AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT ÇOCUKLARDA BURUN ve SİNÜS HASTALIKLARI Dr. Vedat DAĞ F.Ü. Hastanesi Acil ABD Rhinosinusitis burun ve sinüslerin her ikisini de içeren enfeksiyonlar için kullanılan bir terimdir. Bakteriyel sinüzit akut, subakut veya kronik bir enfeksiyon olabilir. Akut bakteriyel sinüzit 30 gün içinde tam iyileşme gösteren paranasal sinüslerin bakteriyel enfeksiyonudur. Subakut bakteriyel sinüzit 30 ila 90 gün arasında, kronik sinüzit 90 günden daha uzun sürede iyileşen enfeksiyonlar şeklinde tanımlanır. AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Bakteriyel sinüzit için en sık predispozan faktör viral bir üst solunum yolu enfeksiyonudur(üsye). Akut bakteriyel sinüzit komplikasyonu gelişen viral ÜSYE insidansı, yaşları 6-35 ay arasındaki çocuklarda yaklaşık olarak yılda altı atak ile %8 dir. Bakteriyel sinüzit çocuklarda en sık 12-36 ay arasında görülür, çünkü bu çocuklar bakıcı ihtiyacı en fazla olan çocuklardır, viral ÜSYE için predispozandır. Sinüsler siliyalı kolumnar epitel ile kaplı hava boşluklarıdır, mukusu iterek mukus klirensine yardımcı olurlar ve debris sinum ostiumları ile nasal kavite içine atılır. Ostiumların mukus tarafından kapatılması ve inflamasyon bakteriyel sinüzit için predispozandır. Etmoid ve maksiller sinüsler doğumda doğumda mevcuttur ve çocuklarda en sık sinüzit nedenleridir. Sfenoid sinüsler 3-5 yaşlarda oluşur. Frontal sinüsler 7-8 yaşına kadar ortaya çıkmazlar ve ergenlik dönemi sonuna kadar tam olarak pnömatize olmazlar. Akut bakteriyel sinüzitin en sık predispozan faktörleri; Vakaların %80 de viral rinosinüzite sekonder diffüz mukozit, Vakaların %20 de ise alerjik inflamasyondur. Daha az görülen predispozan faktörler; Allerjik rinit Kistik fibrozis Yetersiz veya disfonksiyonel immünoglobulinler (Igs) Siliyer diskinezi Anatomik anormalliklerdir. Akut bakteriyel sinüzitin en yaygın nedeni Streptococcus pneumoniae dır, akut sinüzitli çocukların %30 nun nedenidir. Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis her biri çocuklarda %20 nedendir. Bu en sık patojenlere ek olarak, kronik sinüzite Staphylococcus aureus, anaerobes ve çocuklarda nadiren Aspergillus, Fusarium, Bipolaris, Curvularia lunata ve Pseudallescheriaboydii gibi mantarlarda neden olabilirler. 1
Klinik Akut bakteriyel sinüzitli çocuklarda tipik olarak yüksek ateş ve pürülan burun akıntısı mevcuttur. Çocuklardaki yüz ağrısı şikayetleri nadir ise de özellikle göz arkasındaki baş ağrısı değişken bir semptomdur. Akut bakteriyel sinüzitin fizik muayene bulguları genellikle komplike olmayan viral sinüzite benzer, şiş ve eritamatöz konkalar ve mukopürülan akıntı vardır. Klinik Ancak frontal ve maksiller sinüslere direkt bası veya tekrarlayan perküsyonlarda tek taraflı hassasiyet akut bakteriyel enfeksiyonu gösterebilir, Periorbital ödem etmoid sinüziti işaret ediyor olabilir. Maksiller sinüsteki translüminasyon 10 yaş altı çocuklarda güvenilir değildir. ³ Akut bakteriyel sinüzit için altın standart teşhis paranasal sinüslerde 104 koloni-forming units/ml den fazla bakteri bulunması olmasına rağmen acil servislerde sinüs aspirasyonu ağrılı ve pratik değildir. Bu nedenle hasta görünümlü bir çocukta komplike olmayan viral bir ÜSYE dan akut bakteriyel sinüzitin ayırımı klinik kriterler temeline dayanır. Table 116-1 Clinical Features of Acute Bacterial Sinusitis Persistent symptoms Nasal or postnasal discharge Severe symptoms And/or Daytime cough Lasting 10-30 d Fever 39 C (102.2 F) Purulent nasal discharge for 3 d Ill-appearing child Görüntüleme çalışmaları, şiddetli semptomları olan 6 yaşından küçük çocuklarda akut bakteriyel sinüzit teşhisini doğrulamak için gerekli değildir, çünkü tek üst solunum yolu semptomu olan veya klinik semptomu olmayan tüm hastalarda sinüs mukozal anormallikleri insidansı yüksektir. Bir çalışmada önceki 2 hafta içinde bir ÜSYE olan infantlarda bağlantısız nedenlerle yapılan kranial BT de %97 oranında mukozal sinüs değişiklikleri belirlenmiş. Direkt grafilerin faydası sınırlıdır çünkü doğru pozisyon gerekir ve genç çocuklarda bu zordur ve anormal sinüs DG nin kültür teyidi ile korelasyonu %70-75 dir Kontrastlı kranial BT; Preseptal veya postseptal selülit, Subperiostal apse, Kavernöz sinüs trombozu, Frontal kemikteki osteomiyelit (Pott puffy tm), Subdural ampiyem, Epidural veya beyin apsesi, Menenjit gibi bakteriyel sinüzitin anlamlı komplikasyonlarında tavsiye edilmektedir. 2
Viral bir enfeksiyonu düşündüren hafif semptomları olan hastalar ab reçete edilmeden 7-10 gün gözlemlenir. Ancak semptomlar devam eder veya şiddetlenirse akut bakteriyel sinüzit düşünülmelidir ve İyileşmeyi hızlandırmak, Süpüratif komplikasyonları önlemek, Duyarlı çocuklarda astım alevlenmelerini en aza indirmek için ab başlanmalıdır. Çocuklarda komplike olmayan hafif ve orta sinüzit için 10-14 günlük yüksek doz amoxicilin (80mg/kg/d PO) tercih edilen antibiyotiktir. Cefprozil (7,5-15 mg/kg PO komplike olmayan hafif ve orta sinüzit için günde 2 kez), Cefuroxime (15 mg/kg PO günde 2 kez) ve Cefpodoxime (5 mg/kg PO günde 2 kez) gibi oral II. ve III. kuşak sefalosporinler hafif penisilin allerjisi olan hastalar için yeterli alternatiflerdir. Sefalosporinler ve penisilinler arasındaki IgE aracılı allerjik reaksiyondaki çapraz reaktivite nedeniyle şiddetli penisilin allerjisi olan hastalar için Clarithromycin (7,5 mg/kg PO günde 2 kez) veya Azithromycin (10 mg/kg 1. gün, sonra 5 mg/kg PO günlük 5-7 gün için) tavsiye edilir. Antibiyotikler akut bakteriyel sinüzit için 10-14 gün verilmelidir. 48-72 saatte amoxicillin ile iyileşme göstermeyen hastalara bir beta-laktamaz inhibitörü (clavulanate) ilave edilmelidir (amoxicillin-clavulanate 22,5 mg/kg PO günde 2 kez). Sulfamethoxazole-trimethoprim, erythromycin ve I. kuşak sefalosporinler sinüzit için etkili seçenekler olarak kabul edilmezler. İntranasal steroidler ile adjuvan tedavi (fluticasone propionate, beclomethasone) mütevazi yararlar göstermiştir ve ab tedavisinin ilk 3-4 gününde iyileşme göstermeyenlerde tavsiye edilir. Akut bakteriyel sinüzitin komplikasyonları nadirdir fakat genellikle orbita ve santral sinir sistemini içerir. Bunlar agresif şekilde tedavi edilmelidir. Proptosis veya extraoküler kas hareketi bozukluğunda acil serviste BT çekilmelidir, bu bulgular genellikle ethmoidal enfeksiyonun uzantısı olan orbital inflamasyonu düşündürmektedir. Frontal ve sfenoidal inflamasyon intrakranial yayılıma yol açabilir buda frontal lob ve subdural absenin yanı sıra menenjit ve ampiyeme neden olur. IV ab ve olası cerrahi tedavi gerekli olabilir. Komplikasyonlar için hızlıca göz ve beyin cerrahi görüşü alınmalıdır. 3
KRONİK BAKTERİYEL SİNÜZİT Kronik sinüzit ile ilişkili faktörler; İleri yaş Allerjik rinit Tekrarlayan viral ÜSYE İmmün yetmezlik Siliyer diskinezi Anatomik anormallikler Sinüslerdeki fungal kolonizasyondur. Burun akıntısı ve bakteriyel temizlenme için burnun tuzlu su ile yıkanması bazı uzmanlar tarafından tavsiye edilmiş. KRONİK BAKTERİYEL SİNÜZİT Kronik sinüzit için antibiyotikler akut sinüzitin genel patojenlerinin yanı sıra aerobik ve anaerobik beta laktamaz üreten bakterileride kapsamalıdır. Amoxicillin-clavulanate (22,5 mg/kg PO günde 2 kez), clindamycin (8 mg/kg PO günde 3 kez) yaygın olarak kullanılan oral antimikrobiyal ajanlardır ve çocuklar için kullanımı U.S. Food and Drug Administration tarafından onaylanmamasına rağmen adölesanlar için yeni kinolonlar ( moxifloxacin günlük 400 mg PO). Ab kronik sinüzit için en az 4 hafta süreyle verilmelidir. KRONİK BAKTERİYEL SİNÜZİT Antibiyotik tedavisi ve tuzlu su irrigasyonu başarısız olan hastalar için otolaryngology sevk gerekir çünkü ostiomeatal alanı açık antrostomların oluştuğu ve ethmoidal bölümlerin kaldırıldığı vakalarda kesin tedavi endoskopik sinüs cerrahisini içerebilir. Kombine pediatrik ve yetişkin çalışmasında tahmini başarı oranı %83 imiş. Pediatrik popülasyonda, aslında bir drenaj prosedürü olarak bilinen daha az invazif bir yaklaşım olan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi semptomlarda %90 azalma ile iyi etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Özel Popülasyonlar İnatçı veya tekrarlayan sinüziti olan çocuklarda; Kantitatif Ig düzeyleri, IgG alt sınıflar, IgA, T ve B sayımı ile immün yetmezlik açısından değerlendirilmelidirler. İnatçı ve tekrarlayan sinüzit ile başvuran hastalarda en sık görülen immün yetmezlikler; Selektif IgA eksikliği, Yaygın değişken immün yetmezlik, IgG alt sınıf eksikliğidir. Özel Popülasyonlar Kistik fibrozisli çocuklar sinüzite predispozan olan kalın mukusa sahiptirler ve klorür ter testi ile teşhis konur. Özellikle gelişme geriliği ve kronik öksürük ile birlikte burun polipleri veya kronik sinüzit ile başvuran çocuklarda kistik fibrozisten şüphelenilmelidir. ALLERJİK RİNİT Allerjik rinit, nazal mukozanın bir allerjen ile indüklenen IgE aracılı kronik veya tekrarlayan inflamatuar bir yanıtıdır ve tipik olarak 2 yaş üstü çocukları etkiler. The International Study on Asthma and Allergies in Childhood çalışmasında allerjik rinokonjoktivit belirtilerinin dünya çapında yaygınlığı 6-7 yaşındaki çocuklar için %2,2-14,6 ve 13-14 yaşındaki adölesanlar için %4,5-45,5 olduğu tespit edilmiştir. 4
ALLERJİK RİNİT The International Study on Asthma and Allergies in Childhood astımlı pediatrik hastalarda yaklaşık olarak %80 oranında allerjik rinit olduğunu göstermiş, Allerjik rinitin astım kontrolünü çok zorlaştırdığı ve çocuklara bakan acil tıp doktoru için önemli bir konu olduğu görülmüş. Mevsimsel allerjik rinite (saman nezlesi) genellikle polen gibi havadaki allerjenler neden olur, Halbuki kalıcı allerjik rinite genellikle; Toz akarları, Hayvan tüyleri, Küf neden olur. Allerjik rinit spesifik bir allerjenle sensitizasyon sonrası ortaya çıkan nazal mukozanın IgE aracılı inflamatuar bir yanıtıdır. IgE nin bağlanması mast hücre degranülasyonunu ve sonraki histamin salınımını tetikler. Nazal nöron ve nazal damarlardaki histamin 1 reseptörlerine histaminin bağlanması allerjik rinitteki; Burun kaşıntısı, Hapşırık, Burun akıntısı, Burun tıkanıklığından sorumlu nihai mekanizmadır. Klinik Allerjik rinit şeffaf burun akıntısı, burun kaşıntısı ve hapşırma ile gelir. Konjunktival hiperemi ve kaşıntı gibi oküler semptomlar eşlik edebilir. Semptomlar uyku bozukluğu, aktivitede sınırlamalar ve düşük okul performansına yol açabilir. Allerjik rinitli hastalarda rapor edilen semptomlar; Paroksismal hapşırık, Burun kaşıntısı, Burun akıntısı, Orofarengial kaşıntı, Hiperemi, Oküler kaşıntıdır. Fizik muayenede, nazal konkalarda hipertrofi ve burun deliklerinden şeffaf akıntı olabilir. Eşlik eden wheezing astım ile ilişkisi olduğunu göstermektedir. ye cevap vermeyen şiddetli semptomları olan bir hasta allerjenlere karşı acil aşırı duyarlılık reaksiyonlarını tespit etmek üzere allerji deri testi için sevk edilmelidir. Total IgE düzeyleri atopik hastalar için sensitif ve spesifik değildir. 5
kirleticiler ve sigara dumanını kapsayan irritanlar ve allerjenlerden kaçınma gibi çevresel kontrolü içerir. Bir şırınga veya sprey ile burnun tuzlu su ile irrigasyonu antibiyotik veya diğer ilaçları kullanımı azaltır. Küçük bir çalışmada hipertonik nasal saline (%3) solüsyonu ile tedavi edilen çocuklarda düşük semptom skorları gözlenmiş. Antihistaminikler ve intranasal steroidler allerjik rinitin ilaç tedavisinde dayanak noktalarıdır. Loratadine (2-6 yaş arası çocuklar için 5 mg/gün, >6 yaş çocuklar için 10 mg/gün) ve cetirizine (2-6 yaş arası çocuklar için 2,5-5 mg/gün, >6 yaş çocuklar için 5-10 mg/gün) gibi ikinci kuşak antihistaminikler tercih edilir, Çünkü bunların kan-beyin bariyerini geçme olasılıkları daha azdır ve diphenhydramine ve hydroxyzine gibi birinci kuşak antihistaminiklerden daha az sedesyona neden olurlar. İntranasal kortikostreoidler nasal mukozanın inflamasyonunu azaltırlar. Günlük sabah dozu hipotalamus-hipofiz-adrenal eksen üzerindeki etkisini en aza indirir. Diğer yeni tedaviler doğrudan immün sistemi hedef alırlar. Lökotrien reseptör antagonisti olan Montelukast ve mast hücre stabilizatörü olan Disodium cromoglycate semptomların azaltılması için başarı ile kullanılmaktadır. Monoklonal anti-ige antikorları ile tedavinin allerjik rinitte etkili olduğu gösterilmiş olmasına rağmen yaygın olarak kullanılmamaktadır. NAZAL YABANCI CİSİMLER Epidemiyoloji: Yabancı cisim (YC) yerleştirme acil serviste yaygın bir pediatrik şikayettir. Eksternal kulak kanalındaki YC ler daha yaygındır, bunu nazal YC ler takip eder. Burunları içerisine yabancı cisim yerleştiren çocuklar kulaklarına yerleştirenlerden daha gençtir. Faringeal YC ler yetişkinlerde olmasına rağmen nasal YC ler nerdeyse pediatrik bir problemdir. Yaygın nesneler; Boncuk Kağıt Taş Oyuncak parçaları Organik maddeler; Bezelye Mısır Tohum Fındık Baklagiller Epidemiyoloji Klinik Nazal YC çocuklar; Lokal ağrı (%23-55), Burun akıntısı (%7-36), Burun kanaması veya Çocuğun itirafı ile başvururlar. Alternatif olarak aile çocuğu buruna bir şey yerleştirirken görebilir veya bakım esnasında fark edilebilir. Nazal YC çocukların çoğu asemptomatiktir. 6
Çoğu nazal YC ler direkt olarak görülebilirler. Dirençli, tek taraflı, pürülan, kötü kokulu burun akıntıs ile gelen çocukluk çağındaki hastalarda nazal YC şüphesi yüksek indekse sahiptir. Bazen nazal YC hapşırma gibi fizyolojik mekanizmalarla çıkmasına rağmen çoğu acil servis doktoru tarafından çıkarılır. Başarılı çıkarmanın anahtarı immobilizasyondur. Acil serviste nazal YC çıkarılması esnasında yaklaşık olarak hastaların %20 ne ketaminin en yaygın olarak kullanıldığı prosedürel sedasyon uygulanır. Hastalar supine pozisyonuna getirilmelidir ve nazal mukozaya topikal %1 lik lidokain ve %5 lik fenilefrin ile önişlem yapılmalıdır. Fenilefrin enflame nazal mukozayı küçülterek sürüklenmiş YC daha kolay çıkarılmasına izin verir ve aynı zamanda prosedürel epistaksis olasılığını azaltır. Çıkarmada kullanılan ey yaygın teknikler; Forseps Foley kateter tekniği Anestezi çantası ile uygulanan pozitif basınç Emme kateter kullanımıdır. Hepsinde başarı ve başarısızlığın derecesi değişken derecededir. Eğer obje anterior burun deliğini kapatıyorsa kolayca tutabilmek için alligatör forseps en iyi yöntemdir. Eğer nesne kolay parçalanıyorsa nesneyi çekmede ve burun içinde parçalanma riski vardır. Diğer teknikler; 5F-6F balon kateter ile nesneyi geçip balonu şişirip kateteri geri çekerek çıkarma işlemi, Diğer taraf burun deliğinin kapatılarak ağızdan pozitif basınç uygulanması, Nesneyi çıkarmak için emme kateter kullanılmasıdır. Özellikle derin YC KBB uzmanı tarafından çıkarılması gerekebilir. Nazal YC aspirasyonu mümkün olmasına rağmen nadirdir ve nazal YC komplikasyonlarının çoğu çıkarılması sırasında meydana gelir. Nazal YC çıkarırken oluşan komplikasyonlar; Objeyi çıkarmada başarısızlık, Burun kanaması, Laserasyon, Nadiren septal perforasyondur. Özel Durumlar Nazal kavitedeki bir düğme pil 7 saat gibi kısa bir sürede likefaksiyon nekrozu ve septal perforasyona neden olabilir. Bu nedenle düğme piller mümkün olduğunca çabuk çıkarılmalıdır. Çıkarılmadan önce herhangi bir tip nazal damla kullanılmamalıdır çünkü pilin elektrik yükü herhangi bir elektrolitten zengin sıvı üretebilir. Bu ciddi bir alkali yanıkla sonuçlanır. Düğme piller geniş mukopürülan akıntı ve mukozal ödem nedeniyle acil serviste sıklıkla direkt görülemezler. Bu nedenle görülemeyen YC veya tek taraflı kötü kokulu burun akıntısını karakterize etmek için düz grafide düşünülmelidir. 7
Özel Durumlar Dış kulakta daha yaygın olmasına rağmen burundaki YC özel anma gerektirir. Hamamböceği, sivrisinekler ve böcekler nadir YC dir. Bunlar genellikle zeminde uyuma veya kötü hijyen ile ilgilidirler. Böcek öldürmek için önerilen yaklaşım %2 lik lidokain veya mineral yağıdır, ardından çıkarılmalıdır. BURUN KANAMASI Burun kanamsı genellikle 2-10 yaş arası çocuklarda meydana gelir. İnfant ve büyük çocuklarda nadirdir. Çocuklardaki burun kanamaları en sık burun karıştırma ve rhinitis siccaya sekonder gelişir. Rhinitis sicca nem oranı düşük ve kuru hava ısıtma sistemlerinin olduğu kış boyunca kuzey enlemlerde daha sık görülür ve nazal mukozada kuruma ve sık kanamalara neden olabilir. BURUN KANAMASI Burun kanamasının diğer nedenleri; Fasial travma, YC, Sinüzit, Aşırı öksürmeye sekonder vasküler basınç artışıdır. Daha az yaygın olarak burun kanaması; Koagülopati, Nasal tümör, Löseminin şikayet sebebi olarak gelebilir. BURUN KANAMASI En yaygın pediatrik burun kanaması orjini, anterior nazal septumdaki venöz vasküler pleksus olan Kiesselbach pleksusudur. Anterior kanamalar genellikle sızma şeklinde olmasına rağmen posterior kanamalar daha bol olma eğilimindedir çünkü bunlar sfenoplatin arterden kaynaklanır. Bu tip kanama nadir olmakla beraber, Havayolu basısı, Kan aspirasyonu, Yaşamı tehdit eden kanama açısından yüksek risk taşır. Burun kanamalarının çoğu her iki burun deliğine 5-10 dk bası gibi konservatif yöntemlerle kontrol edilebilir. Buz veya fenilefrin vazokonstrüksiyonu teşvik etmek için buruna uygulanabilir. Üst dudak altına gazlı bez uygulaması labial arter basısı için kullanılabilir. Eğer kanama yeri tespit edilebilirse ısı veya gümüş nitrat ile koterizasyon kullanılabilir. Eğer tüm bunlar başarısız olursa burun delikleri; Emilebilir jelatimsi sünger, Okside selülöz, Preformed cihazlar ile tampon yapılabilir. 8
Hastalığa Duyarlılık ve Takip Basit burun kanaması olan çocukların çoğu parmakla yapılan travmayı önleme ve geceleri mukozaları yağlamaya yardımcı olmak için vazelin uygulaması ile taburcu edilebilirler. Tekrarlayan veya şiddetli burun kanaması, Kanama bozukluğu açısından aile hikayesi, Anormal protrombin veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı olan çocuklar Tam bir koagülopati değerlendirmesi için hematoloji uzmanına sevk edilmelidirler. Hastalığa Duyarlılık ve Takip Yaklaşık olarak üçte biri en sık tip 1 von Willebrand hastalığı olan koagülopati teşhisine sahiptirler. Eğer kanama tekrarlayan, tek taraflı ve burun tıkanıklığı eşlik ediyor ise neoplazm şüphesi olabilir ve KBB konsültasyonu istenmelidir. Tek taraflı bol burun kanamsı olan adölesan erkeğe tampon gerekir, juvenil nazal adenofibromdan şüphelenilebilir ve BT taraması yapılabilir. TEŞEKKÜRLER 9