Yenidoğan dönemi dış dünyaya fizyolojik adaptasyonun sağlandığı hassas bir

DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2006; 37:202-212 Yenido an n gastrointestinal sistem hastal klar nda direkt radyografi bulgular ve kontrastl incelemeler Erhan kp nar 1, ar fl Türkbey 1, Mithat Halilo lu 2 1 Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji nabilim Dalı, nkara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji nabilim Dalı, nkara Yenidoğan dönemi dış dünyaya fizyolojik adaptasyonun sağlandığı hassas bir dönem olup, pek çok yenidoğan asfiksi, prematür doğum ve hayatı tehdit edici konjenital anomaliler nedeniyle bu döneme özel problemler yaşayabilir. u nedenle neonatoloji ve neonatal dönem radyolojisi kendine has özellikler taşımaktadır. Genel radyolojiyle ve hatta pediatrik radyolojiyle ilgilenen radyologlar, hasta yenidoğan radyogramlarını değerlendirirken zorluklar yaşayabilmektedir. u çalışmada, yenidoğan döneminde abdominal radyogramlar ve kontrastlı incelemelerde normal bulgular, endikasyonlar ve patolojik bulgular tartışılmıştır. u dönemi ilgilendiren bazı hastalıkların (nekrotizan enterokolit, diyafragma hernisi, duodenal web, duodenal ve ince bağırsak atrezisi, malrotasyon, mekonyum peritoniti, mekonyum ileusu, Hirschsprung hastalığı, imperfore anüs ve abdominal kitleler) karakteristik radyolojik bulguları, ayırıcı tanısı ve potansiyel tuzaklar seçilmiş olgular üzerinden tartışılmıştır. GENEL LG LER Yenidoğan döneminde abdomen görüntülemesi yapılmasını gerektiren en sık durumlar kusma ve abdominal distansiyonun ortaya çıktığı gastrointestinal trakt obstrüksiyonudur. Direkt abdomen radyogramı en basit ve sıklıkla ilk olarak gerçekleştirilen görüntüleme modalitesidir [1]. Gastrointestinal sistem (GİS) anomalilerinde filmin kaç tane ve nasıl çekilmesi gerektiği konusunda uzlaşılmış bir konsensus yoktur, ancak düz abdomen radyogramı olarak adlandırılan anteroposterior (P) supin radyogram sıklıkla tercih edilir. Obstrüksiyon şüphesi bulunan olgularda ek filmler gerekli olabilmektedir. atın içerisinde serbest hava şüphesi de varsa ayakta direkt, dekübit ya da cross-table lateral pozisyonlarda elde edilen radyogramlar, obstrüksiyonun düzeyini ve serbest hava varlığını göstermede oldukça faydalıdır [2]. Doğum sonrasında birkaç dakika içerisinde hava GİS e girer ve mide hava ile hemen dolar [1]. Hava bir saat içerisinde ince bağırsaklara, üç-dört saat içerisinde ise çekum düzeyine geçer ve 11 saat sonra sigmoid kolona geçiş gerçekleşir. Normal bir yenidoğanda gaz mide, ince bağırsak ve kolona eşit olarak dağılım gösterir. Obstrüksiyon, genellikle düzeyinin üzerinde distansiyon, aşağısında hemen hiç gaz bulunmamasıyla karakterizedir. Multipl distandü bağırsak luplarının varlığı daha aşağı düzeyde bir obstrüksiyona işaret eder ve distandü luplar içerisinde hava-sıvı seviyelenmeleri mevcuttur [1]. aryumlu kontrast çalışmaları uzun yıllardır GİS te anomalilerin görüntülenmesinde temel tekniktir, baryum GİS te perforasyon şüphesi olmayan tüm durumlarda kullanılabilir ve çoğu durumda seçilmesi gereken ilk kontrast maddedir; an- 202 H CETTEPE T IP D ERG S

Yenido an n gastrointestinal sistem hastal klar nda direkt radyografi bulgular ve kontrastl incelemeler cak baryumlu çalışmalar perforasyon şüphesi, ince bağırsak obstrüksiyonu ve mekonyum ileusu ya da mekonyum tıkacı varlığı gibi durumlarda kontrendikedir [1,3,4]. Suda çözünen iyonik kontrast maddeler bağırsak lümenine su çekmeleri nedeniyle mekonyum plağı ve ileusu gibi durumlarda tedavi amaçlı olarak da kullanılabilirler, ancak yüksek osmolariteli olmaları nedeniyle sıvı-elektrolit dengesizliğine de yol açabilirler, dahası özefageal anomalilerin incelenmesinde aspirasyon sonucu pulmoner ödeme yol açabileceklerinden seçilmiş olgularda dikkatle kullanılmalıdırlar [4]. Noniyonik kontrast maddeler GİS in hangi düzeyinde olursa olsun perforasyon şüphesi bulunan tüm olgularda seçilmesi gereken ilk kontrast maddedir [4]. Noniyonik kontrast maddeler hemen her anomalinin incelenmesinde rahatlıkla kullanılabilir, ancak bu kontrast maddelerin pahalı olmaları kullanımlarını sınırlamaktadır [3]. Duodenal atrezi Duodenal atrezi 1/10,000 oranında, cinsiyet farkı olmaksızın görülen bir konjenital anomali olup, duodenal düzeyde tam obstrüksiyonun en sık nedenidir [5,6]. Duodenal atrezi nedeninin intrauterin dönemin 9. ve 11. haftaları arasında duodenumun rekanalizasyonunun gerçekleşmemesine bağlı olduğu düşünülmektedir; jejunal ve ileal atrezilerin aksine duodenal atrezinin vasküler patolojilerle ilişkisi yoktur [7]. Duodenal atrezi en sık Down sendromu olmak üzere birçok konjenital sendromla birliktelik gösterir, trizomi 21 olgularının yaklaşık %30 unda duodenal atrezi görülebilir, bunun yanı sıra VCTERL (vertebral, anorektal, kardiyak, trakeoözefageal, renal ve ekstremite anomalileri) anomalileriyle birliktelik de rapor edilmiştir [6]. Duodenal atrezi doğumdan hemen sonra kusma ile semptomatik hale gelir ve genellikle obstrüksiyon ampulla Vater düzeyinin aşağısında foregut (ön bağırsak) ve midgut (orta bağırsak) bileşkesinde olduğundan kusma içeriği safralıdır [8,9]. Olgularda batın genellikle kollabe ve skafoid görünümdedir. Direkt radyogramlarda mide ve proksimal doudenum gaz ile distandü görünümdedir ve doudenum düzeyindeki obstrüksiyonlar için bu klasik görünüm double bubble (çift köpük) olarak adlandırılır (Resim 1) [8]. Çift köpük görünümünde, sola yerleşim gösteren büyük köpük mideyi, nispeten daha küçük boyuttaki diğer köpük ise dilate proksimal duodenumu temsil eder [10]. Daha distal kesimde hava görülmez [10]. İleri inceleme için gerçekleştirilecek baryumlu üst GİS incelemesi ek fayda sağlamayacağı gibi, baryum aspirasyonuna neden olabilir [11]. yırıcı tanıda duodenal web, anüler pankreas ve katastrofik sonuçları olan malrotasyon mutlaka akılda tutulmalıdır. Resim 1. Duodenal atrezi olgusunda direkt radyogramda karakteristik double bubble görünümü. Duodenal web Duodenal web parsiyel obstrüksiyona yol açan bir durumdur [1]. Direkt radyogramlardaki klasik double bubble (çift köpük) görünümü duodenal web in duodenal obstrüksiyona yol açan diğer patolojilerden ayrımı için yeterli değildir, ancak baryumlu üst GİS incelemesiyle duodenal web tanısı konulabilir (Resim 2) [1,9]. Konjenital diyafram hernisi Konjenital diyafram hernisinin en sık görülen tipi, plöroperitoneal membranların embriyonik dönemde defektif füzyonuna bağlı olarak gelişen ochdalek hernisi olup, mide, bağırsaklar hatta dalak ve böbrekler genellikle sol hemitoraksa herniye olur. ochdalek hernisi sağda daha ender görülür, bu durumda karaciğer sağ hemitoraksa herniye olur (Resim 3) [12]. ochdalek hernisinin solda 9/1 oranda daha sık görülmesinin nedeni ise sağ plöroperitoneal membranın daha erken gelişmesiyle açıklanabilir [12]. Konjenital diyafram hernisi olgularında fizik muayene bulguları normal olabilir, bunun yanı sıra batında skafoid görünüm olabilir [12]. Direkt radyogramda Cilt 37 Say 4 2006 203

kp nar, Türkbey ve Halilo lu toraksta sıvı dolu bağırsak segmentleri izlenir, ancak sağda yerleşim gösteren hernilerde elde edilen ilk filmler normal olabilir, bu durum karaciğerin defekti geçici olarak tıkamasıyla açıklanabilir [12]. nterior diyafram hernisi olarak da adlandırılan Morgagni hernisi ise ochdalek hernisinden çok daha nadir görülür ve yaşamın ileri yıllarında ortaya çıkar. Rotasyon anomalileri Resim 2. Duodenal web olgusunda üst gastrointestinal sistemin kontrastlı incelemesinde duodenum düzeyinde obstrüksiyona ait görünüm izlenmektedir. GİS ilk başta yolk kesesinin bir poş gibi uzantısı olarak gelişim gösterir ve intrauterin altıncı haftada ön, orta ve distal bağırsak kısımlarına ayrılan devamlılık gösteren tübüler bir yapıdır. Embriyonik dönemde bağırsaklar abdomen boşluğu içerisine girer ve primitif sindirim borusunun duodenojejunal ve ileokolik segmentleri omfalomezenterik damarlar etrafında saat yönünün tersine 270 derece dönüş gerçekleştirerek normal pozisyonlarına gelir [13]. ltıncı gebelik haftası öncesinde, duodenum ilk olarak saat yönünün tersine 90 derece dönüş yaparak süperior mezenterik arterin sağına yerle- Resim 3. Konjenital diyafram hernisi olgularında direkt radyogramda sol hemitoraks () ve sağ hemitoraks () içerisinde herniye olmuş bağırsak segmentleri izlenmektedir. Herniasyon nedeniyle batın içi gaz dağılımı azalmış, kalp ve mediasten kontrlaterale itilmiştir. 204 H CETTEPE T IP D ERG S

Yenido an n gastrointestinal sistem hastal klar nda direkt radyografi bulgular ve kontrastl incelemeler Cilt 37 Say 4 2006 şir, kalan orta bağırsak segmentleri umbilikal kord içerisinde yer alır. Gebeliğin 10. ve 12. haftaları arasında, bağırsaklar periton boşluğuna geri döner, burada duodenumun son 90 derece ve çekumun 180 derece dönüşleri tamamlanır. Çıkan kolon tam rotasyonunu gerçekleştiren son bağırsak segmentidir, bu rotasyonun sonucunda çekum sağ alt kadrana yerleşir. u işlemler sonrasında bağırsak segmentleri peritona sabitlenir. İnce bağırsağın mezenteri geniş tabanlıdır, bu yapı ince bağırsağın süperior mezenterik arter etrafında bükülmesini önler [14]. Rotasyon anomalileri nonrotasyon, malrotasyon ve ters rotasyon olmak üzere üç grupta incelenebilir. Nonrotasyonda orta bağırsak 270 derece yerine 180 derece dönüş yaparak periton boşluğuna yerleşir. Kolon segmentleri abdomene en son girmesi gerekirken ilk olarak girer ve sonuçta ince bağırsaklar abdomenin sağında, kolon ve çekum ise solunda yerleşim gösterir [15]. Nonrotasyon sıklıkla rutin incelemeler esnasında insidental olarak saptanan bir bulgudur, ancak bu durum da volvulus ile sonuçlanabilir [15]. Malrotasyonda rotasyon eksik olarak gerçekleşmiştir, bu olgularda proksimal bağırsak segmentleri normal yerleşimlidir ve malrotasyonun derecesini çekumun pozisyonu belirler. Çekum solda, sağda normalden daha yukarıda veya orta hatta olabilir [15,16]. Ters rotasyon, distal bağırsak segmentlerinin abdomene ilk olarak girmesiyle meydana gelir, çekum süperior mezenterik arterin arkasından geçer ve bu hareket ilk aşamadaki duodenumun 90 derecelik dönüşünü önler, sonuçta transvers kolon duodenumun arkasında yer alır ve aralarında süperior mezenterik arter yerleşim gösterir [15]. Malrotasyonlu olgularda, bağırsaklarda venöz kan akımında artış gerçekleşir ve bunun sonucunda bağırsaklar ödemli ve genişlemiştir, tıpkı invajinasyonda olduğu gibi gaita jöle kıvamındadır. rteryel akımın kesintiye uğramasıyla gangrenöz değişiklikler de oluşabilir, bazı olgulardaki lenfatik blokaja bağlı olarak şiloperitoneum, asit ve ilerleyen safhalarda protein kaybına bağlı olarak büyüme geriliği dahi görülebilir [17]. Olguların önemli bir yüzdesinde hidramniyoz öyküsü bulunmaz ve ilk beslenmeye kadar hadise asemptomatik kalır, %80 olguda safralı kusma ilk bulgu olup, kanlı gaita daha sonraki evrelerde ortaya çıkar [1,17]. Malrotasyonlu olgularda zaman kaybına tahammül yoktur, safralı kusması olan bir yenidoğanda direkt karın radyogramı hemen çekilmelidir [17]. Direkt radyogramda Ladd bantları güç fark edilir ve rahatlıkla gözden kaçabilir, supin ve pron pozisyonlarda radyogramlar elde edilmeli ve ince bağırsak ödeminin bulguları araştırılmalıdır. azen midedeki distansiyon tek bulgu olabilir [17]. Direkt karın radyogramı sonrasında kontrastlı çalışmalar vakit kaybedilmeden yapılmalıdır, üst GİS incelemesinde duodenojejunal bileşkenin anormal yerleşimi, duodenumun kısımları arasındaki boyut farklılıkları ve jejunumun süperior mezenterik arter etrafındaki dönmesine bağlı olarak duodenojejunal bileşkenin distalindeki tirbüşon şeklindeki kıvrımlaşması saptanabilir (Resim 4,5) [16,17]. Renkli Doppler ultrasonografi Resim 4. Malrotasyon olgusunda direkt radyogramda () multipl hava-sıvı seviyeleri izlenmekte olup, yapılan kontrastlı üst gastrointestinal sistem incelemesinde () proksimal ince bağırsak segmentleri batının sağ yarısına olup duodenojejunal bileşke de normal lokalizasyonunda değildir. 205

kp nar, Türkbey ve Halilo lu İnce bağırsak atrezisi genellikle invajinasyon veya volvulus gibi prenatal dönemde meydana gelen bir iskemik hadisenin sonucunda oluşur [20]. İnce bağırsak atrezisine sıklıkla ince bağırsaklarda kısalma da eşlik eder [20]. İzole proksimal jejunum atrezisinde kalan ince bağırsak segmentlerinin yeterli miktarda sekresyon yapmasına bağlı olarak kolon segmentlerinin kalibresi normal sınırlardadır, ancak bunun dışındaki ince bağırsak atrezilerinde fetal kolona daha az bağırsak içeriği geçeceğinden olgularda kolon daha dardır, distandü olamaz ve bu durum mikrokolon olarak adlandırılır [15,20]. İnce bağırsak atrezisi bulunan olgularda direkt karın radyogramında hava-sıvı seviyesi bulunan multipl bağırsak lupları saptanır [20]. Jejunal segment atrezilerinde direkt radyogramda iki veya üç tane genişlemiş bağırsak lupu görülür, atretik segment ileumda ise genişlemiş görünen lup sayısında artış olur [15] (Resim 6,7). Tanıda direkt radyogramlar yeterlidir, ancak genellikle ikinci veya üçüncü bir atretik segmentin varlığının ekarte edilmesi için baryumlu alt GİS incelemeleri yapılır [15]. Kontrastlı çalışmalarda mikrokolon görünümü vardır [15]. Nekrotizan enterokolit (NEK) Resim 5. Malrotasyon olgusunda kontrastlı üst gastrointestinal sistem incelemesinde duodenumun 1. ve 2. kısımları dilate olup distal kesime çok az kontrast madde geçişi izlenmektedir. incelemesinde süperior mezenterik ven ve mezenterin süperior mezenterik arter etrafında dolanmasına bağlı olarak whirl-pool (girdap) işareti saptanabilir [18]. ilgisayarlı tomografi incelemesinde ise dilate, içi sıvı dolu, proksimal bağırsak segmentleri, duvarı kalınlaşmış, iskemiye uğramış çıkan kolon segmetleri ve batın içerisinde serbest sıvı saptanabilir, ayrıca süperior mezenterik arter ile süperior mezenterik venin anormal ilişkisi de tanıya yardımcı olur, ancak normal bir süperior mezenterik ven ve arter ilişkisinin malrotasyonu ekarte edemeyeceği unutulmamalıdır [15,18]. Müdahalede gecikilen olgularda bağırsak perforasyonu gelişebilir, bu dönemde elde edilen direkt radyogramda batın içerisinde serbest hava ve pnömoperitoneum görünümü olabilir [19]. NEK daha sık olarak prematürlerde görülen ince ve kalın bağırsağın fatal inflamasyonudur [1]. Prematürite, perinatal asfiksi, umbilikal vasküler kateterizasyon ve solunum hastalıkları gibi durumlar NEK için risk faktörü olarak kabul edilir, ancak kesin neden tam olarak bilinmemektedir [21]. ağırsak mukozasının direkt veya indirekt hasarı mukozayı koruyan bariyerin flora tarafından geçilip bağırsak mukozasının hasar görmesine neden olur, bu duruma iskemi, azalmış mukus üretimi ve hiperozmolar besinlerin verilmesi gibi faktörler de eklendiğinde bağırsak duvarındaki hasar artar [21]. NEK li olgularda mide retansiyonu, batında distansiyon, safralı kusma gibi özgül olmayan bulguların yanı sıra kabızlık-ishal, kanlı ishal ve sepsis bulguları da ola- İnce bağırsak atrezisi 206 Resim 6. Jejunal atrezi olgusunda direkt radyogramda atrezinin proksimalinde hava ile distandü görünümde mide ve proksimal ince bağırsak segmentleri izlenmektedir. H CETTEPE T IP D ERG S

Yenido an n gastrointestinal sistem hastal klar nda direkt radyografi bulgular ve kontrastl incelemeler Resim 7. Jejunal ve ileal atrezisi olan olgunun direkt radyogramında multipl hava-sıvı seviyeleri izlenmektedir. bilir [21]. Direkt karın radyogramında normal gaz dağılımında bozulma, bazı luplara sınırlı kalmış bağırsak distansiyonu ve NEK için karakteristik bir bulgu olan kistik veya lineer pnömatozis intestinalis görünümü vardır (Resim 8) [21]. azı olgularda lateral radyogramlarda portal vende hava görünüm olabilir [1,21] (Resim 9). NEK tanısı koymak genellikle zordur, bu nedenle görüntüleme bulgularının klinik korelasyonu tanı için esastır [1,21]. NEK li olguların direkt radyogramlarında saptanan hava tanecikleri yaşamın ilk birkaç gününde çıkarılamamış mekonyumdaki radyografik görünümle karışabilir, dahası malrotasyonlu olgulardaki gangrenöz bağırsak segmentlerinde de NEK benzeri bulgular varolabilir [21] (Resim 10). Mekonyum peritoniti Mekonyum peritoniti in-utero bağırsak perforasyonuna bağlı gelişen ince bağırsak atrezisi ile sıklıkla ilişkili olan kimyasal bir peritonittir [15]. Mekonyum peritonitine neden olan durumlar arasında ince bağırsak atrezisi, volvulus, invajinasyon ve mekonyum ileusu sayılabilir [15]. Perforasyon sonrası bağırsak içeriği peritonda difüz inflamatuvar reaksiyona yol açar ve yoğun fibrotik doku oluşumu gerçekleşir, bu dokular sıklıkla kalsifiye olur ve sonuçta direkt radyogramda peritonda yaygın lineer ve punktat kalsifikasyonlar görülür [15] Resim 8. Nekrotizan enterokolit olgularında bağırsak duvarında havaya ait görünümler izlenmektedir. da bağırsak duvarındaki havalar küçük tanecikler (kistik) şeklinde görünmekte olup yer-yer birleşme eğilimi göstermekte iken, de intramural gazın oluşturduğu çizgisel patern izlenmektedir. (Resim 11). Prosesus vajinalisin patent olduğu durumlarda kalsifiye skrotal kitleler de görülebilir [1,22]. Mekonyum ileusu Mekonyum ileusu kistik fibrozisli yenidoğan olguların %10 unda intestinal obstrüksiyon nedeni olarak karşımıza çıkar [22]. Mekonyum ileusu atrezi, stenoz gibi sekonder bağırsak problemleri eşlik ettiği zaman komplike mekonyum ileusu olarak adlandırılır [22]. Cilt 37 Say 4 2006 207

kp nar, Türkbey ve Halilo lu Resim 9. Nekrotizan enterokolit olgusunda direkt radyogramda portal ven dalları içerisinde havaya ait görünüm izlenmektedir. Resim 11. Mekonyum peritoniti olgularında intraabdominal kalsifikasyonlar izlenmektedir. yrıca terminal ileum düzeyindeki mekonyuma ait görünüm izlenmektedir (,). Resim 10. Nekrotizan enterokolit olgusunda direkt radyogramda perforasyona bağlı yaygın intraabdominal serbest hava sağ hemidiyafram altında izlenmektedir. 208 Komplike olmayan mekonyum ileusunda ise terminal ileumda küçük paketçikleri andıran mekonyum parçacıkları vardır, proksimal luplar ise katran benzeri içerik ile doludur [22]. Direkt abdomen radyogramında havasıvı seviyelenmesi intraluminal mekonyuma bağlı olarak görülmez, gazla dolu ince bağırsak segmentleri kolon segmentlerini andırır ayrıca mekonyum içerisinde bulunan gaz sağ üst kadranda sabun köpüğünü andıran bir görünüme yol açar [15,21] (Resim 12). Kontrastlı incelemede fonksiyonel mikrokolon görünümü ve terminal ileumdaki mekonyuma bağlı dolum defektleri saptanır [15,22]. Mekonyum ileusunda direkt radyogram- H CETTEPE T IP D ERG S

Yenido an n gastrointestinal sistem hastal klar nda direkt radyografi bulgular ve kontrastl incelemeler Resim 12. Mekonyum ileus olgusunda direkt radyogramda hava-sıvı seviyesi izlenmeyen dilate bağırsak segmentleri izlenmektedir (). Kontrastlı kolon incelemesinde kullanılmamış kolon ile uyumlu ince kalibrede kolon segmentleri izlenmektedir (). da görülen hava tanecikleri NEK te de görülebilir ancak klinik bulgular yardımıyla ayrım yapılabilir [1,22]. Hirschsprung hastalığı Hirchsprung hastalığı yenidoğanın kolonik obstrüksiyonlarının yaklaşık %15-20 sini oluşturur [15]. Hirchsprung hastalığı olgularında miyenterik ve submukozal pleksusta ganglion hücreleri bulunmaz, aganglionik kolon segmenti hemen daima kolonun distaline kadar uzanır [23]. Ganglion hücrelerinin bulunmaması nedeniyle distal kolonda normal relaksasyon gerçekleşmez, peristaltik dalgalar aganglionik segmente geçemez, böylece fonksiyonel obstrüksiyon ile sonuçlanan defekasyon anomalisi ortaya çıkar [15]. Hirchsprung hastalığının iki tipi vardır; sık görülen tipinde aganglionik segment distal sigmoid ve rektumdadır, olguların %80 i erkektir, diğer tipinde ise tüm kolon ve terminal ileumun tutulumu görülür, cinsiyet farkı yoktur, bu grup hastalarda aile hikayesi de pozitiftir [23]. Olgularda mekonyum geçişi yavaşlamıştır, kolon distandü olup, safralı kusma da görülebilir [23]. Direkt radyogramda ince ve kalın bağırsak segmentlerinde dilatasyon vardır [23]. Obstrüksiyon bulguları doğumdan sonraki birkaç günde ortaya çıkar [24]. Direkt karın radyogramında, distal bağırsak obstrüksiyonu bulguları olan kolon ve ince bağırsak distansiyonu, zaman zaman ise hava-sıvı seviyelenmeleri saptanır, ancak rektumda gaz genellikle görülmez [24]. Kontrastlı inceleme tanıda oldukça aydınlatıcıdır. Kontrastlı inceleme öncesinde bağırsak temizliği yapılmamalıdır, inceleme hasta yan yatar pozisyondayken başlatılır ve balonla hava verilmez [25]. Kontrastlı incelemede geçiş zonunun gösterilmesi önem taşır, çünkü yenidoğanlarda geçiş zonunun görülmesi zordur ve kontrast ile dolan bağırsak segmentleri rahatlıkla geçiş zonunun üzerine süperpoze olabilir [23]. Geçiş zonu olguların %65 inde rektosigmoid bölgede veya sigmoid kolonda, %14 ünde inen kolonda, %8 inde rektumda, %10 unda daha proksimal kolon segmentlerinde bulunur [25] (Resim 13). Olguların %3 ünde ise ince bağırsak etkilenmiştir [25]. Geçiş zonunun yanı sıra aganglionik segmentin anormal kontraksiyonunun izlenmesi, geçiş zonunun proksimalindeki kolon mukozasının kalın ve nodüler görünümde olması, distaldeki segmentin denervasyon hiperspastisitesine bağlı olarak dar olması ve testere şeklinde görülmesi, baryumun boşalmasının gecikmesi ve uzun zaman sonra elde edilen radyogramlarda sebat etmesi diğer kontrastlı inceleme bulguları arasında sayılabilir [23,25]. Total kolon aganglionozisin radyolojik tanısı güçtür, baryumlu inceleme bulguları normal olabilir veya normal kalibrede kısa bir kolon segmenti ile beraber mikrokolon görünümü ve ileal geçiş zonu saptanabilir [14]. İmperfore anüs norektal bölgenin embriyolojik gelişimi oldukça kompleks olduğundan pek çok anomaliye rastlanır [15]. İmperfore anüste kalın bağırsak eşlik eden bir fistül bulunmaksızın kör sonlanır [15]. norektal anomali şüphesi varlığında direkt radyogram mutlaka elde edilmelidir, bulgular distal seviyeli bağırsak obstrüksiyonu ile uyumludur [15]. İmperfore anüs olguları üçbeş dakika baş aşağı pozisyonda tutulur ve anüsün gi- Cilt 37 Say 4 2006 209

kp nar, Türkbey ve Halilo lu rintisine opak bir işaret konularak baş aşağı pozisyonda yan radyogram alınır, bu pozisyonda elde edilen radyogramlar gerçekleştirilecek operasyonun planlanmasında önemli rol oynar (Resim 14). Lateral radyogramda iskiyumun üst 2/3 ve alt 1/3 ünü birleştiren ve puborektalis kasını temsil eden yatay M çizgisi kullanılarak patolojinin yüksek, orta veya düşük seviyeli olduğu saptanır, böylece olguya uygulanacak tedavi yaklaşımı belirlenir [15]. unun yanı sıra bağırsak ile idrar yolu arasındaki olası bir fistülün varlığını göstermek için sistografi de rutin olarak yapılmalıdır [14]. u olguların yaklaşık %40 ında eşlik eden vertebra, böbrek, özefagus veya trakea anomalileri bulunur [15]. Konjenital hipoplastik sol kolon sendromu Yenidoğanın hipoplastik sol kolon sendromu ender görülen bir tablo olup, etyolojisi bilinmemektedir [26]. u durum doğum için magnezyum preparatları yüksek doz opiyat ve sedatif kullanılan annelerin çocuklarında daha sık bildirilmiştir [15]. yrıca, diyabetik, septisemi epizodu geçirmiş, hipotiroidili veya hipoglisemisi bulunan annelerin çocuklarında da hipoplastik sol kolon sendromu sıklığı artmış olarak rapor edilmiştir [27]. Hipoplastik sol kolon sendromunun Hirschprung hastalığından ayrımı güçtür; Hirschprung hastalığı olguların %20 sinde aganglionik segment splenik fleksuraya kadar uzanır, hipoplastik sol kolon sendromlu olgularda ise splenik fleksuraya uzanan sol kolon daha ince olup C Resim 13. Hirchsprung hastalığı olgusunda direkt radyogramda splenik fleksura düzeyine kadar devam eden yaygın distansiyon izlenmektedir (). Kolon grafisinde splenik fleksura düzeyinde geçiş zonu izlenmektedir (,C). 210 Resim 14. Ters çevrilmiş pozisyonda elde edilmiş lateral radyogramda oral atreziye bağlı değişiklikler izlenmektedir. H CETTEPE T IP D ERG S

Yenido an n gastrointestinal sistem hastal klar nda direkt radyografi bulgular ve kontrastl incelemeler geçiş zonu olmaksızın proksimalde belirgin genişleme vardır [26]. Hipoplastik sol kolon sendromlu olgularda obstrüksiyon tablosu baryum verilmesini takiben çözülür, ancak Hirschprung hastalığı olgularında semptomlar devam eder [26]. Tekrarlayan baryumlu çalışmalar sonucunda hipoplastik sol kolon sendromlu olgularda dar segment genişler ve semptomlar kaybolur, ancak bu gerçekleşmediğinde hastanın Hirschprung hastalığı açısından ileri tetkiki gerekli olabilir [26]. bdominal kitleler Yenidoğanda karaciğer kaynaklı benign ve malign kitlelerin en sık görülenleri sırasıyla hemanjiyoendotelyoma ve hepatoblastomadır [1] (Resim 15). u tümörlerde direkt radyogramlarda kalsifikasyonlar görülebilir ancak bulgular çoğunlukla spesifik değildir [1]. Sakrokoksigeal teratomlar yenidoğanda en sık görülen presakral kitlelerdir, en sık görülen formunda tümör dışa doğru büyür ve anüsün anteriora deplasmanına neden olur, içe doğru büyüyen tip ise daha sıklıkla mesane ve bağırsak problemlerine yol açar [28]. Tanıda önarka ve lateral radyogramlar oldukça faydalıdır, kitle içerisinde kalsifikasyon bulunabilir [28]. Konjenital mezoblastik nefroma yenidoğanın en sık görülen böbrek kökenli tümörüdür, genellikle tek taraflıdır [29]. Direkt radyogram bulguları çoğunlukla spesifik değildir. Resim 15. Hemanjiyoendotelyoma olgusunda skanogram görüntüsünde hepatomegali ve sağ üst kadranı dolduran karaciğer, kitle etkisi nedeniyle bağırsak segmentleri inferiora ve mediale itilmiş olarak izlenmektedir. Cilt 37 Say 4 2006 Konjenital nöroblastoma primer veya metastatik (karaciğer, deri, kemik) hastalık olarak karşımıza çıkar [30]. Direkt radyogramda kalsifikasyonlar görülebilir, ayrıca kemik metastazları da tanıda yardımcı olabilir [30]. Kaynaklar 1. Leonidas JC, erdon W. The neonate and young infant. In: Silverman FN, Kuhn JP (eds). Caffey s pediatric x-ray diagnosis: an integrated approach. 9 th ed. St. Louis: Mosby, 1993: 2029-145. 2. erdon WE, aker DH, Leonidas J. dvantages of prone positioning in gastrointestinal and genitourinary roentgenologic studies in infants and children. m J Roentgenol 1968; 103:444-55. 3. Cohen MD. Choosing contrast media for the evaluation of the gastrointestinal tract of neonates and infants. Radiology 1987; 162:447-56. 4. Haliloglu M. Yenidoğanın gastrointestinal sisteminin incelenmesinde kontrast madde seçimi. Tanı ve Girişimsel Radyoloji 1996; 2:347-50. 5. errocal T, Torres I, Gutierrez J, Prieto C, del Hoyo ML, Lamas M. Congenital anomalies of the upper gastrointestinal tract. Radiographics 1999; 19:855-72. 6. Rudolph C. Congenital atresias, stenosis and webs. In: Rudolph M, Hoffman JIE, Rudolph C (eds). Rudolph s pediatrics. 20 th ed. Stamford, Conn: ppleton & Lange, 1996: 1069. 7. oyden E, Cope JG, ill H. natomy and embryology of congenital intrinsic obstruction of the duodenum. m J Surg 1967; 114:190-202. 8. oychuk R, Lyons E, Goodhand TK. Duodenal atresia diagnosed by ultrasound. Radiology 1978; 127:500. 9. Fonkalsrud EW, de Lorimier, Hays MD. Congenital atresia and stenosis of the duodenum: a review compiled from the member of the surgical section of the merican cademy of Pediatrics. Pediatrics 1969; 43:79-83. 10. Griscom NT. Gastrointestinal problems in the neonate. In: Poznanski K, Kirkpatrick J Jr (eds). Syllabus: a cathegorical course in pediatric radiology. Oak rook, 3: Radiological Society of North merica, 1989: 27-37. 11. uringer ST, Sumner TE. Pediatric upper gastrointestinal tract. Radiol Clin North m 1994; 32:1051-66. 12. Leonidas JC, erdon W. The neonatal chest. In: Silverman FN, Kuhn JP (eds). Caffey s pediatric x-ray diagnosis: an integrated approach. 9 th ed. St. Louis: Mosby, 1993: 2002-6. 13. Long FR, Kramer SS, Markowitz RI, Taylor GE. Radiographic patterns of intestinal malrotation in children. Radiographics 1996; 16:547-56. 14. uonomo C. Neonatal gastrointestinal emergencies. Radiol Clin North m 1997; 35:845-64. 15. errocal T, Lamas M, Gutieerrez J, Torres I, Prieto C, del Hoyo ML. Congenital anomalies of the small intestine, colon, and rectum. Radiographics 1999; 19:1219-36. 16. Haliloglu M, esim. İntestinal malrotasyon ve volvulusun tanısında gastrointestinal sistemin baryumla değerlendirilmesi. Tanı ve Girişimsel Radyoloji 1997; 3:274-7. 17. Simpson J, Leonidas JC, Krasna IH, ecker JM, Schneider KM. Roentgen diagnosis of midgut malrotation: value of upper gastrointestinal radiographic study. J Pediatr Surg 1972; 7:243-52. 211

kp nar, Türkbey ve Halilo lu 18. Zerin JM, DiPietro M. Superior mesenteric vascular anatomy at US in patients with surgically proved malrotation of the midgut. Radiology 1992; 183:693-4. 19. Mclister WH, Kronemer K. Emergency gastrointestinal radiology of the newborn. Radiol Clin North m 1996; 34:819-44. 20. erdon WE, aker DH, Santulli TV, moury R, lanc W. Microcolon in newborn infants with intestinal obstruction. Its correlation with the level and time of onset of obstruction. Radiology 1968; 90:878-85. 21. ell RS, Graham C, Stevenson JK. Roentgenologic and clinical manifestations of neonatal necrotizing enterocolitis. Experience with 43 cases. m J Roentgenol 1971; 112:123-34. 22. Leonidas JC, erdon WE, aker DH, Santulli TV. Meconium ileus and its complications. reappraisal of plain film roentgen diagnostic criteria. m J Roentgenol 1970; 108:598-609. 23. Rosenfield NS, blow RC, Markowitz RI, et al. Hirschsprung disease: accuracy of the barium enema examination. Radiology 1984; 150:393-400. 24. Singleton E, Wagner ML, Dutton RV. Radiology of the alimentary tract in infants and children. 2 nd ed. Philadelphia: Saunders, 1977. 25. Stringer D. Large bowel: functional disorders. Pediatric gastrointestinal imaging. Philadelphia: Decker, 1989: 363-469. 26. Philippart I. tresia, stenosis and other obstructions of the colon. In: Welch KJ, Randolph JG, Ravich MM, et al (eds). Pediatric Surgery. 4 th ed. Vol 2. Chicago: Year ook Med, 1986: 984-8. 27. Le Quesne W, Reilly J. Neonatal radiology. Functional immaturity of the large bowel in the newborn infant. Radiol Clin North m 1975; 13:331-42. 28. ltman RP, Randolph JG, Lilly JR. Sacrococcygeal teratoma: merican cademy of Pediatrics Surgical Section Survey- 1973. J Pediatr Surg 1974; 9:389-98. 29. olande RP, rough J, Izant RJ Jr. Congenital mesoblastic nephroma of infancy. report of eight cases and the relationship to Wilms tumor. Pediatrics 1967; 40:272-8. 30. Forman HP, Leonidas JC, erdon WE, Slovis TL, Wood P, Samudrala R. Congenital neuroblastoma: evaluation with multimodality imaging. Radiology 1990; 175:365-8. 212 H CETTEPE T IP D ERG S