bu konuyla ilgili ülkemizde yapılmış çok az sayıda çalışma mevcuttur. (2,3). Bizim hipotezimiz uzmanlık eğitiminde tüm kurumlar arasında mevcut bir standardizasyonun olmadığı ve yeni kurulan eğitim kurumlarının bu açıdan daha da problemli olduğuydu. Bu çalışmadaki amacımız uzmanlık eğitimi verilen yeni ve eski kurumlardaki eksiklikleri ortaya koymak, araştırma görevlilerinin hem eğitimleri, hem de sosyal şartları ile ilgili sorunları onların algıladığı şekli ile ortaya koymak, öneriler geliştirmek. Materyal ve metodlar Bu çalışma 2009-2010 yılları arasında prospektif tipte bir anket çalışmasıdır. Her asistana bir elektronik posta yollanarak çalışmanın amacı ve şekli ayrıntılı olarak anlatıldı. Etik kurul onayı alındı. Tıp fakültelerinde ve eğitim kurumlarında uzmanlık öğrenciliğine başlayan asistanların karşılaştıkları eğitimleri, eğiticileri ile ilgili sorunları, sıkıntıları ve sosyal koşulları hakkında düşüncelerini belirlemek üzere bir anket formu oluşturuldu. Anketimizde asistanların çalıştıkları kurumlar ve bu kurumların alt yapıları hakkında bilgi edinmemize yarayacak sorular yer aldı. Karşılaştırma yapabilmek için form ortopedi ve tarvmatoloji uzmanlık eğitimi gören tüm asistanlara gönderildi. Bu form Kesmezacar ın anketinden (2,3) bağımsız olarak hazırlandı. Form elektronik ortamda cevaplanabilir hale getirildi. Ortopedi ve travmatoloji uzmanlık eğitimi gören asistanların e-posta adresleri TOTBİD in katkısıyla elde edildi ve elektronik ortamda gönderildi. Yine TOTBİD in

Duman ve Ark. 14 sağladığı katkı ile elde edilen ve ortopedi ve travmatoloji uzmanlık eğitimi yapan 951 ortopedi asistanının sadece 615 adet e-posta adresi sistemde mevcut olup bunların da 26 sının uzman olduğu belirlendiğinden onlara anket formu gönderilmedi. Ayrıca 83 adet e-posta adresinin de aktif olmadığı veya hatalı olduğu bulundu. Geri kalan 506 kişinin 105 inden (% 20.75) geri dönüş elde edildi. 2010 tarihinde TOTBİD ten elde edilen 951 ortopedi asistanı mevcut olduğu varsayıldığında α = 0,05 alındığında % 95 güven aralığında örneklem büyülüğünün en az 196 olması gerekliydi. Çalışmaya katılan 506 kişiye birer ay ara ile üç kez anket gönderildi.163 kişiden geri dönüş oldu. Lakin 58 kişi anketi tam doldurmadıklarından çalışma dışı bırakılarak 105 kişiyle tamamlandı. Gelen cevaplar asistanların çalıştığı eğitim kurumlarının eski (kuruluş tarihi 1980 öncesine ait olan), orta kuşak, (kuruluş tarihleri 1981 2000 yılları arasında olanlar) ve yeni kurulmuş (2001 ve sonrası) olmasına göre değerlendirildi. Veriler SPSS programında analiz edildi. Kolmogorov-Smirnov testi ile sürekli değişkenlerin normal dağılımları değerlendirildi. Sürekli değişkenler için gruplar arası karşılaştırmalar Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler için ise ki-kare testiyle yapıldı. Veriler median (minimum-maximum) ya da mean ± standart sapma olarak sunuldu. Anlamlılık sınırı olarak 0.05 kabul edildi. Asistanlara açık uçlu soru sorulmadı. Anket kurumumuz tarafından literatürdeki benzer çalışmalar baz alınıp daha kapsamlı hale getirilerek oluşturulmuştur. Bulgular TOTBİD den elde edilen bilgilere göre Türkiye de ağustos 2010 verilerine göre MSE veren 122 ortopedi ve travmatoloji anabilim dalında 951 asistan doktor uzmanlık eğitimi yapmaktadır (17) Yine TOTBİD in katkılarıyla elde edilen ve ortopedi ve travmatoloji uzmanlık eğitimi yapan asistanlara ait olduğu bildirilen e-posta adresinden 26 sının uzman olduğu belirlendiğinden onlara anket formu gönderilmedi. 83 adet e-posta adresinin de aktif olmadığı veya hatalı olduğu bulundu. Geri kalan 506 kişinin 105 inden (% 20.75) geri dönüş elde edildi. MSE veren kurumların yaşı 4 (genç) ila 70 (eski) yıl arasında değişmektedir (ortanca 18). Ankete cevap veren asistanların kıdemi 1 ila 5inci yıl arasındadır (ortanca 4). Asistanların MSE aldıkları kurumlarındaki asistan sayısı 2 ila 22 arasında değişmektedir (ortanca 9). Öğretim üyesi, şef, şef yardımcısı ve başasistan (kavram karışıklığını engellemek için bundan sonra eğitici olarak anılacaktır) sayısı 1 ila 18 arasındadır (ortanca 5). Servis yatak sayısı 6 ila 105 arasında bildirilmiştir (ortanca 34). Çalışılan yerdeki kliniğe ayrılan ameliyathane oda sayısı 1 ila 9 arasında değişmektedir (ortanca 2). Ameliyat gün/hafta sayısı 2 ila 10 arasındadır (ortanca 5). Polikliniklerinde muayene için kullanılan oda ayısı 1 ila 8 arasında değişmekte olup ortanca 3 tür (Tablo 1).

Duman ve Ark. 15 Tablo 1: Tanımlayıcı bilgiler Cevap Sayısı N Minimum Maximum Ortanca Kurumun kaç yıllık olduğu (yaşı) 93 4.00 70.00 18 Kaçıncı yıl asistanısınız 105 1.00 5.00 3 Anabilim dalınızdaki asistan sayısı 105 2.00 22.00 9 Anabilim dalınızdaki eğitici sayısı 104 1.00 18.00 5 Servisteki yatak sayısı 103 6.00 105 34 Anabilim dalına ayrılan ameliyathane sayısı 101 1.00 9.00 2 Ameliyat günü/hafta sayısı 100 2.00 10.00 5 Poliklinikteki oda sayısı 105 1.00 8.00 3 Buradan sonraki sorular asistanların eğitimleri ile ilgili sorunlarını nasıl algıladıklarını ortaya çıkarmaya yarayacak şekilde düzenlenmiştir. Bu kurumlarda çalışan asistanların tümü eski üniversite hastanesinde eğitim yapmanın daha iyi olduğunu düşünmektedirler (p > 0.05) (Tablo 2). Tüm asistanlar özel (vakıf) üniversitelerinde uzmanlık eğitiminin daha iyi olmadığını düşünmekteydiler (p > 0.05). (Tablo 2). Tüm asistanlar gelişmiş şehirlerdeki uzmanlık eğitimi veren kurumların tercih nedeni olduğu konusunda ortak görüş belirttiler(p > 0.05). (Tablo 2). Asistanların tümü, alt yapısı tamamlanmamış kurumlarda uzmanlık eğitiminin başlatılmasının ülkemizin içinde bulunduğu koşullar çerçevesinde kabul edilebilir bir durum olmadığını söylediler (p > 0.05). (Tablo 2).

Duman ve Ark. 16 Tablo 2: Eğitim kurumlarının gelişmişlik derecelerine göre cevapladığı eğitim kurumu tercihi Katılımcılar soruları Likert yöntemine göre kesinlikle katılmıyorum (1), katılmıyorum (2), emin değilim (3), katılıyorum (4), kesinlikle katılıyorum (5) şeklinde cevaplandırmışlardır. ESKİ Median (Min Max) ORTA KUŞAK Median (Min Max) YENİ Median (Min Max) TOPLAM Median (Min Max) p Eski üniversite hastanelerinde uzmanlık eğitimi yapmak daha iyidir Özel (vakıf) üniversite tıp fakültelerinde uzmanlık eğitimi daha iyidir Gelişmiş şehirlerde bulunan uzmanlık eğitimi veren kurumlar tercih nedenidir Alt yapısı tamamlanmamış kurumlarda uzmanlık eğitiminin başlatılması ülkemizin içinde bulunduğu koşullar çerçevesinde kabul edilebilir bir durumdur 5 (1 5) 5 (1 5) 5 (2 5) 5 (1 5) 1 (1 4) 1 (1 3) 1 (1 3) 1 (1 4) 5 (3 5) 5 (1-5) 5 (3 5) 5 (1 5) 1 (1 4) 1 (1 5) 1 (1 5) 1 (1 5) 0.91 0 0.36 2 0.83 8 0.56 9 Asistanların tümü eğitici sayısı ile eğitimin kalitesi arasında orantı konusunda emin olmadıklarını söylediler (p > 0.05)( Tablo3). Asistanların tümü eğiticilerin branşlaşmalarının daha iyi olduğunu düşünmekteydiler (p > 0.05) ( Tablo3). Asistanların tümü eğiticilerinin hepsinin bilimsel olarak yeterli olmadığını ifade etmişlerdir (p > 0.05) ( Tablo3). Anketimizde yeni kurulmuş eğitim kurumlarındaki asistanlar anabilim dallarındaki eğiticilerin sayısının eski ve orta kuşak eğitim kurumlarındaki asistanlara göre yetersiz olduğunu söylemişlerdir (p < 0.05) ( Tablo3). Asistan sayısı konusunda yeni kurulmuş eğitim kurumlarındaki asistanlar yetersizlik belirtirken, eski ve orta kuşak eğitim kurumlarındaki asistanlar sayı konusunda emin olmadıklarını belirtmişlerdir (p > 0.05) ( Tablo3).