KÜNT BATIN TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM DR.ERHAN ALTUNBAŞ DR. FURKAN KILIÇ

Transkript

1 KÜNT BATIN TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM DR.ERHAN ALTUNBAŞ DR. FURKAN KILIÇ

2 GİRİŞ Acil servislerde sık karşılaşılan bir durum Öyküdeki eksiklikler,dikkat dağıtıcı başka yaralanmalar veya bilinçte bozulma,kafa travması veya intoksikasyon bu yaralanmaların tanısını ve yönetimimi zorlaştırır

3 Epidemiyoloji %75 inden fazlası AİTK veya ADTK nedeniyle olur Abdomene gelen darbeler ve yüksekten düşme sırasıyla %15 ve %9 undan sorumludur. İntraabdominal yaralanma sıklığı %13 En sık DALAK ( %60 Vakada yalnızca dalak) Karaciğer,böbrek daha az sıklıklada içi boş organ yaralanmaları görülür

4 Yaralanma Mekanizması Aniden olan ve intraabdominal basıncı arttıran travmalarda içi boş organlar rüptüre olabilir Anterior karın duvarına olan basma şeklindeki travmalarda abdominal vissera,posterior torasik kaviteye ve vertebraya bası yapıp dokuları yaralayabilir.özellikle solid organlar(dalakkaraciğer)

5 Yaşlılar ve alkoliklerin karın duvarları daha gevşek olduğu için bu tarz yaralanmaya daha meyillidirler. Ayrıca bu vakalarda gecikmiş splenik rüptür görülebilir. Ani yavaslamayla olan sıyrılma tipi yaralanmalarda organların peritona yapıştığı yerlerde laserasyonlar olabilir.ayrıca vasküler yapıların intima ve media tabakasını esneterek organlarda enfarkt oluşturabilir.bu tarz yaralanmalarda en sık böbreklerde görülür. Kosta fraktürleri ve pelvik fraktürleri intraabdominal dokuları lasere edebilir

6 Hikaye Kazadaki ölümler Aracın tipi ve sürati Aracın takla atıp atmadığı Hastanın araçtaki yeri Araçtaki hasarın yolcuya kadar ulaşıp ulaşmadığı Aracın gördüğü hasar Direksiyonun gördüğü hasar Kemerin takılı olup olmadığı Hava yastıklarının açılıp açılmadığı

7 İLK BAKI Primer değerlendirme ABCDE (airway,breathing,circulation,disability-neurologic status,exposure) ye göre yapılır KBT hastaları çok çeşitli prezantasyonlar gösterebilir.normal vital bulgular ve minor şikayetler olabileceği gibi şok durumundada olabilirler Her ne kadar FM bulguları abdominal yaralanmayı akla getirsede,kbt ında muayene bulgusu olan hasta oranı %55-65 arasındadır FM bulgusu olmaması ciddi batın travmasını dışlamaz

8 Abdomen dışı ciddi yaralanmaları olan hastalarda abdomen hasarını düşündürecek semptomlar olmasa bile dikkatli muayene şarttır. Yapılan araştırmalarda abdomen dışı ciddi travması olan hastaların %7 sinde abdominal ağrı ve hassasiyet olmamasına rağmen abdominal yaralanma mevcuttur

9 KBT takiben gelişen hipotansiyon genelde solid organ veya damar yaralanmalarında gerçekleşir. Bu hastalarda extraabdominal kanama varlığı olsa bile intraabdominal patolojiler araştırılmalıdır.kafa travması nadir durumlar hariç şok durumunu açıklamaz.(çok büyük İKK-infantlarda sefal hematom) Abdominal duvardaki ekimoz,abdominal distansiyon ve azalmış barğırsak sesleri abdominal hasarı gösterir. Kemer belirtisi varlığı hastaların üçte birinde intraabdominal hasarın belirtisidir Toraksda duyulan bağırsak sesleri yine diyafragma rüptürünü düşündürür Rektal tonusa bakılması spinal kordun durumunu göstermede önemlidir.yüksekte palpe edilen prostat üretral hasarın göstergesidir

10 10757 hastanın yer aldığı 12 arştırmanın sonuçlarına göre KBT sonrası yapılan FM de aşağıdaki belirti ve bulguların olması,bu hastaları intraabdominal yaralanma açısından yüksek riskli gruba koyar -kemer bulgusu -rebound hassasiyet -hipotansiyon -abdominal distansiyon ve bağırsak seslerinde azalma -abdominal defans -femur fraktürü birlikteliği

11 Tanısal Testler Hematokrit: Seri ölçümler takip için yararlı Lökosit: Non-spesifiktir ve değeri azdır. Pankreatit enzimler: lipaz ve amilazın tanısal değeri cok düşük KCFT: yüksek değerler anlamlı olabilir ama major minor travma ayrımı yapamaz.komorbid hastalığı olanlarda yüksek olabilir TİT: gros hematüri böbrek hasarını gösterebilir.

12 RADYOLOJİ Görüntüleme öncesi hasta mutlaka stabilize edilmelidir.yatak başı USG bunun istisnasıdır. BT Hemodinamik olarak stabil hastaya çekilir KBT olan stabil hastada aşağıdaki kriterler varsa BT sonucu büyük ihtimalle travma tedavisini etkilemeyecektir

13 GKS 14 ve üzeri olması Hipotansiyonun olmaması Abdominal veya alt kostalarda hassasiyet olmaması PAAC de anormallik olmaması Femur yada pelvik fraktürün olmaması Htc nin 30 un üstünde olması Hematüri olmaması (rbc<25)

14 BT nin avantajları Noninvazif Organ yaralanmalarını iyi gösterir,opere edilmeyecek KC-dalak yaralanmalarının yönetimini kolaylaştırır. Hemaperitoneumun sadece varlığını değil kaynağınıda gösterir Retroperiton ve vertebralarda görülür.

15 BT nin dezavantajları Pankreas,diafragma,barsak ve mezenter yaralanmasında suboptimal özgüllüğü vardır İv kontrast gerektirir. Görece pahalıdır Anstabil hastalara çekilemez Radyasyon maruziyeti

16 USG Yatak başı USG travma yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır.batın içi serbest sıvıyı göstermede yararlıdır. Hepatorenal,splenorenal,douglas boşluğu,perikard (FAST USG) USG kullanımını kısıtlayan durumlar -solid parankim yaralanması,retroperiton yaralanmasıve diyaframı iyi göstermez -obezlerde,non koopere hastada,barsak gazı çok olduğundave cilt altı hava varlığında iyi görüntü vermez -hemoraji saptanmasında peritoneal lavajdan daha az sensitif.kan,asit ve idrarı ayırt edemez -subkapsüler yaralanmalar görülmez -barsak yaralanmasını göstermede yetersizdir

17 Anjiografi KBT olan ve pelvik fraktürü olan hastalarda yararlı olabilr Zaman alıcı bir prosedur olsada kanayan pelvik damarlar embolize edilebilir,solid visseradan (genelde dalak) olan kanama yönetiminde etkili olabilir

18 Diagnostik Peritoneal Lavaj Batın içi hemorajiyi gösterir.usg nin yapılamadığı yerlerde hemodinamik olarak anstabil olan hastalarda değerlidir DPL en çok FM bulgusu güvenilir olmayan ve içi boş organ yaralanması riski olanlarda,bt de minimal sıvı saptanan vakalarda yararlıdır DPL nin tek kesin kontrendikasyonu,kesin laparatomi endikasyonudur. Obezite,koagülopati,abdominal enfeksiyon,2. veya 3. trimestırdaki gebe rölatif kontrendikasyonlardır.

19 DPL avantajları -multisistem travması olan anstabil hastada batın içi kanamanın dışlanmasına yardım eder -minimal batın içi kanamanın saptanmasına olanak sağlar DPL dezavantajları -enfeksiyon gelişme riski ( %0.3) -yanlış pozitiflik(girişim sırasında batın duvarının kanamasına bağlı) -verilen lavaj sıvısının geri alınamaması -diyafragmatik yaralanma varsa intratorasik sıvı birikimi olabilir

20 DPL nin Yorumlanması Gross bakı güvenilir ve yeterli dğildir DPL de 10 ml den fazla kan gelmesi batın içi hasarı gösterir. Lavaj sıvısında mm3 de den fazla rbc olması batın içi hasar için spesifiktir. Hücre sayısı hasarı göstersede laparotomi için kesin endikasyon değildir. Pelvik fraktürü olan hastalarda yanlış pozitiflik açısından dikkatli olunmalıdır.bununla beraber pelvik fraktürü olup pzitif aspiratın olması vakaların %85 inde intraperitoneal kanamayı gösterir. Anstabil olan ve pelvik fraktürü olan hastalarda negatif aspirat varsa retroperitoneal kanama akla gelmelidir. DPL de amilazın yükselmesi non spesifiktir ve pankreatik hasarı göstermede sensitif değildir.

21 HASTA TAKİBİ HEMODİNAMİK OLARAK ANSTABİL HASTA Anstabil travma hastasına yaklaşım intraperitoneal kanamanın olup olmamasına dayanır.acil doktoru FAST veya DPL yaparak bu ayrımı yapar. Eğer USG veya DPL de hemoperitonium varsa laparotomi yapılmalıdır.usg ve DPL de kanama saptanmazsa başka hemoraji yerleri aramalıdır. Major pelvik fraktürü olan anstabil hastada USG hemoperitonium ile üroperitoniumu ayırt edemez PAAC toraksa olan kanamaları gösterebilir ve değerlendirmenin bir parçası olarak çekilmelidir. Pevis AP stabilizasyon gerektiren fraktürleri göstermede faydalıdır. uzun kemik fraktürleri açısından hasta değerlendirilmelidir. Eğer hasta stabilleşirse BT ye gönderilmelidir.

22 HEMODİNAMİK OLARAK STABİL HASTA KBT li stabil hastalarda genellikle USG ve BT kullanılır. Eğer USG batın içi kanamayı göstermezse seri fizik muayene,usg veya BT çekilir.seri FM muayenesi güvenilir olan hastalara yapılır.(bilinci açık olan ve dikkat dağıtıcı başka yarası olmayan hastalarda) 547 hastanın yer aldığı prospektif bir araştırmada 24 saat içinde yapılan 2. FAST USG nin abdominal hasarı saptamada, testin sensitivitesini ve negatif prediktif değerini ciddi olarak arttırdığı görülmüş Eğer USG de batın içi kanama görülürse kanamanın miktarını ve intraperitoneal yaralanmayı saptamak için BT ye gönderilir. BT aynı zamanda stabil olup muayenesi güvenilir olmayan hastalara çekilir(alkollülerde,batın dışı dikkat dağıtıcı yarası olanlarda,bilinç durumunu bozan kafa travmalılarda

23 Laparotomi Endikasyonları Açıklanamayan kan kaybı olan veya hipotansiyonu stabilize edilemeyen vebatın içi hasardan kuvvetle şüphe duyulan hasta Açık ve ısrarlı peritoneal irritasyon bulguları İçi boş organ hasarıyla uyumlu batın içi serbest havanın radyolojide görülmesi Diyafragmatik rüptür bulgusu Nazogastrik sonda veya kusmayla gelen inatçı kanama olması

24 TEŞEKKÜRLER