Süperflarjl dorsoulnar ada flebi: Bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA OLGU SUNUMU Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(1):53-57 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Süperflarjl dorsoulnar ada flebi: Bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi Önder TAN 1, Mesut KILIÇ 2 Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahisi Anabilim Dal, 2 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Erzurum El ve el bile inin karmafl k defektleri cilt greftlerinden ziyade fleplerin sundu u dayan kl ve esnek dokulara ihtiyaç gösterirler. Üst ekstremitenin bölgesel flepleri içinde muhtelif dorsoulnar flep seçenekleri kullan lm flt r. Orta ve genifl cilt adal dorsoulnar flep kullan ld nda bozuk venöz drenaj önemli bir handikap olabilir. Biz söz konusu olguda dorsoulnar ada flebini süperflarj ederek nekroz riskini azaltmay amaçlad k. Bu flep üzerine odaklanarak ayn zamanda dorsoulnar ada flebiyle ilgili güncel literatür de gözden geçirilmifltir. Bu teknik 48 yafl ndaki erkek hastadaki karmafl k bir elbile i defekti için baflar yla kullan lm flt r. Ameliyat sonras izlem 1 y ld. Flep tam olarak yaflad, el fonksiyonlar mükemmeldi. Biz bu modifikasyonun ekstra venöz drenaj sa layarak pediküllü ve serbest dorsoulnar fleplerde olas bir venöz stresi önleyebilece ini düflünmekteyiz. Anahtar sözcükler: Dorsoulnar; flep; önkol; el; süperflarj; el bile i. Kemik, tendon, sinir ve arterleri aç kta b rakan kompleks el defektlerinin yumuflak doku onar m rekonstrüktif cerrahlar için s k nt l d r ve s kl kla cilt ya da fasyokütan flep gerektirir. Bu yöntemlerin, flep alt ndaki hayati yap lar n acil kapat m n n yan s ra geç dönem rekonstrüksiyon f rsat, özel alanlarda duyulu cilt sa lama flans ve kontraksiyon olmaks z n normal büyüyebilen bir doku temin edebilme imkan gibi cilt greftlerine baz üstünlükleri bulunmaktad r. Yeterli ebat, donör sahay kapatma kolayl, de iflmeyen ve uzun pedikül, bükülgenlik ve incelik elde ideal bir flebin en önemli karakteristikleridir. Ancak s n rl verici sahalardan dolay bölgesel flep seçenekleri çok fazla de ildir. Elin dorsal ve palmar defektlerinin rekonstrüksiyonu için dorsal ulnar cilt sahas n n, ulnar arter ve sinirin dorsal dallar bazl bir ada flebi olarak kullan lmas önceden bildirilmifltir. [1.2] Kabul edilen baz avantajlar na ra men, orta ve genifl cilt adal dorsoulnar flepler kulland - m zda, bu flebin bir dezavantaj olarak özellikle venöz ak mla ilgili vasküler problemlerle karfl laflt k. Sunulan vakada dorsoulnar ada flebine superflarj yaparak nekroz riskini azaltmay amaçlad k. Ayr ca dorsoulnar ada flebi ile ilgili güncel literatür de gözden geçirilmifltir. Olgu sunumu 48 yafl ndaki erkek hasta trafik kazas n n neden oldu u tüm fleksör tendonlar ve median siniri aç kta b rakan karmafl k bir volar el bile i defektine maruz kald. Seri debridmanlar sonras oluflan defekti kapatmak için dorsoulnar flep planland (fiekil 1a). Pnömotik turnike kontrolü ve aksiller blok anestezisi alt nda önkolun dorsoulnar taraf ndan 8x4 cm Yaz flma adresi: Dr. Önder Tan. Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, Yakutiye Araflt rma Hastanesi, Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, 25240, Erzurum. Tel: 0442-231 70 20 e-posta: drondertan@yahoo.com Submitted: 02.08.2009 Kabul tarihi: 17.12.2009 2011 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i

54 Acta Orthop Traumatol Turc ebatlar nda fasyokutan bir ada flebi derin önkol fasyas dahil edilerek kald r ld. Ayr ca antebrakial ven ve önkol medial cilt siniri de bulundu, yaklafl k olarak 5 cm diseke edilerek flebe dahil edildi (fiekil 1b). Flebin pedikülü, ulnar arterin dorsal dal n n ç kan uç dal ile antebrakial venin belirlendi i ve korundu u fleksör karpi ulnaris tendonunun hemen dorsal taraf na yerlefltirildi. Flep ç kan daldan düz (antegrad) ak mla beslendi i için, diseksiyon dorsal ulnar dal n ç kan ve inen uç dallara ayr ld el bile i k vr m n n 2-3 cm proksimaline kadar (pivot nokta) devam ettirildi. Turnikenin boflalt lmas n takiben flep, perfüzyon aç s ndan izlendi. Antebrakial venin ucunda kanama da gözlendi. Flep daha sonra subkütan bir tünelden defekte tafl nd. Ne flebin kald r lmas nede yerlefltirilmesi esnas nda hiçbir venöz konjesyon izlenmedi. El bile inin radial taraf nda radial sinirin bir cilt dal ile sefalik venin bir dal bulundu ve mikro anastomoz için haz rland. Ard ndan, mikroskop alt nda uç-uca teknik ile bir sinir koaptasyonu ve bir ven anastomuzu gerçeklefltirildi (fiekil 1c). Vasküler katlanmay önlemek için damarlar çok uzun b rak lmamal ve anastomoz sahas nda damar uçlar n n dik aç l yerlefliminden kaç n lmal d r. Flep fleksör tendonlar ve median siniri içeren tüm hayati yap lar örttü (fiekil 1d). Verici saha sa uyluktan al nan k smi kal nl kta cilt grefti ile kapat ld (fiekil 1e). Dren gerekmeksizin titiz bir hemostaz sa land. Flep tam olarak yaflad ve enfeksiyon, hematom ve nekroz gibi hiçbir erken dönem komplikasyon geliflmedi. Ameliyat sonras izlem 1 y ld. Ameliyat sonras geç seyirde, el bile i ve tüm parmak fonksiyonlar normaldi. Yap ve renk uyumu aç s ndan, flebin defekt sahas na adaptasyonu mükemmeldi. (fiekil 2). Flebin duyusu operasyondan 4 ay sonra geri döndü. Ameliyat sonras birinci y lda flep üzerinde iki nokta ayr m 11 mm idi. Tart flma Önkol, el bile i ve eli içeren distal üst ekstremite defektlerinin kapat lmas rekonstrüktif cerrahlar için hala problem oluflturmaktad r. El bile i, içinden fleksör tendonlar, radial, median ve ulnar sinirler ile radial ve ulnar arter gibi elin çok önemli hayati yap lar n n geçti i bir kavflak bölgesidir. Bu alan el bile i fonksiyonlar için de önemli bir role sahiptir. Bu aç - dan komplike el bile i defektlerinin rekonstrüksiyonu, cilt greftleri yerine flepler taraf ndan sa lanan dayan kl ve bükülgen dokulara ihtiyaç göstermektedir. Literatürde pediküllü kas k [3] ve latissimus dorsi flepleri [4] popüler uzak flepler olarak baflar yla kullan lm flt r. Fakat iki aflamal ifllem ve uzun süreli immobilizasyon önkol ve el rekonstrüksiyonunda kullan lan tüm pediküllü uzak fleplerin bafll ca dezavantajlar d r. Serbest flepler iyi bir seçenek olmalar na ra men al c damar sorunlar ekstremite yaralanmas - na efllik ederse baflar oranlar azalmaktad r. K sa süreli operasyon ve hastanede kal m sürelerine sahip olan ve karmafl k mikrocerrahi ifllemler gerektirmeyen lokal ve bölgesel flepler yukar daki seçeneklerden daha avantajl d rlar. Ters ak ml posterior interosseos flep eriflkinlerde [5] ve hatta çocuklardaki [6] palmar ve dorsal el defektlerinin kapat lmas nda yayg n olarak kullan lm flt r. Ancak vakam zda oldu u gibi, anterior ve posterior interosseos arterler aras ndaki ters ak m sa layan anastomozlar n travmadan yaralanmas olas l nedeniyle el bile inin kendisinin volar defektlerinde flep perfüzyonu bozulabilir. Dahas bu flep parmaklar gibi elin distal bölgelerine ulaflamaz. Bu bölgede ters ak ml falanks flepleri [7] oldukça popülerdir ve seçkin tedavi yöntemidir. Distal bazl radial önkol flebi [8] avuçiçi rekonstrüksiyonunda kullan lan temel flepti, fakat radial arterin feda edilmesi ve majör verici saha skar flebin popülaritesini önlemifltir. Olgumuzdaki el bile i defektinde, biz bu flebi yukar da say lan nedenlerin yan s ra yüksek nekroz riski nedeniyle tercih etmedik. Serbest tipi bafl boyun rekonstrüksiyonunda güvenle kald r lm fl olmas na ra men, [9] ayn handikaplar ana ulnar arteri kullanan ters ak ml ulnar arter önkol flebi [10] için de geçerliydi. Ulnar arterin dorsal dal üzerinde proksimalden bazl ulnar flep ilk kez 1988 y l nda Becker ve Gilbert [1] taraf ndan bildirilmifltir. K sa pedikülünden dolay bu flep sadece el bile inin ön yüzünün rekonstrüksiyonunda endikeydi. Daha sonra pedikülü uzatmak amac yla, Bertelli ve Pagliei [11] anatomik ve klinik çal flmalar nda ulnar arterin dorsal dal n n dorsal intermetakarpal arterler ve digital arterler ile anastomozlar na dayal ters ak ml nörokutan dorsal ulnar flebi tan mlad lar. 1999 da Karacalar ve Özcan [12] elin daha uzak defektlerine ulaflmak amac yla dorsal karpal arktan beslenen distal pediküllü dorsoulnar önkol flebi isimli benzer bir flep bildirdiler. Choupina ve ark. [13] karmafl k el defektleri için yeni bir seçenek olarak orijinal flebin osteofasyokutan formunu ortaya att lar. Son olarak serbest dorsoulnar

Tan ve K l ç. Süperflarjl dorsoulnar flep 55 (a) (b) (c) (d) (e) fiekil 1. fllemin cerrahi aflamalar. (a) Seri debridmanlar sonras el bile i defektinin ameliyat öncesi görünümü. (b) Dorsoulnar ada flebinin kald r lmas. 5 er cm lik antebrakial ven (V) ve medial önkol cilt siniri (N) de flebe dahil edildi. (c) El bile inin radial taraf nda uç-uca teknikle ven anastomozu (Va) ve sinir koaptasyonu (Nc) yap ld. (d) Onar m n erken görünümü. (e) K smi kal nl kta cilt grefti ile kapatma sonras verici sahan n görünümü. [Bu resim, derginin www.aott.org.tr adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir] flep, nada ve ark. [14] ile Ülkür ve ark. [15] taraf ndan s - ras yla ciddi parmak yaralanmalar na ve yan k sonras parmak kontraktürlerine uyguland. Olgumuzda flebi, distal önkolun dorsoulnar taraf nda Bertelli ve Pagliei nin tarif etti i flepten, [11] daha proksimalde Karacalar ve Özcan nkine [12] benzer flekilde tasarlad k. Bu sayede el bile inin ulnar kenar korundu ve verici sahan n kapat lmas kolaylaflarak gizli bir verici saha skar yla sonuçland. Ancak Bertelli ve Pagliei [11] ile Karacalar ve Özcan [12] taraf ndan tan mlanan distal pediküllü dorsoulnar önkol flebinin aksine, flep pedikülü el bile inde yerleflimli defekte ulaflmak için yeterli oldu u için ulnar arterin dorsal dal bazl proksimal (antegrad) pediküllü bir flep tercih ettik.

56 Acta Orthop Traumatol Turc (a) (b) fiekil 2. Ameliyat sonras sonuç. (a) Önden görünüm. Kabul edilebilir bir skarla flebin el bile ine iyi adaptasyonu dikkat çekmektedir. (b) Yan görünüm parmaklar n tam fleksiyonunu göstermektedir. Flep oldukça ince gözükmekte ve herhangi bir inceltme ifllemi gerektirmemektedir. [Bu resim, derginin www.aott.org.tr adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir] Flebe duyuyu daha önce tarif edildi i flekilde ulnar sinirin dorsal dal ndan [11] ziyade medial önkol sinirini flebe dahil ederek sa lad k. Bu tercih, sinire efllik eden arteryel pedikülü hasarlamama, istenen uzunlukta sinir segmenti alarak koaptasyon kolayl - ve verici sahada daha az uyuflukluk b rakma gibi ek avantajlar sunmaktad r. Ancak dorsoulnar ada flebinin k ll ve koyu renkli cildi volar yüze tafl ma ve s n rl rotasyon ark ndan oluflan baz dezavantajlar na ilave olarak flebin beslenme problemleri de dikkate al nmal d r. Klinik serilerde dorsoulnar flebin yüksek yaflam oranlar bildirilse de, bu flebin arteryel ve venöz beslenme kapasitelerinden net olarak söz edilmemifltir. Antonopoulus ve ark. [16] büyük fleplerin kullan ld alt vakadan ikisinde zay f venöz drenajdan kaynaklanan yüzeyel nekrozlarla karfl laflt lar. Otörler bu tip durumlarda yüzeyel venlerin pediküle dahil edilmesi yada bu venlerin dorsal venöz arka anastomozu gibi baz modifikasyonlar önermifllerdir. Karacalar ve Özcan, [12] ile Ülkür ve ark. [17] s ras yla iki ve sekiz vakan n birinde parsiyel flep nekrozlar bildirdiler. Ayr ca biz de önceki dorsoulnar fleplerimizde baz venöz konjesyonlar ve distal kay plarla karfl laflt k. Belki de daha genifl hasta serileri ve daha fazla anatomik çal flma bu konuya aç kl k getirebilir. Çal flmam zda neredeyse flep pedikülü üzerinde yerleflimli komplike volar el bile i defektlerinin flebin perfüzyonunu özellikle de venöz dolafl m n bozabilece ini düflündük. Bundan dolay venöz ak m art rmak amac yla flebin ana veni olan antebrakial veni sefalik venin bir dal na anastomoz ederek dorsoulnar flebe superflarj yapt k. Turboflarj flebin pedikülünde zaten mevcut olan bir damar n flebe anastomozu iken, süperflarj ilgisiz uzak bir vasküler kayna flebe anastomoz yaparak flebin vasküler art r m demektir. Süperflarj pediküldeki artere efllik eden yandafl venlerin drenaj na ek olarak flebe önkolun yüzeyel venöz sisteminin ekstra drenaj n sa lar. Süperflarj olgumuzdaki gibi riskli hastalarda venöz konjesyonla karfl laflmamak için al nan bir önlemdir. Bu nedenle ifllem, böyle durumlarda konjesyonu beklemeksizin bafltan uygulanmal d r. Bu metodun pediküllü dorsoulnar flepte olas venöz stresi önleyebilece ini düflünüyoruz. Ayr ca superflarj ayn amaçla serbest dorsoulnar flepte de kullan labilir. Önceki çal flmam zda, [18] alt ekstremite rekonstrüksiyonunda ayn modifikasyonu sural flebe uygulayarak baflar l sonuçlar ald k. Sonuç olarak bu cerrahi manevra sayesinde perfüzyon problemlerinin azalabilece ine ve dorsoulnar flebin distal üst ekstermite restorasyonlar nda çok daha popüler hale gelebilece ine inan yoruz. Basit olmas, karmafl k mikrocerrahi ifllem ve uzun operasyon süresi gerektirmemesi nedeniyle uygun olgularda süperflarj öneriyoruz. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir.

Tan ve K l ç. Süperflarjl dorsoulnar flep 57 Kaynaklar 1. Becker C, Gilbert A. The ulnar flap - description and applications. Eur J Plast Surg 1988;11:79-82. 2. Holevich-Madjarova B, Paneva-Holevich E, Topkarov V. Island flap supplied by the dorsal branch of the ulnar artery. Plast Reconstr Surg 1991;87:562-6. 3. McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg 1972;25:3-16. 4. Tan O, Atik B, Ergen D. Versatile use of the pedicled latissimus dorsi flap as a salvage procedure in reconstruction of complex injuries of the upper extremity. Ann Plast Surg 2007;59:501-6. 5. Zancolli EA, Angrigiani C. Colgajo dorsal de antebrazo (en isla ): (ped culo de vasos intero seos posteriores). Revista Asociacio n Argentina Ortopedia Traumatol 1986;51:161-8. 6. Tan O. Reverse posterior interosseous flap in childhood: a reliable alternative for complex hand defects. Ann Plast Surg 2008;60:618-22. 7. Tan O. Reverse dorsolateral proximal phalangeal island flap: a new versatile technique for coverage of finger defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:146-52. 8. Song R, Gao Y, Song Y, Yu Y, Song Y. The forearm flap. Clin Plast Surg 1982;9:21-6. 9. Guimberteau JC, Goin JL, Panconi B, Schuhmacher B. The reverse ulnar artery forearm island flap in hand surgery: 54 cases. Plast Reconstr Surg 1988;81:925-32. 10. Rodriguez ED, Mithani SK, Bluebond-Langner R, Manson PN. Hand evaluation following ulnar forearm perforator flap harvest: a prospective study. Plast Reconstr Surg 2007;120:1598-601. 11. Bertelli JA, Pagliei A. The neurocutaneous flap based on the dorsal branches of the ulnar artery and nerve: a new flap for extensive reconstruction of the hand. Plast Reconstr Surg 1998;101:1537-43. 12. Karacalar A, Özcan M. Preliminary report: the distally pedicled dorsoulnar forearm flap for hand reconstruction. Br J Plast Surg 1999;52:453-7. 13. Choupina M, Malheiro E, Guimarães I, Pinho C, Silva P, Ferreira P, et al. Osteofasciocutaneous flap based on the dorsal ulnar artery. A new option for reconstruction of composite hand defects. Br J Plast Surg 2004;57:465-8. 14. Inada Y, Tamai S, Kawanishi K, Omokawa S, Akahane M, Shimobayashi M, et al. Free dorsoulnar perforator flap transfers for the reconstruction of severely injured digits. Plast Reconstr Surg 2004;114:411-20. 15. Ülkür E, Uygur F, Karagöz H, Çeliköz B. Use of free dorsoulnar perforator flap in the treatment of postburn contractures of the fingers. Burns 2006;32:770-5. 16. Antonopoulos D, Kang NV, Debono R. Our experience with the use of the dorsal ulnar artery flap in hand and wrist tissue cover. J Hand Surg Br 1997;22:739-44. 17. Ülkür E, Aç kel C, Eren F, Çeliköz B. Use of dorsal ulnar neurocutaneous island flap in the treatment of chronic postburn palmar contractures. Burns 2005;31:99-104. 18. Tan O, Atik B, Bekerecio lu M. Supercharged reverseflow sural flap: a new modification increasing the reliability of the flap. Microsurgery 2005;25:36-43.