Akut İnme İle Periferik Kan Hücre Sayısının İlişkisi

ORIGINAL ARTICLE Akut İnme İle Periferik Kan Hücre Sayısının İlişkisi Relationship with Acute Stroke and Peripheral Blood Cell Counts E. Acar 1, C. S. Tanrikulu 2, S. Karaman 3, I. S. Sari 4, A. Demir 5 Özet Giriş ve Amaç: Ortalama Trombosit Hacmi (MPV), Eritrosit dağılım genişliği (RDW) ve diğer periferik kan hücrelerinin iskemik inme ile ilişkisi araştırılan çalışmalar olmakla birlikte, çalışmaların sonuçlarında bazı farklılıklar da mevcuttur. Biz bu çalışma ile iskemik inme geçirmiş hastaların periferik kan hücre sayıları ile ilişkisini araştırarak bu konuda literatüre katkıda bulunmayı amaçladık. Materyal-Metod: Ekim 2011-Mart 2012 tarihleri arasında hastanemiz acil servisinde inme tanısı konup nöroloji servisine yatırılan 152 hasta ile 58 ek hastalığı olmayan bireyden oluşan kontrol grubu oluşturulup dosyaları incelendi. Veriler SPSS 15 bilgisayar programına kaydedildi. p<0,05 anlamlı kabul edildi. Bulgular: Olguların %51 i erkekti ve yaş ortalaması 69,5±12,8 ti. Olguların %60 ında Hipertansiyon, %18 inde Diyabet, %37 inde Atrial Fibrilasyon ve %13 ünde Koroner arter hastalığı mevcuttu. TOAST skoruna göre olguların %28 i aterosklerotik, %28 i kardioembolik, %35 i lakuner olduğu görüldü. Rankin skoru açısından olguların %80 inin hafif olduğu tespit edildi. SVO grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında WBC, Nötrofil, MPV, RDW arasında anlamlı fark olduğu görüldü (P<0.05). TOAST alt tiplerini kendi aralarında MPV ve RDW ile ilişkileri açısından karşılaştırıldığında anlamlı sonuç olmadığı tespit edildi. Sonuç: İskemik inme ile WBC, MPV, RDW, Nötrofil düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki vardır. Anahtar Kelimeler: Akut İnme, RDW, MPV, TOAST Abstract Introduction: Mean platelet volume (MPV), red blood cell distribution width (RDW) and other peripheral blood cells relationship with ischemic stroke has researched studies but there are some differences in the results of studies. In this study, we aimed to investigate the relationship between peripheral blood cell counts in patients who have had an ischemic stroke Material-Metot: This retrospective study was conducted between October 2011 and March 2012 in our hospital emergency department. A total of 152 patients presented to the emergency room with ischemic stroke. Control group consisted of 58 patients without any complaints. All data obtained from this study were recorded and evaluated by using SPSS 15 program and a p 0.05 was considered significant. Results: 51% of patients were male and the mean age of 69.5 ± 12,8. 60 % hypertension, 18% diabetes, 37% Atrial Fibrillation and Coronary artery disease 13% were present in the cases. It was shown that cases were 28% atherosclerotic, cardio embolic 28% and lacunar %35 deu to TOAST scores. In terms of Rankin score, 80% of cases were found to be mild. The evaluation of the stroke and control groups that WBC, neu, and MPV and RDW were statistical variables. The evaluation of TOAST subtypes that MPV and RDW were not statistical variables Conclusion: There are significant relationship between the level of neutrophils, WBC, MCV, RDW, and ischemic stroke Keywords: Acute Stroke, RDW, MPV, TOAST 1 Mugla Sitki Kocman University, Medicine Faculty, Department of Emergency Medicine, Mugla 2 Bulent Ecevit University, Medicine Faculty, Department of Emergency Medicine, Zonguldak 3 Gaziosmanpasa University, Medicine Faculty, Department of Emergency Medicine, Tokat 4 Erzurum Sifa Hospital, Department of Neurology, Erzurum 5 Sultanbeyli Goverment Hospital, Department of Emergency Medicine, Istanbul e-mail: dr.ethemacar@hotmail.com 7

Giriş İskemik inme, gelişmiş ülkelerde kalp hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü sıradaki ölüm nedenidir. Nörolojik hastalıklar açısından bakıldığında ise ölüm ve sakatlığa neden olma açısından ilk sırada yer almaktadır (1). İskemik inme, klinik ve radyolojik bulgular göz önünde tutularak, büyük damar hastalıkları, küçük damar hastalıkları (laküner infarktlar) ve kardiyoembolik olanlar olarak altgruplara ayrılabilir (2,3). İskemik inmenin bu alt grupları ortaya çıkış şekli, iskemik hasarın boyutu, risk faktörleri, patogenezi açısından birbirinden ayrılırlar (2,4). MPV ve RDW rutin tam kan sayımında çalışılan birer parametrelerdir. MPV nin diyabette, koroner arter hastalığı gibi durumlarda artışı gösterilmiş, iskemik inme ile ilgili yapılan çalışmalarda da MPV artışı ile iskemik inme geçirme riskinin arttığı ve prognozun kötüleştiği bildirilmiş (2,5). Eritrosit dağılım genişliği (RDW) özellikle kardiyovasküler hastalıklar ve bunlara bağlı mortalite ile ilişkili bulunan bir tam kan parametresidir (6,7). Son yıllarda RDW düzeyinin inmeli hastalarda inme öyküsü olmayan hastalardan daha yüksek düzeyde olduğu ayrıca mortalitenin de önemli bir belirleyici olduğu gösterilmiştir (7,8). MPV, RDW ve diğer periferik kan hücrelerinin iskemik inme ile ilişkisi araştırılan çalışmalar olmakla birlikte, hem sayıları hem de sonuçları açısından henüz yetersizdir, biz bu çalışma ile hem iskemik inme hem de iskemik inme alt tiplerinin periferik kan hücre sayıları ile ilişkisini araştırarak literatüre katkıda bulunmayı amaçladık. Materyal-Metod: Etik kurul izni alındıktan sonra Ekim 2011- E. Acar et al. Mart 2012 tarihleri arasında Bölge Eğitim ve Araştırma hastanesi acil servisinde iskemik inme tanısı konup nöroloji ve ya yoğun bakım servisine yatırılan 152 hasta ile 58 ek hastalığı olmayan bireyden oluşan kontrol grubu oluşturulup dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastanın yaşı, cinsiyeti, özgeçmişlerinde var olan hipertansiyon, diyabetis mellitus, atrial fibrilasyon, koroner arter hastalığı gibi ek hastalıkları, hastada var olan iskemik inme alt tipi (Toast skoruna göre: Aterosklerotik, Kardiyoembolik, Lacuner, Nedeni bilinmeyen), Rankin Skorları dosyadan bulunup kaydedildi. Ayrıca hastadan acil servise başvuru anında alınan tam kan analizinden White Blood cell (WBC), nötrofil, MPV, RDW, Platelet değerleri kaydedildi. Bu alınan veriler Statistical Package for Social Sciences for Windows 15 bilgisayar programına kaydedildi. Sayısal değişkenler, ortalama ± SD (standart sapma) olarak, kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde olarak verildi. Verilerin dağılımına bakılması için frekans analizi yapıldı. Dağılımı normal olmayan vakalarda logaritmik dönüşüm uygulandı. Dağılımı normal olan verilerde parametrik testler (independent samples test), normal olmayan verilerde non parametrik test (Mann Whitney U test) kullanıldı. İki yüzde değerlerini karşılaştırmak amacıyla, x2 testi kullanıldı. Ayrıca Receiver operating characteristic curves (ROC) analizi MPV ve RDW nin performansını ölçmek için kullanıldı. Yine MPV ve RDW nin Area Under Curve (AUC) leri hesaplanıp, spesifite ve sensiviteleri hesaplanmıştır. p<0,05 anlamlı kabul edildi. Bulgular 152 iskemik beyin damar tanısı konan hasta ile 58 ek hastalığı olmayan bireyden oluşan kontrol grubundan oluşan çalışmamızda, olguların %51 i erkekti ve yaş ortalaması 69,5±12,8 ti. Olguların 8

Relationship with Stroke and RDW Silk Road Med J 2015; 3(1): 7-11 %60 ında Hipertansiyon (HT), %18 inde Diyabet (DM), %37 inde Atrial Fibrilasyon(AF) ve %13 ünde Koroner arter hastalığı(kah) mevcuttu. TOAST skoruna göre olguların %28 i aterosklerotik, %28 i kardioembolik, %35 i lakuner olduğu görüldü (Tablo 1). SVO grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında WBC, Nötrofil, MPV, RDW arasında anlamlı fark olduğu görüldü (P<0.05) (Tablo 2). TOAST alt tiplerini kendi aralarında MPV ve RDW ile ilişkileri açısından karşılaştırıldığında anlamlı sonuç olmadığı tespit edildi (Tablo 3). MPV nin iskemik inme için sensivitesi %10, spesifitesi %95, doğruluk oranı %33 olarak bulunulurken, RDW nin iskemik inme için sensivitesinin %57, spesifitesinin %86, doğruluk oranının ise %65 olduğu görüldü(tablo 4). Tablo 4. MPV ve RDW nin Genel Doğruluk Oranları Sensitivite Spesifisite(%) Doğruluk(%) (%) MPV 10 95 33 RDW 57 86 65 MPV Cut-off Değerleri: 9.15 için Sensistivite: %26 Spesifisite: %92 RDW Cut-off Değerleri: 14.05 için Sensistivite: %53 Spesifisite: %83 Resim 1. MPV ve RDV nin ROC Eğrisi Tablo 1. SVO Grubunun Demografik Özellikleri SVO Grubu(n=152) Sistemik Hastalık Hipertansiyon Diabetes Mellitus Atriyal Fibrilasyon Koroner Arter Hast. TOAST Aterosklerotik Karidoembolik Lacuner Bilinmeyen 91 (%60) 28 (%18) 57 (%38) 20 (%13) 42 (%28) 43 (%28) 54 (%35) 13 (%9) Tablo 2. Gruplar Arasında Tam Kan Sayımı (CBC) Parametrelerinin Karşılaştırılması SVO Grubu n=152 Kontrol Grubu n=58 WBC (x109/l) 11.31 ± 1.64 8.03 ± 2.05 <0.05 Nötrofil Sayısı 7.21 ± 3.36 4.72 ± 1.68 <0.001 MPV (fl) 8.58 ± 1.10 8.04 ± 0.87 <0.001 RDW (%) 14.63 ± 2.00 13.07 ± 0.74 <0.001 Platelet (x109/l) 239.28 ± 10.10 240.50 ± 55.53 0.329 Tablo 3. SVO sınıfladırmasına Göre MPV ve RDW nin Analizi MPV p RDW p TOAST Aterosklerotik Karidoembolik Lacuner Bilinmeyen 8.56 ± 0.93 8.70 ± 1.11 8.61 ± 1.28 8.08 ± 0.69 0.293 14.42 ± 1.52 14.79 ± 2.30 14.73 ± 2.22 14.38 ± 1.46 p 0,728 Tartışma Çalışmamız sonucunda iskemik inmeli hastaların rutin kan tetkiklerinde bakılan lökosit, nötrofil, MPV ve RDW ile ilişkili olduğunu ancak alttiplerle ilişkili olmadığını gördük. İskemik inme tüm dünyada yaygın görülen, gelişmiş ülkelerde ölümün 3. en sık sebebi olmaya devam etmektedir. İnme ile ilişkili önemli ve değiştirilemeyen risk faktörleri yaş ve cinsiyettir ve iskemik inme vakalarının büyük çoğunluğunu 65 yaşın üzerindeki kişiler oluşturmaktadır (1,9). Etyoloji de HT, DM, AF, Kalp hastalıklarının arasında ilişki de net olarak bilinmektedir. İskemik inme, klinik ve radyolojik bulgular göz önünde alınarak, çeşitli alttiplere ayrılır. İskemik inmelerin alttipleri ateroskleroz, kardioembolik, lacuner enfarklar ve nedeni tespit edilemeyenlerdir (10). Ntaisos ve ark. (7) çalışmasında yaş ortalamasının 72 olduğunu, 9

olguların %56,1 inin erkek hastalar olduğunu tespit etmişler, risk faktörü olarak ta en sık HT u (%64) sonrasında ise AF (%23.7), DM(%17.1) ve KAH ını(%14.3) tespit ettiklerini belirtmişlerdir. Ayrıca çalışmalarında inmenin alttiplerinin %27.7 aterosklerotik, %28.3 kardiyoembolik, %14.5 lacuner, %9.4 nedeni bilinmeyen olduğunu bildirmişlerdir. Öztürk (1) çalışmasında iskemik inmeli hastaların yaş ortalamasını 63.70 ± 14.54 tespit etmiş ve vakaların %51 inin erkek olduğunu ifade ettikten sonra vakaların % 44 ünde HT, %3 ünde DM, %7 sinde AF, %6 sında kalp hastalığı mevcudiyetini tespit etmişlerdir. Yılmaz (10) çalışmasında hastalarının %47,1 inde HT, %42,8 inde kalp hastalığı, %18,6 sında AF, %31,4 ünde DM olduğunu bildirmiştir. Yine Güven ve ark(11) olgularının %35,7 sinin kardiyoembolik, %27,8 inin lacuner, %22,6 sının aterosklerotik, %13 ünün ise nedeni bilinmeyenlerden oluştuğunu belirtmişlerdir. Koyuncu ve ark. (12) ise inme alttipi olarak %29,7 ateroskleroz, %40,7 kardiyoembolik inme, %18,7 lacuner, %10,5 sebebi bilinmeyenler olarak bulduklarını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak yaş ortalamasının 69,5±12,8 olduğunu tespit ettik, hastalarımızın %51 i erkekti. Bizim çalışmamızda da diğer çalışmalar gibi en sık risk faktörü hipertansiyondu, ayrıca olgularımız da en sık lacuner, aterosklerotik ve kardiyoembolik alt grupların olduğu gördük. İskemik inme sürecinde lökosit sayısı (11), nötrofil sayısı (11), RDW (7), MPV (5) gibi periferik kan hücre sayılarında artış gözlenebilir. Akut iskemik inmelerde akut dönmede lökosit ve nötrofil sayılarının yüksek bulunduğu bildirilmiştir ( 11,13,14). İnme sonrası erken dönem lökosit sayısı yüksekliklerinin direkt olarak iskemiye bağlı olabileceği gibi, inme öncesi var olan ve inme gelişmesinden sorumlu inflamasyon durumunu yansıtabileceği de ileri sürülmüştür(11,14). O Malley ve ark.(5) akut E. Acar et al. iskemik inmede MPV düzeyini normalden fazla bulmuşlar fakat inme alttiplerinde farklılık saptamadıklarını ifade etmişlerdir. Toghi ve ark.(15) akut iskemik inmede MPV yi kontrol grubuna göre daha düşük düzeyde bulduklarını ifade etmişler ve çalışmalarında hasta sayısının az olması sebebiyle alttipler arasında istatistik yapamadıklarını bildirmişlerdir. Ayrıca MPV düzeyinin düşüklüğünü büyük trombositlerin serebral tromboz anında tüketilmesi ile açıklamışlardır. Güldiken ve ark. (2) ise akut iskemik inmede MPV düzeyinde anlamlı bir yükseklik tespit edemediklerini ifade etmişler. RDW ve iskemik inmenin şiddeti ve fonksiyonel sonucu arasındaki ilişkiyi ilk araştıran çalışmayı yaptıklarını belirten Ntaisos ve ark. (7) başvuru anında iskemik inmenin şiddetini RDW düzeyinin tahmin ettirmediğini ancak RDW nin iskemik inmenin prehospital döneminde de yüksek bulduklarını belirtmişlerdir. Bizde çalışmamızda hastaların lökosit, nötrofil, MPV ve RDW düzeylerini istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek bulduk. RDW ve MPV düzeylerini inmenin alttipleri ile karşılaştırdığımızda ise istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç olmadığını gördük. Sonuçlarımız literatürle uyumluydu. Sonuç olarak iskemik inmeli hastaların rutin kan tetkiklerinde bakılan lökosit, nötrofil, MPV ve RDW ile ilişkili olduğunu ancak alttiplerle ilişkili olmadığını gördük. Kaynaklar 1. Öztürk ZE. İlk inme sonrası saptanan risk faktörlerinin morbidite ve mortalite üzerine etkisi (Uzmanlık tezi). T.C. Sağlık bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği. İstanbul.2004 (erişim tarihi: 23.06.2015 www. istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/noroloji/dr_zeki_ ozturk.pdf) 2. Güldiken B, Özkan H, Kabayel L. Akut İskemik 10

Relationship with Stroke and RDW Silk Road Med J 2015; 3(1): 7-11 İnmede Ortalama Trombosit Hacmi ve Periferik Kan Hücre Sayısı Yanıtı. Trakya Univ Tip Fak Derg 2008;25(2):130-5 3. Shah AB, Beamer N, Coull BM. Enhanced in vivo platelet activation in subtypes of iscemic stroke. Stroke 1985; 16: 643-7 4. Fitzsimmons BF. Cerebrovascular disease: Ischemic stroke. In: Brust JCM (ed). Current diagnosis and treatment in neurology. 1st ed. Nev York:McGraw- Hill Medical; 2007. p. 100-25 5. O Malley T, Langhorne P, Elton RA, Stewart C. Platelet size in stroke patients. Stroke 1995;26:995-9 6. Anderson JL, Ronnow BS, Horne BD, et al. Usufulness of a complete blood count-derived risk score to predict incident mortality in patients with suspected cardiovascular disease. Am J Cardiol 2007; 99: 169-74 7. Ntaisos G, Gürer Ö, Faouzi M, Aubert C, Michel P. Red cell distribution width does not predict stroke severity or functional outcome.international Journal of Stroke & 2011 World Stroke Organization 2012; 7: 2 6 8. Ani C, Ovbiagele B. Elevated red blood cell distribution width predicts mortality in persons with known stroke. J Neurol Sci 2009; 277:103 8 9. Thompson DW, Furlan AJ. Clinical Epidemiology of Stroke. Neurologic Clinics 1996;14: 309-315 10. Yılmaz M. Akut iskemik inmede, internal karotis arterin intima-media kalınlığı ile CRP ilişkisi (Uzmanlık tezi). T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği, İstanbul, 2005 (erişim tarihi 22.06.2015 http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/noroloji/ dr_mustafa_yilmaz.pdf) 11. Güven H, Çilliler AE, Sarıka SA. Erken lökosit ve nötrofil yüksekliğinin akut inmede etyolojik ve prognostik önemi. Journal of neurological sciences [Turkish] 2010; 27: 311-318 12. Koyuncu F, Cander B, Girişkin S, Dur A, Koçak S, Gül M. İskemik inme etyolojisinde kardiyak ve karotis patolojilerinin yeri ve önemi. JAEM 2011; 10: 114-8 13. Christensen H, Boysen G. C- reactive protein and white blood cell count increases in the first 24 hours after acute stroke. Cerebrovasc Dis 2004; 18: 214-219 14. Emsley HC, Smith CJ, Gavin CM, et al. An early and sustained peripheral inflammatory response in acute ischemic stroke: relationship with infection and atherosclerosis. J Neuroimmunol 2003; 139: 93-101 15. Tohgi H, Suzuki H, Tamura K, Kimura B. Platelet volume, aggregation, and adenosine triphosphate release in cerebral thrombosis. Stroke 1991;22:17-21. 11