FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GÜNLERİ-V İÇ HASTALIKLARINDA HASTANE İNFEKSİYONU KONTROLÜ Nozokomiyal solunum yolu infeksiyonlarının önlenmesi ve bakım hedefleri Yard.Doç.Dr.HİLAL UYSAL 08.01.2016 1
NOZOKOMĠYAL SOLUNUM YOLU ĠNFEKSĠYONLARI Nozokomiyal Pnömoni (NP) yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) özellikle entübe ve MV deki hastalarda görülen ikinci en yaygın nozokomiyal solunum yolu infeksiyonudur. Entübe edilmemiş hastalarda gelişen pnömoni Ventilatörle ilişkili pnömoni Sağlıkla ilişkili pnömoni 2
NP erken ve geç başlangıçlı pnömoni olarak karakterize edilebilir. Erken baģlangıçlı pnömoni hastaneye yatıştan sonra ilk dört gün içinde gelişebilir. Geç baģlangıçlı pnömoni hastaneye yatıştan beş ya da daha fazla gün sonra ortaya çıkar. 3
NP, tüm hastane infeksiyonlarının %15-20 sini oluşturmaktadır (NNIS). YBÜ de ise bu oran %40 lara ulaşabilmektedir. CDC, erişkin YBÜ de ortalama pnömoni atak oranını 1000 ventilatör gününde 6-15.3 olarak belirlemiştir. MV uygulanan hastalarda Pnömoni gelişme riski 7-21 kat daha fazladır. MV desteği alan hastalarda VİP insidansı ve mortalite oranı oldukça yüksektir. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) Center for Diseases Control (CDC) 4
NP Risk Faktörleri Gastrik/Orofaringeal/trakeal kolonizasyon Orofaringeal/gastrik floranın ve nazal sinüs sekresyonlarının aspirasyonu Endotrakeal entübasyon Trakeotomi Disfaji (nörolojik veya özefageal bozukluk) Enteral beslenme beslenme (nazo veya orogastrik) Hastanın yatıģ pozisyonu Hastanın tetkik ve tedavi amaçlı transferi Mekanik ventilasyon/endotrakeal entübasyon Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aģağı itilmesi Altta yatan ağır hastalık Bakterilerin endotrakeal tüp yüzeyine yapıģması Mekanik ventilasyonda kalma süresi Tekrarlanan entübasyon lar Sağlık personelinin elleri aracılığı ile bulaģ Trakeal aspirasyon Ventilatör devresi veya endotrakeal tüp müdahalesi Kontamine olmuģ cihaz/malzemelerin kullanımı Nebulizatör Endotrakeal tüp Bronkoskopi Ventilatör devresi Aspirasyon sıvısı veya nemlendirici Aspirasyon kateteri Malnütrisyon KOAH, ARDS, Sinüzit Nöromüsküler blokaj, kas güçsüzlüğü Bilinç değiģikliği Yanık, Travma, Koma H 2 bloker ve antasid kullanımı Sedasyon, paralitik ajanlar Antibiyotik kullanımı Santral, periferik venöz yol varlığı TPN kullanımı 5
Nozokomiyal pnömoni tanılama kriterlerinden Akciğer radyolojisi tanı kriteri olmaktan çıkarıldı, PEEP ve/veya FİO 2 düzeylerinde anlamlı artışla tanımlanan oksijenlenme bozukluğu tanı kriteri olarak dikkate alınmaya başlandı. National Healthcare Safety Network ve CDC ye göre, 2014 6
NP de en sık görülen etkenler; Gram-negatif basiller (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. Coli, vb.) S. aureus Nadiren virüsler, Legionella, mantarlar 7
National Healthcare Safety Network Ventilatör İlişkili Pnömoni güncel tanımları Ventilatör İlişkili Durum (VİD) İnfeksiyona Bağlı Ventilatör İlişkili Durum (İVİD) Olası VİP Yüksek Olası VİP 8
National Healthcare Safety Network Ventilatör İlişkili Pnömoni güncel tanımları VENTĠLATÖR ĠLĠġKĠLĠ DURUM (VĠD) 1) Stabilite veya düzelme dönemini takiben günlük minimum FiO 2 değerlerinde 2 gün süreyle aralıksız olarak 0.20 (20 puan) artış olması VE/VEYA 2) Stabilite veya düzelme dönemini takiben günlük minimum PEEP değerlerinde 2 gün süreyle aralıksız olarak 3 cmh 2 0 artış olması ĠNFEKSĠYONA BAĞLI VENTĠLATÖR ĠLĠġKĠLĠ DURUM (ĠVĠD) MV nin 3 gün uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden ikisi de hastada bulunmalıdır: 1)Ateş > 38 C veya < 36 C, VEYA Lökosit 12,000/mm3 veya 4,000/mm3. VE 2) Yeni bir antimikrobiyal ajanın başlanması ve 4 gün devam edilmesi 9
National Healthcare Safety Network Ventilatör İlişkili Pnömoni güncel tanımları OLASI VĠP 1)Pürülan solunum sekresyonu (bir veya daha fazla örnekten) VE/VEYA 2) Balgam, endotrakeal aspirat, bronkoalveolar lavaj, akciğer dokusu veya korunmuş fırça örneklerinde kültür pozitifliği YÜKSEK OLASI VĠP MV nin 3 gün uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden BİRİ hastada bulunmalıdır: 1)Pürülan solunum sekresyonu VE aģağıdakilerden biri Pozitif endotrakeal aspirat, bronkoalveolar lavaj, akciğer dokusu veya korunmuş fırça örneği kültürü VEYA 2) Aşağıdakilerden biri (pürülan sekresyon gerekliliği olmaksızın) Pozitif plevral sıvı kültürü Pozitif akciğer histopatolojisi Legionella spp için test pozitifliği Virüsler için test pozitifliği 10
NP önlemeye yönelik temel giriģimler 1. Sağlık personeline eğitim verilmeli ve eğitim denetlenmeli (KD: IA) Sağlık çalışanlarının eğitimi etkin infeksiyon kontrol programının temel taşıdır. Hastaneler sürekli infeksiyon-kontrol eğitim programlarına yüksek düzeyde önem vermelidir. Şüphesiz ki çalışanların infeksiyon kontrol ölçümlerine, el yıkama gibi uygulamalara uyumu çoğu zaman yetersizdir. Bu nedenle eğitimler sıklıkla tekrarlanmalıdır. 11
NP önlemeye yönelik temel giriģimler 2. Etkin bir infeksiyon kontrol programı oluģturulmalı, devamlılığı sağlanmalı ve sürveyans uygulanmalıdır (KD: IA). 3. ÇalıĢanlar zamanında bilgilendirilmeli, 4. Çözüm üretme, önleme stratejileri geliģtirme gibi çalıģmalar sürdürülmelidir. 5. Personelin uygunluğu (hastayı izlemede yeterliliği, infeksiyon kontrol giriģimlerini uygulaması) ve yeterli sayıda personel olması önemlidir. 3.basamak YB larda 2 hastaya en az 1 hemşire 2.basamak YB larda 3 hastaya en az 1 hemşire 1.basamak YB larda 5 hastaya en az 1 hemşire (Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 18.02.2012 tarih ve 28208 sayılı yoğun bakım tebliği) 12
Hastane infeksiyonlarını önleme çabaları kanıta dayalı ve maliyet etkin olmalıdır. Ġlgili klinisyenler Çekirdek takımın diğer üyelerini Multidisipliner ekip Solunum bakımı veren sağlık çalıģanları 13
Korunmada önemli konular; Sekresyonların aspirasyonunun önlenmesi Solunum yolları ve GĠS in kolonizasyonunun önlenmesi Kontamine alet kullanımının önlenmesi 14
Tekrar Entübasyonun Önlenmesi Üst solunum yollarındaki kolonize patojenlerin alt solunum yoluna ilerlemesi VİP riskini artırabilir. Plansız ekstübasyon genellikle 48 saat içinde tekrar entübasyonla sonuçlanabilir. 15
Trakeostomi Uzun süre MV uygulanan hastalarda erken trakeostomi yararlı Erken dönem trakeostomi açılan hastalarda VİPinsidansı %5 15 günden sonra trakeostomi açılanlarda oran %25 Trakeostomi kanülü steril olmalı veya dezenfekte edilmeli, gerekli olduğunda değiştirilmeli. Sedatif ve paralitik ajanların sınırlandırılması ve kuff basıncının >20mmH 2 O üzerinde tutulması aspirasyonları azaltabilir. Stoma bölgesi steril serum fizyolojik ile silinmeli, steri gazlı bez ile kurulanmalı Bölgede kanama, kızarıklık, ödem, koku, hassasiyet değişiklikleri gözlenmeli Trakeostomi kanül çevresine antimikrobiyal topikal pomat kullanılmamalı Trakeostomi tüpü bağları kirlendikçe değiştirilmeli 16
Ventilatör Devreleri Ventilatör devreleri sadece görünür şekilde kirliyse veya çalışmıyorsa değiştirilmelidir. (KD: I) Solunum bakım ekipmanının sterilizasyon ve dezenfeksiyonu için CDC/HICPAC rehberini takip edin (KD: II). 17
MV ve Solunum Devrelerine Temas Solunum sekresyonları veya kontamine nesneleri ellemeden önce eldiven giyilmeli, hastaya, objelere veya yüzeylere temastan sonra, solunumla ilişkili bir işlem yapmadan önce eldivenler değiştirilmeli, eller yıkanmalı (KD: IA) Eğer hastadan solunum sekresyonları ile kirlenme varsa bariyer önlemleri için giysi giyilmeli, bu temastan sonra da giysi çıkarılmalı (KD:IB) Ventilatördeki tüplerde biriken yoğunlaşma periyodik olarak boşaltılıp atılmalı, hastaya geriye gitmesine engel olunmalı. Daha sonra eller yıkanmalı. (KD:IB) 18
Nemlendirici kaplar (Humidifier) Nemlendirici kaplarda mutlaka steril su kullanılmalı, Nemlendirici kapların içinde bulunan su azaldıkça üzerine ekleme yapılmamalı, Tek kullanımlık solunum devreleri/nemlendirici kaplar tercih edilmeli, Nemlendirici filtreler mekanik fonksiyon bozukluğu veya gözle görülebilir kirlenme olmadığı sürece rutin olarak değiştirilmemeli, Kullanılmayan oksijen tedavisi nemlendiricileri boş, temiz ve kuru tutulmalıdır. 19
Nebülizörler Tek kullanımlık nebülizör maskelerin kullanımı önerilmektedir. Devre içi nebülizör her kullanım sonrasında temizlenmeli, dezenfekte edilmeli ve kurutulmalıdır. (KD: II) Bronkodilatatörleri uygulamak için kullanılan küçük volümlü nebülizatörler bakteriyel aerosol oluşturabilir. Bu nedenle inhalerler için sadece steril su kullanılmalı ve aseptik teknik uygulanmalıdır. (KD: IA) 20
Aspirasyon Devreleri VİP gelişmesini önlemek için kapalı sistem aspirasyon kateterlerinin kullanımı önerilir. Aspiratörde steril su kullanılmalı. Farklı hastalar arasında aspiratör sistemi değiştirilmeli. (KD: IB) 21
Aspirasyon Tekniği Sık aspirasyondan kaçınılmalı Aspirasyon işlemi 15 saniyeden fazla sürmemeli Aspiratör basıncı 80-120 mmhg ya ayarlanmalı El hijyeni sağlanmalı ve steril eldiven giyilmeli Sekresyonları yumuşatmak ve temizlemek amacı ile gerekliyse ET içine 5-15 ml SF kullanılabilir. Açık aspirasyon sistemi kullanılıyorsa, tek kullanımlık steril kateter kullanılmalı Aspirasyon sırasında aynı kateter ile bir kez girilmeli ve çıkılmalı, sonra atılmalı Akciğer sekresyonları yeterince temizlendikten sonra yıkama solüsyonunda yıkanan kateter ile ağız sekresyonları aspire edilmeli ve kateter yıkanarak atılmalıdır. 22
Aspirasyon Tekniği Kapalı aspirasyon sistemi rutin olarak değil, kirlilik veya kateter koruyucusundaki yıpranma durumunda değiştirilmeli Açık veya kapalı aspirasyon yapılan hastalar için yıkama solüsyonu olarak 500 ml lik plastik veya cam şişeler içindeki steril sıvılar (SF gibi) kullanılmalıdır. Yıkama solüsyonları 8 saatten fazla kullanılmamalı, solüsyon kabının üzerine kullanılmaya başlandığı tarih ve saat yazılmalı Aspiratörlerin torbaları işaretli seviyeye kadar dolunca ya da en fazla 24 saatte bir yenisi ile değiştirilmeli Her yeni hasta için mutlaka torba, hortum, varsa çam ucu değişimi yapılmalıdır. 23
Subglottik Drenaj Endotrakeal tüp kafı üzerinde sekresyonların birikmesini en aza indirin 48-72 saatten daha fazla entübe kalması beklenen hastalarda subglottik drenaj girişi olan endotrakeal tüp uygulayın. (KD: II) Bakteriyel kolonizasyonu azaltır. 24
Mümkünse Entübasyondan Kaçının Mümkünse Non-invazif MV tercih edilmelidir. NP gelişme riski daha düşüktür. (KD: I) Pnömoni gelişme riski yüksek olan hastalarda ameliyatlardan önce ve sonra derin solunum ve öksürme egzersizleri, göğüs fizyoterapisi, CPAP gibi uygulamalar, yatakta hareket ettirmek yararlı olacaktır. 25
Balon-Valf-Maske Tek kullanımlık balon-valf-maskeler sadece hastaya ait olmalı, temizlenip başka bir hasta için yeniden kullanılmamalı, Hasta başında saklama koşullarına dikkat edilmeli, sıcak ve nemden uzak tutulmalı, Eski sistem, yeniden kullanılabilen aletlerin her parçası tek tek temizlenip, steril edilip kullanılmalıdır. 26
Kontamine Alet Kullanımının Önlenmesi Tek kullanımlık cihaz veya aletler hastaya bir tehlike yaratmadığı, maliyet-etkin olduğu ve fonksiyonelliğini yitirmediği durumlar dışında tekrar işleyerek kullanılmamalıdır. (KD:IB) Kimyasal dezenfeksiyondan sonra solunum sisteminde kullanılan tekrar kullanılabilir yarı kritik cihaz ve aletler steril suyla durulanmalıdır. (KD: IB) Çünkü çeşme suyu ya da hazırlanmış distile su preparatlarında pnömoniye (lejionella) neden olabilen bakteriler üreyebilir. 27
El Yıkamanın Önemi. Mukoz membranlar solunum sekresyonları ya da bunlarla kontamine olmuş nesneler ile temas ettikten sonra eller mutlaka yıkanmalıdır. (KD: IA) Endotrakeal veya trakeostomi tüpü olan hasta ya da kullanılan solunum cihazı ile temas öncesi ve sonrası eller yıkanmalıdır. (KD: IA) 28
Koruyucu Ekipman Kullanımı İzole edilen tüm hastalarda eldiven, maske, önlük gibi koruyucu giysiler kullanılmalıdır. Eldiven kullanma, çapraz kontaminasyonu önlemede özellikle önemlidir. Hastadan hastaya geçerken eldiven değiştirilmeli, El yıkamanın yerine geçmemeli, Sekresyonların yüze sıçrama ihtimali varsa gözlük ve yüz koruyu maske kullanılmalı, Viral solunum yolu infeksiyonu olan personelin hastaya bulaştırıcılığı düşünülerek maske kullanmalıdır. 29
Antibiyotik Kullanımı Antibiyotik direncinin sürekli izlenmesinin antibiyotik rotasyonu ya da kısıtlanmasından daha etkili olduğu bildirilmiştir. Proflaktik olarak kullanılan sistematik antibiyotik kullanımı, VİP gelişme riskini azaltmadığı gibi aynı zamanda çoklu ilaç dirençli mikroorganizmaların enfeksiyonuna neden olabilir. Nozokomiyal pnömoniyi önlemek için sistemik antimikrobiyal bir ajan rutin olarak uygulanmamalıdır. (KD: IA) 30
Sedasyonu en aza indirin MV de geçen zamanı ve VİP riskini düşürür. Hastanın ekstübe olmasını kolaylaştırır. Sekresyon kontrolüne yardımcı olur. Mümkün olduğunca MV deki hastalara öksürük ve diğer koruyucu refleksleri baskılayan derin sedasyon uygulanmamalıdır. (KD: II) Kontrendikasyon olmayan hastalarda günde bir kez sedasyona ara verilmeli, MV de kalış ve YB de yatış süresini azaltır. (KD: I) Kontrendikasyon olmayan hastaların günde bir kez ekstübasyona hazır olup olmadığı değerlendirilmelidir. (KD: I) Spontan uyandırma denemeleri ile spontan nefes alma denemeleri yapılmalıdır. (KD: I) 31
Beslenme Önerileri YBÜ nde yatan hastalarda enteral beslenmeye erken dönemde geçilmesi önerilmektedir (KD: I). Ancak süre önemlidir. MV nin birinci gününde enteral beslenmeye geçilen hastalarda VİP gelişme riskinin 5 kat fazla olduğu bildirilmiştir. Enteral beslenmenin hazırlanmasında kontaminasyon önlenmeli, Beslenme tüpü doğru yerde olmalı, mutlaka doğrulanmalı, Aspirasyonu önlemek için beslenme tüpünün post-plorik (Nazojejunal, Jejunostomi) olarak yerleştirilmesi önerilir. 32
Beslenme Önerileri MV uygulanan hastada endojen yol ile pnömoni gelişebileceğinden; Entübasyon tüplerinin, oro/nazogastrik, enteral ya da jejunal tüplerin gerek olmadığında çıkarılması önerilir. Beslenme sırasında aspirasyonu önlemek için; Yatak başı 30-45 dereceye yükseltilmelidir. (KD: I) Hastada sürekli infüzyon şeklinde beslenme, aralıklı beslenmeye tercih edilmeli 4 saatte bir rezidü kontrolü yapılmalıdır. Rezidü kontrolünde hastanın midesinden 150-200 ml. sıvı gelirse beslenmeye 1-2 saat ara verilmelidir. Drenaj torbası ile kontrol edilmelidir. Aralıklı beslenmede, her beslenme öncesinde rezüdi kontrolü yapılmalıdır. 33
Stres Ülser Proflaksisi Stres ülser profilaksisinin gereksiz yere yapılmasından kaçınmak gerekir. MV deki hastalarda profilaktik olarak kullanılan ilaçlar mide ph sının artmasına bağlı olarak bakteriyel kolonizasyonda artışa neden olabilir. Sükralfat kullanımı ile H 2 reseptör bloker kullanımının VİP gelişimini önleme açısından birbirlerine üstünlükleri bulunmamıştır. Bu nedenle stres ülser proflaksisi hastaya göre seçilmelidir. 34
Pnömokok ve Ġnfluenza Profilaksisi Yüksek riskli hastaların aşılanması korunmada önemlidir. Pnömokok aşısı önerilen gruplar; 65 yaş ve üzeri, kronik KV hastalığı olanlar, diyabetli hastalar, HIV pozitif olanlar sayılabilir. Viral patojenlerle ilişkili NP gelişebileceğinden sağlık çalışanlarının influenza için aşılanması önerilmektedir. 35
Ağız Bakımı Orofarengeal kolonizasyon, VİP gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Ağız bakımı antiseptikli bir solüsyonla 2-4 saat aralıklarla diş, yanak ve dili kapsayacak şekilde yapılmalıdır. Gastrointestinal sistemin (ağız dahil) mikrobiyal yükünü azaltmak için orofarenksin selektif dekontaminasyonu yapılmalı. (KD: I) Klorheksidin glukonatlı (%0.12), MV deki hastalarda kullanılması önerilen antiseptik bir solüsyondur. (KD: I) 36
Aktivite Fiziksel kondüsyonu koruyun ve iyileştirin (derin nefes alma egzersizi yaptırılması gibi). (KD: II) - Erken egzersiz programı ve mobilizasyona başlanmasını sağlayın 37
Derin Ven Trombozu Proflaksisi (DVT) YBÜ de yatan ve venöz tromboz riski olan hastalara DVT proflaksisi önerilmektedir. Öncelikli amaç, pulmoner emboliyi önlemektir. DVT profilaksisi VİP gelişmesi açısından risk oluşturmasa da MV deki hastaların izlemindeki olumlu etkileri nedeniyle genel bir hasta güvenliği önlemi olarak VİP Kontrol Listesi içerisinde yer almıştır. 38
Ventilatör Bundle:VĠP geliģimini önlemek için oluģturulan kontrol listesi Kurumlar tarafından kanıta dayalı olarak hazırlanmalıdır. VİP gelişimini azaltmaktadır. 39
40
Hasta Nakli Nakil öncesi hasta ile ilgili aletlerin kontrolü yapılmalı, ET tüpün pozisyonu ve ET balon basıncı kontrol edilmeli, Tüp içi sekresyonlar uygun şekilde aspire edilmeli, Enteral beslenme kesilmeli ve varsa gastrik içerik aspire edilmeli, Hasta fowler pozisyona getirilmeli, Hastanın gideceği bölüm hasta kabulüne hazır olmalıdır. Transfer sırasında oksijen tedavisi nemlendiricisine steril su konulmasına gerek yoktur. 41
MUTLU VE SAĞLIKLI KALMANIZ DİLEĞİYLE TEŞEKKÜR EDERİM 42