Doç. Dr. Onur POLAT
Bu Ünitede; Karın travmaları ile karşılaşan sağlık personelini öncelikle ilk müdahale, hasta transferi ve hastanede ilk yapılacak hayati önem taşıyan işlemler hakkında bilgilendirmektedir. Karın içi organ yaralanmalarına ait bazı özel bulgu ve belirtiler de okuyucuya sunulmuştur. Karın travmalarının cerrahi tedavisi özel uzmanlık alanlarına girmektedir. Ancak tanı aşamasına kadar gerçekleştirilen doğru uygulamalar hastaların hayatta kalmasında asıl belirleyici olmaktadır.
Karın Travmalarına Yaklaşım Karın travması ile başvuran hastalarda öncelikle akılda tutulması gereken karın travmasına eşlik eden başka travmalar da olabileceğidir. Hastanın bilinç durumu ve benzeri birçok nedenle ilk başvuruda sağlıklı bilgi elde edilemeyebilir. Anamnez güvenilir olsa bile yine de ilk başvuruda karın travmalarına bir multi travma olarak yaklaşmak yerinde olacaktır.
Karın Travmalarına Yaklaşım Bunun yanısıra ilk bakışta karın bölgesini ilgilendirmediği düşünülebilecek bir çok travmada karın içi organların da etkilenmiş olabileceği akılda tutulmalıdır. Örneğin künt ya da penetran bir göğüs travması aynı zamanda karın içini de etkileyebilmektedir. Karın travmalarında bir hasar meydana gelip gelmediğini ilk bakıda anlamak genellikle çok zordur. Tanıda en önemli nokta hastada bir karın travması olabileceğini düşünmektir.
Karın Travmalarına Yaklaşım Son yıllarda bilgisayarlı tomografinin daha yaygın olarak kullanıma girmesi, intraperitoneal ve retroperitoneal yaralanmaların ve bu yaralanmaların derecesinin güvenilir olarak belirlenebilmesini, karın içindeki veya retroperitoneal alandaki kan miktarının ölçülebilmesini sağlamıştır. Dolayısıyla bilgisayarlı tomografi kullanımı nonoperatif tedavi seçeneğinin tercih edilmesinde en büyük rolü oynamıştır.
Karın Yaralanmalarının Sık nedenleri Künt Karın Travmaları: Motorlu araç kazaları (araç içi ve dışı) Düşmeler Blast yaralanmalar
Karın Yaralanmalarının Sık nedenleri Penetran Karın Travmaları: Ateşli silah yaralanmaları Şarapnel yaralanmaları Delici kesici alet yaralanmaları
Karın Travmalarında Sıklıkla Yaralanma Olasılığı Olan Yapılar: Künt Karın Travmaları: Aort Rüptürü Dalak Yaralanması Karaciğer Yaralanması Diyafram Yaralanması Safra kesesi ve Safra yolları Yaralanmaları Mesane Yaralanmaları Pelvis Kırıkları
Karın Travmalarında Sıklıkla Yaralanma Olasılığı Olan Yapılar: Penetran Karın Travmaları: Damar Yaralanmaları Dalak Yaralanması Karaciğer Yaralanması Böbrek Yaralanmaları İntestinal Yaralanmalar Safra kesesi ve Safra yolları Yaralanmaları Mesane Yaralanmaları
KLİNİK DEĞERLENDİRME Karın travmalı bir hasta ile karşılaşıldığında ilk davranış multi-travma hastasına temel yaklaşım prensiplerini gözden geçirmek olacaktır. Daha sonra mümkün olduğunca hızlı bir biçimde kazanın oluş mekanizması hakkında bilgi almaya çalışılmalıdır. Bu konuda hasta ve hasta yakınlarının yanı sıra kazaya şahit olanların ya da kazaya karışanların ifadelerinden de yararlanılabilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME Künt travmalar günümüzde en çok trafik kazaları sonucunda karşımıza çıkmaktadırlar. Bu travmalarda, travmanın yönü, karşılaşılan travmanın gücü, hastanın travmaya maruz kaldığı andaki pozisyonu, araç içi kazalarda emniyet kemeri, direksiyon, araç ön camı gibi faktörlerin olası etkileri de değerlendirilmelidir. Penetran travmalarda ise karına penetre olan yabancı cismin boyutları, ne derece penetre olduğu, bir ateşli silah yaralanması söz konusu ise silahın özellikleri değerlendirilmelidir. Karın içerisine giren yabancı cisimlerin yön değiştirebileceği ve içeride parçalara ayrılmış olabileceği akılda tutulmalıdır.
KLİNİK DEĞERLENDİRME Karın travmalarının etkileri ilk bakışta tahmin edilebileceğinden çok farklı olabilir. Penetran travmaların varlığını fizik muayene ile ortaya koymak genellikle daha kolay olurken künt travmaların takibi daha dikkatli ve şüpheci olmayı gerektirmektedir. Karın ağrısı ile başvuran hastaların tüm vücudu dikkatle değerlendirilmelidir. Aynı anda iyi çalışan bir ya da iki damar yolu sağlanmalıdır. Karın travmaları kanama kompikasyonları ile hızla ölüme neden olabilirken, gözden kaçan yaralanmaların geç etkileri ile de septik komplikasyonlara neden olabilirler.
KLİNİK DEĞERLENDİRME Karın içerisinde üst bölgelerde yerleşimli olan diyafram, karaciğer, dalak ve mide kotsal sınırlar içerisine girmektedirler. Bu organların pozisyonları ayrıca solunumla da değişmektedir. Karın bölgesinde yer alan vertebra ve pelvis gibi kemik yapıların kırıkları da çeşitli yaralanmalara neden olarak beklenmedik yaralanmalarla karşılaşmamıza neden olabilirler. Periton arkası (retroperitoneal) yerleşimli büyük damarların, böbreklerin, üreterlerin, pankreasın, duodenum ve bazı kolon segmentlerinin yaralanmaları, normal fizik muayene ve laboratuvar sonuçları ile bizi yanıltabilirler. Büyük damar yaralanmalarının varlığında ise klinik tablo son derece hızlı değişerek ölümle dahi sonuçlanabilir.
Karın Yaralanmalarında İlk Bakıda Karşılaşılabilecek Bulgu ve Belirtiler Künt Karın Travmaları: Belirgin travma hikayesi ve mekanizması Karın ağrısı Distansiyon Karın ve flank bölgesinde renk değişikliği Nedeni açıklanamayan hipovolemik şok belirtileri
Karın Yaralanmalarında İlk Bakıda Karşılaşılabilecek Bulgu ve Belirtiler Penetran Karın Travmaları: Dıştan gözle fark edilebilen yaralanma Karın ağrısı Kanama Karına batan yabancı cisim Eviserasyon Hipovolemik şok
Karın Travmalarında Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım Hastaya ilk başta mutlaka multi travma hastası olarak yaklaşın. İyi çalışan iki damar yolu açmaya özen gösterin. Hastanın oral gıda ve sıvı alımını durdurun. Travmalı bir hastada hipotansiyon mevcutsa erişkinde bolus 2 L izotonik ya da ringer laktat infüzyonu güvenle yapılabilir. Çocuklarda ise infüzyon hızı 20 ml/kg dır. Hastanın nabız ve tansiyon değerlerini mutlaka takip altına alın ve saati ile birlikte kaydedin. Cilt ve karın duvarında travmaya ait izlerin varlığını araştırın
Karın Travmalarında Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım Lokalize ve yaygın hassasiyet açısından karnı palpe edin Hastayı çevirerek sırt bölgesini de görün. Pelvis kemikleri, vertebra, sakrum ve kaburgalarda hassasiyet olup olmadığını kontrol edin. Barsak seslerini oskülte ederek değerlendirin. Karın travmasından şüphelenilen hastaya mutlaka rektal muayene de yapın. Karın travmalarında fizik muayene bulgularının güvenilir olmayabileceğini akıldan çıkartmayın.
Karın Travmalarında Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım Hastanın bilinç durumu ya da alkol ve benzeri maddelerin anamnez ve fizik muayenenin güvenilirliğini azaltacağını unutmayın. Direk grafiler, retroperitoneal veya karın içi serbest hava (özellikle diyafram altı) varlığını gösterebilir. Tanısal peritoneal lavaj tanıda yardımcı olabilir. Karın bölgesinin bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi oldukça değerli bilgiler verecektir. Kontrastlı duodenografi pankreas ve duodenum yaralanmalarını aydınlatabilir.
Karın Travmalarında Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım Tam kan ve hemoglobin değerleri görülmeli ve seri ölçümlerle monitorize edilmelidir. Hastanın kan grubunu belirleyin ve transfüzyon ihtiyacına karşı gereken önlemleri alın. Laboratuvar testleri amilaz ve lipaz da içermelidir. Penetran yaralanmalarda karına batan yabancı cisimleri çıkartmayın ve mümkün olduğunca az hareket ettirin. Transport sırasında hareket etmemesi için gereken önlemleri alın. Yabancı cismin dışarıda kalan ucunu gerekirse bir kutu içinde korumaya alın.
Karın Travmalarında Fizik Muayene ve İlk Yaklaşım Eviserasyonlarda dışarıda kalan organların üzerini temiz bir örtü ile örtün ve baskı oluşmamasına dikkat edin. Ancak yaranın içine herhangi bir pansuman malzemesi yerleştirmeyin. Karın travması olan hastalar intravenöz antibiyotik ve tetanoz proflaksisi açısından da değerlendirilmelidir.
KARIN DUVARI YARALANMALARI Karın duvarı yaralanmaları arasından en sık rastlanılanı rektus kılıf hematomudur. Bu durumda karın ön duvarında bir kitle fark edilebilir. Bazı hastalarda bulantı ve kusma görülebilir. Birçok hastada kendi kendine sınırlanabilse de bu tablo karın içi travmalardan ayırt edilmelidir. Muayenenin yanı sıra ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bu konuda bize yardımcı olabilmektedir.
DALAK YARALANMALARI Künt karın travmalarında en sık yaralanan organ dalaktır. Bilgisayarlı tomografi ile izlenen tüm ciddi karın travmalarında %25 e yakın oranda dalak travması ile karşılaşılmaktadır. Dalak kaburgalar altında korunuyor olsa da organın kırılgan dokusu ve ince bir kapsülü olması nedeniyle künt travmalarda sık yaralanır. Hatta kimi zaman kaburga kırıkları da dalak yaralanmalarına neden olabilirler.
DALAK YARALANMALARI Dalak yaralanmaları kimi zaman fizik muayenede de herhangi bir bulgu vermeyerek sessiz kalabildiği için son derece dikkatli olunmalıdır. Hastalar asemptomatik olabileceği gibi hipovolemik şok tablosu ile de karşımıza çıkabilirler. Klinik bulgu ve belirtiler kanamanın hızı ve miktarına, diğer yaralanmalarının varlığına ve travma sonrası geçen süreye göre değişebilir. Travma sonucu karın sol üst kadranda ağrı ve hassasiyet ya da sol üst kadran travmasına ait hikaye mutlaka dalak travması düşündürmelidir.
DALAK YARALANMALARI Diyafragma irritasyonu nedeniyle sol omuza vuran ağrı da (Kehr belirtisi) saptanabilir. Sol üst kadranda ekimoz ve sıyrıklar, lokalize ağrı ve hassasiyet, sol kaburga kırıkları, hipotansiyon ve taşikardi varlığı dalak yaralanmasını düşündürmelidir. Tablo bazen dalak yaralanmasını düşündürmeyecek kadar hafif belirtilerle sinsi seyredebilir. Ayrıca dalak yaralanmalarında iki zamanlı kanamalar, travmadan günler sonra kanama bulguları ile karşımıza çıkabilirler.
DALAK YARALANMALARI Dalak yaralanmasından şüphelenilen hastaların ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile incelenmesi yerinde olacaktır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografinin dalak travmalarında duyarlılığı % 95 e yakındır.
KARACİĞER YARALANMALARI Karaciğer de dalak gibi kaburgalar tarafından korunmasına rağmen yine de karın yaralanmalarında risk altındadır. Karın travmalarında dalaktan sonra en sık yaralanan 2. organdır. Ciddi karın travmalarında %3-10 oranında karaciğer travması ile karşılaşılmaktadır.
KARACİĞER YARALANMALARI Karaciğer yaralanmaları çeşitli mekanizmalar ile oluşabilir; özellikle karın sağ üst kadrana gelen direk darbeler ile, araç kullanırken ani yavaşlama sonucu ile ve sağ alt kaburgaların kırılması ile görülebilir. Sağ lob sola oranla daha sık travmaya maruz kalmaktadır. Hepatit gibi bazı durumlarda karaciğer büyüyebilir ve frajilitesi artar.
KARACİĞER YARALANMALARI Fizik muayenede inspeksiyonda karın cildinden olan aktif kanamalar, mevcut darbe izleri ve ekimozlar, karnın solunuma katılıp katılmadığı araştırılmalıdır. Palpasyonda defans, rijitide ve rebound hassasiyeti araştırılmalıdır. Sağ üst kadranda ağrı ve hassasiyet olabilir. Bazı olgularda diyafragma irritasyonuna bağlı olarak sağ omuzda ağrı hissedilebilir. Durumu stabil olmayan hastalarda acil cerrahi gündeme gelirken, ilk resüsitasyonu takiben hemodinamik stabilitenin sağlandığı olgularda, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi gibi invazif olmayan tanı yöntemlerine başvurulabilir.
PANKREAS YARALANMALARI Pankreas derin planda ve retroperitoneal alanda yer aldığından travmalardan göreceli olarak az etkilenir. Vertebra ile travma kuvveti ile arasında kalmak en sık karşılaşılan travma mekanizmasıdır. Pankreas yaralanmalarına sıklıkla karaciğer, dalak, mide, duodenum ve kolon gibi organların yaralanmaları da eşlik edebilir ve mortalite oranı da diğer organ yaralanmalarından daha yüksektir.
PANKREAS YARALANMALARI Pankreasın künt travması klinik olarak sessiz kalabilir, ilk değerlendirmede erken dönemde, hatta cerrahi eksplorasyon sırasında bile fark edilmeyebilir. İlk 12 saat içerisinde bilgisayarlı tomografi bulguları dahi silik kalabilir. Tanıya götüren en önemli yol şüphelenmekten geçer. Üst abdominal bölgeyi ilgilendiren künt yada penetran travmalarda, mutlaka pankreas travması akla getirilmelidir. Pankreas yaralanmasına özgü spesifik muayene bulgusu yoktur. Sağ üst kadranda yada midepigastriumda fark edilen en ufak hassasiyet pankreas yaralanması şüphesi açısından değerlendirilmelidir.
PANKREAS YARALANMALARI Mortalitenin nedeni genelikle organı besleyen damarların kanamasına bağlı hipovolenik şoktur. Bu nedenle de pankreas yaralanması şüphelenilen hastalar en az iki damar yolu açılarak izlenmelidir. Pankreas yaralanmasının tanısı ve tedavisinde en çok başvurulan yöntem cerrahidir. Pankreas travmasında medikal tedavinin yeri yoktur.
DUODENUM YARALANMALARI Duodenum ince barsağın ilk parçasıdır. Anatomik komşulukları nedeniyle sıklıkla hayati özellikler taşıyan yakın organlarla birlikte yaralanır. Karaciğer duodenumla birlikte en sık yaralanan organdır. Duodenum çok büyük oranda retroperitoneal olduğundan semptomlar ve fizik muayene bulguları genellikle silik seyreder. Duodenum yaralanmalarının karın, bel yada sırtta ağrı hissedilebilir ve genellikle hafiftir.
DUODENUM YARALANMALARI Hemorajinin, intestinal içeriğin ya da enzimlerin peritoneal boşluğa sızması peritonit bulgularına neden olacaktır ancak bu aşamaya kadar tanıda gecikilmesi, mortalite ve morbiditenin ciddi şekilde yükselmesine neden olacaktır. Abdominal hassasiyet, rebound ve rijitide ile birlikte bağırsak seslerinin yokluğu intraabdominal yaralanmayı gösterir ve acil laparotomi endikasyonudur.
MİDE YARALANMALARI Midenin çeşitli karın içi organlar tarafından korunması, göreceli olarak hareketli olması, duvarının kalın olması ve vasküler yapısının zengin olması travmalarda midenin diğer içi boş organlara göre daha az etkilenmesini sağlamaktadır. Mide yaralanmasında görülen klinik bulgular mide içeriğinin peritonda yaptığı irritasyona bağlıdır. Hematemez gelişebilir. Karın travması olan hastalarda nazogastrik sonda yerleştirilmesi tanıyı kolaylaştırabilir. Başlangıçta epigastriumdaki hafif ağrı zaman içinde şiddetlenir. Defans ve rebaund gelişir. Mide travmalarında tedavi genellikle cerrahidir.
BÖBREK YARALANMALARI Böbrekler kaburgalar tarafından tam olarak korunmadıkları için sıklıkla travmalar nedeniyle yaralanabilirler. Laserasyon ya da kontüzyonlar meydana gelebilir. Perirenal hematomlar oluşabilir. Karın travmalarında idrarda kan görülmesi, böbrek ya da idrar yollarında bir travma olduğunu düşündürmelidir.
BÖBREK YARALANMALARI Künt ya da penetran travmalar nedeni ile kolorektal yaralanmalar meydana gelebilir. Deselerasyon nedeni ile kolonun kendisi yaralanabilir, mezenterik vasküler yapılar zarar görebilir ve kolonda iskemi oluşabilir. Kolorektal travmalarda intestinal içerik veya kan, karın içerisine sızarak periton irritasyon bulgularına yol açabilir, ancak retroperitoneal bölgede meydana gelen sızıntılar fizik muayene bulguları oluşturmayabilir. Rektal muayenede kan görülmesi de kolorektal yaralanma açısından yol göstericidir.
KOLOREKTAL YARALANMALAR Karın travması olan hastalarda suda eriyen kontrast madde kullanılarak yapılan bilgisayarlı tomografi incelemesi kolon travmaları açısından oldukça yol göstericidir. Hastada kolon yaralanması olduğu düşünülüyorsa vakit geçirilmeden aerobik ve anaerobik floraya etkili antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
MESANE YARALANMALARI Mesane yaralanmaları genellikle pelvis kırıkları ile birlikte görülür. Mesane rüptürü varlığında %95 oranında gros hematüri ile karşılaşılabilir. Travma hasarı mesanenin dou ya da boş olmasından da etkilenir. Klinik bulgular idrar sızıntısının intraperitoneal veya retroperitoneal alana yayılmasına göre değişiklikler gösterir.
Karın travmalarında cerrahi girişim açısından değerlendirilmesi gereken durumlar Açıklanamayan kontrolsüz hipotansiyon Kontrolsüz kanama Peritonit bulguları Ateşli silah yaralanması Diyafram yaralanması Pnömoperitoneum Eviserasyon Karın boşluğu ile ilişkili yaralanmalar
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM